Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tỷ lệ hạ thân nhiệt và các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân gây mê phẫu thuật ổ bụng. Nghiên cứu tiến hành trên 101 bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật ổ bụng lớn (> 120 phút), gây mê toàn diện được đưa vào nghiên cứu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TỶ LỆ HẠ THÂN NHIỆT VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT Ổ BỤNG Nguyễn Văn Chừng*, Phạm Thị Minh Thư**, Lê Văn Long** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hạ thân nhiệt yếu tố nguy bệnh nhân gây mê phẫu thuật ổ bụng Phương pháp nghiên cứu: Phân tích tiền cứu 101 bệnh nhân có định phẫu thuật ổ bụng lớn (> 120 phút), gây mê toàn diện đưa vào nghiên cứu Nhiệt độ trung tâm thể đo thực quản ghi nhận 15 phút phẫu thuật kết thúc Các biến lâm sàng xem yếu tố nguy gây hạ thân nhiệt: tuổi, giới, BMI, thời gian gây mê phẫu thuật, kỹ thuật gây mê, ước lượng máu mất, số lượng nhiệt độ dịch truyền, nhiệt độ phòng mổ,… biến chứng hạ thân nhệt khảo sát Kết quả: Tỷ lệ hạ thân nhiệt (< 36oC) gây mê phẫu thuật ổ bụng 87,13%, đa số hạ thân nhiệt nhẹ (84,16%) Nghiên cứu chứng minh thân nhiệt nam giới thấp nữ giới, thân nhiệt bệnh nhân gây mê toàn thân phối hợp gây tê màng cứng thấp gây mê toàn thân đơn Tăng số lượng dịch truyền, kéo dài thời gian gây mê – phẫu thuật, tăng thể tích CO2 bơm vào ổ bụng yếu tố nguy gây hạ thân nhiệt Giảm BMI, nhiệt độ phòng mổ, nhiệt độ dịch truyền, nhiệt độ khí hơ hấp yếu tố làm hạ thân nhiệt Biến chứng hạ thân nhiệt bào gồm: kéo dài thời gian rút NKQ run lạnh sau mổ Kết luận: Bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng lớn có nguy hạ thân nhiệt mổ, đòi hỏi phải theo dõi nhiệt độ chặt chẽ Từ khóa: hạ thân nhiệt, phẫu thuật ổ bụng, gây mê hồi sức, yếu tố nguy ABSTRACT SURVEY INCIDENCE OF HYPOTHERMIA AND RISK FACTORS FOR ANESTHESIA OF ABDOMINAL SURGERY Nguyen Van Chung, Pham Thi Minh Thu, Le Van Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 327 - 322 Objectives: To determine the risk factors and incidence of hypothermia in patients undergoing major abdominal surgeries Methods: Prospective analysis 101 patients undergoing major abdominal surgeries (> 120 mins), general anesthesia were admitted to the study Oesophagus core body temperature was measured after induction of general aneasthesia and every 15 mins until the end of the operation Clinical variables that were assessed as predictors of core body temperature included age, sex, body mass index (BMI), time of procedure, anesthesia technique, estimated blood loss, amount and temperature of intravenous fluids, operation room temperature, … and potential hypothermia related complications were also examined Results: Frequency of hypothermia (< 36oC) in major abdominal surgeries was 87.13%, mild-hypothermia was common (84.16%) The study demonstrated body temperature was lower signigficantly in male than female and in epidural combined general anesthesia than only general anesthesia (p 120 phút), gây mê toàn diện đưa vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có thân nhiệt lúc vào phòng mổ > 38oC có dùng thuốc hạ sốt trước đó, q trình theo dõi thân nhiệt mổ bệnh nhân có lúc > 38oC 328 Phân tích tiền cứu Phương pháp thực Trong suốt trình gây mê – phẫu