Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bước đầu vi phẫu thuật u não tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU VI PHẪU THUẬT U NÃO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Lê Đức Định Miên*, Phạm Anh Tuấn*, Lê Thái Bình Khang*, Lê Thể Đăng*, Nguyễn Hiền Nhân*, Nguyễn Trần Đức Nhã* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết điều trị bước đầu vi phẫu thuật u não Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Phương pháp: Hồi cứu tất trường hợp u não phẫu thuật kính hiển vi Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 11/2008 đến 08/2012 Bệnh nhân ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học, vị trí u, giải phẫu bệnh lý kết điều trị Đánh giá kết điều trị theo thang điểm GOS thời điểm xuất viện Kết quả: Có 58 trường hợp bao gồm 24 nam 34 nữ Tuổi bệnh nhân thay đổi từ 18 đến 83 tuổi, trung bình: 48,51 Triệu chứng nhập viện chủ yếu đau đầu (100% trường hợp) Tỉ lệ loại u theo vị trí: bán cầu đại não 72,41% (42/58), sàn sọ 10,35% (6/58), góc cầu tiểu não 6,9% (4/58), tiểu não 8,62% (5/58), não thất 1,72% (1/58) Về giải phẫu bệnh: phần lớn u màng não 48,28% (28/58), u bào 24,14% (14/58), u di 18,97% (11/58) 89,66% bệnh nhân có GOS=5 8,62% có GOS=3 lúc xuất viện Tử vong trường hợp chiếm tỉ lệ 1,72% Kết luận: Kết bước đầu điều trị vi phẫu thuật u não bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho kết khả quan với loại thương tổn đa dạng thể loại vị trí Từ khóa: Vi phẫu thuật, u não ABSTRACT MICROSURGICAL TREATMENT OF BRAIN TUMORS AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Le Duc Dinh Mien, Pham Anh Tuan, Le Thai Binh Khang, Le The Dang, Nguyen Hien Nhan, Nguyen Tran Đuc Nha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 186 - 189 Objective: To evaluate the clinical characteristics, the imaging features and the initial results of microsurgical treatment for brain tumors at Nguyen Tri Phuong hospital Methods: All patients with brain tumors operated at Nguyen Tri Phuong hospital from November 2008 to August 2012 were retrospectively analyzed We focused on the clinical characteristics, the imaging features, the location, the pathology and the results The results were valued by GOS at the time of leaving the hospital Results: 58 patients consisted of 24 male and 34 female The ages of the patients ranged from 18 to 83, mean age: 48.51 The most chief complain was headache (100%) Tumor located in: cerebral hemispheres: 72.41% (42/58), skull base 10.35% (6/58), Cerebellopontine angle 6.9% (4/58), cerebellum 8.62% (5/58), ventricle 1.72% (1/58) Pathology was menigioma 48.28% (28/58), astrocytoma 24.14% (14/58), metastase 18.97% (11/58) Overall, the clinical outcome was good in 89.66% (GOS 5), medium in 8.62% (GOS 3) and fatal in 1.72% Conclusion: The initial results of microsurgical treatment for the brain tumors at Nguyen Tri Phuong hospital are quite satisfactory *Khoa Ngoại Thần Kinh-Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Đức Định Miên, ĐT: 0989602760 186 Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Key