ĐẶT VẤN ĐỀ 1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ở Việt Nam, sỏi niệu quản là nguyên nhân hàng đầu gây mất chức năng thận. Trong 10 năm vừa qua, phương tiện điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản thay đổi nhiều do tiến bộ trong kỹ thuật chế tạo ống soi niệu quản, máy tán sỏi holmium:YAG laser, rọ lấy sỏi... Năm 1997, “Hướng dẫn điều trị sỏi niệu quản” của hội Niệu khoa Hoa Kỳ kết luận: nên tán sỏi ngoài cơ thể cho sỏi niệu quản 1/3 trên kích thước < 1 cm; tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội soi ngược dòng cho sỏi kích thước ≥ 1 cm. Đến 2007, hội Niệu khoa Hoa Kỳ và châu Âu cập nhật “Hướng dẫn điều trị sỏi niệu quản”. Khuynh hướng can thiệp sỏi niệu quản đã thay đổi: tán sỏi nội soi ngược dòng là phương pháp điều trị thích hợp nhất cho sỏi niệu quản với mọi kích thước, ở mọi vị trí. Đối với sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa, khi tán sỏi laser với ống soi niệu quản mềm, tỷ lệ sạch sỏi có thể đạt trên 90%. Tại Việt Nam, dụng cụ tán sỏi laser xuất hiện muộn. Đa số các công trình nghiên cứu tán sỏi nội soi ngược dòng hiện nay chú trọng đến hiệu quả sạch sỏi của phương pháp, chưa nêu được ưu điểm “ít sang chấn” của tán sỏi nội soi ngược dòng, chưa đánh giá được các yếu tố góp phần ảnh hưởng đến thành công của kỹ thuật… Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị sỏi niệu quản đoạn trên và giữa bằng phương pháp nội soi ngược dòng” với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa với năng lượng Holmium: YAG laser; 2. Đánh giá hiệu quả điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa qua tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng với năng lượng Holmium:YAG laser. 2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Công trình đã tiên phong sử dụng tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi niệu quản bán cứng kích thước nhỏ và Holmium:YAG laser điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa. Là công trình đầu tiên tán sỏi nội soi ngược dòng có 43% bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày phẫu thuật. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 6 tháng: sỏi niệu quản 1/3 trên: 98,6%; sỏi niệu quản 1/3 giữa: 100%. Là công trình đầu tiên nêu lên được nguyên nhân thất bại hàng đầu khi tán sỏi nội soi ngược dòng là niệu quản dưới sỏi gập góc; kế đến lần lượt là vị trí sỏi ngang L3, ngang L4, diện tích sỏi ≥ 110 mm2, nam giới
1 ĐẶT VẤN ĐỀ TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ở Việt Nam, sỏi niệu quản nguyên nhân hàng đầu gây chức thận Trong 10 năm vừa qua, phương tiện điều trị ngoại khoa sỏi niệu quản thay đổi nhiều tiến kỹ thuật chế tạo ống soi niệu quản, máy tán sỏi holmium:YAG laser, rọ lấy sỏi Năm 1997, “Hướng dẫn điều trị sỏi niệu quản” hội Niệu khoa Hoa Kỳ kết luận: nên tán sỏi thể cho sỏi niệu quản 1/3 kích thước < cm; tán sỏi thể tán sỏi nội soi ngược dòng cho sỏi kích thước ≥ cm Đến 2007, hội Niệu khoa Hoa Kỳ châu Âu cập nhật “Hướng dẫn điều trị sỏi niệu quản” Khuynh hướng can thiệp sỏi niệu quản thay đổi: tán sỏi nội soi ngược dòng phương pháp