thuật, tất bệnh nhân che kín khăn phẫu thuật, gây mê toàn thân + gây tê màng cứng, tiền mê: fentanyl 2μg/kg + midazolam 1mg , khởi mê: fentanyl 1μg/kg, propofol 2,5 mg/kg, esmeron 0,6 mg/kg, đặt nội khí quản, thở máy, trì mê: Foran 2% Sevo 2% + oxy l/ph Nhiệt độ trung tâm đo vị trí 1/3 thực quản, nhiệt độ khí hơ hấp đo vị trí phía trước ống NKQ, đo liên tục qua monitoring ghi nhận 15phút/lần kết thúc trình gây mê – phẫu thuật Các biến số khác ghi nhận vào cuối mổ Thời gian rút nội khí quản tính từ lúc tắt thuốc mê lúc rút ống NKQ, tình trạng run lạnh theo dõi ghi nhận từ phòng mổ 2g sau mổ Trong mổ, thân nhiệt bệnh nhân < 34oC tiến hành ủ ấm nửa thể mền Hạ thân nhiệt định nghĩa nhiệt độ thể < 36oC(2,4,6,11,14,15,16,17) Theo hội gây mê Hoa Kỳ tác giả khác(4,6), hạ thân nhiệt chia làm mức độ: Nhẹ: 36oC – 34oC; Trung bình: 34oC – 32oC; Nặng: < 32oC Thu thập số liệu Thân nhiệt, tuổi, giới tính, BMI, nhiệt độ phòng mổ, nhiệt độ dịch truyền, số lượng dịch truyền, thời gian gây mê phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật (mổ mở, nội soi), thể tích CO2 bơm vào ổ bụng, thời gian rút nội khí quản, tình trạng run lạnh Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Xử lý phân tích số liệu Chúng tơi sử dụng phần mềm SPSS 17.0 để xử lý số liệu Tất khác biệt có ý nghĩa thống kê với giá trị p < 0,05 KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Giới (Nam/Nữ) Tuổi BMI (kg/m2) ASA (I/II/III) Thời gian gây mê (phút) Thời gian phẫu thuật (phút) Số lượng dịch truyền (ml) Số lượng dịch rửa ổ bụng (ml) Số lượng máu (ml) Nhiệt độ dịch truyền (oC) Nhiệt độ dịch rửa ổ bụng (oC) Thời gian nằm viện (ngày) Phương pháp vô cảm (mê NKQ/mê NKQ + tê NMC) Phương pháp phẫu thuật (mổ mở/nội soi) 56/45 53,25 + 14,91 21,71 + 3,66 5/76/20 202,95 + 63,23 179,95 + 64,64 1770,35 + 75,60 444,50 + 86,04 185,00 + 198,92 24,05 + 0,14 30,94 + 2,28 12,62 + 0,59 38/63 45/56 T6g T5g45 T5g30 T5g T5g15 T4g45 T4g30 T4g T4g15 T3g45 T3g30 T3g T3g15 T2g45 T2g30 T2g T2g15 T1g45 T1g30 T60 T1g15 T45 T30 T15 T h â n n h i ệ t (o C ) SỰ BIẾN ĐỔI THÂN NHIỆT 37.5 37.0 36.5 36.0 35.5 35.0 34.5 34.0 33.5 33.0 32.5 Thời gian (phút) Biều đồ 1: Sự biến đổi thân nhiệt trình gây mê – phẫu thuật Nhận xét: Thân nhiệt bệnh nhân có xu hướng giảm dần theo thời gian tăng lên vào cuối mổ Đa số bệnh nhân hạ thân nhiệt ( 36 oC 35 – 35,9 < 36 34 – 34,9 o C < 34 Tổng N Tỷ lệ % 13 55 30 101 12,87 % 54,46 % 87,13% 29,70 % 2,97 % 100% Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Nhận xét: Tỷ lệ hạ thân nhiệt (< 36oC) chiếm tỷ lệ cao 87,13% Khơng có trường hợp hạ thân nhiệt mức độ nặng (< 32 oC) Bảng 3: Hạ thân nhiệt yếu tố liên quan Các yếu tố liên quan đến hạ thân nhiệt Tuổi p > 0,05 Giới p < 0,05 ASA p > 0,05 BMI p < 0,05 To = 0,043 x BMI + 34,298 Số lượng dịch truyền p < 0,05 To = - 0,0001 x V + 35,756 Nhiệt độ dịch truyền p < 0,05 To = 0,164 x to + 31,290 Nhiệt độ phòng mổ p < 0,05 To = 0,148 x to + 31,895 Thời gian gây mê p < 0,05 To = - 0,004 x t + 35,962 Loại thuốc gây mê hô hấp p > 0,05 (Isofluaran/Sevofluaran) Phương pháp vô cảm p < 0,05 (Mê NKQ/Mê NKQ + tê NMC) Nhiệt độ khí hơ hấp < thân nhiệt Thời gian phẫu thuật p < 0,05 To = - 0,003 x t + 35,819 Phương pháp phẫu thuật p > 0,05 (mổ mở nội soi) Thể tích CO2 mổ nội soi p < 0,05 To = - 0,001 x V CO2 + 35,613 Rửa