KẾT QUẢ điều TRỊ THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG cổ BẰNG PHƯƠNG PHÁP lấy đĩa đệm hàn XƯƠNG LIÊN THÂN đốt và nẹp vít cột SỐNG cổ lối TRƯỚC

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước” nhằm m

NGUYỄN MẠNH TUYÊN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ B»NG PH¦¥NG PH¸P LÊY §ÜA §ÖM HµN X¦¥NG LI£N TH¢N §èT Vµ NÑP VÝT CéT SèNG Cæ LèI TR¦íC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

NGUYỄN MẠNH TUYÊN

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG Cæ B»NG PH¦¥NG PH¸P LÊY §ÜA §ÖM HµN X¦¥NG LI£N TH¢N §èT Vµ NÑP VÝT CéT SèNG Cæ LèI TR¦íC

Chuyên ngành : Ngoại khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS HOÀNG GIA DU

HÀ NỘI - 2015 CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 2

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ 3

1.3 SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ 6

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ 7

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 7

1.4.2 Hình ảnh cận lâm sàng 9

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ 11

1.5.1 Điều trị nội khoa 11

1.5.2 Các can thiệp không mổ 13

1.5.3 Điều trị ngoại khoa 13

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Các bước tiến hành 17

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ 23

Hình 1.1: Các dây chằng cột sống 4

Hình 1.2: Rễ thần kinh cổ 4

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm 4

Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác 5

Hình 1.5: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm 5

Hình 1.6: Giải phẫu bệnh đĩa đệm thoát vị 6

Hình 1.7: Các mức độ thoát vị 6

Hình 1.8: Các dạng thoát vị đĩa đệm cổ 10

Hình 1.9: Các lối phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cổ 15

Hình 2.1: Lớp cắt dọc MRI 19

Hình 2.2: X quang cột sống cổ 19

Hình 2.3: Các loại thoát vị đĩa đệm cổ trên phim CHT 20

Hình 2.4: phương pháp Smith-Robinson trong phẫu thuật TVĐĐ cổ 20

Hình 2.5: Hình ảnh phẫu thuật TVĐĐ cổ đơn tầng theo Smith-Robinson 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là nguyên nhân chính gây ra chèn ép thầnkinh cổ.Người đầu tiên mô tả bệnh lý này la Guiteit một tác giả người Đức1927,nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm

Ở Việt Nam TVĐĐ cổ chỉ mới được chú ý chẩn đoán và điều trị vàonhững năm 90 của thế kỷ XX Tiếp theo sau đó là các công trình nghiên cứucủa Hà Kim Trung, Dương Chạm Uyên (1999), Võ Xuân Sơn (1999), NguyễnĐức Hiệp (2000), Hồ Hữu Lương (2003) về các phương pháp chẩn đoán vàđiều trị bệnh lý TVĐĐ cổ

Đã có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như điều trị đượccông bố, tuy nhiên việc đánh giá và theo dõi kết quả sau phẫu thuật một cách

hệ thống chưa được đề cập và nghiên cứu đầy đủ

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng phương pháp lấy đĩa đệm, hàn xương liên thân đốt và nẹp vít cột sống cổ lối trước” nhằm mục tiêu sau:

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

TRÊN THẾ GIỚI

Lần đầu tiên trên thế giới Andreas Vesalius đã mô tả giải phẫu đĩa đệmvào thập niên 50 của thế kỷ XVI Sau đó là những công trình nghiên cứukhác Schmorld G qua nghiên cứu 10.000 cột sống (1925-1951) đã mô tả đĩađệm cột sống gồm hai phần: Nhân là một chất mềm được bao bọc bằng nhữngvòng sợi dày và chắc ở phía trước, mỏng và ít vững chắc ở phía sau

Về bệnh lý: trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất

là đĩa đệm Lần đầu tiên trên thế giới Guitzeit (1927) đã mô tả bệnh lý thoát vịđĩa đệm cổ nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm

Về chẩn đoán: việc ra đời phim chụp X quang cuối thế kỷ XIX (1895)

phim chụp cắt lớp vi tinh(1971),cộng hưởng từ đã giúp chẩn đoán xác địnhTVĐĐ

Về điều trị: Tới nay, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đã được tiến hành ở

hầu hết các trung tâm phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương chỉnh hình trênthế giới với nhiều phương pháp mổ và kỹ thuật mổ, sử dụng nhiều phươngtiện từ đơn giản đến hiện đại

Trong y văn có đề cập tới hai đường mổ chính là:

- Đường mổ lối sau: bắt đầu bằng Spurling và Scoville (1944), Frykholm(1951) và Epstein (1951-1969), sau đó được khẳng định bởi Stoops và King(1962), Mansuy (1965)

- Đường mổ lối trước: Dreymarker và Muiler (1952), Smith và Robinson(1955), Cloward (1958), Bailey và Badgley (1960).Ngày nay chủ yếu áp dụng

đường mổ lối trước, tiếp cận đĩa đệm và thân đốt sống nhanh hơn, có thể lấyđĩa đệm và các gai xương, ghép xương vào vị trí lấy đĩa đệm dễ dàng hơn.

TẠI VIỆT NAM

Tại Việt Nam, thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vàonhững năm 90 của thế kỷ XX Việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiếnnhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại: chụp cắt lớp vi tính,chụp tuỷ cổ cản quang và sau đó với chụp cộng hưởng từ (1996)

Điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở Bệnh viện Việt Đức từ năm

1996, vào thời gian này Bệnh viện Chợ Rẫy cũng tiến hành mổ, đến tháng3/1999 tại hội nghị Phẫu thuật thần kinh Việt Úc (bệnh viện Chợ Rẫy) đãcông bố kết quả mổ 64 trường hợp thoát vị đĩa đệm cổ Từ năm 1996, tại bệnhviện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương Chạm Uyên đã bắt đầu áp dụng kỹthuật mổ lối trước cho chấn thương cột sống cổ, sau đó là các bệnh lý kháctrong đó có bệnh thoát vị đĩa đệm cổ

Hiện nay nhiều phương pháp điều trị mới được đưa vào sử dung: Điều trịbằng lasse,sóng cao tần .cho kết quả tốt

1.2 GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐOẠN CỘT SỐNG CỔ

Theo vị trí giải phẫu và chức năng cột sống có từ 33-35 đốt sống đượcchia thành các đoạn (cổ, ngực, thắt lưng, cùng, cụt) trong đó đoạn cột sống cổgồm 7 đốt sống, cong lồi ra trước và rất di động

GIẢI PHẪU ĐẠI THỂ CỘT SỐNG CỔ

Cột sống cổ gồm 7 đốt sống, 5 đĩa đệm và 1 đĩa đệm chuyển đoạn (đĩađệm cổ – lưng C7-D1) nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1 (T1) Mỗi đốt sốnggồm có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm Giữa cung và thân có lỗ đốtsống, khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗ này hợpthành ống sống, có tuỷ sống nằm ở trong

Hình 1.3: Cấu trúc đĩa đệm

- Cấu trúc của đĩa đệm gồm 3 phần chính là: vòng sợi, mâm sụn và nhân nhầy.

-Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm (hình 1.4): rất nghèo nàn Cácsợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệmchủ yếu ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy không có mạch máu

1 Nhân nhầy

2 Vòng sợi

3 Mảnh sụn trong

Dây chằng dọc trước Đĩa đệm

Dây

chằng vàng

Dây chằng dọc sau

Thần kinh chi phối Dây chằng dọc trước

Đĩa đệm

Dây chằng dọc sau

Hình 1.4: Tương quan đĩa đệm, các dây chằng và thần kinh cảm giác.

