Bài viết trình bày so sánh hiệu quả gây mê-giảm đau thông thường với gây mê-giảm đau ngoài màng cứng liên tục 3 ngày bằng Marcaine+Fentanyl liều thấp trong gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng. So sánh chi phí và sự hài lòng của người bệnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học SO SÁNH HIỆU QUẢ GÂY MÊ GIẢM ĐAU THÔNG THƯỜNG VỚI GÂY MÊ GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC BẰNG MARCAINE+FENTANYL TRONG VÀ SAU GÂY MÊ-PHẪU THUẬT Ở BỤNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nguyễn Văn Chinh*, Huỳnh Thanh Long*, Trương Hữu Trí*, Nguyễn Thị Lan Minh*, Nguyễn Thu Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu gây mê-giảm đau thơng thường với gây mê-giảm đau ngồi màng cứng liên tục ngày Marcaine+Fentanyl liều thấp gây mê phẫu thuật đại phẫu bụng So sánh chi phí hài lòng người bệnh Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực lâm sàng Đối tượng nghiên cứu: 81 bệnh nhân ASA I-III Nhóm 1: 40 bệnh nhân (nam 23/57,5%; nữ 17/42,5%); Nhóm 2: 41 bệnh nhân (nam 16/39%; nữ 25/61%) Nhóm 1: vơ cảm gây mê nội khí quản, trì mê Sevoran, Esmeron Fentanyl; Nhóm 2: gây mê nội khí quản, trì mê Sevoran giảm đau ngồi màng cứng ngày Marcaine 0,1% 5mg/giờ+Fentanyl 10µg/giờ Loại phẫu thuật chủ yếu đường tiêu hóa K Thời gian thực từ tháng 10/2014-9/2015 Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Kết quả: Tuổi trung bình nhóm thấp nhóm (58,15 so với 60,71 tuổi) Tuổi thấp 25 cao 90 Thời gian gây mê-phẫu thuật nhóm lâu nhóm (176 so với 155, 73 phút) Phẫu thuật nhanh 50 phút lâu 360 phút Chiều dài vết mổ 13,67-14,49 cm (6-20 cm) Nhóm giảm nhu cầu sử dụng thuốc mê, giãn opioids mổ đáng kể Hồi tỉnh sớm rút ống nội khí quản sớm nhóm (40,59 so với 50,37 phút) thời gian lưu lại hồi sức dài nhóm (475,12 so với 358,75 phút) bệnh mổ hở nhiều mổ nội soi (35 cas so vơi 25 cas) Hiệu giảm đau đầu nhóm tốt (78,5% so với 55%) Ít tác dụng phụ Mức tê T4-T6 nên giảm đau bao phủ vùng mổ Nhóm có VAS >3-5; Nhóm có VAS 8-10: đau dội Đánh giá mức tê theo mốc phân bố cảm giác: T4: ngang vú T6: vùng hõm ức + Sau khởi mê T8: ngang hai hạ sườn Sinh hiệu ổn định, bolus qua catheter màng cứng với Marcaine 0,125% 10mg + Fentanyl 50µg/9ml; sau bơm tiêm điện trì T10: ngang rốn Qui ước Nhận bệnh: T1; Gây tê NMC: T2; Gây mê: T3; 27 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Rạch da: T4; Thám sát bụng: T5; Cắt u bướu: T6; Nối mặt cắt: T7; Đóng bụng: T8; Khâu da: T9; Hồi sức: T10 Tham khảo Phẫu thuật viên người bệnh nhận xét vô cảm, đánh giá chất lượng tốt, trung bình hay kém, mức độ hài lòng Thu thập xử lý số liệu Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh kèm, sinh hiệu sau mổ, đánh giá liệt vận động, mức độ giảm đau liều, thuốc bổ sung; tác dụng phụ không mong muốn; bất thường gặp…nhập số liệu phần mềm SPSS 16.0 for Windows, xử lý theo phương pháp tốn thống kê Có ý nghĩa p 2-4 lần Bù máu trước mổ Bù máu sau mổ Nhận xét: bệnh nội khoa kèm đứng đầu tim mạch, đường tiêu hóa suy dinh dưỡng, 28 NHĨM (%) 16 / 40% / 12,5% / 10% / 15% / 17,5% 17 / 42,5% / 22,5% / 22,5% /7,5% NHÓM (%) 18 / 43,9% / 9,7% / 9,7% 10 / 24,3% / 7,3% 14 /34,15% / 14,7% /14,7% / 4,9% thiếu máu Bù máu trước mổ nhiều 12 đơn vị (nhóm 1) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Đặc điểm mổ Bảng Phân tích kết thu thập qua theo dõi bệnh nhân nhóm STT KẾT QUẢ Số ngày điều trị trước mổ (ngày) Mổ sau gây mê (phút) Thời gian phẫu thuật (phút) Chiều dài vết mổ (cm) Thời gian rút ống NKQ (phút) Dịch truyền (ml) Hồi sức (phút) Trung tiện (giờ) Lưu catheter NMC (giờ) NHÓM 7,3 ± 4,9 (1-19) 22,9 ±7,5 (15-30) 176± 83,07 (50-360) 13,67 ±5,65 (6-20) 50,37± 44,88 (20-280) 1747 ±145,27(1200-3000) 358,75± 91,74 (240-730) Hậu mơn tạm + NHĨM 6,95± 4,85 (1-20) 15,84 ±9,23 (10-30) 155,73± 69,64(60-300) 14.49± 4,84(6-20) 40,95± 11,15(10-740) 1653± 128,93(1000-3200) 475,12± 45,34 (230-3000) 22,67± 6,9 (12-50) 68,81± 3,4 (52-76) Thay đổi sinh hiệu sau mổ: Bảng Thay đổi Mạch, Huyết áp trung bình, SpO2, EtCO2, hơ hấp sau mổ MẠCH Nhóm T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 %↓ HATB SpO2 N1 N2 N1 N2 87,75 82,02 94,60 94,83 85,70 81,24 84,65 87,88 82,52 80,49 78,10 76,90 85,55 79,66 76,78 73,76 86,70 79,05 76,55 70,98 86,52 77,07 77,10 72,95 83,98 75,17 78,20 73,76 83,95 76,37 83,77 74,15 83,93 76,62 83,79 78,17 83,77 78,17 88,95 87,15 Sau khởi mê: Nhóm 1: Sau khởi mê: Nhóm 2: HA ↓ 9,4 (P=0,047) HA ↓8,2 (P=0,064) Nhóm 1: 1ca (2,5%) M < 40; HA> 170/100 mmHg lúc bơm ổ bụng Kiểm tra P bơm tăng 22 mmHg (Bình thường 12mmHg) N1 98,78 99,00 99,48 99,62 99,70 99,80 99,62 97,60 98,10 97,45 EtCO2 N2 98,61 98,80 99,32 99,76 99,93 99,98 99,95 98,10 98,56 97,70 N1 31,50 32,10 30,67 30,90 29,87 29,92 29,50 28,93 29,15 29,45 N2 31,10 31,76 31,24 30,56 29,27 29,80 29,75 28,83 28,93 28,98 HÔ HẤP N2 N1 19,95 18,39 TM TM Tập 20,15 Thở 19,04 Hiệu vô cảm Bảng Mức tê qua thử cảm giác da Mức tê Số BN Tỉ lệ % T4 18 43,90 T6 41 100 T8 41 100 T10 41 100 Bromage: độ thời điểm Bảng VAS (Visual Analog Score) nhóm VAS Nhóm Ngáy Ngày Ngày 0-1 /100% 17 /42,5% 19/47,5% >1-3 /17,7% 30/73,17 % 31/75,60% 22 /55% 23 /57,5% 21/52,5% >3-5 25 /60,79% 11/26,83% 10/24,4% 18 /45% 0 /21,95% 0 Nhóm cải thiện giảm đau tốt Bảng 10 Tai biến-Biến chứng STT Loại tai biến M < 50 HATĐ 170 Buồn nơn, nơn ói N1 /10% 7/17,5% 2/5% 5/12,5% N2 /7,3% 6/14,62% 3/7,3% Xuất Sau KM, bơm Bơm ổ bụng Hồi tỉnh Xử trí Atropine 0,5-1mg ↓ thuốc mê, bù dịch Giãn cơ, mê Primperan 10mg 29 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Bảng 11 So sánh chi phí giá thuốc Nhóm 1: Trong mổ Sau mổ Nhóm 2: Trong mổ Sau mổ Ngày Ngày Ngày 604,000 255,000 180,000 180,000 390,000 436,000 65,000 65,000 Chi phí 1,218,000 $ 603,000 614,000 957,000 $ 390,000 567,000 Nhận xét: chi phí nhóm thấp 260.000 đồng Việt Nam BÀN LUẬN Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Theo bảng 1, 2, 3: 81 bệnh nhân (BN) nhóm nghiên cứu có 39 nam 42 nữ Nam nhóm nhiều nhóm BN; Nữ 8BN ASA I-II nhóm tương đương Nhóm có tỉ lệ ASA III cao nhóm 5% (2BN) có nhiều bệnh nội khoa kèm theo thời gian hồi sức trước mổ đến 19 ngày Tuổi đời nhóm thấp nhóm trung bình tuổi Tuổi mắc bệnh thấp 25 cao 90 Lứa tuổi thường gặp bệnh nghiên cứu từ 45-75 Chiều cao cân nặng tương đương không khác biệt nhiều so nghiên cứu nước(7,10) Bệnh mổ bệnh nội khoa kèm theo Bảng 4, đa số bệnh mổ bụng thuộc đường tiêu hóa K đại trực tràng hay K dày K dày nhóm BN/15% nhóm 12 BN/29,5% Ngồi bệnh mổ khác u tụy, u gan, u mạc treo, u xơ tử cung to…Nhóm mổ nội soi nhiều nhóm (15/6 BN); Nhóm mổ hở nhiều nhóm (35/25 BN) (bảng 4) Bệnh nội khoa kèm đứng