ổ bụng mổ p > 0,05 Nhận xét: Các yếu tố giới tính, BMI, số lợng dịch truyền, nhiệt độ dịch truyền, nhiệt độ phòng mổ, thời gian gây mê – phẫu thuật, phương pháp vô cảm, thể tích CO2 bơm vào ổ bụng, nhiệt độ khí hơ hấp yếu tố có ảnh hưởng đến thân nhiệt bệnh nhân Bảng 4: Hậu hạ thân nhiệt Các yếu tố liên quan đến hạ thân nhiệt Lạnh run sau mổ (tỷ lệ 43,56%) p < 0,05 Thời gian rút nội khí quản p < 0,05 Số lượng máu p > 0,05 Số lượng Hemoglobin p > 0,05 Thời gian Quick (TQ) p > 0,05 Thời gian Cephlin – Kaolin (TCK) p > 0,05 Nhận xét: Hạ thân nhiệt gây lạnh run sau mổ kéo dài thời gian rút NKQ (p < 0,05) 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 BÀN LUẬN Tỷ lệ hạ thân nhiệt biến đổi thân nhiệt trình gây mê – phẫu thuật ổ bụng Trong q trình gây mê tồn diện, trung tâm điều nhiệt bị ức chế, trình sản sinh nhiệt bị giảm, khả điều chỉnh thay đổi thân nhiệt dễ bị tác động yếu tố nguy Trong nghiên cứu tỷ lệ hạ thân nhiệt 87,13% (Bảng 2), đa số hạ thân nhiệt nhẹ (84,16%) Vì lý y đức nên chúng tơi khơng để thân nhiệt bệnh nhân xuống thấp, thân nhiệt bệnh nhân < 34oC, tiến hành ủ ấm mền đắp nửa thể, nghiên cứu khơng có bệnh nhân hạ thân nhiệt nặng, có bệnh nhân hạ thân nhiệt trung bình ( nghiên cứu tất bệnh nhân phẫu thuật Hơn nữa, nước ta nhiều hạn chế, phòng mổ khơng có hệ thống sưởi ấm cho tất bệnh nhân, chưa quan tâm mức đến vấn đề nên tỷ lệ hạ thân nhiệt bệnh viện Việt Nam cao Biểu đồ biểu diễn biến đổi thân nhiệt trình gây mê phẫu thuật Sau khởi mê 15 phút, thân nhiệt bệnh nhân giảm 0,51oC Trong đầu, thân nhiệt giảm nhiều (1,11oC), thứ giảm tiếp 0,41oC giảm từ từ Nhiệt độ thấp trình gây mê – phẫu thuật vào thời điểm 45 phút, sau nhiệt độ tăng lên dần Nghiên cứu Hasegawa(10), Negishi cộng sự(13) cho thấy thân nhiệt giảm 1,9 + 0,5 oC đầu sau gây mê - phẫu thuật, tác giả Hoàng Trọng Nam(1), Daniel Sessler(5) cho 330 kết tương tự Kết phù hợp với sinh lý gây mê Trong điều kiện bình thường, nhiệt lượng thể phân phối khơng nhau, điều hồ nhiệt cách ổn định trương lực thành mạch để trì chênh lệch nhiệt độ trung ương ngoại biên Gây mê toàn diện làm giảm ngưỡng điều hoà thân nhiệt trương lực thành mạch mở cầu nối tĩnh mạch giãn mạch Kết dẫn đến tượng tái phân bố nhiệt lượng thể từ trung tâm ngoại biên, thân nhiệt giảm – 1,5oC đầu gây mê Ngoài ra, gây mê toàn diện làm chế sinh nhiệt run nên làm giảm nhiệt lượng thể đáng kể Vào giai đoạn cuối mổ, thân nhiệt số bệnh nhân tăng lên đôi chút Điều phù hợp với sinh lý gây mê lúc thuốc mê giảm, bệnh nhân có hồi tỉnh, phản xạ điều nhiệt hồi phục phần bắt đầu có phản xạ sinh nhiệt Các yếu tố liên quan đến hạ thân nhiệt Trong trình gây mê phẫu thuật, thân nhiệt bệnh nhân bị ảnh hưởng nhiều yếu tố Nghiên cứu chứng minh nam giới có thân nhiệt thấp nữ giới, bệnh nhân gây mê tồn diện cân đơn bị hạ thân nhiệt so với bệnh nhân có phối hợp tê ngồi màng cứng Đồng thuận với ý kiến chúng tơi có Suneerat Kongsayreepoong cộng sự(17) Nghiên cứu yếu tố liên quan thuận với thân nhiệt gồm có BMI, nhiệt độ dịch truyền, nhiệt độ phòng mổ, nhiệt độ khí thở Nghĩa yếu tố tăng lên thân nhiệt bệnh nhân tăng theo Ngược lại, yếu tố sau lại liên quan nghịch với thân nhiệt: số lượng dịch truyền, thời gian gây mê – phẫu thuật, thể tích thán khí (CO2) Khi yếu tố tăng lên thân nhiệt bệnh nhân giảm xuống Nhiệt độ khí hơ hấp