words: Microsurgery, Brain tumor MỞ ĐẦU U não nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân đứng thứ hai sau đột quị Tại Mỹ có khoảng 11000-13000 trường hợp tử vong năm u não Hơn 50% trường hợp u não người trưởng thành u di căn, thường gặp từ phổi (50%), vú (15%)… Số lượng bệnh nhân tiếp tục gia tăng kéo dài thời gian sống bệnh nhân ung thư như: vú, phổi, đường tiêu hóa, tiền liệt tuyến U nguyên phát não chiếm tỉ lệ 2-3% u ác tính với tỉ lệ mắc từ 8-10/100.000 dân châu Âu Bắc Mỹ(2,5) Tỉ lệ lưu hành u não tùy thuộc vào nhiều yếu tố: điều kiện môi trường sống, hệ thống chăm sóc y tế, ý thức chăm sóc bệnh tật…Ở Châu Âu, tỉ lệ lưu hành u não người trưởng thành 50/100.000 dân/năm tỉ lệ mắc 9/100.000 dân/năm(1,5) Với đời CT-Scan MRI, u não ngày phát nhiều thách thức chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh lớn Kính hiển vi phẫu thuật áp dụng phẫu thuật bệnh lý thần kinh từ năm 1960 kỷ 20 Chất lượng phẫu thuật bệnh lý thần kinh cải thiện đáng kể với phát triển hệ kính vi phẫu, đời hệ thống phẫu thuật có dẫn đường (Navigation) hay máy cắt hút siêu âm CUSA(5) Tại Việt Nam chưa xác định tỉ lệ lưu hành bệnh Tuy nhiên từ thực tế tải khoa Ngoại Thần kinh bệnh viện lớn nước ta, việc phát triển thêm nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh chuyên sâu với thiết bị kính vi phẫu để triển khai phẫu thuật bệnh lý thần kinh việc làm có ý nghĩa thực tiễn chiến lược PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Hồi cứu trường hợp u não phẫu thuật kính hiển vi Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 11/2008-08/2012 Bệnh nhân ghi nhận dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học (CT-Scan, MRI) kết điều trị ban đầu Phân loại u theo vị trí giải phẫu giải phẫu bệnh học Đánh giá kết điều trị thang điểm GOS thời điểm xuất viện KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Từ 11/2008 -09/2012 có 58 trường hợp, tỉ lệ nam/nữ: 24/34 Tuổi trung bình: 48,51 tuổi Nhỏ 18 tuổi lớn 83 tuổi Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng nhập viện Triệu chứng Đau đầu Yếu nửa người Động kinh Chóng mặt Mờ mắt Liệt dây sọ Rối loạn tâm thần Giảm thính lực Số lượng 58 22 15 2 Tỉ lệ % 100 37.93 25.86 6.9 3.45 3.45 3.45 1.72 Nhận xét: Đa số trường hợp bệnh nhân vào viện có triệu chứng lâm sàng đau đầu khối choán chỗ sọ Động kinh dấu thần kinh khu trú triệu chứng lâm sàng thường gặp lơ nghiên cứu Vị trí u Bảng 2: Bảng phân bố vị trí u Vị trí Bán cầu đại não Sàn sọ Góc cầu tiểu não Tiểu não Não thất Bệnh nhân 42 Tỉ lệ % 72.41 10.35 6.9 8.62 1.72 Nhận xét: Phần lớn trường hợp lô nghiên cứu u vùng bán cầu đại não u vùng trán, thái dương, đính.Trong trường hợp u góc cầu tiểu não có trường hợp u dây VIII trường hợp u màng não U sàn sọ chủ yếu u màng não Kết phẫu thuật Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Kết lấy u toàn bộ: 44/58 (75,86%): 187 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Bảng 3: Bảng số liệu tỉ lệ lấy u Tỉ lệ lấy u Lấy toàn u Bán phần u Sinh thiết Số bệnh nhân 44 11 Tỉ lệ% 75.86 18.97 5.17 Bảng 4: Bảng tỉ lệ lấy u màng não Tỉ lệ lấy u màng não Lấy toàn u Bán phần u Số bệnh nhân 23 Tỉ lệ% 82.14 17.86 Nhận xét: Phần lớn trường hợp lấy hết u đại thể lành tính, có 11 trường hợp lấy bán phần u trường hợp sinh thiết trường hợp Astrocytoma grade cao thâm nhiễm nhiều với mô não xung quanh Riêng u màng não tỉ lệ lấy hết u chiếm 82,14%, có trường hợp lấy bán phần u u vùng cánh bé xương bướm, sàn sọ sát với xoang hang, mạch cảnh Đặc điểm giải phẫu bệnh Bảng 5: Bảng phân loại giải phẫu bệnh Phân loại Schwannoma Meningioma Hemangioblastoma Cavernoma Atrocytoma U di Số lượng 28 14 11 Bảng 6: Bảng GOS lúc xuất viện Số bệnh nhân 52 Tỉ lệ % 89.66 8.62 1.72 Tại thời điểm xuất viện: tốt 52/58 trường hợp (GOS 5), trung bình 5/58 (GOS 3).Có trường hợp tử vong phù não sau mổ, viêm phổi, không cai máy thở Biến chứng Bảng 7: Bảng biến chứng Loại biến chứng Viêm màng não Nhiễm trùng vết mổ Dò dịch não tủy vết mổ Tử vong 188 Số lượng 5 1 BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ Kết 58 trường hợp năm chưa thật nhiều không đại diện cho dân số, khác biệt ngẫu nhiên Tuy nhiên, lơ nghiên cứu có tỉ lệ nữ nhiều nam Tuổi nghiên cứu trải dài từ 18 đến 83, tập trung chủ yếu 48 khơng có bệnh nhi bệnh viện chúng tối chưa tiến hành phẫu thuật nhi Các đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ% 3.45 48.28 1.72 3.44 24.14 18.97 Kết điều trị GOS điểm điểm điểm (tử vong) Nhận xét: Trong lơ nghiên cứu có trường hợp viêm màng não sau mổ, bệnh nhân điều trị nội khoa theo phác đồ xuất viện tình trạng ổn định Có trường hợp dò dịch não tủy qua vết mổ phải mổ lại sau bệnh nhân ổn định trường hợp tử vong mô tả Tỉ lệ % 8.62 8.62 1.72 1.72 Đa số trường hợp lâm sàng làm bệnh nhân nhập viện hội chứng tăng áp lực nội sọ khối choán chỗ gây ra, 100% trường hợp có dấu hiệu đau đầu Điều khác biệt so với y văn, trường hợp đến với chúng tơi có khối u lớn sọ(2,5) Riêng số vị trí u đặc biệt gây triệu chứng riêng vùng vận động thường biểu động kinh (15/58 chiếm 25,86%), yếu vận động nửa người (22/58 chiếm 37,93%), u vùng hố sau thường gây hội chứng tiểu não chèn ép vào tiểu não hay thân não Đặc điểm vị trí u Có nhiều cách phân loại vị trí u, theo tầng sàn sọ (sàn sọ trước, giữa, sau) phân loại đơn giản lều lều(2) Chúng tơi có 42 trường hợp u bán cầu đại não chiếm 75,41%, điều cho thấy u não vùng bán cầu chiếm ưu vị trí khác, tương tự y văn ghi nhận Đặc điểm lấy u Với đặc điểm u lành tính, việc điều trị đạt hiệu tối ưu lấy u Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 nhiều tốt, hạn chế tái phát đảm bảo an toàn mặt chức cho bệnh nhân(3,4) U màng não bán cầu, không cạnh xoang tĩnh mạch chủ trương thực lấy trọn u, cắt màng cứng nuôi bỏ phần xương xâm lấn (Simpson 1) Riêng vị trí sàn sọ sau lấy u đốt kỹ nơi bám u để giảm nguy tái phát sau U dây VIII tổn thương lành tính, đặc điểm cấu trúc giải phẫu: phức hợp VII, VIII gần đa số trường hợp u phát muộn (trên cm) nên dây VII bị chèn ép dãn mỏng phía ống tai Ngày đời xạ phẫu hỗ trợ nhiều điều trị u não, số quan điểm cho cần bảo tồn dây VII tối đa, đảm bảo mặt chức thẩm mỹ đồng nghĩa với việc không cố lấy hết phần u ống tai trong, chúng tơi ln để lại phần u dính vào cấu trúc này(5) Đối với Astrocytoma grade cao u di có độ thâm nhiễm nhiều với mơ não xung quanh khả lấy u tỉ lệ thuận với tiên lượng bệnh nhân nhiên phải đảm bảo không ảnh hưởng đến chức thần kinh Trong lô nghiên cứu có trường hợp chúng tơi tiến hành sinh thiết làm giải phẩu bệnh lý u nằm vùng chức đồng thời giải thích cho bệnh nhân để tiến hành xạ trị Riêng u tuyến yên, khoa phẫu thuật phương pháp nội soi qua xoang bướm nên khơng đưa vào nghiên cứu có nguy ảnh hưởng đến chức thần kinh dừng lại(1,5) Trong lơ nghiên cứu có gần 90% trường hợp xuất viện đạt GOS đảm bảo cho bệnh nhân tự chăm sóc hòa nhập cộng đồng tham gia vào điều trị hổ trợ vật lý trị liệu, hóa, xạ trị Trường hợp tử vong, bệnh nhân có khối u Astrocytoma lớn vùng đính, mổ chảy máu nhiều kèm phù não sau mổ, hậu phẫu kéo dài kèm tình trạng viêm phổi bệnh viện nặng, khơng cai máy thở Các đặc điểm biến chứng Nhiễm trùng viêm màng não lô nghiên cứu chúng tơi 8,62% Dò dịch não tủy có trường hợp chiếm tỉ lệ 1,72% phải mổ lại bệnh nhân xuất viện ổn định KẾT LUẬN Bước đầu triển khai vi phẩu thuật u não bệnh viện Nguyễn Tri Phương cho kết khả quan Đây tiền đề khích lệ tiếp tục phát triển vi phẫu thuật điều trị u não, góp phần vào lớn mạnh ngành Phẫu thuật Thần kinh Việt Nam TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết sau mổ Xu hướng chung chuyên ngành Phẫu thuật Thần kinh đảm bảo chất lượng sống bệnh nhân, chúng tơi ln tn thủ ngun tắc lấy hết u Nghiên cứu Y học Hội Nghị Phẫu thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Brem H, et al (2004) Brain Tumors: General and considerations In: Richard Winn.H Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5th edition: 659-661 Saunders, Philadelphia Greenberg MS (2010) Tumor In: Greenberg.M.S Hanbook of Neurosurgery, 7th edition: 582-769 Thieme, NewYork Haddad GF, Al-Mefty O (2004) Meningioma In: Richard Winn.H Youmans-Neurological Surgery, Vol 1, 5th edition: 10991131 Saunders, Philadelphia Hofmann.BM, Fahlbusch R (2006) Surgical Management Of Convexity, Parasagital, and Falx Meningiomas In: Schmidek HH, Roberts D Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods, and Results, Vol 1, 5th edition: 721-738 Saunder, Philadelphia Mennel HD (2010) Brain Tumors In: Arnold.W, Ganzer.U Neurosurgery-European Manual of Medcine: 61-180 SpringerVerlag, Berlin 189 ... xuất vi n ổn định KẾT LUẬN Bước đ u tri n khai vi ph u thuật u não bệnh vi n Nguyễn Tri Phương cho kết khả quan Đây tiền đề khích lệ tiếp tục phát tri n vi ph u thuật đi u trị u não, góp phần vào... đính.Trong trường hợp u góc c u ti u não có trường hợp u dây VIII trường hợp u màng não U sàn sọ chủ y u u màng não Kết ph u thuật Hội Nghị Ph u thuật Thần Kinh TP HCM - 2012 Kết lấy u tồn bộ: 44/58... Kính hiển vi ph u thuật áp dụng ph u thuật bệnh lý thần kinh từ năm 1960 kỷ 20 Chất lượng ph u thuật bệnh lý thần kinh cải thiện đáng kể với phát tri n hệ kính vi ph u, đời hệ thống ph u thuật có