Đánh giá ưu, khuyết điểm, kết quả và biến chứng của phương pháp phẫu thuật “Điều trị vẹo cột sống bằng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh và cố định đường sau với cấu hình toàn ốc chân cung” tại Đơn vị Cột sống - Bệnh viện Trưng Vương.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẸO CỘT SỐNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH VÀ CỐ ĐỊNH ĐƯỜNG SAU VỚI CẤU HÌNH TỒN ỐC CHÂN CUNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Hồ Nhựt Tâm*, Nguyễn Quốc Hùng*, Huỳnh Chí Hùng**, Võ Văn Thành* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá ưu, khuyết điểm, kết biến chứng phương pháp phẫu thuật “Điều trị vẹo cột sống phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định đường sau với cấu hình tồn ốc chân cung” Đơn vị Cột sống - Bệnh viện Trưng Vương Đối tượng Phương pháp: Mô tả loại ca từ năm 2017 đến năm 2020 với 20 bệnh nhân phẫu thuật điều trị vẹo cột sống phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống lối sau khơng gian ba chiều cấu hình toàn ốc chân cung đánh giá độ nắn chỉnh, vững dụng cụ sau mổ, tỉ lệ cải thiện chiều cao tỉ lệ hàn xương Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 18,1 (13-33), thời gian theo dõi chót trung bình 12,5 tháng (6 - 21 tháng) Các nguyên nhân vẹo cột sống nghiên cứu gồm vẹo cột sống bẩm sinh (2 ca; 10%), vẹo cột sống hội chứng (8 ca; 40%), vẹo cột sống vô (10 ca; 50%) Thời gian phẫu thuật trung bình 328 phút (240 - 450 phút) Lượng máu trung bình 1052ml (300 - 1800ml) Lượng máu truyền hồng cầu lắng phẫu thuật 138,8 ml (0 - 690ml) Lượng máu truyền máy truyền máu hoàn hồi phẫu thuật 525,5 ml (170-1000 ml) Lượng máu truyền hồng cầu lắng sau phẫu thuật 463,3ml (0-1080ml) Cải thiện chiều cao trung bình sau phẫu thuật thêm 1,8cm (giảm 3cm-cao thêm 7cm) Biến chứng sau phẫu thuật ca tràn máu màng phổi chiếm 5% Góc Cobb đường cong trung bình trước phẫu thuật 58,40 (40 - 1100) Góc Cobb đường cong trung bình sau phẫu thuật 180 (7 - 400) Góc Cobb đường cong trung bình theo dõi chót 18,250 (8 - 430) Tỷ lệ nắn chỉnh trung bình sau phẫu thuật 70,8% (56-83%) Mất độ nắn chỉnh trung bình theo dõi chót 10 Kết luận: Phẫu thuật điều trị vẹo cột sống Đơn vị Cột sống - Bệnh viện Trưng vương với phương pháp nắn chỉnh vẹo lối sau không gian ba chiều cấu hình tồn ốc chân cung đạt hiệu bước đầu điều trị nhóm bệnh lý vẹo cột sống, cải thiện chất lượng sống, giảm bớt mặc cảm tâm lý cho bệnh nhân Từ khóa: vẹo cột sống, biến dạng cột sống, phẫu thuật nắn chỉnh vẹo cột sống ABSTRACT OUTCOMES EVALUATION OF SCOLIOSIS TREATMENT BY 3D POSTERIOR CORRECTIONFIXATION BY WHOLE PEDICLE SCREWS CONSTRUCT IN TRUNG VUONG HOSPITAL Ho Nhut Tam, Nguyen Quoc Hung, Huynh Chi Hung, Vo Van Thanh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 – No - 2019: 34 – 41 Objective: To assess the advantages, disadvantages, outcomes and complications of the surgical technique in “3D Posterior Correction- Fixation by whole Pedicle Screws Construct combined with Homo-Auto Grafts Fusion harvested from Iliac Crest” in Spine Unit – Trung Vuong Hospital Methods: Case series from 2017 to 2020 with 20 patients operated by 3D Posterior Correction- Fixation by whole Pedicle Screws Construct combined with Homo-Auto Grafts Fusion harvested from Iliac Crest to observe Đơn vị Cột sống, BV Trưng Vương Tác giả liên lạc: BSCKII Hồ Nhựt Tâm * 34 Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ĐT: 0919 499 472 Email: nhuttam010271@gmail.com ** Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học and evaluate the correction rate, implant’s stability, height improvement rate and fusion rate Results: Patient age averaged 18.1 years (range 13-33), and follow-up averaged 12.5 months (range 6-21) Diagnoses included Congenital Scoliosis (n=2; 10%), Symdromic Scoliosis (n=8; 40%), Idiopathic Scoliosis (n=10, 50%) Average blood loss 1052ml (300 - 1800ml) Average intraoperative blood transfusion 138.8ml (0690ml) Average intraoperative cell saver blood transfusion 525.5ml (170-1000ml) Average postoperative cell saver blood transfusion 463.3ml (0-1080ml) Average postoperative height improve 1.8cm (reduce 3cm - increase 7cm) Average preoperative main curve’s Cobb angle 58.40(400-1100) Average postoperative main curve’s Cobb angle 180 (70-400) Average final follow-up main curve’s Cobb angle 18.250 (80-430) Postoperative complication rate was 5%, included one case with hemothorax Average correction rate of 70.8% Loss of correction averaged only 1° at final follow-up Conclusion: First step on scoliosis surgical management at Spine Unit - Trung Vuong hospital achieved considerable good preliminary results with 3D Posterior Correction - Fixation by whole Pedicle Screws Construct combined with Homo - Auto Grafts Fusion harvested from Iliac Crest, improving patient’s quality of life Keywords: scoliosis, spine deformity, scoliosis correction surgery nhiễm trùng, máu(5,9,10) nên ĐẶT VẤN ĐỀ xem tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật nắn Vẹo cột sống biến dạng bất thường chỉnh vẹo cột sống(18) đốt sống, có đường cong sang bên Sự phát triển tiến phẫu thuật lối sau mức mặt phẳng đứng ngang xoay trục vẹo cột sống trình thay đổi dọc lệch hướng nhiều(26) Nguyên nhân vẹo loại dụng cụ: từ dụng cụ kinh điển Harrington, cột sống chịu ảnh hương vài yếu tố như: dụng cụ Luque, đến dụng cụ Cotrel Dubousset di truyền, rối loạn hormone, thay đổi độ khoáng gần ốc chân cung(21,19) Chân cung xương, bất thường mô thể, bất thường nồng nguồn sức mạnh cột sống cho phép độ calmodulin tiểu cầu, chế sinh học bất bảo vệ ba cột cột sống Cố định chân cung thường hệ thần kinh trung ương(7) Các trường dụng cụ có lợi việc hàn vững hợp vẹo cột sống nặng đưa tới biến dạng cải thiện tỉ lệ nắn chỉnh ba chiều, chấp lồng ngực, mức ảnh hưởng đến nhận phương pháp đáng tin cậy với độ chức hơ hấp, tim mạch chí nguy an tồn cao phẫu thuật vẹo cột sống(20) hiểm tính mạng Ngồi bệnh nhân gặp Nghiên cứu thực nhằm mô tả mặc cảm tâm lý - xã hội, ảnh hưởng chất kỹ thuật phẫu thuật, đánh giá thuận lợi, lượng sống Điều trị phẫu thuật vẹo cột chống định kết phương pháp phẫu sống cho phép nắn chỉnh đường cong nặng, thuật “Điều trị vẹo cột sống phương pháp điều trị biến chứng đường cong nặng phẫu thuật nắn chỉnh cố định đường sau với chèn ép quan khó thở tim, phổi Phẫu cấu hình tồn ốc chân cung” Đơn vị Cột sống thuật nắn chỉnh vẹo cột sống chia làm ba – Bệnh viện Trưng Vương nhóm gồm: phẫu thuật lối trước, lối sau kết hợp hai lối trước sau hai mổ Ở bệnh nhân vẹo cột sống nặng, phẫu thuật lối sau cho kết nắn chỉnh biến dạng tốt với chức hô hấp sau mổ tốt so với lối trước(14) đồng thời cho kết nắn chỉnh tương tự với phẫu thuật hai lối, lại tránh biến chứng thời gian phẫu