điều trị thích hợp cho sỏi niệu quản với kích thước, vị trí Đối với sỏi niệu quản 1/3 1/3 giữa, tán sỏi laser với ống soi niệu quản mềm, tỷ lệ sỏi đạt 90% Tại Việt Nam, dụng cụ tán sỏi laser xuất muộn Đa số công trình nghiên cứu tán sỏi nội soi ngược dòng trọng đến hiệu sỏi phương pháp, chưa nêu ưu điểm “ít sang chấn” tán sỏi nội soi ngược dòng, chưa đánh giá yếu tố góp phần ảnh hưởng đến thành công kỹ thuật… Xuất phát từ thực tiễn trên, thực đề tài “Nghiên cứu kết điều trị sỏi niệu quản đoạn phương pháp nội soi ngược dòng” với mục tiêu: Nghiên cứu nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 1/3 với lượng Holmium: YAG laser; Đánh giá hiệu điều trị sỏi niệu quản 1/3 1/3 qua tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng với lượng Holmium:YAG laser NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Công trình tiên phong sử dụng tán sỏi nội soi ngược dòng với ống soi niệu quản bán cứng kích thước nhỏ Holmium:YAG laser điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 Là công trình tán sỏi nội soi ngược dòng có 43% bệnh nhân xuất viện ngày phẫu thuật Tỷ lệ sỏi sau mổ tháng: sỏi niệu quản 1/3 trên: 98,6%; sỏi niệu quản 1/3 giữa: 100% Là công trình nêu lên nguyên nhân thất bại hàng đầu tán sỏi nội soi ngược dòng niệu quản sỏi gập góc; vị trí sỏi ngang L3, ngang L4, diện tích sỏi ≥ 110 mm2, nam giới CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án có 140 trang với chương Đặt vấn đề trang Chương Tổng quan 27 trang Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang Chương Kết nghiên cứu 26 trang Chương Bàn luận 35 trang Kết luận kiến nghị trang Tài liệu tham khảo 20 trang Luận án có 22 bảng, 16 biểu đồ, 42 hình Luận án tham khảo 173 tài liệu gồm: tiếng Việt 18, tiếng Anh 150, tiếng Pháp 3 CHƯƠNG – TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN – ỨNG DỤNG TRONG SOI NIỆU QUẢN − Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang Mỗi niệu quản dài 25 – 30 cm Đường kính thay đổi từ – 10 mm, thắt hẹp nơi: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo với bó mạch chậu qua eo trên; đoạn xiên qua thành bàng quang (đoạn hẹp nhất) − Theo phân chia giải phẫu học, niệu quản có đoạn liên tiếp, dài ngang nhau: đoạn bụng đoạn chậu hông 1.1.5 Ứng dụng giải phẫu niệu quản soi niệu quản Trong phẫu thuật, dựa hình chụp X quang, niệu quản chia làm đoạn: đoạn 1/3 (trên bờ khớp chậu), 1/3 (từ bờ đến bờ khớp chậu) 1/3 (dưới bờ khớp chậu) Trong trình hô hấp, thận di chuyển theo chiều dọc cm: phẫu thuật viên phải lưu ý mức độ dao động thận soi niệu quản Lỗ niệu quản hình bầu dục, nhỏ hạt đậu Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang tam giác cân; cách 2,5 cm bàng quang rỗng 5cm bàng quang đầy Soi bàng quang khó tìm thấy lỗ niệu quản trường hợp: niêm mạc bàng quang viêm phù nề, thuỳ tuyến tiền liệt phì đại, bàng quang chống đối nhiều cột hõm, bệnh nhân mổ trồng lại niệu quản Niệu quản bình thường có đường kính tương đối đồng dễ giãn nở Niệu quản có chỗ hẹp tự nhiên Thông thường, chổ hẹp không cản trở thao tác soi niệu quản Trong số trường hợp, lỗ niệu quản hẹp nhiều đưa ống