Gãy xương bàn chân chiếm tỉ lệ cao trong các tai nạn lưu thông, di lệch trước sau nếu nắn chỉnh không triệt để sẽ gây ra những di chứng lâu dài. Việc kết hợp xương (KHX) bằng xuyên kim ngược dòng là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhưng dễ dẫn đến giới hạn duỗi ngón và biến dạng ngón chân búa nên chúng tôi nghiên cứu kĩ thuật KHX bằng xuyên kim xuôi dòng nhằm hạn chế tối đa biến chứng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY CÁC XƯƠNG NHỎ BÀN CHÂN BẰNG PHƯƠNG PHÁP XUN KIM XI DỊNG Trương Trí Hữu*, Võ Hồng Minh* TĨM TẮT Mở đầu: Gãy xương bàn chân chiếm tỉ lệ cao tai nạn lưu thông, di lệch trước sau nắn chỉnh không triệt để gây di chứng lâu dài Việc kết hợp xương (KHX) xuyên kim ngược dòng phương pháp sử dụng rộng rãi dễ dẫn đến giới hạn duỗi ngón biến dạng ngón chân búa nên nghiên cứu kĩ thuật KHX xun kim xi dòng nhằm hạn chế tối đa biến chứng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết lành xương phục hồi chức sau kết hợp xương xun kim xi dòng xương bàn chân II,III,IV,V Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả Đối tượng nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân đến khám điều trị gãy kín xương bàn chân khoa Cấp cứu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng 10/2015 đến tháng 10/2016 Các bệnh nhân tiến hành KHX xun kim Kirschner xi dòng tăng sáng, đánh giá kết điều trị thang điểm ACFAS cho xương bàn nhỏ Kết quả: độ gập góc di lệch sang bên trung bình sau mổ bé có ý nghĩa thống kê so với trước mổ Thời gian lành xương trung bình 7,2 tuần ± 1,4 tuần Điểm ACFAS trung bình 96,4 ± 5,2 Ở lần khám cuối không xuất chai xơ, khơng hạn chế duỗi ngón hay biến dạng khớp bàn-ngón chân, tỉ lệ lành xương 100% Kết luận: Điều trị phẫu thuật gãy xương bàn chân nhỏ xun kiêm xi dòng cho kết lành xương tốt, hạn chế biến chứng khớp bàn ngón chân Từ khóa: Gãy xương nhỏ bàn chân (xương bàn chân số II,III,IV,V) ABSTRACT OUTCOME OF ANTEROGRADEINTRAMEDULLARY K-WIRESFIXATION IN LESSER METARTARSAL FRACTURES Truong Tri Huu, Vo Hoang Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 229 - 233 Introduction: Metatarsal (MTT) fractures have a high incidence in motorcycle trauma, leaving tremendous complications if antero-posterior displacement was not reduced properly Retrograde fixation with Kirschner (K) wires and exteriorization of the wires at the plantar skin, a common method of fixation, results in complication such as hypertrophic scars, painful calluses, and plantar plate tears Now, we apply the method of anterograde intramedullary K-wires fixation without harming the metatarsal-phalangeal (MP) joint and focus on complications Purpose: clinical evaluation of lesser MTT fractures treated with anterograde intramedullary K-wires fixation in less invasive technique Method: Descriptive prospective study of a clinical case series Subjects studied: 36 patients with displaced MTT fractures required internal fixation (IF) that were diagnosed and treated at the Hospital of Traumatology and Orthopedics HCM city from Oct-2015 to Oct-2016 Patients underwent ORIF with anterograde K-wires * BV CTCH Tác giả liên lạc: TS.BS Trương Trí Hữu Chuyên Đề Ngoại Khoa ĐT 0918591576 Email: Truongtrihuu08@gmail.com 229 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 technique with use of C-arm Results: The displacement and sagittal angulation was significantly reduced post-op vs pre-op Time to bone union was 7.2 ± 1.4 weeks post-op Mean ACFAS score was 96.4 ± 5.2 No residual pain, hypertrophic scars or painful calluses was recorded at last visit Bone union incidence is 100% Conclusion: Treatment of lesser MTT displaced fractures with anterograde intramedullary K-wires fixation yields in successful outcomes and minimizes complications to the MP joint Keyword: lesser metatarsal fractures ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương bàn chân chiếm từ đến 7% gãy xương toàn thể chiếm 35% gãy xương toàn bàn chân(4,8) Mặc dù xuất độ gãy xương cao vậy, có định phẫu thuật phần lớn sử dụng phương pháp xuyên kim ngược dòng từ xa vào gần Phương pháp có đặc điểm thực nhanh, khó nắn di lệch gập góc gãy sát chỏm xương, kim xuyên qua khớp bàn ngón chân làm hạn chế duỗi ngón, biến dạng ngón chân búa, sau mổ đầu kim ló da gan chân gây đau tập sớm chạm bàn chân tăng khả nhiễm trùng(9) Do đó, nhiều tác giả gần đề nghị chuyển sang phương pháp chuyển hướng gắn kim Kirschner theo hướng xi dòng từ gần xa khơng qua khớp bàn đốt ngón chân, đầu kim nơi vào nằm an tồn phía mặt lưng bàn chân không gây cấn đau tập chạm chân khơng hạn chế gấp duỗi khớp bànngón chân(2,5,7) 10/2015 đến tháng 10/2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân có gãy kín thân cổ xương đốt bàn chân II, III, IV, V có di lệch mm mặt phẳng gập góc >10o mặt phẳng đứng dọc, gãy nhiều đốt bàn chân liên tiếp(1,6) Có đầy đủ phim XQuang trước mổ ba bình diện: phim nghiêng, phim chéo 450 phim thẳng Có đồng ý hợp tác bệnh nhân người nhà Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân có gãy xương vùng khác, gãy trật khớp Lisfranc phối hợp Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả Phương tiện nghiên cứu phương pháp KHX xun kim xi dòng Màn tăng sáng (C-arm) Lưỡi dao 15, kềm bẻ kim, kềm cắt kim, búa, tay cầm (khoan) chữ T, búa, Kelly nhỏ Kim Kirschner kích thước 2,0mm làm mũi khoan mồi tạo cửa sổ xương xương bàn Kim Kirschner kích thước 1,6 mm, 1,8 mm cắt vát tù đầu, đầu bẻ cong 50 đoạn mm Đầu lại gắn với khoan chữ T sau có cửa sổ xương Khoan chữ T có tác dụng tay cầm kiểm sốt hướng mũi cong kim nắn chỉnh di lệch gãy thân- cổ xương Các bước thực bàn chân nhỏ, mức độ lành xương PHCN sau Bệnh nhân nằm ngửa bàn thấu quang, gối bên tổn thương gấp 900 để bàn chân nằm thẳng mặt bàn Sử dụng C-arm nhỏ hỗ trợ, rạch da đường 5mm bề mặt mu chân, cách đốt gãy mm Dùng khoan nhọn cắm kim 2.0 mm, khoan lỗ nhỏ vỏ xưong mặt lưng vào đến lòng tủy Trong phương pháp này, cố gắng cách để bảo tồn vỏ xương mặt lòng Sau đó, Trên sở lí luận thực tiễn loại chấn thương BV CTCH, đặt câu hỏi nghiên cứu hiệu quả, ưu nhược điểm phẫu thuật cho bệnh nhân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 36 bệnh nhân đến khám điều trị gãy kín xương bàn chân khoa Cấp cứu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng 230 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 dùng kim Kirschner bẻ góc 50 đầu xa cắm xi dòng bờ gần diện gãy Nắn ổ Nghiên cứu Y học gãy cách kéo dài dọc trục đồng thời chỉnh lại bàn chân trước Hình 1: Các bước xun kim xi dòng theo Beck (2008)(2) Nếu nắn kín khơng được, rạch đường nhỏ ngang mức diện gãy để đưa spatula vào nhằm tách phần mềm kẹt dùng clamp