Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả ban đầu của việc điều trị ngoại khoa gãy đầu trên xương cánh tay bằng phương pháp nắn kín và kết hợp nội tủy bằng đinh Metaizeau.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG PHƯƠNG PHÁP NẮN KÍN VÀ XUYÊN ĐINH NỘI TỦY METAIZEAU TS Phạm Chí Lăng Bệnh viện FV Khoa CTCH BV Quốc tế Thành đô E-mail: lang.phamchi@ gmail.com TĨM TẮT Đặt vấn đề: Việc chọn phương pháp điều trị ngoại khoa tối ưu cho trường hợp gãy đầu xương cánh tay có di lệch vấn đề bàn cãi Mục tiêu nghiên cứu công trình đánh giá kết ban đầu việc điều trị ngoại khoa gãy đầu xương cánh tay phương pháp nắn kín kết hợp xương nội tủy đinh Metaizeau Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Phẫu thuật thực 20 bệnh nhân bị gãy đầu xương cánh tay có di lệch khoảng thời gian từ 9/2010 đến 7/2012 Khoa Chấn thương Chỉnh hình - Bệnh viện FV Bệnh nhân thăm khám lâm sàng, chụp X quang trước định kỳ sau mổ Đánh giá kết dựa hệ thống tính điểm Constant Kết quả: 20 bệnh nhân gãy đầu xương cánh tay có di lệch điều trị phương pháp nắn kín kết hợp xương nội tủy đinh Metaizeau Tuổi trung bình 60 Thời gian theo dõi trung bình 18 tháng Theo phân loại Neer, có trường hợp gãy mảnh, 13 trường hợp gãy mảnh, trường hợp gãy mảnh Có trường hợp cố định với đinh, 10 trường hợp với đinh, trường hợp với đinh Kết chức theo hệ thống tính điểm Constant, có tính đến yếu tố tuổi, sau: 12 trường hợp 60 tuổi có điểm chung trung bình 80 ± 2, trường hợp 60 tuổi có điểm chung trung bình 61 ± Sự khác có ý nghóa (phép kiểm t, p < 0,05) Kết chức theo hệ thống tính điểm Constant, có tính đến yếu tố kiểu gãy theo phân loại Neer, sau: trường hợp gãy mảnh có điểm chung trung bình 61 ± 6, 13 trường hợp gãy mảnh có điểm chung trung bình 75 ± 7, trường hợp gãy mảnh có điểm chung 69 ± Sự khác ý nghóa Kết luận: Phương pháp nắn kín cố định đinh nội tủy Metaizeau điều trị gãy đầu xương cánh tay giúp mang lại kết nắn chấp nhận cố định tương đối vững xương gãy mà không làm tổn thương thêm hệ thống mạch máu nuôi xương ổ gãy Từ khóa: Gãy đầu xương cánh tay, đinh nội tủy Metaizeau, phân loại Neer Closed reduction and intramedullary Metaizeau nailing for proximal humerus fracture Tran Van Duong*, Nguyen Anh Tuan** ABSTRACT Introduction: Which is the best surgical treatment for proximal humerus fracture is still controversial The purpose of this study is to evaluate preliminary results of surgical treatment of proximal humeral fracture by closed reduction and fixation with intramedullary Metaizeau nails Material and methods: Prospective observational study of 20 patients with displaced proximal humerus fracture between 9/2010 and 7/2012 at Orthopaedic department of 244 FV Hopsital Clinical examination, radiography were performed systematically before operation and periodically after operation for all patients Outcome evaluation is based on the Constant score Results: A total of 20 patients with displaced proximal humerus fracture were treated by closed reduction and fixation with intramedullary Metaizeau nails The mean age is 60 The mean time of follow-up is 18 months According to Neer classification, there is patients with parts fracture, 13 patients with parts fracture, patients with parts fracture Concerning the fixation, patients have fixation with nails, 10 patients with nails, patients with nails.The 12 patients under 60 years old achieved a mean Constant score of 80 ± 2, while the patients older than 60 years had a Constant score of 61 ± There is a significant difference between two groups (t test, p < 0,05).The patients with a two parts fracture had a mean Constant score of 61 ± 6, the 13 patients with a three parts fracture