soi niệu quản qua được; phải nong lỗ niệu quản Trên thực tế, đường niệu quản từ bàng quang lên bể thận không hoàn toàn đường thẳng Do đó, ống soi cứng khó tiếp cận hết đoạn niệu quản 1/3 bể thận 1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA SỎI NIỆU QUẢN 1/3 TRÊN – 1/3 GIỮA 1.2.1 Phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi: nay, phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi chủ yếu áp dụng bệnh nhân có bất thường giải phẫu niệu quản; sỏi không vỡ điều trị với biện pháp xâm lấn 1.2.2 Tán sỏi thể sóng xung: theo Hội tiết niệu Hoa Kỳ: sỏi với sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 kích thước ≤ 10 mm 84%; với sỏi kích thước > 10 mm 72% 1.2.3 Phẫu thuật nội soi (qua phúc mạc hay sau phúc mạc) mở niệu quản lấy sỏi: Việt Nam, nhiều tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi niệu quản 1/3 Theo Nguyễn Quang: kỹ thuật thành công 97,2%; thất bại 2,8% (do không tìm thấy niệu quản sỏi chạy lên thận); biến chứng 4,63%; nằm viện trung bình 3,25 ngày 1.2.4 Tán sỏi nội soi xuôi dòng (tán sỏi qua da): kỹ thuật khó nguy chảy máu chọc vào nhu mô thận, kỹ thuật áp dụng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 1.2.5 Tán sỏi nội soi ngược dòng (TSNSND) 1.2.5.1 Tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 giữa: năm 2007, Hội tiết niệu Hoa Kỳ với Hội tiết niệu châu Âu kết luận: áp dụng tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 giữa, không hạn chế kích thước 5 1.2.5.2 Tai biến tán sỏi nội soi ngược dòng: nay, nhờ ống soi niệu quản bán cứng kích thước nhỏ (hoặc ống soi niệu quản mềm) với dụng cụ tán sỏi laser: tai biến kỹ thuật hạn chế đến mức thấp – không 5% Đa số tai biến nhận biết lúc phẫu thuật điều trị bảo tồn 1.3 MỘT SỐ CẢI TIẾN KỸ THUẬT CỦA TRANG THIẾT BỊ TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 1.3.1 Ống soi niệu quản: nay, ống soi có kích thước nhỏ (đầu ống 4,5 – 8,5F; thân ống 6,5 – 13F) bẻ cong phần soi niệu quản mà không ảnh hưởng đến chất lượng hình ảnh 1.3.2 Phương tiện tán sỏi nội soi niệu quản 1.3.2.1 Tán sỏi điện – thuỷ lực: phương tiện tán sỏi nội soi gây thủng niệu quản nhiều 1.3.2.2 Tán sỏi học: phá vỡ loại sỏi cứng Khuyết điểm: sỏi dễ di chuyển lên thận 1.3.2.3 Tán sỏi siêu âm: dùng chủ yếu lấy sỏi thận qua da 1.3.2.4 Tán sỏi laser Từ thập niên 90, Ho:YAG laser bắt đầu dùng để tán sỏi nội soi ngược dòng Hiện nay, hầu hết máy tán sỏi laser dùng Ho:YAG (một loại hoạt chất laser trạng thái rắn, bước sóng 2100 nm) Khi tán sỏi, sợi quang dẫn truyền laser cần chạm nhẹ vào bề mặt sỏi nên gây di chuyển sỏi Tổn thương nhiệt Ho:YAG laser gây thành niệu quản có độ sâu từ 0,5 – mm Khi TSNSND với Ho:YAG laser nên khởi đầu với lượng 0,8J – tần số Hz Nếu sỏi chưa vỡ vỡ kém: nâng mức lượng lên J – tần số 10 Hz – 15 Hz 1.4 NGHIÊN CỨU NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI NIỆU QUẢN Tóm tắt kết tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 − Trước 1997, tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 thành công thấp (một vài nghiên cứu thành công 50%) Tỷ lệ tai biến – biến chứng sỏi niệu quản đoạn 1/3 