kẹp để hỗ trợ chỉnh trục nắn lại ổ gãy Dùng C-arm hỗ trợ, phần lại kim Kirschner đẩy vào tiến đến đầu xa xương đốt bàn, giữ đầu kim cách bờ diện khớp tầm 2mm cho khơng xun thủng qua khớp đốt bàn-ngón Kim nội tủy có vai trò trụ giữ bên để trì nắn kín ổ gãy Ngay sau mổ, bệnh nhân mang bột cẳng bàn chân 6- tuần Bệnh nhân tập chạm bàn chân chịu lực nặng tăng dần vòng bốn tuần Sau mổ tuần, bệnh nhân bỏ bột hoàn toàn cho tập chống chân chịu nặng phần Kim Kirschner rút sau mổ có can xương trung bình khoảng tháng Vận động trị liệu để phục hồi chức với tập khớp bàn ngón chân thực bệnh nhân mang bột Các tiêu đánh giá kết Đặc điểm lâm sàng: hình thái gãy xương: gãy ngang, chéo, xoắn, mức độ di lệch - Đốt gãy - Chuyên Đề Ngoại Khoa Tổn thương mô mềm kèm theo Đánh giá điều trị: Thời gian lành xươngĐánh giá X-quang sau mổ nắn chỉnh giải phẫu Đánh giá chức bàn chân trước theo thang điểm ACFAS - Biến chứng sau mổ Phương pháp xử lí phân tích số liệu: Sửdụng chương trình SPSS ver 15.0 để xử lý phân tích: KẾT QUẢ Đặc điểm lâm sàng: 36 bệnh nhân đến khám điều trị gãy kín xương bàn chân khoa Cấp cứu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016 Nguyên nhân tai nạn: Tai nạn giao thông: 86%, tia nạn lao động 14% Bảng Mô tả xương bàn gãy Số lượng xương Các xương bị gãy Số lượng bệnh gãy nhân II/III III/IV II/III/IV III/IV/V II/III/IV/V Vị trí gãy xương: Gãy đốt: Gãy cổ xương trường hợp, gãy thân xương 15 trường hợp Gãy 231 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học nhiều đốt: gãy cổ xương trường hợp, gãy thân xương 10 trường hợp Di lệch trước mổ: Góc di lệch trung bình trước mổ: 21,6º ± 11,3º- Di lệch sang bên trung bình trước mổ: 3,8 ± 1,1 mm- Di lệch chồng ngắn trung bình: 5,2 mm ± 2,4mm Kết nắn xuyên kim xi dòng Bảng Kết nắn chỉnh di lệch Độ gập góc trước mổ (n=37) Độ gập góc sau mổ (n=37) 21,6º ± 11,3º Di lệch sang bên trước mổ (n=20) 3,8 ± 1,1 mm 0,8 ± 2,1 Di lệch sang bên sau mổ (n=20) 0,7 ±1,1 mm o o Giá trị p (T test) p< 0,001 Giá trị p (T test) p< 0,001 Bảng Kết thời gian lành xương Thời gian Thời điểm chống bàn chân Thời điểm bỏ bột giày Thời điểm lành xương Trung bình Tối thiểu – (tuần) tối đa (tuần) 4,5 ± 0,9 4–7 6,2 ± 1,3 – 10 7,2 ± 1,4 – 12 Bảng Chức khớp bàn-ngón chân sau mổ Chức Sau mổ 6-8 tuần Lần khám cuối Duỗi khớp bàn-ngón 0 0 59,3 ±15,6 73,2 ±10,2 chân Gấp khớp bàn-ngón 0 0 5,1 ±2,1 10,9 ±3,7 chân Lực tì ngón 27 bn (75 %) 34 bn (94%) Dấu ngăn kéo 0bn bn Đi khập khiễng đau bn (6%) bn Biến chứng Có trường hợp có can lệch sau mổ, độ gập góc trung bình 6,80 ± 1,80 (50-90) Điểm ACFAS trung bình bệnh nhân 94,5 BÀNLUẬN Chúng theo dõi đánh giá 36 bệnh nhân với 64 xương bàn gãy kín với mức độ tổn thương mơ mềm khác Số ca nắn kín thành cơng 32 trường hợp Có trường hợp bệnh nhân gãy từ xương bàn trở lên, mở ổ gãy tối thiểu đốt có độ di lệch gập góc lớn sau nắn kín không khả thi Các trường hợp trường hợp đầu xa di lệch gan chân có độ gập góc lớn >300 232 Kết so sánh di lệch gập góc sang bên trước mổ sau mổ cho thấy mặt thống kê, di lệch nắn chỉnh cải thiện rõ ràng sau phẫu thuật khơng có di lệch mức độ có khả gây di chứng lâm sàng sau (gập góc >10o, sang bên >4mm) Thời gian lành xương trung bình chúng tơi 7,2 ± 1,4 tuần, năm 2012 tác giả Kim(5) 7,1 ± 1,5 tuần tác giả điều trị xuyên kim xi dòng cho gãy hở Việc sử dụng kim 1,6 mm 