ln nhỏ thân nhiệt, chứng tỏ bệnh nhân bị lượng nhiệt đáng kể qua đường hô hấp qua chế truyền nhiệt trực tiếp Nhiều tác Bush HL(3), Frank Steven M(9) cho bệnh nhân lớn tuổi nguy Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học hạ thân nhiệt cao, theo Nishant Agrawal cs tăng 10 tuổi giảm 0,15oC(15) Nghiên cứu chúng tơi khơng ghi nhận có mối liên quan tuổi thân nhiệt, mẫu nghiên cứu chúng tơi có phân bố tuổi chưa đa dạng đồng nhóm tuổi Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Hoàng Trọng Nam(1), Fernando J Abelha(7), Flores Maldonado A(8), Panagiotis Kiekkas(161) cộng sư Tỷ lệ hạ thân nhiệt mức độ hạ thân nhiệt gây mê phẫu thuật ổ bụng Nghiên cứu cho thấy yếu tố ASA, loại thuốc mê hơi, phương phẫu thuật, rửa ổ bụng mổ không ảnh hưởng đến thân nhiệt bệnh nhân Các yếu tố liên quan đến hạ thân nhiệt Hậu hạ thân nhiệt Tỷ lệ run lạnh sau mổ 43,56%, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với hạ thân nhiệt mổ (p < 0,05) Panagiotis Kiekkas(16) ghi nhận có mối liên quan Nguyên nhân gây run lạnh sau mổ phần lớn hạ thân nhiệt trình gây mê phẫu thuật Trong mổ, tác dụng gây mê toàn diện, trung tâm điều nhiệt bị ức chế làm run lạnh không phát sinh Sau mổ, trung tâm điều hoà nhiệt phục hồi nên run lạnh xuất Run lạnh sau mổ liên quan với dãn mạch nguyên nhân gây đau sau mổ Trong trình gây mê, thuốc mê làm giảm chuyển hoá sinh nhiệt, bệnh nhân bị hạ thân nhiệt góp phần làm chậm q trình đào thải thuốc, làm chậm thức tỉnh sau gây mê Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận nhóm bệnh nhân hạ thân nhiệt có thời gian rút NKQ dài nhóm không bị hạ thân nhiệt (p < 0,05) Đồng thuận với chúng tơi có Lenhardt(12) Nishant Agrawal(15) Do hạn chế hạ thân nhiệt mổ giúp bệnh nhân mau tỉnh, rút ngắn thời gian lưu NKQ, tiết kiệm thời gian nhân lực chăm sóc bệnh nhân phòng hồi tỉnh KẾT LUẬN Qua khảo sát tỷ lệ hạ thân nhiệt yếu tố nguy gây mê phẫu thuật ổ bụng, rút kết luận: Chuyên Đề Ngoại Khoa - Tỷ lệ hạ thân nhiệt (< 36oC) : 87,13% - Mức độ hạ thân nhiệt: + hạ thân nhiệt nhẹ (34 - 36oC): 84,16% + hạ thân nhiệt trung bình (< 34oC): 2,97% - Biến đổi thân nhiệt theo thời gian: Thân nhiệt giảm nhanh đạt thấp sau 45 phút - Nam giới hạ thân nhiệt nhiều nữ giới - Gây tê NMC phối hợp gây mê toàn diện gây hạ thân nhiệt nhiều gây mê toàn diện đơn - Các yếu tố liên quan thuận với thân nhiệt: BMI, nhiệt độ dịch truyền, nhiệt độ phòng mổ, nhiệt độ khí thở - Các yếu tố liên quan nghịch với thân nhiệt: số lượng dịch truyền, thời gian gây mê – phẫu thuật, thể tích thán khí (CO2) Các hậu hạ thân nhiệt - Run lạnh sau mổ - Kéo dài thời gian hồi tỉnh rút nội khí quản TÀI LIỆU THAM KHẢO Hoàng Trọng Nam, Hồ Khả Cảnh (2009) “Nghiên cứu số yếu tố nguy gây giảm thân nhiệt mổ bệnh nhân gây mê nội khí quản” Luận văn bác sĩ y học, Đại học Y Dược Huế Andrzejowski J, Hoyle J, Eapen G, Turnbull D (2008) “ Effect of prewarming on post – induction core temperature and the incidence of inadvertent perioperative hypothermia in patients undergoing general anaesthesia” British Journal of Anaesthesia, 101 (5), pp 627-631 Bush HL, Hydo LJ, Fischer E, Fantini GA, Silan MF, Barie PS (1995) “Hypothermia during elective abdominal aortic aneurysm repair the high price of avoidable morbidity” British Journal of Anaesthesia, 21, pp 392 – 400 Charles E Smith, Eldarn