thuật kéo dài, nguy gây mê phẫu thuật lâu, tăng nguy Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá ưu, khuyết điểm, kết biến chứng phương pháp phẫu thuật “Điều trị vẹo cột sống phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định đường sau với cấu hình tồn ốc chân cung” Đơn vị Cột sống – Bệnh viện Trưng Vương 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân vẹo cột sống > 15 tuổi có định phẫu thuật điều trị phẫu thuật Đơn vị Cột sống – Bệnh viện Trưng Vương thời gian từ năm 2017-2020 Tiêu chí chọn mẫu Bệnh nhân > 15 tuổi Góc Cobb > 400 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp vẹo cột sống thứ phát lao, gãy, thối hóa Cỡ mẫu Tất ca vẹo cột sống thỏa tiêu chí chọn mẫu phẫu thuật thời gian từ năm 2017-2020 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt ca Chỉ định phẫu thuật Vẹo cột sống vơ nặng (góc Cobb lớn 400) Vẹo cột sống bẩm sinh nặng (tật nửa đốt sống, dính xương sống, dính xương sườn) Vẹo cột sống hội chứng (hội chứng Marfan, hội chứng Tủy bám thấp, hội chứng Ehler Danlos) Vẹo cột sống thần kinh (u sợi thần kinh loại – bệnh Von Recklinghausen, di chứng sốt bại liệt, bại não) Vẹo cột sống sẹo co rút Phương pháp phẫu thuật (Hình 1, 2, 3) Đường vào phía sau: Tư bệnh nhân nằm sấp, rạch dọc đường nối trung điểm hai xương bả vai nếp lằn mông Bộc lộ sống mấu khớp hai bên Kiểm tra độ mềm dẻo cột sống, thực phẫu thuật làm di động cột sống (cắt phần mấu khớp dưới, cắt phần đốt sống) cần thiết Đặt ốc chân cung sử dụng kỹ thuật đặt ốc theo đường giải phẫu tự nhiên(22,23,23,24) Phương pháp cho phép đặt ốc không cần kiểm tra C-arm Uốn nối dọc theo đường cong sinh lý cột sống cố định dọc theo đầu ốc phía bên lồi lõm tùy trường hợp Nắn chỉnh vẹo qua dụng cụ nối dọc, siết chặt đầu ốc, nén ép căng dãn chân ốc để cân tư bệnh nhân Thực bước lại cho nối bên đường cong, tiếp tục nén ép căng dãn chân ốc cần thiết Dùng khoan mài đính kim cương mài bỏ xương vỏ sống hai bên đốt sống vẹo nắn chỉnh Ghép xương vào dọc hai bên sống mài bỏ vỏ xương xương ghép tự thân lấy từ mào chậu Đóng vết mổ Hình Tư kê bệnh Nguồn: Bệnh nhân Đơn vị Cột sống 36 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Biến chứng sớm muộn Bảng Sự hàn xương theo tiêu chuẩn LEE(8) Thang Điểm LEE A B C Hình Bộc lộ sống mấu khớp hai bên Nguồn: Bệnh nhân Đơn vị Cột sống D Tiêu chuẩn X quang Bè xương chắn bắt cầu qua khoảng trống đặt xương ghép, không di động (< ) X-quang động Bè xương không chắn bắt cầu qua khoảng trống đặt xương ghép không phát di động khơng khoảng trống chỗ ghép xương Khơng có bè xương bắt qua, khơng di động có khoảng trống chỗ ghép xương Khơng có bè xương bắt qua, có khoảng trống di động > Ý nghĩa Chắc chắn liền xương Có thể liền xương Có thể khớp giả Khớp giả chắn Thu thập xử lý số liệu Thu thập số liệu lưu trữ máy tính dạng tập tin Microsoft Excel, Microsoft Word tập tin ảnh JPEG Trình bày kết số liệu dạng bảng biểu đồ hình ảnh Phân tích kết có kiểm định tốn thống kê Stata, từ rút kết luận khả nắn chỉnh, vững dụng cụ sau mổ, tỉ lệ cải thiện chiều cao tỉ lệ hàn xương trường hợp vẹo cột sống điều trị phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh cố định cột sống cấu hình tồn ốc chân cung khơng gian ba chiều Hình Sau nắn chỉnh (A) Sau hàn xương tự thân (B) Nguồn: Bệnh nhân Đơn vị Cột sống Đánh giá kết sau phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật(13), lượng máu mổ(16), máu truyền mổ, Cell saver Máu truyền sau mổ, chiều cao sau mổ, FEV1 sau mổ, độ nắn chỉnh góc vẹo sau mổ, biến chứng Đánh giá hiệu độ nắn chỉnh sau phẫu thuật theo phân loại góc Cobb(15) Độ nắn chỉnh vẹo(22) theo công thức: Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Bệnh viện Trưng Vương số 576/QĐ-BVTV KẾT QUẢ Dữ liệu bệnh nhân trước phẫu thuật Bảng Phân bố nhóm tuổi (n=20) Độ tuổi 15 - 18 > 18 Số ca 14 Tỉ lệ % 70 30 Bảng Phân bố theo nguyên nhân vẹo (n=20) Nguyên nhân Bẩm sinh Hội chứng Bệnh lý thần kinh-cơ Vô Số ca 10 Tỉ lệ % 10 40 50 37 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng Phân bố theo phân loại Lenke trước phẫu thuật (n=20) Phân loại Lenke Loại Theo loại đường cong Phân loại Lenke Loại A Hình thể thắt lưng B C Phân loại Lenke Loại Độ còng N5 - N12 Bình thường + Số ca Số ca 10 Số ca 15 Tỉ lệ % 10 35 30 15 Tỉ lệ % 50 20 30 Tỉ lệ % 15 75 10 Bảng Độ cải thiện trung bình góc Cobb đường cong vẹo sau phẫu thuật Sau mổ Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng 0 0 15 0 0 0 Trước mổ Bình thường Nhẹ Trung bình Nặng Bảng 10 Tỉ lệ nắn chỉnh góc Cobb đường cong vẹo sau phẫu thuật Tỉ lệ nắn chỉnh < 25% 25% - < 50% 50% - < 75% > 75% Số ca 0 12 Tỉ lệ % (n=20) 0 60 40 Bảng Phân bố theo phân loại King-Moe trước phẫu thuật (n=20) Phân loại King-Moe I II III IV V Không phân loại theo King Số ca 4 Tỉ lệ % 20 20 25 30 Các kết đánh giá sau phẫu thuật Bảng Thời gian theo dõi Thời gian theo dõi (tháng) Trung bình Max Min 12,45 21 Hình Diễn tiến góc Cobb sau phẫu thuật điều trị nắn chỉnh vẹo cột sống lối sau không gian ba chiều cấu hình tồn ốc chân cung Bảng 11 Biến chứng sau phẫu thuật (n=20) Bảng Thông tin mổ Trung Max Min bình Thời gian phẫu thuật (phút) 328 450 240 Lượng máu phẫu thuật (ml) 1052 1800 300 Lượng máu truyền hồng cầu lắng 138,8 690 phẫu thuật (ml) Lượng máu truyền máy truyền máu 525,5 1000 170 hoàn hồi (ml) Lượng máu truyền hồng cầu lắng sau 463,3 1080 phẫu thuật (ml) Bảng Độ cải thiện trung bình số lâm sàng sau phẫu thuật Chiều cao (cm) FEV1 (%) 38 Trước phẫu thuật 157,7 (145 - 171) 81 (58 - 97) Sau phẫu thuật 159,5 (149 - 174) 61 (41 - 99) Biến chứng sớm Biến chứng muộn Biến chứng Số ca Liệt ruột Tràn máu màng phổi Tổn thương gan, tổn thương thần kinh sau mổ Biến chứng hô hấp sau mổ Nhiễm trùng vết mổ Mất cân đối tư Biến chứng dụng cụ Không hàn xương, khớp giả Biến dạng còng thứ phát Biến chứng dụng cụ Mất cân đối tư 0 0 0 0 0 Bảng 12 Hàn xương theo Lee sau phẫu thuật (n=20) Độ cải thiện +1,8 (-3 - 7) -20 (-51 - +18) Tỉ lệ % A B C D Số ca 20 0 Tỉ lệ % 100% 0 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 BÀN LUẬN Điều trị phẫu thuật vẹo cột sống có định với góc Cobb bệnh nhân >40 độ, phù hợp với số nghiên cứu Trần Quang Hiển(22), Võ Văn Thành(23,24), Racloz(17) Mục tiêu điều trị nhằm nắn chỉnh, cố định hàn xương đường cong vẹo cột sống nặng vĩnh viễn, tái lập thăng cột sống, tránh gia tăng độ vẹo, cải thiện chức hô hấp, gây ảnh hưởng chất lượng sống bệnh nhân Dữ liệu độ tuổi phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu cho tỷ lệ nhóm vẹo cột sống thiếu niên nhiều nhóm vẹo cột sống người lớn, giống nghiên cứu khác(2,3,27) Trong nghiên cứu Zhu(27) thực năm 2017 có 160 bệnh nhân vẹo cột sống phân loại bệnh nhân làm hai nhóm: vẹo cột sống thiếu niên (10-18 tuổi) người lớn (19-29 tuổi) điều trị