1,8mm dựa nghiên cứu kích thước đường kính xương bàn đặc biệt xương bàn V đầu xa có đường kính dọc 4,02mm đường kính ngang 5,71mm Việc gập góc 50 giúp chúng tơi nắn di lệch gập góc ổ gãy hạn chế di lệch xoay thứ phát nhờ vào ngun tắc điểm tì(10) Do kim nằm hồn tồn lòng tủy nên khơng có trường hợp ghi nhận có hạn chế khớp bàn ngón chân sau mổ Bệnh nhân chống chân sớm nhiều loại giày dép mà khơng có cảm giác đau lòng bàn chân Chúng tơi cố gắng phục hồi giải phẫu nên chỏm bàn chân nằm mặt phẳng ngang đảm bảo đường cong parabol độ dài Minh chứng lần khám cuối khơng có bệnh nhân than phiền việc đau chỏm đốt bàn khơng có bệnh nhân hình thành chai lòng bàn chân tăng tì đè bất thường điểm Phục hồi gấp mu gan khớp bànngón chân có tỉ lệ tốt cao Trong nghiên cứu Mechchat (2014)(7) có 2% nhiễm trùng 4% thấu khớp sử dụng phương pháp KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật gãy xương bàn chân nhỏ xun kiêm xi dòng cho kết lành xương tốt, phục hồi tốt chức khớp bàn ngón chân TÀI LIỆU THAM KHẢO Armagan OE, Shereff MJ (2001),”Injuries to the toes and metatarsals”, Orthop Clin North Am, vol 32, pp.1-10 Beck M, Mittlmeier T (2008),”Anterograde intramedullar K wire osteosynthesis for subcapital metatarsal fracture”, Unfallchirurg,vol pp.841-3 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Cook JJ, et al (2011),”Validation of the American College of Foot and Ankle Surgeons Scoring Scales", J Foot Ankle Surg, vol 50 (4), pp.420-429 Emmett JE, Breck LW (1958),”A review and analysis of 11,000 fractures seen in a private practice of orthopaedic surgery”, 1937-1956 J Bone Joint Surg Am.; vol 40(5):1169-75 Kim HN and Park YW (2011),”Reduction and fixation of metatarsal neck fractures using closed antegrade intramedullary nailing: technique tip", Foot Ankle Int, vol 32 (11), pp.1098-1100 Heckman J (1984),”Fractures and dislocations of the foot” In: Rockwood C, Green D, editors Fractures in adults 2nd edition Philadelphia: JB Lippincott; pp 1808-1819 Mechchat A, et al (2014),”L’embrochage centromédullaire antérograde dans les fracturesdes métatarsiens moyens”, Med Chir Pied, vol30, pp 53-56 Rammelt S, Heineck J, Zwipp H (2004),”Metatarsal fractures”, Injury, vol35, pp77– 86 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 Nghiên cứu Y học Sammarco GJ, Carrasquillo HA (1995),”Intramedullary fixation of metatarsal fracture and nonunion”, Orthop Clin North Am, vol 26, pp.265–272 Schenk RC, Heckman JD, (1995)”Fractures and dislocations of the forefoot: operative and nonoperative treatment” J Am Acad Orthop Surg; vol 3:pp70–78 Ngày nhận báo: 07/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 04/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 233 ... VẤN ĐỀ Gãy xương bàn chân chiếm từ đến 7% gãy xương toàn thể chiếm 35% gãy xương toàn bàn chân( 4,8) Mặc dù xuất độ gãy xương cao vậy, có định phẫu thuật phần lớn sử dụng phương pháp xuyên kim ngược... Bảng Mô tả xương bàn gãy Số lượng xương Các xương bị gãy Số lượng bệnh gãy nhân II/III III/IV II/III/IV III/IV/V II/III/IV/V Vị trí gãy xương: Gãy đốt: Gãy cổ xương trường hợp, gãy thân xương 15... bànngón chân có tỉ lệ tốt cao Trong nghiên cứu Mechchat (2014)(7) có 2% nhiễm trùng 4% thấu khớp sử dụng phương pháp KẾT LUẬN Điều trị phẫu thuật gãy xương bàn chân nhỏ xun kiêm xi dòng cho kết