had a mean Constant score of 75 ± 7, the patients with a four parts fracture had a mean Constant score of 69 ± The difference between these three groups is not significant Conclusion: The treatment of proximal humerus fracture by closed reduction and fixation with intramedullary Metaizeau nails result in an acceptable reduction and a relatively stable fixation of fracture without secondary damage of blood vessels of fracture bone Key words: Proximal humerus fracture, flexible intramedullary Metaizeau nails, Neer classification Đặt vấn đề Gãy đầu xương cánh tay chiếm khoảng – 5% gãy xương gặp cấp cứu, khoảng 15% cần phải điều trị phẫu thuật[2] Tuy nhiên việc chọn phương pháp điều trị tối ưu vấn đề bàn cãi Một khó khăn điều trị ngoại khoa loại gãy thường gặp gãy nhiều mảnh người lớn tuổi có lỗng xương Trong trường hợp khơng thể áp dụng phương pháp kết hợp xương bên cho tập sớm Một khó khăn biến chứng hoại tử chỏm xương cánh tay, xảy tổn thương động mạch cung nhánh lên động mạch mũ cánh tay trước[4] Những tổn thương mạch máu chấn thương lúc bị gãy xương Ngồi q trình phẫu thuật bóc tách rộng đặt dụng cụ kim loại chiếm nhiều chỗ Tỉ lệ hoại tử chỏm xương cánh tay trường hợp sau khoảng 34%[7] Vì việc nghiên cứu phương pháp kết hợp xương xâm lấn cần phải đặt Đã có số tác giả áp dụng phương pháp nắn kín cố định kim Kirchner [3] vít rỗng Tuy nhiên kim Kirchner di động trình tập vận động chủ động hay thụ động sớm [5] Để góp phần tìm phương pháp tối ưu cho việc điều trị ngoại khoa gãy đầu xương cánh tay, nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn kín kết hợp xương nội tủy đinh Metaizeau Phương pháp giúp cố định xương tương đối vững mà không làm tổn hại đến mạch máu xương gãy, phần mềm bao quanh khớp vai Mục đích cơng trình đánh giá kết ban đầu việc điều trị ngoại khoa gãy đầu xương cánh tay phương pháp nắn kín kết hợp xương nội tủy đinh Metaizeau, đồng thời đánh giá ảnh hưởng hai yếu tố, tuổi kiểu gãy, đến kết điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu : Đối tượng nghiên cứu 20 bệnh nhân bị gãy đầu xương cánh tay có di lệch, dược điều trị ngoại khoa phương pháp nắn kín xuyên đinh nội tủy Metaizeau, Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện FV, khoảng thời gian từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012 1.1 Tiêu chí di lệch gãy đầu xương cánh tay là: - Di lệch sang bên 1cm - Gập góc 45 độ - Cả hai Phần Phần chấn thương chung 245 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 1.2 Tiêu chí kết nắn chỉnh di lệch: - Kết nắn chỉnh chấp nhận được: • Di lệch sang bên 1cm • Gập góc 45 độ - Kết nắn chỉnh khơng chấp nhận : • Di lệch sang bên 1cm • Gập góc 45 độ Những trường hợp cần phải mở để nắn chỉnh Phương pháp nghiên cứu: Đây cơng trình nghiên cứu tiền cứu Kiểu nghiên cứu : mô tả cắt ngang Các phép thống kê : phép kiểm t Phương pháp mổ Phương pháp vô cảm : gây mê Tư : nằm ngửa Thời gian mổ trung bình: 90 phút (60 - 120 phút) Sau trải săng mổ, tiến hành nắn chỉnh di lệch kiểm tra máy C-Arm tư thế: thẳng nghiêng Rạch da đường 10cm dọc mặt sau khuỷu phía mỏm khuỷu Đi qua tam đầu cánh tay vào hố khuỷu Khoan lỗ bờ hố khuỷu mũi khoan 4.5, qua vỏ xương Sau dùng đục nhỏ đục cho rộng Đinh dùng đinh Metaizeau, thép titanium, đường kính trung bình 2,2mm ( từ đến 2,4mm tùy theo đường kính ống tủy) Luồn đinh theo hướng từ lên Khi đến đường gãy, xoay mũi đinh cho mũi đinh có hướng ly tâm phía mảnh gãy Chú ý không để đinh chọc thủng chỏm xương cánh tay Kiểm tra C-Arm Tùy theo đường kính ống tủy, đặt từ đến đinh Sau mổ cố định khớp vai đai Desault tuần Tuy nhiên bắt đầu tập vận động thụ động khớp vai ngày thứ sau mổ, theo mức độ tăng dần Đinh rút bỏ trung bình tháng sau