vẹo cột sống phẫu thuật lối sau cấu hình tồn ốc chân cung Kết nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi thiếu niên có độ nắn chỉnh đường cong tốt so với nhóm tuổi người lớn Cũng nghiên cứu trên, đánh giá số Chất lượng sống liên quan đến sức khỏe - HRQOL hai nhóm tuổi Zhu cho rằng, vẹo cột sống áp lực tâm lý nặng nề cho thiếu niên gia đình, giai đoạn chẩn đốn Cịn bệnh nhân trưởng thành, họ dường thích nghi với thời gian dài bị vẹo cột sống so với thiếu niên, mặt tâm lý dễ chấp nhận hơn, bù lại, mức độ đau nhóm tuổi cao hơn, dẫn đến số HRQOL hai nhóm tuổi Chen cộng sự(2) chứng minh góc Cobb tuổi yếu tố tiên lượng cho giảm độ mềm dẻo đường cong bệnh nhân vẹo cột sống tự phát trưởng thành Theo nghiên cứu này, khác biệt độ mềm dẻo người lớn thiếu niên trung bình 8% tuổi Deviren cộng báo cáo sau 10 năm tuổi tăng, độ mềm dẻo đường cong giảm 5%(3) Các nghiên cứu với việc độ cứng, độ mềm dẻo đường cong xem Nghiên cứu Y học yếu tố tiên lượng tỷ lệ nắn chỉnh, tỷ lệ đường cong nhóm người lớn so với bệnh nhân thiếu niên Hơn nữa, đường cong cứng có định dụng cụ dài hơn, ảnh hưởng đến vận động cột sống thắt lưng bệnh nhân có đường cong ngực chủ yếu Nghiên cứu sử dụng phân loại Lenke để chuẩn bị phần cho kế hoạch phẫu thuật Theo Lenke(9), việc phân biệt đường cong có cấu trúc khơng có cấu trúc quan trọng theo khuyến cáo Lenke đường cong cấu trúc cần phải đặt dụng cụ nắn chỉnh hàn xương cứng Trong đường cong, đường cong có góc đo theo phương pháp Cobb có giá trị lớn đường cong ln đường cong cấu trúc Như vậy, bệnh nhân chẩn đốn mơ hình đường cong Lenke loại có nghĩa bệnh nhân có đường cong ngực cao ngực có cấu trúc, cịn đường cong thắt lưng khơng có cấu trúc phẫu thuật đường cong ngực cao ngực cần phải đặt dụng cụ nắn chỉnh hàn xương, đường cong thắt lưng không cần đặt dụng cụ Phân loại King-Moe, mặt khác, dùng để tiên lượng độ tiến triển vẹo cột sống bệnh nhân trình theo dõi trước phẫu thuật Charles (2006)(1) cho vẹo cột sống đường cong ngực chính, đặc biệt theo phân độ King V, King III King II có nguy tiến triển 400-450 nhiều So với phẫu thuật lối trước dù có ưu điểm số tầng hàn xương ít, nắn chỉnh biến dạng cịng, … có nhược điểm khớp giả bung ốc, độ bền vững thấp(29) nghiêm trọng giảm mạnh thể tích phổi theo dõi sau mổ(6) phẫu thuật hai lối, việc vào lối trước nhiều thời gian gây mê ảnh hưởng khơng tốt đến chức phổi Hai nghiên cứu(5,12) so sánh phương pháp tiếp cận hai lối lối sau vẹo cột sống nặng, Luhmann Lenke(12) kết luận bệnh nhân điều trị cấu hình tồn ốc chân cung cho kết tương đương phối nhóm hai lối 39 Nghiên cứu Y học (60,7% 58,5% lần lượt), tránh ảnh hưởng tiêu cực lên chức hô hấp bộc lộ lối trước, Di Silvestre cộng sự(4) so sánh hai cỡ mẫu tương đương nhóm bệnh nhân vẹo cột sống nặng (góc Cobb 800), với hai phương pháp tiếp cận: hai lối lối sau đặt dụng cụ hàn xương, thời gian theo dõi cuối trung bình 6,7 năm Tác giả báo cáo tỷ lệ nắn chỉnh 44,52% nhóm phẫu thuật hai lối 52,4% nhóm cấu hình tồn ốc Mất độ nắn chỉnh trung bình nhóm hai lối 11,30 so với 1,90 nhóm tồn ốc Nghiên cứu chúng tơi với ca vẹo cột sống trung bình 17 ca vẹo cột sống nặng trước mổ cịn ca vẹo cột sống trung bình sau mổ (do độ vẹo bệnh nhân lớn trước mổ 1100, đường cong cứng phim nghiêng, vẹo bẩm sinh làm dính cứng nhiều đốt sống) cố gắng nắn chỉnh gây biến chứng có hại cho bệnh nhân, 15 ca nhẹ (