Gãy xương bàn chân chiếm tỉ lệ cao trong các tai nạn lưu thông, di lệch trước sau nếu nắn chỉnh không triệt để sẽ gây ra những di chứng lâu dài. Việc kết hợp xương (KHX) bằng xuyên kim ngược dòng vốn được sử dụng rộng rãi thường dễ dẫn đến những biến chứng như đau khi tập đi sớm và biến dạng ngón chân búa nên nhiều tác giả đưa ra kỹ thuật xuyên kim xuôi dòng.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ BẰNG PHƯƠNG PHÁP XUN KIM XI DỊNG Trương Trí Hữu*, Võ Hồng Minh**, Trần Văn Vương*** TĨM TẮT Mở đầu: Gãy xương bàn chân chiếm tỉ lệ cao tai nạn lưu thông, di lệch trước sau nắn chỉnh không triệt để gây di chứng lâu dài Việc kết hợp xương (KHX) xuyên kim ngược dòng vốn sử dụng rộng rãi thường dễ dẫn đến biến chứng đau tập sớm biến dạng ngón chân búa nên nhiều tác giả đưa kỹ thuật xun kim xi dòng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết điều trị nắn chỉnh, lành xương PHCN phương pháp Đối tượng –phương pháp nghiên cứu: 36 bệnh nhân đến điều trị gãy kín xương bàn chân khoa Cấp cứu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016 Các bệnh nhân tiến hành KHX xun kim Kirschner xi dòng tăng sáng, đánh giá điều trị thang điểm ACFAS cho xương bàn nhỏ Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca, có can thiệp lâm sàng Kết quả: độ gập góc di lệch sang bên trung bình sau mổ bé có ý nghĩa so với trước mổ Thời gian lành xương 7,2 tuần Điểm ACFAS 96,4 ± 5,2 Ở lần khám cuối không xuất chai xơ, khơng hạn chế duỗi ngón hay biến dạng khớp bàn-ngón chân, tỉ lệ lành xương 100% Kết luận: Điều trị phẫu thuật gãy xương bàn chân nhỏ xun kim xi dòng cho kết điều trị tốt, hạn chế biến chứng khớp bàn ngón chân Từ khóa: gãy xương bàn chân, xuyên kim nội tủy ABSTRACT ANTEROGRADE K-WIRE TREATMENT OF LESSER METATARSALS FRACTURES: CLINICAL AND FUNCTIONAL OUTCOMES Vo Hoang Minh, Truong Tri Huu, Tran Van Vuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 223 - 228 Background: Metatarsal (MTT) fractures have a high incidence in motorcycle trauma, leaving tremendous complications if antero-posterior displacement was not reduced properly Retrograde fixation with Kirschner (K) wires and exteriorization of the wires at the plantar skin, a common method of fixation, results in complication such as hypertrophic scars, painful calluses, and plantar plate tears Hence, we suggest the method of anterograde intramedullary K-wires fixation without harming the metatarsal-phalangeal (MP) joint Objectives: Clinical evaluation of lesser MT fractures treated with this less invasive technique Method: Descriptive study pre and post-op of a clinical case series Subjects studied: 36 patients with displaced MTT fractures required internal fixation (IF) that were diagnosed and treated at the Traumatology and Orthopedics Hospital of HCM city from Oct-2015 to May-2016 Patients underwent CRIF with anterograde Kwires technique with use of C-arm * BV Chấn thương Chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh **, BV Chỉnh hình & PHCN Đà nẵng *** Bộ Mơn Chấn Thương Chỉnh Hình –Phục Hồi Chức Năng - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Võ Hồng Minh ĐT: 0919995946 Email: minhvoh89@gmail.com, Chuyên Đề Ngoại Khoa 223 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Results: The displacement and sagittal angulation was significantly reduced post-op vs pre-op Time to bone union was 7.2 ± 1.4 