Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước

Tôi xin cam đoan đề tài: “ đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệmcột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước ” là do tôi thực h

Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sỹ, tôi xin gửi lời cảm ơnchân thành nhất tới:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đạihọc Y Hà Nội; Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, phòng Lưu trữ

hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọiđiều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

TS Hoàng Gia Du – Trưởng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình và Cột

Sống Bệnh viện Bạch Mai – Người Thầy trực tiếp hướng dẫn luận văn, ngườiluôn giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập, nghiên cứu khoa học và tạomọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm việc

TS Nguyễn Văn Sơn – Trưởng khoa PTTK Bệnh viện đa khoa tỉnh

Phú Thọ Người Thầy, người chú đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên từ khirời giảng đường đại học

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sỹ khoa CTCH & CộtSống Bệnh viện Bạch Mai, khoa Phẫu thuật cột sống – Bệnh viện HN ViệtĐức đã dạy bảo, hướng dẫn và cho tôi những lời khuyên quý báu trong suốtquá trình học tập và làm việc tại khoa

Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố Mẹ và người thân, nhữngngười đã nuôi dưỡng và dạy bảo con thành người Xin cảm ơn vợ và hai con

đã luôn bên cạnh, động viên khích lệ khi khó khăn nhất để tôi có thể hoànthành được luận văn này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên vàgiúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống

Hà Nội ngày 10 tháng 10 năm 2016

Nguyễn Mạnh Tuyên

Tôi xin cam đoan đề tài: “ đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm

cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước ” là do tôi thực hiện, các số liệu trong đề tài hoàn

toàn trung thực, chưa từng công bố tại bất kỳ nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2016

Học viên

Nguyễn Mạnh Tuyên

95% CI Khoảng tin cậy 95% (Confidence Interval)

A/H Ảnh hưởng

ACDF Lấy đĩa, ghép xương, cố định đốt sống cổ lối trước

(Anterior cervical discectomy and fusion)

JOA Thang điểm đánh giá hội chứng tủy cổ

(Japanese Orthopedic Association)

NDI Chỉ số giảm chức năng cốt sống cổ

(Neck Disability Index)

VAS Thang điểm đánh giá mức độ đau

(Visual analog scale)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 3

1.1.1 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới 3

1.1.2 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam 5

1.2 Giải phẫu cột sống cổ thấp 6

1.2.1 Đặc điểm về xương đốt sống cổ điển hình 6

1.2.2 Dây chằng 7

1.2.3 Động mạch đốt sống 9

1.2.4 Tủy sống 9

1.2.5 Rễ thần kinh 10

1.2.6 Đĩa đệm 10

1.3 Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng 16

1.3.1 Giải phẫu vùng cổ trước 16

1.3.2 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật trong đường mổ cổ trước bên 17

1.4 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ19 1.4.1 Đặc điểm lâm sàng 19

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 23

1.4.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm 25

1.5 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ 27

1.5.1 Các biện pháp điều trị không mổ 27

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 27

1.6 Biến chứng phẫu thuật 29

1.6.1 Tổn thương thực quản 29

1.6.2 Tổn thương mạch máu 29

1.6.3 Tổn thương thần kinh 30

1.6.4 Chấn thương rễ thần kinh 30

1.6.7 Nhiễm trùng hậu phẫu 31

1.6.8 Khớp giả 31

1.6.9 Bong, gãy nẹp vít 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Các bước tiến hành 33

2.2.4 Xử lý kết quả 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1 Đặc điểm chung 44

3.1.1 Đặc điểm phân bố về tuổi 44

3.1.2 Đặc điểm về giới 45

3.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 45

3.1.4 Đặc điểm bố theo địa dư 46

3.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh 46

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 46

3.2.2 Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mổ 51

3.3 Đặc điểm phẫu thuật nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

3.3.1 Thời gian trung bình phẫu thuật 54

3.3.2 Mất máu trong mổ 54

3.3.3 Tai biến trong mổ 55

3.3.4 Thời gian điều trị sau mổ 55

3.3.5 Biến chứng sau phẫu thuật 55

3.4.1 Lâm sàng 56

3.4.2 Chẩn đoán hình ảnh sau mổ 60

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 62

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 62

4.1.2 Đặc điểm về giới 62

4.1.3 Đặc điểm về nghề nghiệp 63

4.1.4 Đặc điểm về địa dư 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh TVĐĐ cột sống cổ 64

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 64

4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh cột sống cổ trước mổ 75

4.3 Bàn luận về đặc điểm phẫu thuật 80

4.3.1 Thời gian trung bình phẫu thuật 80

4.3.2 Bàn luận về mất máu trong quá trình phẫu thuật 80

4.3.3 Bàn luận về một số tai biến trong mổ và một số biến chứng sau mổ 81

4.3.4 Bàn luận về thời gian điều trị sau mổ 82

4.4 Bàn luận vể kết quả phẫu thuật 82

4.4.1 Bàn luận về kết quả lâm sàng sau phẫu thuật 82

4.4.2 Bàn luận về kết quả chẩn đoán hình ảnh sau phẫu thuật 86

KẾT LUẬN 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ 22

Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng 48

Bảng 3.2: Triệu chứng đau theo thang điểm VAS 50

Bảng 3.3: Bảng điểm đánh giá hội chứng tủy cổ 50

Bảng 3.4: Bảng đánh giá suy giảm chức năng cột sống cổ trước mổ NDI51 Bảng 3.5: Hình ảnh Xquang trước mổ 51

Bảng 3.6: Kết quả hình ảnh chụp cắt lớp cột sống cổ 52

Bảng 3.7: Vị trí thoát vị đĩa đệm 53

Bảng 3.8: Các hình thái TVĐĐ cổ 53

Bảng 3.9: Thời gian trung bình phẫu thuật 54

Bảng 3.10: Lượng mất máu trung bình trong mổ 54

Bảng 3.11: Một số biến chứng sau phẫu thuật 55

Bảng 3.12: Triệu chứng đau trước mổ, hậu phẫu và khám lại gần nhất 56

Bảng 3.13: Điểm JOA trước mổ, hậu phẫu và khi khám lại 57

Bảng 3.14: Tỷ lệ hồi phục RR tại thời điểm hậu phẫu và khám lại 58

Bảng 3.15: Đánh giá cải thiện chức năng cột sống cổ khi khám lại 59

Bảng 3.16: Bảng Macnab đánh giá bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐĐ 59

Bảng 3.17: Hình ảnh Xquang cột sống cổ khi khám lại 60

Bảng 3.18: Hình ảnh CHT cột sống cổ khi khám lại 61

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi 44

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ phân bố theo giới 45

Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp 45

Biểu đồ 3.4: Phân bố địa dư 46

Biểu đồ 3.5: Thời gian diễn biến bệnh 46

Biểu đồ 3.6: Hội chứng lâm sàng 47

Biểu đồ 3.7: Phân bố tầng thoát vị 52

Hình 1.1: Đốt sống cổ điển hình 7

Hình 1.2: Dây chằng cột sống cổ nhìn từ phía trước 8

Hình 1.3: Dây chằng dọc sau 9

Hình 1.4: Cấu trúc đĩa đệm 11

Hình 1.5: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác 12

Hình 1.6: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm 13

Hình 1.7: Giải phẫu bệnh đĩa đệm thoát vị 15

Hình 1.8: Các mức độ thoát vị 15

Hình 1.9: Sơ đồ cảm giác rễ thần kinh cột sống cổ 20

Hình 1.10: Các dạng thoát vị đĩa đệm cổ 24

Hình 1.11: Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm 26

Hình 1.12: Phẫu thuật cột sống cổ lối trước 29

Hình 2.1: Các tư thế chụp XQ cột sống cổ 35

Hình 2.2: Mỏ xương và hẹp khe liên đốt sống trên phim Xquang 35

Hình 2.3: Mỏ xương trên CT Scanner 36

Hình 2.4: Mỏ xương, hẹp khe ĐĐ 36

Hình 2.5: Cộng hưởng từ TVĐĐ cột sống cổ 36

Hình 2.6: Phương pháp Smith-Robinson trong phẫu thuật TVĐĐ cổ 37

Hình 2.7: Màn huỳnh quang tăng sáng C_arm 38

Hình 2.8: Kính vi phẫu Leica 38

Hình 2.9: Khoan mài metronic 38

Hình 2.10: Hệ thống nẹp vít 39

Hình 2.11: Miếng ghép và xương nhân tạo 39

Hình 2.12: Hình ảnh Xquang cột sống cổ sau mổ 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là bệnh lý thường gặp, một trong nhữngnguyên nhân chính gây ra chèn ép thần kinh vùng cổ Năm 1927, Gutzeit mộttác giả người Đức đã lần đầu tiên mô tả thoát vị đĩa đệm cột sống cổ nhân mộttrường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lý thoát vị đĩađệm cột sống cổ Gần đây các công trình nghiên cứu áp dụng các thành tựukhoa học mới đem lại những bước tiến quan trọng trong việc chẩn đoán vàđiều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống nói chung và cột sống cổ nói riêng.Ngày nay vấn đề này còn mang ý nghĩa thời sự trong các lĩnh vực nghiên cứu:

mô phôi học, sinh cơ học, giải phẫu bệnh học, chẩn đoán và điều trị …

Ở Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ mới được chú ý chẩn đoán vàđiều trị vào những năm 90 của thế kỷ XX Tiếp theo đó là các công trìnhnghiên cứu của Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên (1999) [1], Võ Xuân Sơn(1999) [2], Nguyễn Đức Hiệp (2000) [3], Hồ Hữu Lương (2003) [4] về cácphương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý TVĐĐ cổ

Hiện nay việc chẩn đoán bệnh lý TVĐĐ đã đạt được những bước tiếnvượt bậc do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: chụp cắt lớp vitính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT)

Về điều trị: Điều trị nội khoa đã được đề cập từ lâu, bên cạnh đó điều trịngoại khoa với mục đích giải phóng chèn ép tuỷ và rễ thần kinh, trả lại khảnăng hoạt động bình thường cho bệnh nhân đã được chú trọng Điều trị phẫuthuật đã được triển khai rộng rãi ở các bệnh viện tuyến trung ương như BVViệt Đức, BV Quân y 103, 108, BV Bach Mai, BV Chợ Rẫy…tuy nhiên cònnhiều hạn chế ở các bệnh viện tuyến tỉnh

Nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm

cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của thoát vị đĩa đệm cột sống cổ.

2 Kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.1.1 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới

Lần đầu tiên trên thế giới Andreas Vesalius đã mô tả giải phẫu đĩa đệmvào thập niên 50 của thế kỷ XVI [39] Sau đó là những công trình nghiên cứukhác về giải phẫu và những biến đổi đĩa đệm như Cotunio (1764), Virchow(1857) và đặc biệt Luschka (1958) [40] [41] đã mô tả sự khác nhau giữa đĩađệm và đốt sống cổ với vùng khác, đưa ra giải phẫu khớp mỏm móc - đốtsống (khớp Luschka)

Schmorld G qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩađệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng nhữngvòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau

Trước thế kỷ XX bệnh lý TVĐĐ cột sống cổ ít được nghiên cứu Lầnđầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả thoát vị đĩa đệm cổ nhân mộttrường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm Năm 1928 Stookey đã trìnhbày 7 trường hợp chèn ép tuỷ cổ do đĩa đệm Một năm sau Schmorl đã mô tảgiải phẫu và hình thái của lồi đĩa đệm và coi đó là một bệnh lý riêng Keyes

và Compere (1932) [5] nghiên cứu đã đặc biệt chú trọng đến vai trò của nhânnhầy trong bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ Stookey (1940) đã chia ra 3 loại chèn

ép thần kinh do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm: chèn ép tuỷ phía trước,chèn ép trước bên và chèn ép bên

Các tác giả Semmes và Murphey (1940), Spurling và Mixter (1940) đềunghiên cứu tổn thương rễ do chèn ép từ đĩa đệm Clarke và Robinson (1950),Allen (1952), Brain (1954) chú trọng nghiên cứu chèn ép tuỷ, các biến đổimạch máu và các tổn thương thoái hoá kèm theo [40][42]

Vấn đề chẩn đoán:

Từ khi ra đời máy chụp Xquang cuối thế kỷ XIX (1895) đã góp phầngiải thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hoá trên phim Nhưngngay từ năm 1952 Brain đã nhận định rằng “các hình ảnh X quang rõ ràng vềthoái hoá không nhất thiết bao hàm thoát vị đĩa đệm” [43][44]

Với việc ra đời máy chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography)

do Hounsfield (Anh 1971) được ứng dụng vào chẩn đoán là một bước tiếnquan trọng trong việc chẩn đoán vị trí chèn ép, mức độ chèn ép và các hìnhảnh kèm theo của cột sống và ống sống Di Chiro và Chellinger (1976) đềxuất phương pháp phối hợp chụp tuỷ cản quang và cắt lớp vi tính vùng tổnthương để chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

Chụp cộng hưởng từ được tiến hành trên người từ đầu năm 80 đã tạo ramột bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ Chụpcộng hưởng từ cho phép thấy được hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các bìnhdiện khác nhau, thấy được hình ảnh chèn ép do đĩa đệm và mức độ chèn ép, hơnnữa lại là phương pháp không gây nguy hại bởi tia xạ và có ưu điểm rõ rệt [45]

- Đường mổ lối trước bên: Dreymarker và Muiler (1952), Smith vàRobinson (1955) [58][13], Cloward (1958)[14], Bailey và Badgley (1960).Ngày nay chủ yếu áp dụng đường mổ lối trước, tiếp cận đĩa đệm và thân đốtsống nhanh hơn, có thể lấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương vào vị trílấy đĩa đệm dễ dàng hơn

Ghép xương sau lấy bỏ đĩa đệm vẫn còn là tranh cãi, một số tác giả chủtrương không ghép xương như Hirsch (1960), Bertalanffy (1988) cho thấy kếtquả tương tự như có ghép xương Riêng ghép xương cũng có nhiều phươngpháp khác nhau như: Cloward, Bailley và Badgley, Bohlman, Simmons,Smith - Robinson, Kokubun [15] White sau các nghiên cứu về cơ học đãkết luận mảnh ghép theo phương pháp Smith - Robinson là vững nhất [59].Tới nay, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đã được tiến hành ở hầu hết cáctrung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình trên thế giới vớinhiều phương pháp mổ và kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phương tiện từ đơngiản đến hiện đại.

Các phương pháp can thiệp không mổ chủ yếu là ăn mòn bằng men vàlấy đĩa đệm qua da Điều trị bằng ăn mòn đĩa đệm (chymopapain) được đềxướng bởi Lyman W.Smith (1963), dùng một loại men có tác dụng phân hoánhân của đĩa đệm, kết quả tốt Kỹ thuật lấy đĩa đệm qua da bằng dụng cụ(không mổ) được công bố đầu tiên bởi Hijikata (1975), vào thập niên 90 bắtđầu sử dụng LASER như dụng cụ lấy đĩa Tuy nhiên các phương pháp trênđều áp dụng chủ yếu cho vùng thắt lưng, còn hạn chế đối với vùng cổ

1.1.2 Tóm tắt lịch sử nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vàonhững năm 90 của thế kỷ XX Việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiếnnhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại: chụp cắt lớp vi tính,chụp tuỷ cổ cản quang và sau đó với chụp cộng hưởng từ (1996) [51][29][46].Năm 1999, Trần Hoàng Trung và Hoàng Đức Kiệt đă công bố nghiêncứu chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cổ bằng chụp cộng hưởng từ qua 90 trườnghợp [50][57] Tiếp theo sau đó là các công trình nghiên cứu của Dương ChạmUyên, Hà Kim Trung (1999) [1], Võ Xuân Sơn, Trần Hùng Phong, Trần MinhTâm (1999) [6], Nguyễn Thị Ánh Hồng (1999) [51], Nguyễn Đức Hiệp

(2000) [3] về phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ.Nguyễn Văn Thạch, Hoàng Gia Du (đề tài nghiên cứu cấp nhà nước 2008-2010) [7] nghiên cứu điều trị thoát vị đĩa đệm bằng vi phẫu thuật Hoàng VănChiến (nghiên cứu tốt nghiệp luận án tiến sỹ 2009-2016) [8] nghiên cứu đánhgiá kết quả điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương phápthay đĩa đệm nhân tạo có khớp.

Năm 1996 tại Bệnh viện Việt Đức, Dương Chạm Uyên và Hà KimTrung [1] đã bắt đầu áp dụng mổ lối trước cho chấn thương cột sống cổ, sau

đó là phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ Trong thời gian này, Bệnh viện Chợ Rẫycũng tiến hành phẫu thuật cột sống cổ Tháng 3 - 1999 tại hội nghị Phẫu thuậtthần kinh Việt Úc (bệnh viện Chợ Rẫy) đã công bố kết quả phẫu thuật 64trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.2 Giải phẫu cột sống cổ thấp

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩa đệm

cổ – lưng C7-D1) Mỗi đốt sống gồm có 3 phần chính: thân, cung sau và cácmỏm Giữa cung và thân có lỗ đốt sống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạothành cột sống thì các lỗ này hợp thành ống sống, có tuỷ sống nằm ở trong [9][49]

1.2.1 Đặc điểm về xương đốt sống cổ điển hình [9][10][49]

Thân đốt sống: Nhỏ, đường kính ngang dài hơn trước sau Ở mặt trên có

2 phình bên gọi là móc thân, bề dày phần trước thân dày hơn phần sau

Cuống sống: Không dính vào mặt sau thân mà liên tiếp với phần sau của

mặt bên thân nên cuống hướng ra ngoài và ra sau – cuống tròn và dày

Cung sau: Dài và hẹp, phần trên mỏng hơn phần dưới.

Lỗ mỏm ngang: Động mạch đốt sống đi qua lỗ mỏm ngang, riêng đốt

sống cổ VII không có lỗ mỏm ngang Đỉnh của mỏm ngang tận hết bởi 2 củ

trước và sau, giữa 2 củ là rãnh thần kinh sống Củ trước của đốt sống cổ VIcòn gọi là củ động mạch cảnh

Mỏm gai: Mỏm gai các đốt sống cổ dài dần từ đốt cổ II tới đốt cổ VII.

Đỉnh của mỏm gai bị chẻ đôi thành 2 củ

Mỏm khớp: Mặt khớp tương đối rộng và phẳng Mặt khớp mỏm trên

nhìn lên trên ra sau, mặt khớp mỏm dưới nhìn xuống dưới ra trước

Lỗ đốt sống cổ: Có hình tam giác và rộng hơn lỗ của những đốt sống

thuộc các đoạn khác (theo tỷ lệ kích thước của thân đốt sống)

và tận hết ở bờ trên mảnh của đốt sống dưới, trải rộng sang bên tới ụ khớp và

lỗ tiếp hợp Sự phì đại của dây chằng vàng là nguyên nhân chính dây hẹp ốngsống cổ từ phía sau và có thể chèn ép vào tủy sống gây nên bệnh cảnh lâmsàng của hội chứng chèn ép tủy [9]

1.2.2.2 Dây chằng dọc trước

Là một dải sợi dày, ở trên bám vào phần nền xương chẩm tới củ trướcđốt đội, từ đó chạy xuống bám vào mặt trước thân các đốt sống cho tới phầntrên mặt trước xương cùng Dây chằng dọc trước rộng và mỏng ở phần trên vàdưới, dày và hẹp nhất ở đoạn cột sống ngực Ở phía trước thân các đốt sốngdây chằng này hẹp và dày hơn ở phía trước các đĩa gian đốt sống [9].

Hình 1.2 Dây chằng cột sống cổ nhìn từ phía trước [10]

1.2.2.3 Dây chằng dọc sau

Là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống ở mặt sau thân các đốtsống trải dài từ thân đốt đội, liên tiếp với màng mái và tận hết ở xương cùng.Dây chằng dọc sau bám vào bờ sau đĩa gian đốt sống và các bờ của thân đốtsống, rộng hơn ở các đốt cổ trên và hẹp hơn ở các đốt cổ dưới [9]

Dây chằng dọc sau cấu tạo gồm 2 lớp sợi:

 Lớp nông: dính vào mặt sau 3-4 đốt sống liên tiếp, lớp áo ngoài củadây chằng dọc sau dính sát vào màng cứng và liên tục như một màng

tổ chức liên kết phủ lên màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốtsống tạo thành hàng rào bảo vệ

 Lớp sâu: gồm các sợi ngắn căng giữa 2 đốt sống liền kề, có các sợiliên tiếp với phần vỏ xơ của đĩa đệm và liên tục sang bên lỗ tiếp hợp.

Hình 1.3 Dây chằng dọc sau [10]

1.2.3 Động mạch đốt sống [9]

Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lỗ

của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các động mạch đều chui vào từ lỗ mỏmngang đốt sống cổ C6 Động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống nàysau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) chui vào trong hộp

sọ Mỗi động mạch đốt sống tách ra 2 nhánh: Động mạch tủy trước và độngmạch tủy sau

1.2.4 Tủy sống [9]

Chia làm 4 phần: phần cổ, phần ngực, phần thắt lưng và nón tủy Tủy

sống cổ phình to là nơi xuất phát đám rối thần kinh cổ và đám rối thần kinhcánh tay Cấu trúc bên trong của tủy sống gồm có ống trung tâm, chất xám vàchất trắng [9]

+ Ống trung tâm: Là ống nhỏ ở trung tâm của tủy sống, đầu trên thông

với não thất IV, ở dưới tiếp giáp với đầu trên của dây tận cùng

+ Chất trắng: Bao quanh chất xám gồm hai phần nối với nhau bởi mép

trắng, được tạo nên bởi các bó dẫn truyền thần kinh gồm các sợi vận động lytâm từ trên não xuống và các sợi cảm giác hướng tâm lên não.

- Mạch máu của tủy: Tủy sống được cấp máu bởi 3 động mạch [9]:

+ Động mạch gai trước: Tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền, hợp

thành thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy sống

+ Động mạch gai sau: Tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch

tiểu não dưới ở ngang mức mặt trên hành não, đi dọc xuống dưới chia thành 2nhánh: Nhánh đi trước rễ trước, nhanh đi sau rễ sau của thần kinh gai sống

+ Động mạch rễ: Tách ra từ động mạch đốt sống, đi theo 2 rễ thần kinh

gai sống, cho các nhánh nối với động mạch gai trước và động mạch gai sau

+ Tĩnh mạch: Máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh

mạch của màng cứng theo mạng cột sống trong và mạng dưới nhện trước vàmạng dưới nhện sau để tiếp nối 1 cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạngtrước và mạng sau nông của cột sống

1.2.5 Rễ thần kinh

Mỗi tầng đĩa đệm có một đôi rễ thần kinh đi ra từ bao màng cứng qua

lỗ liên hợp Các rễ phía sau là các rễ thần kinh dẫn truyền cảm giác Các rễphía trước chủ yếu là các sợi vận động Các thụ thể của rễ trước nằm ở phầntrước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùnghạch rễ phía sau Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sautrong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đếnnách rễ Các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện đượcgọi là bao rễ, bao rễ có thể dài từ 2-3cm (Olmarker 1991) [11]

1.2.6 Đĩa đệm [9]

1.2.6.1 Cấu trúc giải phẫu đĩa đệm

Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, vòng sợi và nhânnhầy Các đường kính của đĩa đệm bằng các đường kính của thân đốt sống tương

ứng Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn thắt lưng, trong đóchiều cao trung bình đĩa đệm cột sống cổ ở người trưởng thành là 3 mm.

Hình 1.4: Cấu trúc đĩa đệm [10]

- Mâm sụn: Là cấu trúc thuộc về thân đốt sống nhưng nó có liên quan

chức năng dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng chokhoang gian đốt nhờ lỗ sàng ở bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụngiúp vận chuyển phần lớn những chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy của thânđốt sống theo kiểu khuyếch tán

- Vòng sợi: Gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm được cấu tạo bằng những

sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan ngoặc với nhau kiểu xoắn ốc Ở vùng viềncủa vòng sợi có một loại sợi đặc biệt là sợi Sharpey chạy tới những đườngriềm xương để gắn với thân xương Các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiềulớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Khi có lực

đè nén thì các bó này chuyển động trượt lên nhau tạo nên tính chun giãn củavòng sợi và có tác dụng hấp thu lực tác động

- Nhân nhầy: Có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với

1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4 mm, chiếm khoảng40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang Nhân có cấu trúc lưới, phía ngoài là cácsợi collagen, ở giữa là chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, trong đó cóchất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút và ngậm

1 Nhân nhầy

2 Vòng sợi

3 Mảnh sụn trong

nước, đồng thời ngăn cản sự khuyếch tán ra ngoài Do đó nhân nhầy có tỷ lệnước rất cao, cao nhất lúc mới sinh (90%) và giảm dần theo tuổi, đảm bảonhân nhầy có độ căng phồng và giãn nở rất tốt Nhân nhầy giữ vai trò hấp thuchấn động theo trục thẳng đứng và di chuyển như một viên bi nửa lỏng trongcác động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống Khi cột sống vận động(nghiêng, cúi, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện vàđồng thời vòng sợi cũng chun giãn [9].

- Phân bố thần kinh và mạch máu của đĩa đệm: Rất nghèo nàn Các sợi

thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệmchủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu Do đó, đĩađệm chỉ được đảm bảo cung cấp máu và nuôi dưỡng bằng hình thức khuyếchtán Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hoá đĩa đệm xuất hiện sớm

Thần kinh chi phối Dây chằng dọc trước

Đĩa đệm

Dây chằng dọc sau

Hình 1.5: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác [10]

1.2.6.2 Chức năng cơ học của đĩa đệm

Cột sống được tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liênkết đàn hồi gọi là đĩa đệm Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang haiđặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thểxoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi

Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn, các đĩa đệm có chức năng như một

“giảm sóc” làm giảm nhẹ chấn động theo trục dọc cột sống Dựa trên khả

năng chuyển dịch sinh lý vốn có của nhân nhầy và đặc tính chun giãn củavòng sợi, đĩa đệm là một hệ thống có tính thích ứng và đàn hồi cao, có sứcchịu đựng đối với trọng tải lớn của cột sống Hệ thống này có độ vững chắcđặc biệt khiến nó có sức chống đỡ được cả những chấn động mãnh liệt nhấtkhi đĩa đệm còn nguyên vẹn bình thường.

Đĩa đệm

Nhân nhầy

Hình 1.6: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm [56]

1.2.6.3 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4]

Trong lịch sử tiến hoá, sự xuất hiện tư thế và dáng đi đứng thẳng ở ngườidẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chứcnăng của cột sống, cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn

cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục Chức năng giảm sóc của cácđĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế này các đĩa đệm nói chung

và đặc biệt là các đĩa đệm C5-C6 và L4-L5 phải chịu toàn bộ sức nặng của cơthể và tải trọng bổ sung trong các hoạt động hàng ngày Mặt khác đĩa đệm chỉđược nuôi dưỡng bằng thẩm thấu nên trở thành loại mô dinh dưỡng chậm điểnhình, do đó loạn dưỡng và thoái hoái hoá sớm xuất hiện Ở lứa tuổi 30 đã xuấthiện thoá hoá về cấu trúc và hình thái đĩa đệm Quá trình thoái hoá đĩa đệmtăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời người

Vi chấn thương là những sang chấn, những quá tải cho cột sống cổ,không đủ mạnh để gây ra tổn thương cấp nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần Một

số nghề nghiệp thường xuyên phải mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồinhiều như thợ may, đánh máy chữ, nghệ sĩ piano Bên cạnh đó yếu tố miễndịch, di truyền, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanh quá trình thoáihoá đĩa đệm cột sống cổ Đĩa đệm nguyên vẹn có thể chịu đựng những lực tácđộng và tải trọng lớn, nhưng khi đĩa đệm đã thoái hoá đến một giai đoạn nhấtđịnh, chỉ cần một chấn thương nhẹ (vi chấn thương) hoặc một tác động nhẹcủa tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm

Bệnh sinh: Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ

và thoái hoá cột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạncủa một quá trình, nhưng không phải đĩa đệm nào thoái hoá đều có biểu hiệnthoát vị

Về cơ chế có nhiều ý kiến khác nhau, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩađệm thoát vị thấy ở vòng sợi có sự giảm đáng kể collagen và tăng các proteinkhông tạo keo, còn ở nhân nhầy thì có sự tăng collagen Sự giáng hoá phứchợp mucopolysaccharide của nhân dẫn tới tăng các phân tử nhỏ, tác động tớitính thẩm thấu của đĩa đệm, hậu quả là đĩa đệm bị tăng áp lực, dẫn tới ráchvòng sợi và gây ra thoát vị Trong khi đó Hendy cho rằng khi đĩa đệm thoáihoá, nhân nhầy bị thoái hoá đầu tiên, biểu hiện bằng giảm phần nước vàglycoprotein, do đó giảm độ căng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bềnvững của đĩa đệm Nhân nhầy bị thoái hoá mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đếnthoái hoá vòng sợi Vòng sợi trở nên dễ đứt rách, xuất hiện các đường nứt kiểunan hoa với các độ dài khác nhau, nhân nhầy theo vết nứt của vòng sợi ra khỏi vịtrí giải phẫu bình thường (hình 1.7)

vị thực sự là ảnh hưởng của toàn bộ thoái hóa chung của cột sống Nhưng trênnhững bệnh nhân tương đối trẻ mà quá trình thoái hóa cột sống lại chưa rõràng thì nguyên nhân thoát vị nhân nhầy đĩa đệm là gì, có phải là do nguyênnhân chấn thương không vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi.

Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nên các đĩa đệm cổ sớm bịloạn dưỡng và thoái hoá (thoái hoá sinh học) Yếu tố vi chấn thương, cơ học,miễn dịch, di truyền, chuyển hoá, nhiễm khuẩn cột sống cổ đã thúc đẩy nhanhquá trình thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợiđĩa đệm, nhân nhầy chuyển dịch ra khỏi ranh giới của nó.Vì vậy, thoái hoá đĩađệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, còn tác động vi chấn thương cơ học lànguyên nhân khởi phát bên ngoài, sự phối hợp hai yếu tố đó là nguồn gốcphát sinh thoát vị đĩa đệm

Lồi đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm tách rời

1.3 Giải phẫu vùng cổ trước và ứng dụng

1.3.1 Giải phẫu vùng cổ trước [9]

- Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi:

+ Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và đường nối từ góc hàm dướitới mỏm chũm

+ Cạnh trước là đường giữa cổ trước

+ Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đòn-chũm

- Cấu tạo từ nông đến sâu có:

+ Da: mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp làm thành những đường ngấn cổ.+ Lớp mô tế bào dưới da: có tĩnh mạch cảnh trước và các nhánh củathần kinh ngang cổ

+ Cơ bám da cổ: Đi từ mạc nông vùng ngực trên và vùng delta, chạychếch lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, vàtiếp tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng

+ Lá nông mạc cổ: lá nông mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xươngmóng được chia là hai phần: phần trên móng và phần dưới móng Ở hai bênmạc căng giữa hai cơ ức-đòn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này

+ Các lớp dưới mạc: gồm hai nhóm cơ trên móng và cơ dưới móng.+ Các cơ trên móng: cơ hai bụng, cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơ cằmmóng

+ Các cơ dưới móng: lớp nông có hai cơ xếp thành 2 lớp, cơ ức móng ởtrong, cơ vai móng ở ngoài Lớp sâu có hai cơ, cơ ức giáp và cơ giáp móng

Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phânchia tam giác cổ trước thành các vùng nhỏ hơn, cho phép định khu chính xáchơn các thành phần giải phẫu

+ Tam giác cảnh: giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụngtrên cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-đòn-chũm Trong tam giác cảnh có

đoạn cuối của đoạn mạch cảnh chung, đoạn đầu của động mạch cảnh trong vàđộng mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII vàmột số ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên.

+ Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài,thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phầntrước dưới Trong tam giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chunghơi phình ra tạo thành xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trongtĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và các nhánh của nó, thần kinh

X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễtrên của quai thần kinh cổ

+ Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đòn-chũm ở dưới ngoài,bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, đường giữa trước của cổ ở trong Trongtam giác này có các cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản,tuyến giáp, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó

+ Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là bụngdưới cơ hai bụng, cơ trâm móng, bụng sau cơ hai bụng

1.3.2 Giải phẫu ứng dụng phẫu thuật trong đường mổ cổ trước bên

Giải phẫu liên quan phẫu thuật đường cổ trước bên là liên quan giữa cácthành phần trong tam giác cổ trước, đĩa đệm và bờ sau nhân xơ đĩa đệm, sụntiếp hợp, bờ sau của thân đốt sống, dây chằng dọc sau, màng tủy cứng, đámrối tĩnh mạch bên ngoài màng cứng, rễ thần kinh, động mạch đốt sống

Cấu trúc vòng sợi đĩa đệm liên tục với dây chằng dọc sau và mâm sụncủa thân đốt sống Dây chằng dọc sau nằm giữa mặt sau thân đốt sống và ốngsống, bắt đầu từ C2 xuống tận xương cùng Cấu tạo của nó có hai lớp: lớpphía trước rất dày, bám chắc vào bờ sau vòng xơ sợi của đĩa đệm, lớp saumỏng bám một cách lỏng lẻo với lớp trước và đặc biệt nó không bám vàomàng tủy cứng Khi dây chằng dọc sau đi qua khoang đĩa đệm nó lan rộng

sang hai bên, dính vào phần bên của vòng sợi ở bờ của lỗ tiếp hợp Có hai vịtrí giàu mạch máu cần được chú ý khi phẫu thuật theo đường mổ cổ trướcbên: điểm giữa sau thân đốt sống có một động mạch giữa, một tĩnh mạch ởbên phải và hai tĩnh mạch ở bên trái đi vào và ra xương xốp của thân đốt sống

và đám rối tĩnh mạch nằm ở phía bên ống sống, ngay sát lỗ liên hợp, bao bọc

rễ thần kinh [55]

Cơ dài cổ có hai cơ chạy dọc mặt trước thân đốt sống C1 xuống T3 vàbám vào mặt trước lồi củ của mấu ngang thân đốt sống Khoảng cách giữa bờtrong của hai cơ này tăng dần từ trên xuống dưới Ở C2 đến C3 là 4,5mm, C3-C4 là 6,7mm, C5-C6 là 13,7mm, C6-C7 là 23,5mm Đây là mốc quan trọng ởmặt trước cột sống giúp cho định vị chính xác điểm giữa trước và giới hạn bờtrên của thân đốt sống Để an toàn trong mổ, có thể tách từ bờ trong của hai

cơ này dưới màng xương ra đến điểm bắt đầu của mỏm sườn là đủ trong hầuhết các trường hợp Mỏm sườn đi từ mặt bên thân đốt sống ra lồi củ trước làranh giới trước của lỗ ghép, nằm trước động mạch đốt sống

Luschka (1858) tìm thấy khoang hẹp giữa mỏm móc và bờ dưới của thânđốt sống trên, gọi đó là khớp Luschka Trước khi cắt đĩa đệm khoảng cáchnày trung bình là 1mm ở C2-C3 và C6-C7, và ở C4-C5 là 1,5mm Sau khi cắtđĩa đệm và kéo giãn liên thân đốt khoảng cách này lớn nhất ở C4-C5(4,5mm) Rễ thần kinh có thể ở trên hoặc dưới mỏm móc, riêng ở khoang C2-C3 rễ thần kinh luôn ở trên mỏm móc khoảng 1,7mm Rễ thần kinh và độngmạch đốt sống dễ bị tổn thương nếu mở khớp Luschka [52]

Khoảng cách giữa đỉnh mỏm móc và động mạch đốt sống trung bình là0,8 mm ở C2,C3 và 1,6mm ở C4-C5 khi chưa kéo giãn Vì vậy khi xác địnhđược mỏm móc, điều quan trọng là động mạch đốt sống ở ngay sát bờ bên của

nó nên khi cắt bỏ mỏm móc hay lấy bỏ chồi xương bên cần hết sức lưu ý.Trong 10 trường hợp tổn thương động mạch đốt sống, Smith (1993) nhận thấy

sử dụng khoan mài cao tốc là nguyên nhân hay gặp nhất [54].

Chiều rộng đĩa đệm từ 23mm ở C2-C3 đến 28,7mm ở C6-C7 Chiều caođĩa đệm thấp nhất ở C4-C5 (3,3mm) và cao nhất ở C5-C6 (4,3mm) Chiềutrước sau đĩa đệm từ 17,8mm ở C2-C3 tới 20,8mm ở C6-C7 Dựa vào kíchthước đĩa đệm, khoảng cách kéo giãn khoang đĩa đệm để xác định kích thướcvật liệu hàn liên đốt sống Khi kéo giãn liên thân đốt, chiều cao đĩa đệm ngắnnhất ở C2-C3 và C6-C7 (8,5mm) Trong trường hợp ghép xương, mảnh ghép

có độ dày 10mm phù hợp hầu hết các trường hợp bởi có sự mất dần chiều caomảnh ghép trong quá trình hàn xương Khoảng cách giữa bờ sau mảnh ghéptới màng tủy cứng nên duy trì từ 2 đến 5mm [53]

1.4 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phongphú tùy thuộc vào vị trí, mức độ thoát vị và giai đoạn của bệnh Biểu hiện lâmsàng chính của bệnh là dấu hiệu của chèn ép rễ hay chèn ép tủy đơn thuần,cũng có khi biểu hiện triệu chứng chèn ép rễ-tủy phối hợp

Trong quá trình phát triển của bệnh, thường trên một bệnh nhân có biểuhiện một hoặc nhiều hội chứng Các hội chứng có thể xuất hiện đồng thời, đanxen, hoặc kế tiếp nhau, nhưng vẫn có một hội chứng chiếm ưu thế Bệnh cóthể diễn biến cấp tính, bán cấp, hay mạn tính

1.4.1.1 Hội chứng chèn ép rễ đơn thuần

Chèn ép rễ đơn thuần do thoát vị đĩa đệm chèn vào lỗ ghép hoặc TVĐĐ

cạnh trung tâm chèn vào lỗ ghép Ngoài ra, gai xương trong thoái hóa mỏm

móc hoặc mỏm khớp bên của khớp gian đốt sống làm hẹp lỗ ghép, thườngxảy ra ở người nhiều tuổi, diễn biến kéo dài Cũng có khi hội chứng rễ xuất

hiện đột ngột sau một cử động bất thường trên bệnh nhân có gai xương đè ép

rễ mạn tính nhưng không gây đau

* Các dấu hiệu tổn thương rễ cổ

Đau kiểu rễ: Đây là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất đau

có các đặc điểm thường đau sâu trong cơ, xương, cảm giác nhức nhối khóchịu, có khi buốt nhói như dao đâm hoặc như bị điện giật Đau thường chiếm

ưu thế ở gốc chi Đau tăng khi vận động, khi ho, hắt hơi là dấu hiệu đặc trưng

do chèn ép rễ Đau thường giảm khi điều trị bằng thuốc giảm đau, điều này

khác với đau do căn nguyên chèn ép khác

Rối loạn cảm giác kiểu rễ: Bệnh nhân có cảm giác tê bì hoặc kiến bò ở

khoanh da chi phối bởi rễ bị chèn ép Vị trí rối loạn cảm giác có giá trị địnhkhu rễ thần kinh bị tổm thương: Ngón cái tổn thương C6, ngón trỏ tổn thươngC7, ngón 3, 4, 5 tổn thương C8

Hình 1.9: Sơ đồ cảm giác rễ thần kinh cột sống cổ [10]

Rối loạn vận động: Thường chỉ yếu một nhóm cơ, hiếm khi liệt hoàn

toàn Khám vận động có thể thấy tổn thương C5 (yếu dạng vai), tổn thươngC6 (yếu gấp khuỷu), tổn thương C7 (yếu duỗi khuỷu), tổn thương C8 (yếugấp và dạng khép các ngón tay), đánh giá cơ lực theo thang điểm từ 0 – 5(Bảng 1.1)

Rối loạn phản xạ: Rối loạn phản xạ gân xương là bằng chứng khách

quan của chèn ép rễ thần kinh Khi khám có thể thấy giảm hoặc mất phản xạgân cơ nhị đầu trong tổn thương rễ C5, phản xạ châm quay trong tổn thương

rễ C6, phản xạ gân cơ tam đầu trong tổn thương rễ C7

* Các dấu hiệu kích thích rễ:

Nghịêm pháp Spurling: Được đánh giá khi ấn đầu xuống trong tư thế

ngửa cổ và nghiêng đầu về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánhtay, cẳng tay và ngón tay Đau xuất hiện là do làm hẹp lỗ liên hợp Đây lànghiệm pháp quan trọng đánh giá đau kiểu rễ trên lâm sàng

Dấu hiệu L'hermitte: Khi bệnh nhân cúi đầu có cảm giác như điện giật

bất ngờ lan từ cột sống cổ xuống lưng

Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ: Bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc

kéo xương hàm dưới và xương chẩm bệnh nhân theo trục dọc với một lựckhoảng 10 – 15 kg, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là dấu hiệu dương tính

Nghiệm pháp dạng vai: Bệnh nhân ngồi, thầy thuốc nâng vai bệnh nhân

lên trên đầu, các triệu chứng rễ giảm hoặc mất là triệu chứng dương tính

1.4.1.2 Hội chứng chèn ép tủy

Thường do thoát vị trung tâm hoặc thoát vị cạnh trung tâm lớn gây nên,lâm sàng của hội chứng tủy thường âm thầm và tiến triển từ từ trong một thờigian dài Bệnh nhân khó xác định được thời gian xuất hiện triệu chứng đầutiên Đôi khi khởi phát đột ngột sau chấn thương Các biểu hiện thường thấy:

Rối loạn vận động: Là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội

chứng chèn ép tuỷ Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận độngchi trên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ córối loạn vận động chi dưới Thường kéo dài từ vài tháng đến vài năm, nhưngcũng có thể trong vài tuần rầm rộ với bệnh cảnh liệt tứ chi Có thể thấy yếudạng vai do tổn thương rễ C5, yếu gấp khuỷu do tổn thương rễ C6, yếu duỗikhuỷu do tổn thương rễ C7, yếu dạng khép các ngón tay do tổn thương rễ C8

Rối loạn vận động thường biểu hiện bằng hạn chế vận động, hiếm khi gặp liệthoàn toàn.

Bảng 1.1 Thang điểm đánh giá cơ lực theo hội chấn thương chỉnh hình Mỹ

0 Không thấy sự co cơ

1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác

2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực

3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng

4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ

5 Cơ vận động bình thường

Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra,

hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay, có thể trở lên nghiêmtrọng làm cản trở vận động của các ngón tay

Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương

chất xám hay chất trắng của tuỷ sống Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rốiloạn cảm giác chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám Tăng phản xạgân gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski (+) và rối loạn cảm giác

ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tuỷ sống.Tăng phản xạ gân cơ xương và dấu hiệu Hoffmann (+) cũng có thể tìm thấy ởchi trên

Rối loạn cơ tròn: Cơ bàng quang rễ bị tổn thương nhất (giảm hoặc mất

hoàn toàn tính co thắt) Biểu hiện ban đầu như đi tiểu nhiều lần, tiểu khônghết, sau bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ

1.4.1.3 Hội chứng chèn ép rễ tủy phối hợp

Hội chứng rễ-tuỷ hay gặp trong thoát vị đĩa đệm cạnh trung tâm, biểu

hiện cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tuỷ nhưng hội chứng tuỷ thường rõhơn triệu chứng rễ Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơn rối loạn cảm giác

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp Xquang qui ước,chụp ống tuỷ cổ cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tuỷ cảnquang và chụp cộng hưởng từ

1.4.2.1 Chụp X quang quy ước

Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, nó cho phépđánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và

vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; đánh giá được mật độ vàcấu trúc xương; các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4 đểđánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau Việc chụpphim Xquang quy ước ít có giá trị trong chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ,thường chỉ dùng để đánh giá tình trạng xương

Ngoài ra người ta có thể chụp phim Xquang cột sống cổ tư thế cổ cúi tối

đa và ngửa tối đa nhằm đánh giá sự mất vững của cột sống cổ

1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang [49]

CT cộng sống cổ cho thấy các tổn thương thoái hóa, cầu xương, mỏxương hay tình trạng canxi hóa của khối thoát vị, cốt hóa dây chằng dọc saukèm theo

CT có cản quang ống sống: có thể được thực hiện trước khi phẫu thuậtgiải ép tủy cổ hay rễ thần kinh CT cản quang ống sống vẫn còn là một tiêuchuẩn được xem như hơn cộng hưởng từ trong những trường hợp để khảo sátmức độ xâm lấn lỗ liên hợp Tuy nhiên hiện không còn được sử dụng rộng rãi

do có những hạn chế về kỹ thuật và nhiều tai biến

1.4.2.3 Chụp cộng hưởng từ [29][46][47][50]

Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonence imaging) là kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lý

vật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,được thử nghiệm đầu tiên trên người vào năm 1980 do một nhóm các nhànghiên cứu Anh tiến hành tạo ảnh não người.

TVĐĐ trung tâm TVĐĐ cạnh trung tâm TVĐĐ bên

Hình 1.10: Các dạng thoát vị đĩa đệm cổ [4]

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên MRI là một thăm khám lýtưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm Đĩa đệm là tổ chức đồng nhấttín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xung hướng tăngdần cân đối từ trên xuống Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tínhiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu (màuđen) trên ảnh T1 và tăng tín hiệu (màu trắng) trên T2) Bình thường đĩa đệm

có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạn phía sau và trước bởi dây chằngdọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề Khi có thoát vị các ranhgiới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường vàlồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống,trong đó thoát vị

ra sau là hay gặp nhất

Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên lớp cắt ngang gồm hình thoát vị trungtâm, thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác địnhchính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn ép (hình1.9) Trên lớp cắt dọc cho phép đánh giá toàn bộ cột sống vùng cổ và thấyđược vị trí thoát vị Ngoài ra, còn phát hiện các thương tổn phần mềm khác:cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm, về hình ảnh đôi khikhó phân biệt xương với phần mềm, về kỹ thuật khó tiến hành khi bệnh nhânkhông hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõ ràng Chốngchỉ định đối với người mang dụng cụ kim loại trong người (máy tạo nhịp, vantim nhân tạo ), tình trạng bệnh quá nặng cần có máy hồi sức bên cạnh.

Tóm lại, chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giátrị cao cho thoát vị đĩa đệm cổ, gần như là tiêu chuẩn để chẩn đoán vì chohình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoạivi,xác định chính xác thoát vị một tầng hay nhiều tầng, có thể phát hiện thoát

vị trong trường hợp không có triệu chứng

1.4.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm

1.4.3.1 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau

- Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau còn nguyênvẹn, chưa bị rách

- Thoát vị qua dây chằng dọc sau: dây chằng dọc sau đã bị rách, khốithoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

- Theo Wood , chia TVĐĐ làm bốn loại, theo sự tương quan giữa khốithoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

+ Phình đĩa đệm (Bulge): Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh

nhưng vẫn theo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọcsau, thường phình cân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trởlưu thông dịch não tủy

+ Lồi đĩa đệm (Protrusion): Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra

ngoài tạo thành ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưngvẫn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc

+ TVĐĐ thực sự (Extrusion): Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ,

nhưng vẫn còn dính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằngdọc sau

+ TVĐĐ có mảnh rời (Sequestration): Là có một phần khối thoát vị

tách rời ra khỏi phần đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, cóthể di trú đến mặt sau thân đốt sống

Hình 1.11: Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm [4]

Mảnh rời này thường nằm ngoài màng cứng, nhưng đôi khi xuyên quamàng cứng gây chèn ép tủy Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị

Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiếtphải điều trị phẫu thuật Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhómTVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự

1.4.3.2 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Rothman và Marvel [12] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại:

- TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnhcảnh lâm sàng của chèn ép tủy

- TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễthần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

- Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gâybệnh cảnh chèn ép rễ

Cách phân loại này có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán và điều trị phẫuthuật

1.4.3.3 Phân loại theo vị trí

- Thoát vị đĩa đệm ra sau.

- Thoát vị đĩa đệm ra trước.

TVĐĐ thực sự Lồi đĩa đệm

- Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl)

1.5 Các phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ

1.5.1 Các biện pháp điều trị không mổ

1.5.1.1 Điều trị nội khoa

Điều trị bằng các thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ kết hợp vật lý trị liệu

1.5.1.2 Điều trị y học cổ truyền

Châm cứu, bấm huyệt, thuốc đông y, xoa bóp kéo giãn cột sống [48]

1.5.1.3 Các biện pháp can thiệp không mổ

Điều trị bằng laser qua da, sóng cao tần, đốt nhiệt, tiêu hóa nhân nhầy đĩa

đệm có kết quả tương đối tốt nhưng còn hạn chế kỹ thuật ở vùng cổ

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích giải phóng sự chèn ép mà không gâytổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cột sống Chỉđịnh phẫu thuật đặt ra khi:

- Thoát vị đĩa đệm gây hội chứng chèn ép tủy, rễ - tủy, chèn ép rễ điều trịnội khoa đúng phác đồ không cải thiện triệu chứng lâm sàng

- Chẩn đoán hình ảnh có thoát vị đĩa đệm tương xứng với lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh, bệnh nhân đau dữ dội ảnhhưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt, bệnh nhân liệt

* Kỹ thuật mổ theo lối trước bên

- Vô cảm: Gây mê nội khí quản

- Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang phải (hoặctrái) Xác định vị trí phẫu thuật bằng C-arm

- Rạch da theo đường ngang hoặc dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm bên

phải (hoặc trái), tách các cân cổ rồi tách cơ, dùng van vén đưa khí phế quản

và thực quản sang bên trái, bó cảnh sang bên phải, lúc đó sẽ vào đến mặt

trước cột sống Cần chú ý thực quản ở ngay trước cột sống và tránh đè vào bómạch cảnh khi mổ

- Xác định tầng thoát vị bằng C-arm Cắt dây chằng dọc trước, lấy bỏ đĩa

đệm thoát vị, giải ép thần kinh

- Đặt vật liệu thay thế đĩa đệm bằng: Đĩa đệm nhân tạo có khớp, miếng

ghép nhân tạo (cage, Cespace), lồng titanium hoặc mảnh xương tự thân + đặtnẹp vít

- Đặt dẫn lưu và đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu.

* Một số phương pháp phẫu thuật cột sống cổ lối trước được công bố

- Phương pháp Cloward: Có dụng cụ riêng, vừa có tác dụng lấy bỏ xương

và đĩa đệm, vừa có tác dụng lấy mảnh xương mào chậy ghép vào vị trí đĩa đệmlấy bỏ Tuy cung cấp tầm nhìn rộng hơn nhưng lại có nhược điểm lớn là lúnxẹp sau mổ của ghép dạng chốt, hiện nay ít sử dụng [14]

- Phương pháp Bailey và Badgley: Tách bỏ một phần thân đốt sống trên

và dưới sau khi đã lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép mảnh xương vào vị trí vừa lấyxương, có thể phải kéo cột sống cổ trong lúc mổ để ghép xương Phương phápnày phức tạp và dễ gây biến chứng trong mổ nên ít được sử dụng [13]

- Phương pháp Simon: Lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm kèm theo, sau

đó ghép xương mào chậu với mảnh lớn, bất động tốt sau mổ Ngày nay ítdùng phương pháp này vì gây lỏng lẻo cổ (có thể áp dụng với thoát vị đĩa đệm

cổ 2 tầng liền kề) [13]

- Phương pháp Kokubun: Cắt thân đốt sống một phần ở đường giữa của

thân đốt sống được thực hiện cho sự giải ép hai tầng, lấy đĩa đệm và ghép haimảnh xương mào chậu đấu lưng vào nhau chắc chắn Phương pháp này bảođảm trọn vẹn sự giải ép và ghép xương chắc chắn mà không cần đến sự giúp

đỡ của kính hiển vi vi phẫu thuật và đang được áp dụng rộng rãi [15]

- Phương pháp Smith-Robinson: Ra đời từ năm 1955 và được sử dụng

nhiều nhất Đi vào khoang gian đốt, dùng dao cắt dây chằng dọc trước, rồidùng thìa nạo xương lấy bỏ đĩa đệm, sau đó ghép xương mào chậu hoặc ghépvật liệu nhân tạo Cố định lại mảnh ghép và làm vững cột sống cổ bằng nẹpvít cổ phía trước Sau mổ cần bất động cổ trong 4-6 tuần Các tai biến và biếnchứng có thể xảy ra trong và sau mổ thường gặp là chảy máu, chạm thươngthực quản, nhầm vị trí đĩa đệm, nhiễm trùng White sau nhiều nghiên cứu đãkết luận rằng mảnh ghép theo phương pháp Robinson là vững nhất [58]

Hình 1.12: Phẫu thuật cột sống cổ lối trước [13]

1.6 Biến chứng phẫu thuật

1.6.1 Tổn thương thực quản

Thiếu máu thực quản hay chấn thương trực tiếp thường là do kéo quámức trong lúc bóc tách hoặc do kéo quá lâu trong phẫu thuật, việc sử dụngdao điện thường được dùng hơn việc bóc tách bằng dao để tiếp cận lớp cândưới đốt sống của cơ dài cổ có thể đưa đến tổn thương thực quản Vì thế thựcquản phải luôn luôn được bảo vệ để tránh chấn thương do nhiệt hay chấnthương trực tiếp

1.6.2 Tổn thương mạch máu