Soreide (2005) “ Hypothermia in Trauma Victims” American Society of Anesthesiologists, Newsletter, 69 (11), pp.76 – 81 Daniel I Sessler (1997) “ Mild Perioperative Hypothermia” New England Journal of Medicine NEJM, vol 336, number 24, pp 1730 – 1737 Dimitri Guvakov, Stuart Weiss, Albert Cheung (2008) “ Hypothermia” Physicians’ Information and Education 331 Nghiên cứu Y học 10 11 332 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Resource (PIER), American College of Physicians, Mall West, Phyladelphia, USA, pp 487 – 529 Fernando J Abelha, Maria A Castro, Aida M Neves, Nuno M Landeiro, Cristina C Santos (2005) “Hypothermia in a surgical intensive care unit” BMC Anesthesiology, vol (7), pp 1471 – 2253 Flores Maldonado A, Guzmán Llanez Y, Castaneda Zarate S, Pech Colli J, Alvarez Nemegyei J, Cervera Saenz M, Canto Rubio A (1997) “Risk factors for mild intraoperative hypothermia” Arch Med Res, 28 (4), pp 587 – 590 Frank Stevent M, Shir Yoram, Raja Srinivasa N, Fleisher Lee A, Beattie Charles (1994) “Core Hypothermia and Skin – surface Temperature Gradient: Epidural Versus General Anesthesia and the Effects of Age” Anesthesiology, 80 (3), pp 623 – 634 Hasegawa K, et al (2003) “ The efficacy of cacbon – fiber resistive – heating in prevention of core hypothermia during major abdominal surgery” Masui, 52 (6), pp 636 – 641 Karalapillai D, Story D.A, Calzavacca P, Licari E, Lui Y K, Hart G K (2009) “ Inadvertent hypothermia and mortality in postoperative intensive care patients: retrospective audit of 50 patients” AnesthesiaNow, 64 (9), pp 968 – 972 12 13 14 15 16 17 Lenhardt Rainer, Marker Elvine, Goll Veronika, Tschernich Heinz, Kurz Andrea, Sessler Daniel I, Narzt Edith, Lackner Franz (1997) “ Mild Intraoperative Hypothermia Prolongs Postanesthetic Recovery ” Anesthesiology, 87 (6), pp 1318 – 1323 Negishi C, et al (2003) “ Resistive – heating and forced – air warming are comparably effective” Anesthesia and Analgesia, 96 (6), pp 1683 – 1687 Ninh T Nguyen, Neal W Fleming, Amardeep Singh, Steven J Lee, Charles D Goldman and Bruce M Wolfe (2001) “ Evaluation of core temperature during laparoscopic and open gastric bypass” Obeisity Surgery, 11 (5), pp 570 – 575 Nishant Agrawal, Duane A Sewell, Micheal E Griswold, Steven M Frank (2003) “Hypothermia During Head and Neck Surgery” The Laryngoscope, 113, pp 1278 – 1282 Panagiotia Kiekkas, Maria Poulopoulou, Argiri Papahatzi, Panagiyotis Souleles (2005) “Effect of hypothermia and shivering on standard PACU monitoring of patients” AANA journal, vol 73 (1), pp 47 – 53 Suneerat Kongsayreepong, Crirapha Chaibundit, Jittika Chadpaibool (2003) “Predictor of Core Hypothermia and the Surgical Intensive Care Unit” Anesthesia and Analgesia, vol 96, pp 826 – 833 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thuật ổ bụng Nghiên cứu cho thấy yếu tố ASA, loại thuốc mê hơi, phương phẫu thuật, rửa ổ bụng mổ không ảnh hưởng đến thân nhiệt bệnh nhân Các yếu tố liên quan đến hạ thân nhiệt Hậu hạ thân nhiệt Tỷ. .. cứu Xác định tỷ lệ hạ thân nhiệt bệnh nhân gây mê phẫu thuật ổ bụng Xác định mối liên quan thân nhiệt với yếu tố nguy như: loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, số lượng dịch truyền, nhiệt độ dịch... thời gian tăng lên vào cuối mổ Đa số bệnh nhân hạ thân nhiệt ( 36 oC 35