cao Sau 1998, nhờ cải tiến thiết kế ống soi niệu quản kết hợp tán sỏi Ho:YAG laser, tỷ lệ thành công tán sỏi nội soi ngược dòng sỏi niệu quản 1/3 tăng đến 87 – 93% − Tại Việt Nam, từ 1992, bệnh viện Bình Dân (thành phố Hồ Chí Minh) điều trị sỏi niệu quản tán sỏi nội soi ngược dòng với xung Đến 2003, tán sỏi nội soi ngược dòng với Ho:YAG laser áp dụng lần đầu bệnh viện nước tiếp tục nhiều tác giả áp dụng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 Tỷ lệ sỏi 87,5% - 99,15% 7 CHƯƠNG – ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 140 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 1/3 có định tán sỏi nội soi ngược dòng 2.1.1 Chỉ định tán sỏi nội soi ngược dòng: sỏi niệu quản 1/3 1/3 với: − Kích thước dọc ≥ 10 mm, kèm ứ niệu sỏi; − Kích thước dọc từ – 10 mm, điều trị tống sỏi thất bại; − Sỏi không vỡ sau tán sỏi thể trường hợp có chống định tán soi thể 2.1.2 Chống định tán sỏi nội soi ngược dòng: Nhiễm khuẩn niệu, chưa điều trị; rối loạn đông – chảy máu không điều chỉnh được; bệnh tim mạch, bệnh hô hấp bệnh toàn thân nặng, vô cảm toàn thân (phân loại ASA – 4) 2.1.3 Tiêu chuẩn không đưa vào nhóm nghiên cứu: − Bệnh nhân: không đồng ý tham gia nghiên cứu; không tái khám sau mổ; không nghiên cứu sinh trực tiếp phẫu thuật Bệnh nhân có tiền sử mổ cũ (mổ hở nội soi) − Bất thường giải phẫu niệu quản; bệnh nhân có bàng quang tân tạo ruột; hẹp niệu đạo không đưa ống soi vào niệu quản; − Sỏi niệu quản thận nhất; − Sỏi niệu quản gây dãn thận độ IV siêu âm và/hoặc độ dày nhu mô thận < mm MSCT; − Có sỏi niệu quản 1/3 dưới; sỏi bên niệu quản; − Sỏi nhiều viên − Suy thận: độ lọc cầu thận < 89 ml/phút; 2.2 CỠ MẪU: tính theo công thức: n≥ C f (1 − f ) đó: ε2 C = 1,96 (độ tin cậy 95%) f = 0,9 (tỷ lệ sỏi sau tán sỏi nội soi niệu quản đoạn 1/3 – 1/3 giữa, theo Hội Niệu khoa Hoa Kỳ) ε = 0,05 (sai số ước lượng 5%) Như n ≥ 138,3 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, phân tích mô tả không nhóm chứng 2.4 CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ TRONG NGHIÊN CỨU 2.4.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân: tuổi giới, số triệu chứng lâm sàng sỏi niệu quản, phương pháp điều trị sỏi niệu quản trước nhập viện, bệnh kết hợp ảnh hưởng đến TSNSND, tiền sử can thiệp niệu quản có sỏi 2.4.2 Đặc điểm sỏi niệu quản: vị trí, kích thước dọc, diện tích sỏi, độ cản quang sỏi 2.4.3 Độ ứ nước thận: không ứ nước; ứ nước độ – – 2.4.4 Chức tiết cản quang thận lưu thông cản quang qua vị trí sỏi: tiết tốt – trung bình – kém; lưu thông cản quang tốt – chậm – không lưu thông 2.4.5 Các thông số đánh giá lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: hình dạng đoạn niệu quản sỏi, khả đưa ống soi qua lỗ niệu quản tiếp cận sỏi, đặc điểm niệu mạc vị trí sỏi, hình ảnh nội soi sỏi niệu quản, thủ thuật hỗ trợ phẫu thuật, đánh giá kết thúc phẫu thuật, tai biến tán sỏi nội soi ngược dòng 9 2.4.6 Các thông số đánh giá giai đoạn hậu phẫu: biến chứng sau phẫu thuật, số ngày nằm viện, kết điều trị xuất viện (tốt, trung bình, kém) 2.4.7 Các thông số đánh giá tái khám: tỷ lệ sỏi, diễn tiến ứ nước thận, kết điều