TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa ThS.Bs.Đặng Thế Việt BV Chợ Rẫy

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa ThS.Bs.Đặng Thế Việt BV Chợ Rẫy... Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành

TỈ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa

ThS.Bs.Đặng Thế Việt

BV Chợ Rẫy

CÁC PHẦN TRÌNH BÀY

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

2 MỤC TIÊU

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

5 KẾT QUẢ

6 BÀN LUẬN

7 KẾT LUẬN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mạch vành là một trong những bệnh chiếm tỉ lệ cao trên thế giới và có tỉ lệ tử vong cao Tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành đã được giảm xuống đáng kể nhờ các tiến bộ trong điều trị, trong đó không thể không kể đến thủ thuật can thiệp mạch vành qua da

Các thủ thuật can thiệp mạch vành thì phải dùng thuốc cản quang khá nhiều  Nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang tăng

Bệnh thận do thuốc cản quang là một biến chứng nặng và là nguyên nhân gây suy thận đứng hàng thứ 3 trong bệnh viện [1] Tỉ lệ tử vong do bệnh

thận do thuốc cản quang có thể lên đến 22%, đồng thời tỉ lệ tử vong sau 5 năm của nhóm bệnh nhân xuất hiện bệnh thận do thuốc cản quang trong thời gian nằm viện cao hơn so với các bệnh nhân không có biến chứng này (44,6% và 14,5%) [2]

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da càng ngày càng tăng Tuy nhiên có rất ít các nghiên cứu về biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang và cần thiết có thêm nghiên cứu để khảo sát tỉ lệ cũng như các yếu tố nguy cơ của biến chứng này

Rihal CS et al.; Circulation 2002, 105 pp 2259 - 2264

Neville Kukreja; Coronary Interventions 2012, InTech, Croatia, pp 195 - 212

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

• Xác định tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang

• Khảo sát các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp mạch vành qua

da

Định Nghĩa

• Sự giảm cấp thời chức năng thận sau khi dùng thuốc cản quang ( Creatinin máu tăng 0.5mg /dl hoặc tăng 25% so với giá trị ban

đầu) sau khi loại bỏ các nguyên nhân khác

• Thường xuất hiện trong 24-48 h sau dùng thuốc cản quang

• Creatinin máu đạt đỉnh sau 3-5 ngày

• Creatinin máu trở về giá trị ban đầu sau 7-10 ngày trong đa số các trường hợp

• Thường đa số suy thận thể không thiểu niệu

TỔNG QUAN

Tần suất thay đổi 1-35%,

Tỉ lệ tử vong cao

Levy EM,JAMA 1996; Rihal CS et al, Circulation 2002; Gruberg, J Am Coll Cardiol 2000;

McCullough PA, Am J Med 1997

Tỉ lệ CIN Tỉ lệ tử vong

CIN (-)

Tỉ lệ tử vong CIN (+)

Maioli M, Circulation 2012;125:3099

2% 12%

Diễn tiến bệnh thận do thuốc cản quang

Đa số hồi phục nhưng tỉ lệ nhỏ bị suy thận mãn

N= 1490 BN/ 3986 (2003 -2008)

Dược động cơ bản thuốc cản quang

• Chức năng là tăng độ cản quang tia X

• Vòng Benzen gắn các nguyên tử Iode

• Độ cản quang tùy thuộc vào nồng độ iode

• Thể tích dịch cung cấp khi dùng thuốc cản quang:

cứ mỗi 125 ml cản quang = 500ml thể tích dịch thêm vào huyết tương

• Bài tiết chủ yếu tại thận

• Thuốc kháng đông và thuốc ức chế kết tập tiểu cầu không ảnh hưởng bởi thuốc cản quang

Cơ chế suy thận do thuốc cản quang

1 Độc tính trực tiếp của thuốc cản quang đvới tế bào ống thận

(Osmotic nephrosis )

2 Hiện tượng viêm  phóng thích Cytokines  Tổn thương

tế bào nhu mô thận

3 Tắc nghẽn tế bào ống thận: Do thuốc cản quang  kết tủa

protein / tb ống thận

4 Các gốc tự do oxy hóa ↑ do hiện tượng tái tưới máu, stress

oxy hóa ↑, dự trữ chất khử ↓ /người cao tuổi

5 Thuốc cản quang  Thay đổi vi tuần hoàn /thận

- Co mạch trực tiếp tb cơ trơn

- Phóng thích các chất co mạch: endothelin & adenosin

- Tăng áp lực trong ống thận  giảm lưu lượng máu tới thận

- Tăng áp lực thẩm thấu /ống thận  kích hoạt cơ chế hồi quản ngược vi

cầu - ống thận

Yếu tố nội sinh

• Bơm cản quang động mạch

• Thể tích lượng cản quang nhiều

• Chất cản quang độ thẩm thấu cao

Yếu tố nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang

Mehran, J Am Coll Cardiol 2004;44:1393–9

N= 8357 BN Chụp & Can thiệp ĐMV , thời gian 6 năm

Định lượng chức năng thận

Modification of Diet in Renal Disease equations (MDRD):

eGFR, ml/min/1.73 m 2 = 186 x (Serum Creatinine [mg/dL]) -1.154 x

(Age-0.203x (0.742 if female) x (1.210 if African American)

(140- age) x Body Weight [kg]*

Creatinine Clearance, ml/min =

* Multiple by 0.8 in female

Cockcroft-Gault equation:

Serum Creatinine mg/dL] x 72

Risk Score

Risk

of CIN

Risk of Dialysis

Contrast media volume

Yếu tố nguy cơ

Prognostic significance of the proposed risk score for CIN extended to prediction of 1-year mortality (Red bars = development dataset; blue bars = validation dataset.)