mổ (từ đến tháng) Hình : Đinh Metaizeau Phương pháp đánh giá kết Cách tính điểm tiêu chí: Dùng hệ thống tính điểm CONSTANT [1], dựa vào tiêu chí sau: Tiêu chí Điểm tối đa Mức độ đau 15 Chức sinh hoạt hàng ngày 20 Biên độ vận động 40 Lực 25 Tổng số điểm 100 Bảng 1: Tiêu chí chung hệ thống Constant 246 Mức độ đau Điểm Không đau 15 Đau 10 Đau vừa Đau nhiều Tổng số điểm 100 Bảng : Mức độ đau Chức sinh hoạt hàng ngày Điểm tối đa Mức độ sinh hoạt Trở lại công việc hoàn toàn Chơi thể thao lại bình thường Không ảnh hưởng đến giấc ngủ 4 Khả giơ cánh tay Đến eo lưng Đến mũi xương ức Đến cổ Đến đỉnh đầu Cao khỏi đầu 10 Tổng số điểm Kết Từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012, có 20 bệnh nhân bị gãy đầu xương cánh tay có di lệch điều trị ngoại khoa khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện FV Thời gian theo dõi trung bình 18 tháng (ngắn tháng, lâu 29 tháng) Tất 20 bệnh nhân mổ ngày hơm sau bị tai nạn Có bệnh nhân nam 11 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 60 (từ 43 đến 82), có 12 bệnh nhân 60 tuổi bệnh nhân 60 tuổi Có 10 bệnh nhân bị gãy tay bên phải 10 bệnh nhân bị gãy tay bên trái 20 Bảng 3: Chức sinh hoạt hàng ngày Số lượng đinh dùng cho bệnh nhân sau: Dạng cánh tay hay gấp cánh tay (độ) Điểm Số đinh Số bệnh nhân – 30 ñinh 31 - 60 ñinh 10 61 - 90 4 ñinh 91 - 120 Bảng 5: Bảng phân bố số đinh dùng cho bệnh nhân 121 - 150 151 - 180 10 Kết phân loại theo hệ thống phân loại Neer [6] sau: Số mảnh Số bệnh nhân mảnh mảnh 13 Bàn tay để sau đầu, khuỷu đưa sau mảnh Bàn tay để đầu, khuỷu đưa trước Bảng 6: Bảng kết phân loại theo Neer Bàn tay để đầu, khuỷu đưa sau Giơ thẳng tay lên từ đỉnh đầu Kết chức năng, có xét đến yếu tố tuổi, theo hệ thống tính điểm CONSTANT sau: Tổng số điểm 10 Tư xoay Điểm Mặt lưng bàn tay đặt lên mặt đùi Mặt lưng bàn tay đặt lên mông Mặt lưng bàn tay đặt lên vùng xương thắt lưng Mặt lưng bàn tay đặt lên vùng eo (ngang mức đốt sống L3) Mặt lưng bàn tay đặt lên ngang mức đốt sống D12 Mặt lưng bàn tay đặt lên ngang mức xương bả vai 10 Tư xoay Điểm Bàn tay để sau đầu, khuỷu đưa trước Bảng 4: Biên độ vận động Dưới 60 tuổi (n = 12) Trên 60 tuổi (n = 8) Điểm chung 80 ± (80%) 61 ± (64%) Mức độ đau 15 ± 15 ± Chức sinh hoạt hàng ngày 17 ± 12 ± Biên độ vận động 28 ± 24 ± Lực 20 ± 10 ± Bảng 7: Kết chức theo hệ thống tính điểm Constant, có xét yếu tố tuổi Như điểm chung trung bình tay bị gãy bệnh nhân 60 tuổi 80 ± 12 Số điểm 80 % so sánh với tay bên đối diện không bị gãy Điểm chung trung bình tay bị gãy bệnh Phần Phần chấn thương chung 247 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 nhân 60 tuổi 61 ± Số điểm 64 % so sánh với tay bên đối diện không bị gãy Sự khác biệt điểm số chung trung bình nhóm có ý nghĩa (p < 0,05) Về mức độ đau sau mổ, khơng có khác biệt nhóm bệnh nhân 60 tuổi nhóm bệnh nhân 60 tuổi Như yếu tố tuổi không ảnh hưởng đến đau sau mổ Tuy nhiên có khác biệt có ý nghĩa chức sinh hoạt hàng ngày, biên độ vận động, lực nhóm bệnh nhân 60 tuổi nhóm bệnh nhân 60 tuổi (t test theo số liệu cặp, p < 0,05) Như yếu tố tuổi có ảnh hưởng đến khả phục hồi chức sinh hoạt hàng ngày, biên độ vận động, lực theo hướng trẻ phục hồi tốt Khi đánh giá điểm số CONSTANT xét số mảnh gãy theo hệ thống phân loại NEER, ta có kết sau: Số mảnh Điểm số mảnh (n = 4) 61 ± (64%) maûnh (n = 13) 75 ± (79%) maûnh (n = 3) 69 ± (72%) Bảng 8: Kết chức theo hệ thống tính điểm Constant, có xét yếu tố kiểu gãy theo phân loại Neer Sự khác biệt điểm số CONSTANT nhóm mảnh, mảnh, mảnh khơng có ý nghĩa Hình 2: X quang trước mổ Hình 3: X quang sau mổ Hình 4: Đường mổ 248 Hình 5: Chức khớp khuỷu khớp vai sau mổ Khi đánh giá kết X quang, ta có kết sau: - Nắn chỉnh di lệch: tất trường