weeks post-op Mean ACFAS score was 96.4 (SD 5.2) No residual pain, hypertrophic scars or painful calluses was recorded at last visit Bone union incidence is 100% Conclusion: Treatment of lesser MTT displaced fractures with anterograde intramedullary K-wires fixation yields in successful outcomes and minimizes complications to the MP joint Keywords: anterograde nailing, metatarsal fractures ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy xương bàn chân chiếm từ đến 7% gãy xương toàn thể chiếm 35% gãy xương toàn bàn chân(4,,8) Mặc dù xuất độ gãy xương cao vậy, có định phẫu thuât phần lớn sử dụng phương pháp xuyên kim ngược dòng từ xa vào gần Phương pháp có đặc điểm thực nhanh, khó nắn di lệch gập góc gãy sát chỏm xương, kim xuyên qua khớp bàn ngón chân làm hạn chế duỗi ngón, biến dạng ngón chân búa, sau mổ đầu kim ló da gan chân gây đau tập sớm chạm bàn chân tăng khả nhiễm trùng(9) Do đó, nhiều tác giả gần đề nghị chuyển sang phương pháp chuyển hướng xuyên kim Kirschner theo hướng xi dòng từ gần xa khơng qua khớp bàn đốt ngón chân, đầu kim nơi vào nằm an tồn phía mặt lưng bàn chân không gây cấn đau tập chạm chân khơng hạn chế gấp duỗi khớp bàn-ngón chân(2,5,7) Trên sở lí luận thực tiễn loại chấn thương BV CTCH, đặt câu hỏi nghiên cứu hiệu quả, ưu nhược điểm phương pháp KHX xun kim xi dòng nắn chỉnh di lệch gãy thân- cổ xương bàn chân nhỏ, mức độ lành xương PHCN sau phẫu thuật cho bệnh nhân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 36 bệnh nhân đến khám điều trị gãy kín xương bàn chân khoa Cấp cứu Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp HCM từ tháng 10/2015 đến tháng 5/2016 224 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có gãy kín thân cổ xương đốt bàn chân II, III, IV, V có di lệch mm mặt phẳng gập góc >10o mặt phẳng đứng dọc, gãy nhiều đốt bàn chân liên tiếp(6) Có đầy đủ phim X-Quang trước mổ ba bình diện: phim nghiêng, phim chéo 45° phim thẳng Có đồng ý hợp tác bệnh nhân người nhà Tiêu chuẩn loại trừ Gãy chỏm xương phạm khớp, gãy đốt bàn chân Gãy nát vỏ xương, gãy chéo dài đốt bàn chân Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bàn chân, dị tật bẩm sinh bàn chân Bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân có gãy xương vùng khác, gãy trật khớp Lisfranc phối hợp Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, hàng loạt ca Phương tiện nghiên cứu Lưỡi dao 15, kềm bẻ kim, kềm cắt kim, búa, tay cầm (khoan) chữ T, Kelly nhỏ Kim Kirschner kích thước 2,0mm làm mũi khoan mồi tạo cửa sổ xương xương bàn Kim Kirschner kích thước 1,6 mm, 1,8 mm cắt vát tù đầu, đầu bẻ cong 5o đoạn mm Đầu lại gắn với khoan chữ T sau có cửa sổ xương Khoan chữ T có tác dụng tay cầm kiểm sốt hướng mũi cong kim Màn tăng sáng (C-arm) Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Hình Các bước thực A: Tư bệnh nhân B: chuẩn bị kim kirschner C: Khoan mồi tạo cửa sổ xương D,E,F: hướng xuyên kim kéo nắn Hình 2: Hình ảnh X-quang trước mổ, lúc mổ, sau mổ lành xương mặt lưng vào đến lòng tủy Trong Các bước thực phương pháp này, cố gắng Bệnh nhân nằm ngửa bàn thấu quang, cách để bảo tồn vỏ xương mặt lòng Sau đó, gối bên tổn thương gấp 90o để bàn chân dùng kim Kirschner bẻ góc 5° đầu xa nằm thẳng mặt bàn Sử dụng C-arm nhỏ hỗ cắm xi dòng bờ gần diện gãy Nắn ổ trợ, rạch da đường 5mm bề mặt mu chân, gãy cách kéo dài dọc trục đồng thời chỉnh cách đốt gãy 10mm Dùng