CIN Risk Score & Nguy cơ tử vong sau 1 năm

31.2 33.3

15.5

5.5 1.9 2.0

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng và phương pháp NC

1 Phương pháp nghiên cứu : tiền cứu, mô tả cắt ngang

2 Dân số nghiên cứu : bệnh nhân nhập khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy từ

tháng 2/2015 – 8/2015

3 Tiêu chuẩn chọn:

Những bệnh nhân được thực hiện can thiệp mạch vành qua da tại khoa Tim Mạch Can Thiệp – Bệnh viện Chợ Rẫy

4 Tiêu chuẩn loại:

- Bệnh nhân có Creatinine máu trước can thiệp mạch vành qua da > 1,5 mg/dl

- Bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo trước khi thực hiện can thiệp mạch vành qua da

- Bệnh nhân đang có tình trạng mất máu cấp (do chấn thương, phẫu thuật, sau sanh, xuất huyết tiêu hóa )

- Bệnh nhân đang có tình trạng ói, tiêu chảy cấp

- Bệnh nhân đã sử dụng thuốc cản quang hoặc các thuốc độc thận trong vòng 2 tuần

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân không có đầy đủ xét nghiệm

5 Phương pháp tiến hành: ĐỊnh nghĩa biến – Bảng thu thập số liệu

Đối tượng và phương pháp NC

6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:

- Thống kê mô tả và thống kê phân tích

- Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 for Windows

- Nhận định sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05

Đối tượng và phương pháp NC

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Đái tháo đường 18%

Suy tim (NYHA) Không: 72%

Đặc điểm dân số NC

Xét Nghiệm Cận Lâm sàng

Rối loạn lipid máu 87,7%

Lượng thuốc cản quang 133,03 ml

Creatinine trước thủ thuật 0,91 ± 0,16 mg/dl

Creatinine sau thủ thuật 0,9 mg/dl

eGFR trước thủ thuật 83,1 ± 18,57 ml/phút/1,73 m2 da eGFR sau thủ thuật 86,79 ± 21,64 ml/phút/1,73 m2 da Thang điểm Mehran (MRS) Thấp (≤5): 74,9%

Trung bình (6-15): 24,6%

Cao (≥16): 0,5%

CV/eGFR 1,72 ± 0,62

23,2 38,4 25,1

Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang

Yếu tố nguy cơ

Tuổi > 75 0,038 (𝜒2 test) 3,29 (KTC 95% = 1,1 – 9,88) Giới tính nữ 0,015 (𝜒2 test) 3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2) Đái tháo đường 0,008 (𝜒2 test) 4,66 (KTC 95% = 1,57 –

13,78) Suy tim ≥ NYHA III 0,021 (𝜒2 test) 4,65 (KTC 95% = 1,13 –

19,16) Thiếu máu < 0,001 (𝜒2 test) 8,06 (KTC 95% = 2,2 – 29,57) Lượng thuốc cản quang 0,04 (T test) -

Thang điểm Mehran MRS > 5 < 0,001 (𝜒2 test) 25,35 (KTC 95% = 5,5 –

116,92) CV/eGFR > 1,85 0,015 (𝜒2 test) 3,68 (KTC 95% = 1,21 – 11,2)

Tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu:

Trong 211 bệnh nhân của mẫu nghiên cứu, có 15 trường hợp mắc bệnh thận do

thuốc cản quang, chiếm tỉ lệ 7,1%

KẾT QUẢ - BÀN LUẬN

Bệnh thận do thuốc cản quang tại Việt Nam

NC chúng tôi 7,1%

Bệnh thận do thuốc cản quang/nước ngoài

Kết quả tương tự với các nghiên cứu thống kê gộp của các tác giả khác:

Barthlomew ( 20479 BN), From (3236 BN) , Sherma ( 1111 BN), Weisbord (

27000BN) tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang cũng tương tự

Semin Nephrol 2011 May ; 31(3): 300–309 Zhang T.; Am J Nephrol 2011; 33:344-51

So sánh với NC nước ngoài

Tỉ số nguy cơ (OR)

Yếu tố nguy cơ Mehran và Cs Chúng tôi

Tuổi > 75 OR= 1,85 (1,22 – 2,26) OR= 3,29 (1,1 – 9,8)

ĐTĐ type 2 OR= 1,5 (1,26 – 1,8) OR = 4,66 (1,57 – 13,8) Suy tim ứ huyết OR = 2,25 (1,68 – 3,01) OR = 4,65 (1,13 – 19,1) Thiếu máu OR = 1,6 (1,33 – 1,93) OR = 8,06 (2,2 – 29,57)

 Bảng điểm MRS tuy đã được xác định là có độ chính xác cao trong việc dự đoán bệnh thận do thuốc cản quang

nhưng gặp khó khăn trong việc sử dụng trên lâm sàng vì tính chất phức tạp

 Tỉ số CV/eGFR tuy chưa thống nhất được rõ điểm cắt

nhưng đã thể hiện giá trị trong việc dự báo bệnh thận do thuốc cản quang và thuận tiện trong việc sử dụng trên lâm sàng