trị sau tháng tháng (tốt, trung bình, kém) 2.4.8 Đánh giá yếu tố liên quan đến thành công tán sỏi nội soi ngược dòng: vị trí sỏi, diện tích sỏi, hình dạng đoạn niệu quản sỏi, mức độ dãn thận, chức tiết thận, giới tính bệnh nhân 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU THỐNG KÊ Quản lý số liệu xử lý thống kê phần mềm SPSS 14.0 Xử lý kết nghiên cứu thành phần: thống kê mô tả thống kê phân tích 10 CHƯƠNG – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 3.1.1 Tuổi giới: trung bình tuổi 46,2 ± 13,3; 54,3% tuổi 40 đến 59; tỷ lệ Nam/nữ = 1,46 3.1.2 Triệu chứng – thực thể: đau lưng mạn tính 91,4%; đau quặn thận 63,6%; tiểu máu đại thể 10% 3.1.4 Các bệnh kết hợp: phổ biến bệnh mạch vành (11 bệnh nhân – 29,7%) cao huyết áp (9 bệnh nhân – 24,3%) 3.2 ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN 3.2.1 Vị trí sỏi: 81 sỏi niệu quản trái; 59 sỏi niệu quản phải 103 sỏi niệu quản 1/3 trên; 37 sỏi niệu quản 1/3 Sỏi niệu quản 1/3 trên: 86,4% vị trí sỏi ngang thân đốt sống thắt lưng 4; 13,6% vị trí sỏi ngang thân đốt sống thắt lưng 3.2.2 Kích thước diện tích sỏi: 90,7% sỏi diện tích < 110 mm2 9,3% sỏi diện tích ≥ 110 mm2 Trung bình chiều dài sỏi: 12,7 ± 2,9 mm (từ – 25 mm) Trung bình chiều ngang sỏi: 8,3 ± 1,6 mm (từ – 14 mm) 78,6% sỏi chiều dài ≥ 10 mm 3.2.4 Độ ứ nước thận: 86,4% ứ nước thận độ I II; độ ứ nước thận chiều dài viên sỏi có mối tương quan (r = 0,64; p < 0,05) 3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 3.3.1 Thao tác ống soi qua lỗ niệu quản: 137 trường hợp (101 sỏi niệu quản 1/3 36 sỏi niệu quản 1/3 giữa) đưa ống soi qua lỗ niệu quản; trường hợp ống soi qua lỗ niệu quản: chít hẹp lỗ niệu quản 3.3.2 Khả ống soi tiếp cận sỏi sau qua lỗ niệu quản: 111 trường hợp tiếp cận sỏi để tán sỏi; 19 trường hợp (18 sỏi niệu quản 1/3 sỏi niệu quản 1/3 giữa) ống soi qua 11 lỗ niệu quản đưa đến vị trí sỏi niệu quản gập góc; trường hợp sỏi di chuyển lên thận trình tiếp cận sỏi áp lực nước mạnh 3.3.5 Kết tán sỏi (sau tiếp cận sỏi) 3.3.5.1 Khả vỡ sỏi: 97 viên sỏi (87,4%) vỡ dễ: trung bình lượng sử dụng 1526,4 W ± 53 (511,5 – 1941 W); 14 viên sỏi (12,6%) vỡ khó: trung bình lượng sử dụng 2473,2 W ± 67 (928,6 – 3417,8 W) 3.3.5.2 Sạch sỏi sau tán sỏi nội soi ngược dòng: trường hợp mảnh sỏi vụn trôi lên thận Tỷ lệ sỏi kết thúc phẫu thuật: 95,5% Sỏi niệu quản 1/3 trên: sỏi 94,7% Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi 97,1% 3.3.5.3 Tai biến phát lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: 18 trường hợp tai biến phẫu thuật (16,2%): trường hợp rách lỗ niệu quản, trường hợp luồn dây dẫn niệu mạc chưa gây thủng niệu quản, trường hợp thủng niệu quản sau tán sỏi Sỏi niệu quản 1/3 trên: tai biến 18,4%; Sỏi niệu quản 1/3 giữa: tai biến 11,4% 3.3.5.4 Thời gian phẫu thuật: 29,6 phút ± 8,5 sỏi niệu quản 1/3 28,7 phút ± 6,8 sỏi niệu quản 1/3 3.3.6 Chuyển đổi phương pháp can thiệp không tiếp cận sỏi 29 trường hợp 3.3.6.1 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi: 21 trường hợp − 16 viên sỏi vị trí ngang đốt sống thắt lưng 3; viên sỏi vị trí ngang đốt sống thắt lưng 4; trường hợp sỏi niệu quản 1/3 − Nguyên nhân không tiếp cận sỏi: 19 trường hợp niệu 12 quản sỏi gập góc; trường hợp chít hẹp lỗ niệu quản 3.3.6.2 Tán sỏi thể sóng xung: trường hợp (6 trường hợp vị trí sỏi ngang đốt sống thắt lưng 3; trường hợp vị trí sỏi ngang đốt sống thắt lưng 4) Nguyên nhân sỏi di chuyển lên thận: lúc soi niệu quản, áp lực nước tưới rửa mạnh 3.3.6.3 Mổ mở lấy sỏi: trường hợp sỏi niệu quản 1/3 giữa, Không tiếp cận sỏi chít hẹp lỗ niệu quản 3.4 DIỄN TIẾN SAU TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 3.4.3 Thời gian nằm viện sau tán sỏi nội soi ngược dòng: 48 bệnh nhân (43,2%) xuất viện ngày mổ; 63 bệnh nhân lại: trung bình thời gian nằm viện sau mổ 1,04 ngày ± 0,36 (ngắn ngày; lâu ngày) 3.4.5 Biến chứng sau tán sỏi nội soi ngược dòng: theo phân độ biến chứng Clavien – Dindo: 56,8% trường hợp biến chứng độ (tiểu máu) 3,6% biến chứng độ (nhiễm trùng tiếu) Chúng trường hợp biến chứng độ 3, theo Clavien 3.4.6 Sạch sỏi xuất viện: 106 bệnh nhân (95,5%) sỏi hoàn toàn; bệnh nhân sót sỏi vụn sỏi trôi lên thận (4,5%) Sạch sỏi xuất viện sỏi niệu quản 1/3 trên: 94,7%; sỏi niệu quản 1/3 giữa: 97,1% 3.4.7 Đánh giá kết tán sỏi nội soi ngược dòng xuất viện: tốt 75,7%; trung bình 3,6% 20,7% Bảng 3.16 Kết phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng xuất viện 13 Kết phẫu thuật Sỏi NQ 1/3 L3 (n=53) L4 Sỏi NQ L5 (n=36) (n=14) Không tiếp cận sỏi 22 Tiếp cận sỏi 31 31 14 35 Sạch sỏi 29 30 13 34 Sót sỏi 1 3.5 KẾT QUẢ TÁI KHÁM 3.5.1 Tái khám lần − Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sỏi 97,1% (34/35 bệnh nhân); sỏi niệu quản 1/3 trên: sỏi 98,6% (75/76 bệnh nhân) − 77 bệnh nhân (69,3%) thận không ứ nước ứ nước độ 1; 34 bệnh nhân (30,7%) thận ứ nước độ 3.5.2 Tái khám lần 2: sau phẫu thuật tháng, tỷ lệ sỏi không thay đổi so với tháng sau phẫu thuật bệnh nhân sót sỏi thận (tán sỏi thể bổ sung thất bại): sỏi không gây triệu chứng nên không can thiệp lấy sỏi Diễn tiến ứ nước thận có cải thiện, không đáng kể lần tái khám thứ 3.5.3 Tái khám lần 3: − Tháng thứ sau tán sỏi nội soi ngược dòng, bệnh nhân (nhóm sỏi niệu quản 1/3 giữa) bị tắc niệu quản vụn sỏi thận rơi xuống đoạn niệu quản 1/3 Bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng lần thành công Như vậy, thời điểm tháng sau mổ, bệnh nhân sót sỏi thận − Tỷ lệ sỏi sau mổ tháng: sỏi niệu quản 1/3 trên: 98,6%; sỏi niệu quản 1/3 giữa: 100% − bệnh nhân thận ứ nước độ – độ thời điểm tái khám lần 14 Kết siêu âm thận tái khám lần bệnh nhân này: bệnh nhân ứ nước thận độ 3; bệnh nhân ứ nước thận độ 1; bệnh nhân thận không ứ nước 3.5.4 Chức tiết thận tình trạng hẹp niệu quản sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3.5.4.1 Tình trạng hẹp niệu quản: 2,7% bệnh nhân hẹp niệu quản tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3.5.4.2 Chức tiết thận: tiết tốt tăng từ 50% lên 96%; bải tiết trung bình giảm từ 39,4% xuống 1,3%; tiết kém: giảm từ 10,6% xuống 2,6% 3.5.5 Đánh giá kết tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng So với tháng sau tán sỏi nội soi, thời điểm tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng: kết điều trị tốt tăng từ 69,4% lên 95,5%; kết điều trị trung bình giảm từ 19,8% xuống 1,8% kết điều trị giảm từ 10,8% xuống 2,7% 3.6 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG CỦA TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG Yếu tố hàng đầu thất bại tán sỏi nội soi ngược dòng niệu quản sỏi gập góc; vị trí sỏi ngang L3, ngang L4, diện tích sỏi ≥ 110 mm2, nam giới 15 CHƯƠNG – BÀN LUẬN 4.2 ĐẶC ĐIỂM SỎI NIỆU QUẢN 4.2.1 Vị trí sỏi: sỏi niệu quản 1/3 tập trung chủ yếu (86,4%) vị trí ngang đốt sống lưng L3-L4 Niệu quản đoạn ngang L3 – L4 khu vực sát khúc nối bể thận – niệu quản – nơi với đường kính nhỏ vận tốc lưu thông dòng nước tiểu chậm: dễ hình thành sỏi Mặc khác, khả tự tống thoát viên sỏi vị trí thấp đoạn đường đến lỗ niệu quản xa Theo Eisner: vị trí sỏi niệu quản gặp nhiều khúc nối bàng quang – niệu quản (60,6%) phần đầu đoạn niệu quản 1/3 (23,4%) 4.2.2 Kích thước – diện tích sỏi: Trung bình diện tích sỏi niệu quản 97,6 mm2± 35,5 với 90,7% sỏi diện tích [...]... thi, an toàn và hiệu quả cho sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa: − 79,3% trường hợp soi niệu quản tiếp cận được sỏi; trong đó: 73,7% sỏi niệu quản 1/3 trên tiếp cận được sỏi; 94,6% sỏi niệu quản 1/3 giữa tiếp cận được sỏi − 20,7% trường hợp không tiếp cận được sỏi do: 75,8% không đưa được ống soi đến vị trí sỏi; 24,2% sỏi di chuyển lên thận khi soi niệu quản 2 Kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng với năng... thuật nội soi ngược dòng, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và máy tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung tại mọi khoa tiết niệu để đảm bảo điều trị thành công bệnh sỏi niệu quản nói riêng và sỏi tiết niệu nói chung 4.6 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG THÀNH CÔNG TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG − Phân tích hồi quy đa biến kết luận: yếu tố thất bại hàng đầu trong tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa. .. 4% Theo Stoller, tỷ lệ hẹp niệu quản 3,5% Ở bệnh nhân thủng niệu quản trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: hẹp niệu quản 5,9% 4.4.4 Kết quả điều trị 1 tháng và 6 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng − Sau phẫu thuật 6 tháng, so với thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng: kết quả điều trị “tốt” tăng 69,3% lên 95,5%; kết quả điều trị “trung bình” và “kém” giảm đáng kể Kết quả điều trị một lần nữa khẳng định... niệu quản, 8 trường hợp thủng niệu quản sau tán sỏi Sỏi niệu quản 1/3 trên: tai biến 18,4%; Sỏi niệu quản 1/3 giữa: tai biến 11,4% 3.3.5.4 Thời gian phẫu thuật: 29,6 phút ± 8,5 đối với sỏi niệu quản 1/3 trên và 28,7 phút ± 6,8 đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa 3.3.6 Chuyển đổi phương pháp can thiệp do không tiếp cận được sỏi trong 29 trường hợp 3.3.6.1 Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mở niệu quản lấy sỏi: ... thiệp vụn sỏi 4 – 5 mm sót lại ở bể thận hoặc đài thận − Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 3 tháng: tỷ lệ sạch sỏi tương tự thời điểm sau phẫu thuật 1 tháng Chúng tôi kết luận: không cần thiết đánh giá tình trạng sạch sỏi 3 tháng sau tán sỏi nội soi ngược dòng − Sau tán sỏi nội soi ngược dòng 6 tháng: sạch sỏi 98,6% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên và 100% đối với sỏi niệu quản 1/3 giữa Kết quả sạch sỏi tương... phẫu thuật Dựa trên cách phân loại này: 75,7% tán sỏi nội soi ngược dòng với Holmium:YAG laser kết quả “tốt”; kết quả “trung bình” 3,6% và kết quả “kém” 20,7% Kết quả “kém” ở sỏi niệu quản 1/3 trên cao hơn (có ý nghĩa thống kê) so với sỏi niệu quản 1/3 giữa: chủ yếu do tỷ lệ thất bại phẫu thuật cao hơn 4.5 KẾT QUẢ THEO DÕI SAU TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG 1 – 6 THÁNG 4.5.1 Tỷ lệ sạch sỏi − 1 tháng sau... phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng với Ho:YAG laser điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên – 1/3 giữa − 140 trường hợp sỏi niệu quản 1/3 trên và 1/3 giữa: chúng tôi 21 thực hiện 111 lượt tán sỏi nội soi ngược dòng, 21 lượt phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, 7 lượt tán sỏi ngoài cơ thể và một trường hợp mổ mở lấy sỏi Như vậy, kỹ thuật ít xâm lấn đã giải quyết thành công 139/140 trường hợp (99,3%) Điều này khẳng... 94,7%; của sỏi niệu quản 1/3 giữa: 97,1% 3.4.7 Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng khi xuất viện: tốt 75,7%; trung bình 3,6% và kém 20,7% Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng khi xuất viện 13 Kết quả phẫu thuật Sỏi NQ 1/3 trên L3 (n=53) L4 Sỏi NQ L5 (n=36) (n=14) Không tiếp cận được sỏi 22 5 0 2 Tiếp cận được sỏi 31 31 14 35 Sạch sỏi 29 30 13 34 Sót sỏi 2 1 1 1 3.5 KẾT QUẢ TÁI... dưới sỏi gập góc đều không thể tiếp cận được vị trí sỏi − Một số nghiên cứu cũng kết luận: vị trí sỏi niệu quản càng gần thận khả năng tán sỏi nội soi ngược dòng thất bại càng cao, chủ yếu do sót sỏi trên thận sau thủ thuật − Diện tích sỏi niệu quản càng lớn, thời gian tán sỏi càng dài nên nguy cơ sót sỏi càng cao 22 KẾT LUẬN 1 Tán sỏi nội soi ngược dòng với laser Holmium :YAG là biện pháp điều trị. .. sỏi ngay sau tán sỏi nội soi ngược dòng: 5 trường hợp mảnh sỏi vụn trôi lên thận Tỷ lệ sạch sỏi khi kết thúc phẫu thuật: 95,5% Sỏi niệu quản 1/3 trên: sạch sỏi 94,7% Sỏi niệu quản 1/3 giữa: sạch sỏi 97,1% 3.3.5.3 Tai biến phát hiện trong lúc tán sỏi nội soi ngược dòng: 18 trường hợp tai biến phẫu thuật (16,2%): 7 trường hợp rách lỗ niệu quản, 3 trường hợp luồn dây dẫn dưới niệu mạc chưa gây thủng niệu ... thuật áp dụng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 1.2.5 Tán sỏi nội soi ngược dòng (TSNSND) 1.2.5.1 Tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3 – 1/3 giữa: năm 2007, Hội tiết niệu Hoa Kỳ... số Hz Nếu sỏi chưa vỡ vỡ kém: nâng mức lượng lên J – tần số 10 Hz – 15 Hz 1.4 NGHIÊN CỨU NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TÁN SỎI NIỆU QUẢN Tóm tắt kết tán sỏi nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản 1/3... Tháng thứ sau tán sỏi nội soi ngược dòng, bệnh nhân (nhóm sỏi niệu quản 1/3 giữa) bị tắc niệu quản vụn sỏi thận rơi xuống đoạn niệu quản 1/3 Bệnh nhân tán sỏi nội soi ngược dòng lần thành công