khoan nhọn cắm lại bàn chân trước kim 2,0 mm, khoan lỗ nhỏ vỏ xưong Chuyên Đề Ngoại Khoa 225 Nghiên cứu Y học Nếu nắn kín khơng được, rạch đường Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU nhỏ ngang mức diện gãy để đưa spatula vào Đặc điểm lâm sàng nhằm tách phần mềm kẹt dùng kẹp Tiền sử bệnh lí Đái tháo đường: bệnh nhân (8%) xương để giúp chỉnh trục nắn lại ổ gãy Dùng C-arm hỗ trợ, phần lại kim Kirschner đẩy vào tiến đến đầu xa xương đốt bàn, giữ đầu kim cách bờ diện khớp tầm 2mm cho khơng xun thủng qua khớp đốt bàn-ngón Kim nội tủy có vai trò trụ giữ bên để trì nắn kín ổ gãy Ngay sau mổ, bệnh nhân máng bột cẳng bàn chân với mục đích giảm đau trì máng bột hai tuần Sau đó, bệnh nhân bó bột cẳng bàn Hút thuốc lá: bệnh nhân (22%) Béo phì: bệnh nhân (3%) Nguyên nhân tai nạn Tai nạn giao thông: lao động 14% 86%, Gãy đốt: Gãy cổ xương trường hợp, gãy thân xương 15 trường hợp Gãy nhiều đốt: gãy cổ xương trường hợp, gãy thân xương 10 trường hợp lực nặng vòng bốn tuần Sau mổ tuần, Bảng Gãy nhiều đốt xương bàn Số lượng xương gãy tập chống chân không nạng Kim Kirschner rút sau mổ có can xương trung bình khoảng tuần đến tháng Vật lý trị liệu phục hồi chức với tập khớp bàn ngón chân thực bệnh nhân mang bột Các tiêu nghiên cứu cách đánh giá Đặc điểm lâm sàng: đặc điểm chung, tiền sử bệnh, hình thái gãy xương: gãy ngang, chéo, xoắn, mức độ di lệch, vị trí đốt gãy, tổn thương mơ mềm kèm theo Đánh giá điều trị: thời gian lành xương, đánh giá X-quang sau mổ nắn chỉnh giải phẫu, đánh giá chức bàn chân trước theo thang điểm ACFAS(3), biến chứng sau mổ Phương pháp xử lí phân tích số liệu Sử dụng chương trình SPSS 15.0 để xử lý phân tích 226 nạn Vị trí gãy xương chân, tập chạm bàn chân không chịu bệnh nhân cắt bỏ bột hoàn toàn cho tai Các xương bị gãy Số lượng bệnh nhân II/III III/IV II/III/IV III/IV/V II/III/IV/V 3 Di lệch trước mổ Góc di lệch trước mổ: 21,6º ± 11,3º Di lệch sang bên trước mổ: 3,8 ± 1,1 mm Di lệch chồng ngắn trước mổ: 5,2 mm ± 2,4mm Kết điều trị Nắn chỉnh di lệch Bảng So sánh di lệch gập góc sang bên trước sau mổ Độ gập góc trước mổ (n=37) Độ gập góc sau mổ (n=37) 21,6º ± 11,3º Di lệch sang bên trước mổ (n=20) 3,8 ± 1,1 mm 0,8 ± 2,1 Di lệch sang bên sau mổ (n=20) 0,7 ±1,1 mm o o Giá trị p (T test) p< 0,001 Giá trị p (T test) p< 0,001 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Tập 21 * Số * 2017 Thời gian lành xương Bảng Các thời điểm phục hồi Thời gian Thời điểm chống bàn chân Thời điểm bỏ bột giày Thời điểm lành xương Trung bình Tối thiểu – tối (tuần) đa (tuần) 4,5 ± 0,9 4-7 6,2 ± 1,3 7,2 ± 1,4 - 10 - 12 Chức khớp bàn-ngón chân sau mổ Bảng Chức khớp bàn-ngón chân sau mổ Chức Duỗi khớp bàn-ngón chân Gấp khớp bàn-ngón chân Lực tì ngón Dấu ngăn kéo Đi khập khiễng đau Sau mổ 6-8 tuần o o 59,3 ±15,6 o o 5,1 ±2,1 27 (75 %) (6%) Lần khám cuối o o 73,2 ±10, o o 10,9 ±3,7 34 (94%) 0 Biến chứng sau mổ Sau mổ lần khám sau, không ghi nhận xuất chai xơ bệnh nhân nào, không hạn chế duỗi ngón hay biến dạng khớp bàn-ngón chân, tỉ lệ lành xương 100% Tuy nhiên có trường hợp có cal lệch sau mổ, độ gập góc trung bình 6,8o (5o-9o) Điểm ACFAS trung bình bệnh nhân 94,5 Bảng Cal lệch sau mổ Thứ tự Số xương Số xương Góc di lệch Độ gập bệnh gãy có gập góc trước mổ góc nhân trước mổ cal lệch o o o 2 27 , 21 o o o o o 10 4 44 ,34 ,25 , ,9 o 19 o o 11 1 27 o o o 25 27 , 16 BÀN LUẬN Chúng theo dõi