hợp lô nghiên cứu có kết nắn chỉnh chấp nhận - Cố định xương gãy: chấp nhận - Khơng có di lệch thứ phát xương gãy đinh q trình tập vận động sớm - Khơng có khớp giả Thời gian liền xương trung bình tháng (từ 3,5 đến tháng) - Khơng có hình ảnh hoại tử chỏm xương cánh tay BÀN LUẬN So sánh kết nghiên cứu với cơng trình số tác giả khác [8, 9]: Số bệnh nhân Tuổi trung bình Kiểu gãy Phương pháp điều trị Điểm Constant chung Zyto cs (1997) 20 75 hay mảnh Điều trị bảo tồn 65 Zyto cs (1997) 20 73 hay mảnh Cố định phương pháp néo ép thép 60 Zyto cs (1998) 27 71 hay mảnh Thay khớp nhân tạo bán phần Gãy kiểu mảnh: 51 Gãy kiểu mãnh: 46 Phạm chí Lăng (2013) 20 60 2, hay mảnh Nắn kín cố định đinh nội tủy Metaizeau Tuổi 60: 80 ± Tuổi 60: 61 ± Những kết điều trị lô bệnh khác cho thấy phương pháp nắn kín cố định đinh nội tủy Metaizeau giúp mang lại kết tương đối tốt so với phương pháp khác điều trị bảo tồn, cố định néo ép thép thay khớp nhân tạo bán phần thương thêm hệ thống mạch máu ni xương ổ gãy, giúp tránh biến chứng hoại tử chỏm xương cánh tay biến chứng khớp giả Trên thực tế lơ bệnh nghiên cứu, khơng có trường hợp bị hoại tử chỏm xương cánh tay khớp giả Ưu điểm phương pháp nắn kín cố định đinh nội tủy Metaizeau khơng bóc tách vào ổ gãy phần mềm xung quanh ổ gãy nên không làm tổn Tuổi yếu tố tiên lượng quan trọng, kiểu gãy lại khơng ảnh hưởng ảnh hưởng đến kết điều trị Điều cho thấy phần kết Phần Phần chấn thương chung 249 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 KẾT LUẬN Phương pháp nắn kín cố định đinh nội tủy Metaizeau điều trị gãy đầu xương cánh tay phương pháp giúp mang lại kết nắn chấp nhận cố định xương gãy tương đối vững mà không làm tổn thương thêm hệ thống mạch máu nuôi xương ổ gãy, nhờ giúp tránh biến chứng hoại tử chỏm xương cánh tay biến chứng khớp giả Đồng thời phương pháp giúp bệnh nhân tập sớm có kết phục hồi chức tốt Tài liệu tham khảo 250 Constant CR, Murley AHG, A clinical method of functional assessment of the shoulder Clin Orthop 1987; 214: 160-164 Neer CS II, Displaced proximal humeral fracture Part I Classification and evaluation J.Bone Joint Surg [Am]1970; 52: 1077-1089 Horak J, Nilsson BE, Epidemiology of fracture of the upper end of the humerus Clin Orthop 1975; 112: 250-253 Jaberg H, Warner JJP, Jakob RP, Percutaneous stabilization of unstable fractures of the humerus J Bone Joint Surg [Am] 1992; 74: 508-515 Stuzenegger M, Fornaro E, Jakob RP, Results of surgical treatment of multifragmented fractures of the humeral head Arch Orthop Trauma Surg 1982; 100: 249-259 Zyto K, Ahrengart L, Sperber A, Törnkvist H, Treatment of displaced proximal humeral fracture in elderly patients J Bone Joint Surg [Br] 1997; 79: 412417 Zyto K, Wallace WA, Frostick SP, Preston BJ, Outcome after hemiarthroplasty for three and four part fractures of the proximal humerus J Shoulder Elbow Surg 1998; 7: 85-89 Laing PG, The arterial supply of the adult humerus J Bone Joint Surg [Am] 1956; 38: 1105-1116 Lyons FA, Rockwood CA, Migration of pins used in operations on the shoulder J.Bone Joint Surg [Am] 1992; 72: 1262-1267 ... phần tìm phương pháp tối ưu cho việc điều trị ngoại khoa gãy đầu xương cánh tay, nghiên cứu áp dụng phương pháp nắn kín kết hợp xương nội tủy đinh Metaizeau Phương pháp giúp cố định xương tương... mạch máu xương gãy, phần mềm bao quanh khớp vai Mục đích cơng trình đánh giá kết ban đầu việc điều trị ngoại khoa gãy đầu xương cánh tay phương pháp nắn kín kết hợp xương nội tủy đinh Metaizeau, ... kiểu gãy, đến kết điều trị Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu : Đối tượng nghiên cứu 20 bệnh nhân bị gãy đầu xương cánh tay có di lệch, dược điều trị ngoại khoa phương pháp nắn