đầu tăng huyết áp (bảng 5), nhóm có 16 BN/40% nhóm có 18 BN/43,9% Tiếp theo bệnh hô hấp mạn VPQM, COPD, lao phổi cũ…có thể ảnh hưởng đến hơ hấp sau mổ Ngoài ra, bệnh viêm loét dày, xuất huyết tiêu hóa cũ hay gây thiếu máu cần bù máu trước mổ để nâng Hct lên >30% Albumine >25g/l để người bệnh có khả chịu đựng mổ lớn Nhóm có BN/9BN trước mổ bù 8-12 đơn vị máu sau mổ bù thêm 2-3 đơn vị máu Nhóm có 30 BN/14,7% bù máu trước mổ BN/4,9% bù máu sau mổ Tỉ lệ BN suy dinh dưỡng nhóm cao Nhóm có 17 BN/42,5% nhóm có 14 BN/34,51% nên việc điều trị cân dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch trước sau mổ quan trọng cần thiết cho người bệnh Đề án Khoa Dinh Dưỡng thực suất ăn, uống bệnh lý áp dụng cho bệnh nhân điều trị nội trú góp phần cải thiện sức khỏe cho người bệnh sớm bình phục việc làm đắn, hợp lý quan tâm, ủng hộ Đặc điểm gây mê hồi sức phẫu thuật Tuổi cao yếu tố làm tăng nguy bệnh tật Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy phẫu thuật biến đổi sinh lý bệnh q trình tích tuổi bệnh lý kèm theo thường làm cho nguy gây mêphẫu thuật gia tăng đáng kể Hơn nửa, tuổi cao việc chuyển hóa thuốc qua gan, đào thải qua thận nhiều bị ảnh hưởng Nguy tích lũy thuốc dẫn đến ngộ độc thuốc xãy sử dụng nhiều dược chất lúc gây mê để mổ kéo dài thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau opioids, BDZ… cần phải thận trọng bệnh nhân cao tuổi, suy kiệt, nhiều bệnh kèm theo, suy gan, suy thận, dị ứng thuốc biết khứ Mặc dù opioids Morphine xem tiêu chuẩn vàng cho điều trị giảm đau đạt >90% (WHO bậc 3-opioid mạnh), tỉ lệ dị ứng 1,9% , tác dụng phụ khác ngủ gà ngầy ngật>90%, buồn nơn ói mửa đến 50%(5) Đối với thuốc mê hô hấp Isofluran hay Sevofluran có nhiều ưu điểm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 thuốc mê khác đáp ứng tất yếu tố vô cảm gây ngủ, ý thức, bất động, giảm đau trì độ mê khơng có thức tỉnh mổ, tỉ lệ gây viêm gan thấp 1/800.000 ca Về dược lý Sevoran có hệ số hòa tan máu/khí thấp, mùi nồng, dễ ngửi, ngủ nhanh sau 3-5 phút nồng độ 2-8% cho trẻ hay người lớn, ngưng thuốc mê đào thải dễ dàng qua đường hô hấp hồi tỉnh nhanh sau 5-10 phút(3) Cả nhóm nghiên cứu chúng tơi chọn Sevoran để trì mê mổ thuận lợi Nhóm sử dụng trung bình hết 88ml Sevoran/1 cas cho gây mê trung bình 176 phút (bảng 6) Tuy nhiên, hầu hết mổ kéo dài nên mổ kết hợp thêm thuốc giãn Esmeron để kiểm sốt thơng khí thở máy gây mê mềm phẫu thuật, lượng thuốc sử dụng trung bình 55mg/cas cuối mổ phải sử dụng thuốc hóa giải giãn thường qui Néostigmine 1mg + Atropine 0,5mg tĩnh mạch; Giảm đau Fentanyl sử dụng trung bình 200µg /ca Nhóm phối hợp giảm đau màng cứng liên tục qua bơm tiêm điện với liều Marcaine 5mg/giờ+Fentanyl 10 µg/giờ trì mê Sevoran nồng độ 1-3% đáp ứng nhu cầu gây mê phẫu thuật, ổn định huyết động học nhóm lúc khởi mê (hạ huyết áp nhóm 9,4%; nhóm 8,2%), sau mổ ngày khơng có tăng huyết áp sau mổ nhóm có 18 BN kèm bệnh lý Nhu cầu thuốc mê sử dụng trung bình 65ml/1 cas giãn Esmeron 35mg/ 1cas, sau mổ hầu hết BN thở tốt khơng cần hóa giãi giãn nhóm Mặc dù thay đổi mạch huyết áp sau khởi mê nhóm khơng có ý nghĩa thống kê p >0,05 Hơ hấp nhóm trước sau mổ cải thiện tốt SpO2 tần số hô hấp 16-25 lần/phút Mặc dù mổ nội soi có bơm ổ bụng 21 BN khơng có tăng thán khí EtCO2 90%, cần phối hợp thêm loại giảm đau khác