đánh giá 36 bệnh nhân với 64 xương bàn gãy kín với mức độ tổn thương mô mềm khác Tỉ lệ nắn kín thành cơng 32 trường hợp Có trường hợp bệnh nhân gãy từ xương bàn trở lên, mở ổ gãy tối thiểu ( 30o Kết so sánh di lệch gập góc sang bên trước mổ sau mổ cho thấy mặt thống kê, Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học di lệch nắn chỉnh cải thiện rõ ràng sau phẫu thuật di lệch mức độ có khả gây di chứng lâm sàng sau (gập góc > 10o, sang bên > 4mm) Thời gian lành xương 7,2 ± 1,4 tuần, Kim (2012) 7,1 ± 1,5 tuần tác giả điều trị xun kim xi dòng cho gãy hở(5) Việc gập góc 5o giúp chúng tơi nắn di lệch gập góc ổ gãy hạn chế di lệch xoay thứ phát nhờ vào nguyên tắc điểm tì Do kim nằm hồn tồn lòng tủy nên khơng có trường hợp ghi nhận có hạn chế khớp bàn ngón chân sau mổ Bệnh nhân chống chân sớm nhiều loại giày dép mà khơng có cảm giác đau lòng bàn chân Chúng cố gắng phục hồi giải phẫu nên chỏm bàn chân nằm mặt phẳng ngang đảm bảo đường cong parabol độ dài Minh chứng lần khám cuối, khơng có bệnh nhân than phiền việc đau chỏm đốt bàn khơng có bệnh nhân hình thành chai lòng bàn chân tăng tì đè bất thường điểm Phục hồi gấp mu gan khớp bàn-ngón chân có tỉ lệ tốt cao Trong nghiên cứu Mechchat (2014), có 2% nhiễm trùng 4% kim xuyên thấu khớp sử dụng phương pháp này(7) TÀI LIỆU THAM KHẢO Armagan OE, Shereff MJ (2001),”Injuries to the toes and metatarsals”, Orthop Clin North Am,32:1-10 Beck M, Mittlmeier T (2008),”Anterograde intramedullar K wire osteosynthesis for subcapital metatarsal fracture”, Unfallchirurg111 (10):841-3 Cook JJ, et al (2011),”Validation of the American College of Foot and Ankle Surgeons Scoring Scales", J Foot Ankle Surg, 50 (4): 420-429 Emmett JE, Breck LW (1958),”A review and analysis of 11,000 fractures seen in a private practice of orthopaedic surgery,1937-1956” J Bone Joint Surg Am.; 40(5):1169-75 Kim HN and Park YW (2011),”Reduction and fixation of metatarsal neck fractures using closed antegrade intramedullary nailing: technique tip", Foot Ankle Int, 32 (11): 1098-1100 Heckman J (1984),”Fractures and dislocations of the foot” In: Rockwood C, Green D, editors Fractures in adults 2nd edition Philadelphia: JB Lippincott; pp 1808-9 227 Nghiên cứu Y học 228 Mechchat A, et al (2014),”L’embrochage centromédullaire antérograde dans les fracturesdes métatarsiens moyens”, Med Chir Pied, 30: 53-56 Rammelt S, Heineck J, Zwipp H (2004),”Metatarsal fractures”, Injury, 35, pp.S-B77– S-B86 Sammarco GJ, Carrasquillo HA (1995),”Intramedullary fixation of metatarsal fracture and nonunion”, Orthop Clin North Am, 26: 265–272 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Ngày nhận báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... VẤN ĐỀ Gãy xương bàn chân chiếm từ đến 7% gãy xương toàn thể chiếm 35% gãy xương toàn bàn chân( 4,,8) Mặc dù xuất độ gãy xương cao vậy, có định phẫu thuât phần lớn sử dụng phương pháp xuyên kim ngược... phạm khớp, gãy đốt bàn chân Gãy nát vỏ xương, gãy chéo dài đốt bàn chân Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bàn chân, dị tật bẩm sinh bàn chân Bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân có gãy xương vùng... cứu hiệu quả, ưu nhược điểm phương pháp KHX xuyên kim xuôi dòng nắn chỉnh di lệch gãy thân- cổ xương bàn chân nhỏ, mức độ lành xương PHCN sau phẫu thuật cho bệnh nhân ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU