Đang tải... (xem toàn văn)
Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả vô cảm kết hợp gây tê tủy và gây tê ngoài màng cứng (CSE) bằng marcaine + fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay khớp gối. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 HIỆU QUẢ VƠ CẢM CSE BẰNG MARCAINE + FENTANYL TRONG VÀ SAU MỔ THAY KHỚP CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nguyễn Thu Chung* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vô cảm kết hợp gây tê tủy và gây tê ngồi màng cứng (CSE) bằng Marcaine+Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay khớp gối. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mơ tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: 113 bệnh nhân (BN) có ASA I đến III. Thực hiện kỹ thuật CSE cho các BN mổ chương trình có chỉ định thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2012 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả: Vị trí gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng (CSE) tại vùng thắt lưng 3‐4, luồn catheter ngồi màng cứng 5cm. Độ sâu khoang trung bình 5,61cm. Lưu catheter 74,20 giờ. Thời gian thực hiện kỹ thuật CSE 7,5 phút. Thời gian tiềm phục 5,12 ± 0,4 phút. VAS từ 0‐2 điểm. Phạm vi vơ cảm vùng mổ tốt 100%. Mổ khơng đau sau 17,25 phút. Thời gian mổ trung bình 95,04 phút (40‐250 phút). Thời gian phục hồi vận động 130,29 phút. Tác dụng giảm đau hồn tồn sau gây tê 220,96 phút. Vết mổ dài trung bình 15,67cm (10‐20cm). Tỉ lệ thành cơng trong mổ khơng đau 100% và sau mổ có 96,46%. Đau nhẹ sau mổ 3,54% cần thêm 1 liều bolus. Thời gian lưu bệnh ở hồi sức 263,81 phút. Ăn uống lại bình thường sau 6 giờ. Thay đổi mạch, huyết áp, hơ hấp, SpO2, ECG trong và sau mổ khơng đáng kể (p>0,05). Tỉ lệ biến chứng: mạch chậm 0,05). Frequency of complications: slow pulse 55 beats/min in six patients (5.3%); hypotension 10 hours in 5 patients (4.42%). In addition, no change in important complications is noticed. Conclusions: CSE was the safe, efficacious, and excellent painless procedure for knee and hip Arthroplasty. No important complication. Impressive cost reduction of. Keyword: Spinal Analgesia, Epidural Analgesia, Combined Spinal and Epidural Anesthesia (CSE), Continuous epidural blocks, Arthroplasty. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối được thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào những năm 1930 và tại Việt Nam vào những năm 1987. đến nay đã có những bước tiến bộ khơng ngừng giúp cho q trình điều trị những bệnh nhân bị thối hóa khớp, hư khớp gối, hoại tử chỏm xương đùi hay gãy cổ xương đùi tránh được đau đớn, tàn phế, giúp họ có khả năng tự đi lại được tạo điều kiện thuận lợi trong sinh hoạt, giảm đi gánh nặng và sự chăm sóc của người thân, góp phần khơng nhỏ trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống. Đau đớn do bệnh tật ln là nổi sợ hãi, lo lắng tột cùng đã ám ảnh người bệnh nhất là khi họ cần phải chấp nhận cuộc phẫu thuật lớn như vậy. “Đau là cảm giác không thoải mái, là những trải nghiệm cảm xúc liên quan tới sự tổn thương mô thực thụ hoặc tiềm ẩn hoặc những tổn thương tương tự”. Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi sinh lý bệnh trong q trình tích tuổi và bệnh lý kèm theo về nội khoa như tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim, tiểu đường, tâm phế mạn, suy thận mạn, thiếu máu, suy dinh dưỡng cơ thể… thường làm cho nguy cơ Gây mê‐Phẫu thuật gia tăng đáng kể. Mối quan tâm hàng đầu của phẫu thuật viên và Bác sĩ gây mê hồi sức (GMHS) là chọn phương pháp vơ cảm nào thích hợp nhất, an tồn cao nhất nhằm mục đích giảm đau tuyệt đối trong và sau mổ cho người bệnh mà khơng làm gia tăng nguy cơ bệnh tật kèm theo. Xu hướng gây mê hiện đại ngày nay là áp dụng mơ hình giảm đau đa phương thức, ưu tiên chọn lựa là các kỹ thuật gây tê vùng, gây tê tủy sống, gây tê ngồi màng cứng hay CSE (Combined Spinal and Epidural Anaesthesia) bằng thuốc tê phối hợp liều nhỏ thuốc giảm đau opioides kết hợp các thuốc giảm đau acetaminophène hay non‐steroides cho phẫu thuật chi dưới đặc biệt là trong chấn thương chỉnh hình vì những kỹ thuật này đã góp phần giảm thiểu tỉ lệ biến chứng tắc mạch và tỉ lệ tử vong cho người bệnh đến 30% so với vơ cảm tồn thân(9). Bởi vì khi gây mê tồn thể phải đối mặt rất nhiều với những tai biến‐biến chứng của việc đặt nội khí quản, nhiều thuốc dùng trong gây mê, liệt ruột kéo dài… bất lợi cho các bệnh nhân lớn tuổi. Theo thống kê cho thấy tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000‐1/20.000 trong đó do thuốc ngủ 7,4%; thuốc giãn cơ 62%; nhựa 16,5%; chất thay thế huyết tương 3,6%; Morphine 1,9% đặc biệt hiếm thấy phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra(13,12). Kỹ thuật CSE phát triển từ thập niên 1950, bao gồm sự kết hợp giữa 2 kỹ thuật gây tê tủy sống vào vùng thắt lưng để bơm lượng thuốc tê nhỏ vào khoang dưới nhện làm tê tạm thời các Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 13 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 rễ thần kinh mà nó chi phối cảm giác và vận động chi dưới đồng thời gây tê ngồi màng cứng có luồn một catheter vào khoang ngoài màng cứng cho thuốc tê liên tục làm kéo dài thời gian giảm đau cho người bệnh trong 3 ngày đầu sau mổ. Sự kết hợp như trên sẽ giảm được liều thuốc tê của mỗi kỹ thuật nên tỉ lệ tai biến‐biến chứng rất thấp như nhiều tác giả trong ngồi nước đã nghiên cứu và cơng bố(8,14,5,6),. Tuy nhiên sử dụng liều thuốc tê tủy sống bằng Marcaine 0,5% 10mg+Fentanyl 20μg và duy trì bơm điện qua catheter ngoài màng cứng liều Marcaine 0,125% (7,5mg/giờ) + Fentany l1,25μg/ml (7,5μg/giờ) là liều rất thấp mà chưa tác giả nào cơng bố có thực sự mang lại hiệu quả giảm đau trong và sau mổ cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối hay khơng? Chính vì lý do trên mà chúng tơi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm các mục tiêu như sau: Đánh giá hiệu quả vô cảm CSE bằng Marcaine + Fentanyl liều thấp trong và sau mổ thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo. Bệnh nhân có u cầu làm giảm đau ngồi màng cứng liên tục trong và sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ BN đang nhiễm trùng tồn thân, tình trạng sốc hay giảm khối lượng tuần hồn. Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm tại vùng định gây tê, có bệnh lý thần kinh trung ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các thuốc họ Morphine, rối loạn đơng máu. BN kiên quyết từ chối. Thu thập thiếu số liệu. Phương tiện và trang thiết bị Tại phòng mổ: Máy gây mê, nguồn dưỡng khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2, ECG, Mâm gây tê vơ trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài màng cứng Perifix của hãng B/Braun, kim gây tê tủy sống 25G, dung dịch sát trùng da, găng tay vô trùng, máy bơm tiêm điện, bơm tiêm 60ml, dây nối bơm tiêm điện, điện cực đo ECG…. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến‐biến chứng khi thực hiện vô cảm này Thuốc gây mê và hồi sức: dịch truyền, dây truyền dịch, dây 3 chạc, kim luồn 18G, thuốc tê Marcaine for spinal 0,5% 4ml, Marcaine 0,5% lọ 20ml, Fentanyl 100 μg/2ml, Atropine sulfat, Ephedrine 30mg, Midazolam 5mg, hộp thuốc chống sốc….và các thuốc gây mê hồi sức khác. ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Cách thức tiến hành Thiết kế nghiên cứu Sau khi có chỉ định phẫu thuật Nghiên cứu tiền cứu, mơ tả cắt ngang, thực nghiệm lâm sàng. Tiếp cận bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu sức khỏe BN, các bệnh kèm theo cần điều trị ổn Các thay đổi trên hơ hấp, tuần hồn và các phiền nạn có thể gặp trong thời điểm nào để có cách đề phòng, phát hiện, xử lý tình huống Bệnh nhân (BN) có chỉ định phẫu thuật thay khớp háng hay khớp gối nhân tạo tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 01/2011 đến tháng 08/2012. định, các xét nghiệm tiền phẫu cho phép mổ được, khơng có chống chỉ định với gây tê tuỷ sống hay ngoài màng cứng, xếp loại ASA, Malampati, giải thích cách thức tiến hành kỹ Kỹ thuật chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn bệnh Khơng có chống chỉ định với gây tê tủy sống, gây tê ngồi màng cứng. Có chỉ định thay khớp gối hay khớp háng 14 Khám tiền mê trước mổ đánh giá tình trạng thuật CSE cho người bệnh biết để n tâm hợp tác, ký tên vào bảng cam kết mổ và có u cầu làm giảm đau. Khi BN vào phòng mổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Tiếp đón ân cần, trấn an người bệnh và u cầu BN hợp tác. Tiến hành lấy ven truyền dịch Lactate Ringer’s hay NaCl 9 ‰ với kim luồn 20 G, cố định kim chắc chắn. Gắn Monitoring và dán điện cực đo ECG, SpO2, Mạch, huyết áp, nhịp thở, cài đặt tự động theo dõi mỗi 5phút/lần trong suốt cuộc mổ. Cho BN thở oxy qua mũi 2lít/phút hay qua mask 5lít/phút. Tiến hành kỹ thuật BN nằm nghiêng về bên có chi phẫu thuật, tư thế “cong lưng tơm”, người làm kỹ thuật rửa tay mang găng vô trùng và sát trùng da với bétadine sau đó làm sạch da bằng cồn, xác định vị trí gây tê vùng thắt lưng 3‐4, đường giữa, tê trong da với 1ml Marcaine 0,5%, gây tê tủy sống với kim 25G khi có dịch não tủy trong chảy ra thì tiêm 10mg/2ml Marcaine for Spinal 0,5% + Fentanyl 20 μg, tiêm chậm, sau đó rút kim ra và tiến hành gây tê ngồi màng cứng cũng tại vị trí này, với kỹ thuật xác định “mất sức cản” là dung dịch NaCl 9‰. Khi thấy Nghiên cứu Y học nhẹ tay thì luồn catheter vào và đặt trong khoang ngoài màng cứng khoảng 5cm, cố định ngoài da bằng miếng dán Askinase 10 x12 cm, cho BN nằm ngữa lại, kiểm tra sinh hiệu ổn định thì cho Phẫu thuật viên kê tư thế, tiến hành sát trùng, trải săng và bắt đầu mổ. Sau gây tê tủy sống 1 giờ, bơm liều bolus Marcaine 0,125% 10mg+Fentanyl 20 μg qua catheter ngoài màng cứng để duy trì giảm đau trong mổ. Sau khi mổ xong, cho thuốc vào bơm tiêm điện duy trì liên tục liều giảm dần với Marcaine 0,125%+Fentanyl 1,25 μg/ml tốc độ 6ml/giờ ngày 1, ngày 2: 5ml/giờ và ngày 3: 4ml/giờ. Rút catheter ngồi màng cứng khi hết thuốc tê. Tổng lượng thuốc tê cho 3 ngày trung bình 4‐5 lọ Marcaine 20ml và 4‐5 ống Fentanyl 100 μg. Phối hợp thuốc giảm đau non‐steroides loại Mobic hay Felden mỗi 12 giờ hoặc loại Acetaminophène như Perfalgan 1g/mỗi 8giờ. Hình 1,2,3,4: Minh họa gây tê tủy sống và gây tê ngồi màng cứng (CSE) có luồn catheter nghiên cứu qua các thời điểm: Ghi nhận các chỉ số theo dõi Hô hấp, SpO2, Mạch, huyết áp, mức tê, độ liệt vận động, mức độ đau theo VAS vào phiếu Trườc gây tê (T1), sau gây tê (T2), Kê tư thế (T3), rạch da (T4), bỏ chỏm hư (T5), đặt dụng cụ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 nhân tạo (T6), đổ xi măng (T7), khâu vết mổ xong hay có xả garo đùi (T8), Hồi sức giờ đầu (T9), khi chuyển lại khoa (T10). Thang điểm Bromage về phong bế vận động có 4 độ Độ 0: khơng phong bế, cử động hồn tồn ở bàn chân và gối; Độ 1: phong bế 1 phần. Một ít cử động ở gối, khơng nâng chân lên được; Độ 2: phong bế hầu như hồn tồn. Chỉ có cử động được bàn chân; Độ 3: phong bế hồn tồn. Khơng cử động được bàn chân hoặc gối. Thu thập và xử lý số liệu Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh kèm, tình trạng sinh hiệu, huyết động trong và sau mổ, đánh giá vận động, thang điểm đau VAS, hiệu quả giảm đau CSE của thuốc đang dùng trong và sau mổ, thuốc giảm đau khác bổ sung, các tác dụng phụ khơng mong muốn, các bất thường có thể gặp…. Nhập số liệu trên phần mềm SPSS 10.0 và xử lý theo phương pháp tốn thống kê. Có ý nghĩa khi p 3 bệnh 55 48,67% 35 36,49% 15 13,27% 7,07% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 STT 10 Tên bệnh COPD Lao phổi cũ Đã mổ TVDĐTL Đã mổ KHX đùi Bệnh khác Số BN 43 Tỉ Lệ % 7,07% 4,42% 2,65% 6,19% 38,05% bệnh Nghiên cứu Y học bệnh bệnh >3 bệnh Trên 90% người bệnh có kèm theo tối thiểu nhất 1 bệnh nội khoa. Đặc điểm về kỹ thuật‐theo dõi bệnh nhân trong va sau GM‐PT Bảng 4: thu thập các kết quả STT 10 11 12 Kết Thấp Cao nhất Độ sâu khoang NMC (cm) Thời gian làm kỹ thuật 5’ (phút) Tác dụng giảm đau 5‘ sau tê Mổ sau gây tê 15’ Thời gian mổ 40’ Thời gian BN không 140’ đau sau tê Thời gian phục hồi vận 80’ động Chiều dài vết mổ (cm) 10 Dịch truyền (ml) 800 Thời gian lưu hồi 130 sức (phút) Số ngày BN nằm chờ mổ Thời gian lưu catheter 60 (giờ) Trung bình Hơ hấp 20 18 18 17 17 18 16 17 16 SpO2 Mạch 97% 83,28 99 82,75 100 82,52 100 80,69 100 78,07 100 78,28 100 77,53 100 77,48 99 76,69 Hô hấp 17 1,79 0,51 SpO2 Mạch 99 75,84 1,86 1,82 0,38 0,32 HATĐ 127,31 1,65 0,34 HATT 72,07 1,54 0,45 HATB 91,03 1,55 0,33 Kết quả các chỉ số theo dõi thay đổi khơng nhiều, khơng có ý nghĩa thống kê vì p >0,05. 5,61 10’ 7,5 7’ 5,12 ± 0,4' 35’ 250’ 17,25 ± 15,04’ 95,04’ ± 37,84’ 330’ 220,96 ± 40,58’ Đa số có mức tê ngang rốn = T10 có 92 BN, tỉ lệ 81,41%. 180’ 130,29 ± 20,44’ Bảng 7: Độ liệt vận động 20 1.5 15,67 ± 8,21 1.185 ±209,53 600 263,81 ± 58,76 24 7,28 ± 4,79 84 74,20 ± 3,40 Đánh giá hiệu quả vô cảm Bảng 6: Mức tê: thử cảm giác trên da Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ Bảng 5: Thay đổi sinh hiệu T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 t p HATĐ 139,71 128,58 124,13 122,46 123,80 123,93 124,71 125,91 127,21 HATT 76,04 71,32 69,04 69,28 70,57 70,25 70,96 69,80 72,05 HATB 98,19 91,46 87,71 87,13 88,27 88,67 89,35 89,13 91,01 Mức tê Số bệnh nhân Tỉ lệ % Theo Bromage Số bệnh nhân: -Trong mổ Tỉ lệ % -Sau mổ-ngày Tỉ lệ % T6 0 T8 21 18,59 T10 92 81,41 T12 0 0 113 100 0 0 47 41,6 0 66 58,4 0 Trong mổ BN có liệt vận động từ độ 2 đến độ 3 (p0,05). Bảng 8: Thang điểm đau VAS (Visual Analog Score): Thang điểm đau Số bệnh nhân: - Trong mổ Tỉ lệ % - Sau mổ Tỉ lệ 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10 113 100 109 96,46 3,54 0 0 0 0 0 0 Trong mổ tất cả BN đều khơng đau. Sau mổ có 109 BN khơng đau và 4 BN đau nhẹ. Tai biến‐Biến chứng trong và sau mổ Bảng 9: Tai biến‐Biến chứng STT Loại tai biến Mạch chậm 0,05. Kết quả này phù hợp với các 20 nghiên cứu khác(14). Tỉ lệ mạch chậm 60lần/phút. Huyết áp động mạch trước tê trung bình 139/76 mmHg, sau tê và trong mổ khá ổn định trong giới hạn 122/72mmHg đến cuối cuộc mổ, giảm khoảng 10mmHg, có sự thay đổi nhỏ trong các thì nhưng khơng có ý nghĩa thống kê vì p >0,05. Kết quả này có giảm thấp hơn so nhiều tác giả khác mà tài liệu(4) đã tổng kết. Tỉ lệ bệnh nhân tụt huyết áp trong mổ 10giờ có 5 BN (4,42%), xử trí chườm ấm vùng bàng quang khơng kết quả sau 30 phút thì đặt thơng tiểu ngày hơm sau rút. Ngồi ra, chưa thấy tác dụng phụ nghiêm trọng nào khác. Nhận xét của phẫu thuật viên 113 BN phẫu thuật khơng đau, mềm cơ tốt, an tồn, tạo điều kiện thuận lợi cho cuộc mổ thành cơng 100%. Sau mổ hài lòng với sự luyện tập cơ‐khớp cho BN vì khơng gây đau nên người bệnh hợp tác, giúp ích rất nhiều cho BN trong q trình tập vật lý trị liệu mau chóng phục hồi chức năng vận động khớp sau mổ. Tồn bộ chi phí có lẻ thấp hơn gấp 3‐4 lần so với gây mê tồn thể và dùng kỹ thuật giảm đau khác. Nhận xét của BN: 96,46% hồn tồn hài lòng với kết quả cuộc mổ, với kỹ thuật giảm đau mà Bác sĩ gây mê hồi sức đem lại, đã chia sẻ và giúp họ vượt qua được cảm giác đau thực thể và tâm lý yên tâm, thoải mái, ăn ngon, ngủ đủ, đã giúp họ cải thiện tốt hơn chất lượng cuộc sống từng ngày. KẾT LUẬN Vơ cảm CSE với giảm đau ngồi màng cứng liên tục đã đem lại hiệu quả giảm đau thiết thực trong và sau mổ, nhiều lợi ích vượt trội hơn vơ cảm khác, an tồn cao, ít tai biến và biến chứng. Bệnh nhân tập vận động phục hồi cơ khớp sớm và cải thiện sức khỏe nhanh. Chi phí thấp đáng kể. Ngày nhận bài báo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 21‐09‐2012 21 Nghiên cứu Y học Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 27‐03‐2013 20–04‐2013 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 22 Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et all.(2002), Major complications of regional anesthesia in France. Anesthesiology; 97:1274‐80. Ben‐David B (2000), Minidose bupivacaine‐fentanyl spinal anesthesia for surgical repair hip fracture in the aged. Anesthesiology; 92:6‐10. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531‐549. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tuỷ sống ‐ tê ngoài màng cứng, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr. 44‐83. Đỗ Ngọc Lâm (2002), Thuốc giảm đau họ Morphine. Một số dẫn xuất Morphine sử dụng trong lâm sàng, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 407‐423. Dupré LJ ((1995), Blocking of the brachial plexus: which technique(s) should be chosen?, Cah Anesthesiol. 43 (6), p‐p: 587‐600. 13 14 Flores JA, Nishibe T, Koyama M, Imai T, Kudo F, Miyazaki K, Yasuda K (2002), Combined spinal and epidural anesthesia for abdominal aortic aneurysm surgery with severe chronic pulmonary obstructive disease. Sep ; 21 (3): 218‐21. Mertes PM, Dewachter P, Mouton‐faivre C, Laxenaire MC (2003), Choc anaphylactique. Confrences d’actualisation SFAR Merts PM et al (2003), Choc anaphylactque. Conférences d’actualisation, Congrès national d’anesthésie et de réanimation; 45e, p‐p: 308‐323. Phan Anh Tuấn (2008), Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng Bupivacaine kết hợp với Morphine và Bupivacaine kết hợp với Fentanyl trong mổ chi dưới, Luận văn Thac sĩ y học chuyên ngành Gây mê Hồi sức, Học viện Quân y, Bộ Quốc phòng. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 18‐09‐2012 25‐03‐2013 20–04‐2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học KHÍ HĨA XOANG BƯỚM – KHẢO SÁT VÀ PHÂN LOẠI BẰNG HÌNH ẢNH CT SCAN Nguyễn Bích Hạnh*, Nguyễn Thị Ngọc Dung**, Lâm Huyền Trân*** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Khí hóa lan rộng của xoang bướm (XB) là một yếu tố khơng thể bỏ qua khi đánh giá chọn lựa một phẫu thuật vào XB. Chúng tơi khảo sát và phân loại sự khí hóa xoang bướm (KHXB) bằng hình ảnh CT scan đa lát cắt. Đối tượng và phương pháp: Gồm 120 bệnh nhân (tuổi từ 18 đến 76, 40 nam và 80 nữ) được chụp CT scan đa lát cắt vùng đầu tại BV Chợ rẫy và Trung tâm chẩn đốn Medic, tp HCM, được xử lý bằng phần mềm eFilm khảo sát dưới 3 mặt phẳng tái tạo. Kết quả: Khảo sát KHXB theo trục trước sau có dạng trước n bướm bên P: 13,3%, bên T: 26,6%; dạng n bướm bên P: 42,5%, bên T: 35,5% và dạng sau n bướm bên P:43,3%, bên T: 37,5%. KHXB sang bên có dạng hẹp với 23,3% cả bên P và T, khí hóa trung bình dạng thân bướm bên P: 28,3%, bên T: 20%; khí hóa lan rộng sang bên vào cánh lớn XB với bên P và T đều 6,6%, dạng chân bướm với bên P: 6,6%, bên T: 3,3% và dạng hổn hợp bên P:35% và bên T: 46,6%. Với khí hóa mấu giường trước bên P: 16,6% và bên T: 20%. Kết luận: Nghiên cứu đã khảo sát và phân loại các dạng KHXB theo các trục trước sau và sang bên góp phần hệ thống kiến thức giải phẫu về các dạng KH XB. Sự đánh giá tồn diện về KHXB giúp nhận định ngun nhân, phương hướng điều trị trong các trường hợp rò DNT qua mũi, điều trị triệt để các dạng viêm nhiễm cũng như khả năng mở rộng chỉ định ứng dụng đường mổ nội soi trong mũi qua xoang bướm trong điều trị phẫu thuật sàn sọ. Từ khóa: Xoang bướm; Khí hóa xoang; Phẫu thuật trong mũi qua xoang bướm ABSTRACT PNEUMATIZATION OF THE SPHENOIDAL SINUS – A STUDY AND CLASSIFICATION BY IMAGING HELICAL CT SCAN Nguy en Bich Hanh, Nguyen Thi Ngoc Dung, Lam Huyen Tran * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 22 ‐ 30 Background and Purpose: Extended pneumatization of the sphenoidal sinus is considered an indispensable element for the extended transphenoidal approach. We studied and classificated pneumotization of the sphenoidal sinus by 3D imaging helical CT scan. Methods: We used head CT scan data obtained from 120 patients (age range, 15 to 76 years; 40 male and 80 female subjects) without head injury or intracranial diseases at Cho Ray hospital and Medic Center from 6/2010 to 9/2010 to assess the extent of sphenoid pneumatization. Results: The conchal, presellar, sellar and post sellar types comprised 0.8; R: 13.3, L: 26.6; R: 42.5, L: 35.5; R: 43.3, L: 37.5% of subjects, respectively. According to the lateral extra pneumatization, the prevalence of the narrow, sphenoid body, lesse wing, pterygoid process and combined extension sinus types was R=L: 23.3, R: 28.3, L: 20; R =L: 6.6; R: 6.6, L: 3.3; R:35, L:46.6% of subjects, respectively. The percentages of pneumatization of the anterior clinoid process were R: 16.6 and L: 20% of subjects. * BV. Nguyễn Tri Phương ** BV Tai Mũi Họng TP.HCM *** BM Tai Mũi Họng – ĐH Y Dược TP. HCM Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 23 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Conlusion: the present study provides anatomical information about the pneumatization of the sphenoidal sinus. A preoperative CT scan assessment is necessary to evaluate pneumatization of sphenoidal sinus that is essential for diagnosis, thorough treatment and avoiding complications in performing an endoscopic sphenoidotomy as well as transsphenoidal skull base surgery. Key words: Sphenoidal sinus; Pneumatization; Transsphenoidal endoscopic surgery chấn thương, không bệnh lý u nội sọ) tại bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ viện Chợ Rẫy và Trung tâm chẩn đoán Medic từ Từ lâu, xoang bướm đã được xem là một 6 /2010 đến 9 /2010. cấu trúc giải phẫu có biến đổi đáng kể về kích Phương pháp nghiên cứu thước, hình dáng và khơng đối xứng. Điều Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. quyết định về sự biến đổi không đồng nhất này tùy thuộc về mức độ khí hóa của xoang bướm(6,7,26,35). Lúc vừa sanh, xoang bướm phát triển và đạt tới kích thước đầy đủ ở tuổi sắp trưởng thành. Trong trường hợp đặc biệt, xoang phát triển lan rộng do khí hóa nhiều, xoang bướm sẽ lan sang bên xuống mấu chân bướm (pterygoid process) hay cánh lớn xương bướm (geat wing sphenoid), phía trước vào mấu giường trước (anterior clinoid process) và ra sau vào cả phần nền xương chẩm (basilar of occipital bone). Với nét đặc thù khí hóa lan rộng của xoang bướm, bằng phương tiện nội soi, đã giúp các nhà phẫu thuật mũi xoang, phẫu thuật sàn sọ tiến xa các đích đến qua đường mổ nội soi trong mũi qua xoang bướm(18,28,29). Vì tính đặc thù của xoang bướm ở vấn đề mức độ khí hóa cũng như giá trị ứng dụng nét riêng biệt này trong phương pháp nội soi trong mũi qua xoang bướm, đã có nhiều báo cáo nghiên cứu giải phẫu mức độ khí hóa nói chung của xoang bướm, qua đó phân loại hình dáng của xoang bướm(25, 32, 15, 6, 7, 23, 33). Trong một nghiên cứu khảo sát giải phẫu xoang bướm bằng phân tích hình ảnh CT scan đa lát cắt(24), chúng tơi khảo sát sự khí hóa lan rộng của xoang bướm, phân loại mức độ và ý nghĩa lâm sàng. Qua đó, nêu bật tính quan trọng của việc nắm vững kiến thức giải phẫu xoang bướm trong việc áp dụng phương tiện nội soi trong phẫu thuật vùng mũi xoang. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Gồm 120 bệnh nhân được chụp CT scan vùng đầu vì những lý do khơng đặc biệt (khơng 24 Phương pháp tiến hành nghiên cứu Phương tiện CT scan thế hệ đa lát cắt (64 slides) độ mỏng giữa các lát cắt được thiết lập với khoảng cách gần như liên tục (0.4 mm). Tất cả đối tượng được chụp CT scan đầu sau khi thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu và loại trừ sẽ được ghi nhận thơng tin về phần hành chánh đưa vào danh sách nghiên cứu. Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân tích bằng phần mềm eFilm Workstation 2.1.0. (MERGE Healthcare Co. 2005). Phân loại độ khí hóa xoang bướm: Phân loại khí hóa trước sau Chúng tơi phân chia khí hóa trước sau thành 4 phân loại cơ bản: A1. Dạng xoăn bướm (dạng xương đặc ngà). A2. Dạng trước n bướm: XB khí hóa khơng ra sau qua khỏi mặt phẳng trước yên bướm. A3. Dạng n bướm: XB khí hóa ra sau nhưng khơng qua khỏi mặt phẳng ngay sau n bướm. A4. Dạng sau n bướm: XB khí hóa ra sau qua khỏi mặt phẳng ngay sau yên bướm. Trong nhóm này có các phân loại phụ sau: Dạng khí hóa ra xương bản dốc (clivus); Dạng khí hóa hướng mấu giường sau; Dạng khí hóa hướng xương chẩm; Dạng hỗn hợp 1 và 2; Dạng hỗn hợp 1,2 và 3. Phân loại khí hóa sang bên Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Dựa trên thiết diện trán (coronal) của hình ảnh CT, chúng tơi phân chia khí hóa sang bên thành 3 loại: Nghiên cứu Y học Khí hóa mấu giường trước. B1. Khí hóa dạng thân bướm: Dạng khí hóa hẹp: khí hóa XB không tới đường ranh tưởng tượng kẻ nối từ ống thần kinh V2 và ông thần kinh Vidian (đường ranh A). Dạng khí hóa thân bướm trung bình: khí hóa XB tới đường ranh A. B2. Dạng khí hóa rộng sang bên: khí hóa XB qua khỏi đường ranh A (Hình 1). Dạng cánh lớn xương bướm: Sự khí hóa chỉ lan vào và tạo hõm bên ở cánh lớn xương bướm (Hình 1). Dạng mỏm chân bướm: Sự khí hóa chỉ lan vào và tạo hõm bên ở mỏm chân bướm (Hình 1). Dạng sang bên hỗn hợp chân bướm‐cánh lớn xương bướm (Hình 1). Hình 1: Hình vẽ theo diện cắt mặt phẳng trán qua xoang bướm, mơ tả các dạng khí hóa xoang bướm sang bên. Nguồn: Wang J (2010)(34) KẾT QUẢ Khí hóa trước sau B A CD Hình 2: Hình CT scan thiết diện dọc, trình bày các dạng khí hóa XB theo trục trước sau. (A) dạng khí hóa trước n bướm; (B) dạng sau n bướm; (C) dạng sau n bướm lan mấu giường sau; (C) dạng sau n bướm hỗn hợp. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 25 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Khí hóa sang bên Bảng 2: Phân loại khí hóa sang bên của XB XB phải XB trái Hẹp Thân bướm 28 (23,3%) Nam: 34 (28,3%) Nam: Nữ: 20 10 Nữ: 24 28 (23,3%) Nam: 24 (20%) Nam: Nữ: 22 Nữ: 16 Cánh lớn XB Chân bướm Hỗn hợp ∑ (6,6%) Nam: (6,6%) Nam: 42 (35%) Nam: 18 100% 40 80 Nữ: Nữ: Nữ: 24 (6,6%) Nam: (3,3%) Nam: 56 (46,6%) Nam: 100% 40 80 Nữ: Nữ: 22 Nữ: 34 Nhận xét: Bằng phép kiểm dấu và hạng Wilcoxon, ta thấy có sự khác nhau có ý nghĩa giữa có sự khí hóa sang bên giữa bên phải và bên trái (P