CHỨC NĂNG CƠ HỌC CỦA ĐĨA ĐỆM

Cột sống được tạo bởi những thân đốt sống cứng xen kẽ với tổ chức liênkết đàn hồi gọi là đĩa đệm Do đó cột sống đã trở thành một cơ quan mang haiđặc tính ưu việt là vừa có khả năng đứng trụ vững chắc cho cơ thể, có thểxoay chuyển về các hướng và mang tính đàn hồi Đĩa đệm có chức năng nhưmột giảm sóc làm giảm nhẹ lực tác động theo trục dọc của cột sống

Đĩa đệm

Nhân nhầy

Hình 1.5: Cơ chế giảm xóc của đĩa đệm

1.3 SINH BỆNH HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ

Ở lứa tuổi 30 đã xuất hiện thoá hoá về cấu trúc và hình thái đĩa đệm.Quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi, diễn ra liên tục trong suốtcuộc đời người

BỆNH SINH

Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hoácột sống cổ là hai bệnh lý khác nhau nhưng đều là các giai đoạn của một quátrình Thoát vị đĩa đệm là “tai biến” của quá trình thoái hoá, trong khi mà cácthành phần khác còn chưa có hiện tượng này, nhưng không phải đĩa đệm nàothoái hoá đều có biểu hiện thoát vị

Lồi đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm tách rời

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ

+ Đau lan theo dọc đường đi rễ thần kinh chi phối

+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác

+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối khi bị chèn ép lâu

+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

1.4.1.3 Hội chứng chèn ép tuỷ

 Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của

hội chứng tuỷ Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chitrên và rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rốiloạn vận động chi dưới Các biểu hiện chèn ép tuỷ thường diễn ra lâu dài vàitháng đến vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnhcảnh rầm rộ với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm

 Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể

xảy ra Hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là bàn tay,

có thể trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay

 Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn

thương chất xám hay chất trắng của tuỷ sống Giảm phản xạ gân xương, yếu

cơ và rối loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám.Tăng phản xạ gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski dương tính vàrối loạn cảm giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắngtuỷ sống Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmann dương tính cũng

có thể được tìm thấy ở chi trên

 Rối loạn cơ tròn: cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm

hoặc mất hoàn toàn tính co thắt) Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơnnhóm có hội chứng rễ

 Các dấu hiệu chèn ép tuỷ khác:

Dấu hiệu L’hermitte: có cảm giác như điện giật đột ngột làn từ cột sống

cổ xuống lưng khi ngửa cổ Dấu hiệu này trong thoát vị đĩa đệm chỉ gặp ởnhóm có hội chứng tuỷ cổ, nó cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và nhiều khảnăng hồi phục sau phẫu thuật.Ngoài ra dấu hiệu này còn gặp ở u tuỷ cổ, xơcứng rải rác, hẹp ống sống cổ

 Thể lâm sàng khác: Hội chứng rễ-tuỷ gặp trong thoát vị đĩa đệm

cạnh trung tâm, biểu hiện cả triệu chứng rễ và các triệu chứng tuỷ nhưng hộichứng tuỷ thường rõ hơn triệu chứng rễ Rối loạn vận động, phản xạ rõ hơnrối loạn cảm giác Hội chứng giao cảm cổ sau thường là triệu chứng của thoáihoá với biểu hiện chèn ép bó mạch thần kinh đốt sống: chóng mặt, mất thăngbằng, mờ mắt từng cơn, đau phần sau hốc mắt, cơn hạ huyết áp, vã mồ hôi

1.4.2 Hình ảnh cận lâm sàng

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp Xquang qui ước,chụp ống tuỷ cổ cản quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cắt lớp ống tuỷ cảnquang và chụp cộng hưởng từ

1.4.2.1 Chụp X quang quy ước

Thường sử dụng hai tư thế là phim thẳng và phim nghiêng, nó cho phépđánh giá được trục cột sống (đường cong sinh lý), so sánh được kích thước và

vị trí của các đốt sống, khoang gian đốt và đĩa đệm; đánh giá được mật độ vàcấu trúc xương; các dị tật bẩm sinh… Đôi khi tiến hành chụp chếch 3/4 đểđánh giá kích thước lỗ tiếp hợp và các khớp đốt sống phía sau Hiện nay, việcchụp phim Xquang quy ước ít được chú trọng và thường chỉ dùng để đánh giátình trạng xương

1.4.2.2 Chụp tuỷ cản quang

Chụp tuỷ cổ cản quang (cervical myelography) là phương pháp chụpXquang sau khi đưa chất cản quang vào khoang dưới nhện của tuỷ sống .Ngày nay ít dùng phương pháp chụp tuỷ cổ cản quang do đã có các phươngpháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp cắt lớp vi tính và chụp cộnghưởng từ

1.4.2.3 Chụp cắt lớp vi tính và chụp cắt lớp ống tuỷ cản quang

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang: trên cácảnh cắt ngang thấy đĩa đệm thoát vị có tỷ trọng từ 60-100 đơn vị Housfield(UH) Nhược điểm là không phân biệt được đĩa đệm thoát vị với cốt hoá dâychằng dọc sau, và hay bị nhiễu do vai bệnh nhân

Chụp cắt lớp vi tính dùng thuốc cản quang cho thấy các hình thái khácnhau của thoát vị đĩa đệm, có thể thoát vị trung tâm, thoát vị cạnh trung tâmhay thoát vị bên với sự xâm lấn vào lỗ tiếp hợp thấy được hình ảnh tĩnhmạch, hình ảnh gai xương hay thoái hoá khớp móc (khớp Luschka)

1.4.2.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonence imaging) là kỹ thuậtchẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y học lâm sàng bắt đầu từ năm 80của thế kỷ XX Đây là công trình của nhiều nhà khoa học với một nguyên lývật lý mới, nguyên lý về sự cộng hưởng moment từ trong hạt nhân nguyên tử,được thử nghiệm đầu tiên trên người vào năm 1980 do một nhóm các nhànghiên cứu Anh tiến hành tạo ảnh não người

TVĐĐ trung tâm TVĐĐ cạnh trung tâm TVĐĐ bên

Hình 1.8: Các dạng thoát vị đĩa đệm cổ

Đĩa đệm là tổ chức chứa nhiều nước nên MRI là một thăm khám lýtưởng cho việc chẩn đoán tổn thương đĩa đệm.Đĩa đệm là tổ chức đồng nhấttín hiệu ở giữa các thân đốt sống với độ cao khá đồng đều có xung hướng tăngdần cân đối từ trên xuống Trên ảnh T1 là tổ chức giảm tín hiệu và tăng tínhiệu trên ảnh T2 do có chứa nhiều nước, nước có hình ảnh giảm tín hiệu (màuđen) trên ảnh T1 và tăng tín hiệu (màu trắng) trên T2) Bình thường đĩa đệm

có ranh giới rõ và mềm mại, được giới hạn phía sau và trước bởi dây chằngdọc, phía trên và dưới là các thân đốt sống liền kề Khi có thoát vị các ranhgiới trên bị phá vỡ, tổ chức thoát vị có thể vượt qua giới hạn bình thường vàlồi ra sau, lồi ra trước, thậm chí phình cả vào thân đốt sống,trong đó thoát vị

ra sau là hay gặp nhất

Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên lớp cắt ngang gồm hình thoát vị trungtâm, thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị bên, có thể đánh giá và xác định

chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị so với ống tuỷ và các chèn ép (hình1.8).Trên lớp cắt dọc cho phép đánh giá toàn bộ cột sống vùng cổ và thấyđược vị trí thoát vị Ngoài ra, còn phát hiện các thương tổn phần mềm khác:cốt hoá dây chằng vàng, cốt hoá dây chằng dọc sau

Chụp cộng hưởng từ cũng còn một số nhược điểm, về hình ảnh đôi khikhó phân biệt xương với phần mềm, về kỹ thuật khó tiến hành khi bệnhnhân không hợp tác, cử động của bệnh nhân làm cho hình ảnh không rõràng Chống chỉ định đối với người mang dụng cụ kim loại trong người(máy tạo nhịp, van tim nhân tạo ), tình trạng bệnh quá nặng cần có máyhồi sức bên cạnh

Tóm lại, chụp cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giátrị cao cho thoát vị đĩa đệm cổ, gần như là tiêu chuẩn để chẩn đoán vì chohình ảnh trực tiếp đĩa đệm cũng như rễ thần kinh trong ống sống và ngoạivi,xác định chính xác thoát vị một tầng hay nhiều tầng, có thể phát hiện thoát

vị trong trường hợp không có triệu chứng

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỔ

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa có vai trò lớn trong việc giảm triệu chứng, góp phầnchẩn đoán và phục hồi sau can thiệp Mục đích chủ yếu là làm giảm hay mấttriệu chứng đau, chỉ định và phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào lâm sàng

 Chế độ bất động trong thời kỳ cấp tính

Đây là nguyên tắc quan trọng đầu tiên trong điều trị nội Bệnh nhân cầnphải nghỉ tại giường và đeo vòng cố định cổ (collier) trong 5-7 ngày trong giaiđoạn cấp tính, đau nhiều Bệnh nhân thường đỡ đau rõ rệt, nhưng nó chỉ đượcdùng khi các triệu chứng lâm sàng ít rầm rộ, còn trong trường hợp chèn épcấp tính thì cần điều trị ở cơ sở chuyên khoa Tránh vận động cột sống cổ quá

mức, ngửa hoặc nghiêng đầu quá, xoay đầu quá mức, các tư thế làm tăng áplực nội đĩa

Điều trị bằng tia laser mềm: được nghiên cứu và ứng dụng trong nhiềubệnh lý khác nhau Các tác dụng sinh học của nó : giảm đau, chống viêm,kích thích tái tạo tổ chức và có tác dụng an thần

1.5.2 Các can thiệp không mổ

 Phương pháp lấy đĩa đệm qua da không mổ

Bệnh nhân nằm sấp hay nghiêng, gây tê tại chỗ, vị trí rạch 0,5 cm cáchđường giữa khoảng 10 cm, chọc kim tạo một góc 45O, quá trình tiến hànhđược hỗ trợ bởi đèn soi Các kỹ thuật khác: lấy đĩa đệm tự động bằng dụng cụhút hay dùng LASER Phương pháp này mới, bước đầu mang lại kết quả khảquan nhưng giá thành quá đắt, có thể phải làm lại lần sau

 Phương pháp hoá tiêu nhân nhầy

Đây là phương pháp được dùng rất nhiều cho vùng thắt lưng nhưng cònhạn chế cho vùng cổ Nguyên lý của hoá tiêu nhân nhầy là dùng chất làm tiêuhuỷ tổ chức sụn bằng cách phân huỷ thành phần protein trong phức hợpprotein polysaccharide gây đào thải chất này vào trong nước tiểu dẫn đến mấtnước, xơ hoá và làm cứng đĩa, hoại tử vùng gian đốt, chất ăn mòn có thể gây

dị ứng

1.5.3 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm mục đích lấy bỏ đĩa đệm gây chèn ép màkhông gây tổn thương cấu trúc thần kinh và đảm bảo sự vững chắc của cộtsống Chỉ định phẫu thuật đặt ra khi thoát vị đĩa đệm gây ra hội chứng tủy cổhoặc hội chứng rễ-tuỷ, các triệu chứng tiến triển nặng dần (tiến triển càngnhanh, càng cần phẫu thuật sớm); hoặc khi thoát vị đĩa đệm gây ra hội chứngchèn ép rễ nặng hoặc đau liên tục, dai dẳng, điều trị nội khoa 6 tuần không đỡ.Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật đang được áp dụng: mổ theo lốitrước bên và mổ lối sau

1.5.3.1 Phẫu thuật theo lối trước bên

Phẫu thuật theo lối trước bên ngày càng phổ biến Bệnh nhân nằm ngửa,đầu hơi nghiêng sang trái (hoặc phải), gây mê nội khí quản Rạch da theođường ngang hoặc dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, rạch các cân cổ rồi tách