CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH Ở BN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BN CAN THIỆP GS TS VÕ THÀNH NHÂN ĐH Y Dược – BV Chợ Rẫy TPHCM 50 năm tái thông mạch máu sau nhồi máu tim… … với tiến kỹ thuật đa dạng • 1964: lần CABG – Thủ thuật xâm lấn & mạnh tay V.Kolesov • 1977: lần tái tạo mạch vành A.Gruentzig – Tiếp cận không xâm lấn, đạt thành công lớn – Những vấn đề khơng trơng đợi: • Nguy tắc nghẽn đột ngột • Nguy tái hẹp 50 năm tái thơng mạch máu sau nhồi máu tim… … với tiến kỹ thuật đa dạng •1984: đặt stent mạch vành J.Puel U.Sigward – Ngay làm giảm phẫu thuật CABG cấp cứu – Nhiều cải tiến theo sau: • BMS: ngăn ngừa co rút • DES: ngăn ngừa co rút tăng sản PCI trở thành số thủ thuật can thiệp điều trị thực nhiều y khoa (1) Stefanini GG, Holmes DR Jr Drug-eluting coronary-artery stents N Engl J Med 2013;368(3):254–265 PCI bùng nổ khắp nơi Sự phát triển PCI 2008-2013 11 quốc gia: Bulgaria, Brazil, Romania, China, Pakistan, Estonia, Bangladesh, Czech Rep, Georgia, Russia, Poland 1000000 902 785 771 039 Số lượng bệnh nhân 800000 687 839 600 782 600000 531 311 445 917 400000 200000 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Hữu ích khơng phải lúc đủ… Data obtained through a SERVIER internal survey made in March 2015 Một bệnh nhân nam 56 tuổi, có bệnh mạch vành, đau thắt ngực, thay đổi ECG không đặc hiệu tăng troponin máu Hình ảnh mạch vành: Câu hỏi: 1.Bao nhiêu nhiều? 2.Có hướng dẫn Tắc hồn tồn stent đặt nhánh mũ khơng? 3.Có khác để kiểm Tiền sử: 28 lần tái thông 10 năm qua 67 stent CABG soát triệu chứng cho bệnh nhân? J Am Coll Cardiol 2010;56(19):1605-1605 Bạn làm gặp bệnh nhân có triệu chứng với tiền nhiều lần can thiệp mạch vành? Tôi thực thêm lần Tôi khuyến cáo BN mổ bắt cầu Tôi thử tối ưu hóa điều trị nội khoa Những nhóm đối tượng đặc biệt • Phụ nữ • Bệnh nhân đái tháo đường • Bệnh nhân có bệnh thận mạn • Bệnh nhân lớn tuổi • Bệnh nhân có tái thơng mạch máu • Tái thơng lặp lại bệnh nhân tái thơng CABG trước • Tắc nghẽn hồn tồn mạn tính • Đau thắt ngực trơ • Chăm sóc ban đầu • Khoảng trống chứng Chiến lược sau nên tập trung vào việc đánh giá triệu chứng bệnh nhân, tình trạng chức phòng ngừa thứ phát, khơng nên tập trung việc phát tái hẹp stent tắc nghẽn cầu nối European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003 Phòng ngừa thứ phát – làm giảm nguy biến cố tim mạch giảm tình trạng thiếu máu cục – phục hồi chức tim phần thiếu chiến lược điều trị sau tái thông mạch máu European Heart Journal (2014) 35, 2541–2619 Đề xuất thay đổi mơ hình Bệnh tim thiếu máu cục (IHD) VIÊM HẸP MẠCH VÀNH NGHIÊM TRỌNG “Nếu đặt TIỂUtrung CẦU VÀtâm tế bào tim vào ĐƠNG MÁU mơ hình, tất nguồn bệnh lý tiềm MÁU CỤC mà có thểTHIẾU dẫn đến đau thắt ngực khơng ổn TIMtim RỐI LOẠN CHỨC định, NMCT cấp vàBỘ độtCƠ tử CO THẮT NĂNG TB NỘI xem xét đến” MẠCH VÀNH MẠC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VI MẠCH M Marzilli et al J Am Coll Cardiol 2012;60(11):951-956 TMZ cải thiện khả gắng sức TMZ Cardiology 2011;120:59–72 DOI: 10.1159/000332369 European Heart Journal (2001) 22, 2267–2274 doi:10.1053/euhj.2001.2896 Trimetazidine mang lại lợi ích BN đái tháo đường ESC guidelines 2013 Trimetazidine chống thiếu máu cục thầm lặng BN đái tháo đường n = 30 t = months G Marazzi et al / International Journal of Cardiology 120 (2007) 79–84 Thay đổi vận động thành thất trái chức tâm trương thất trái WMSI: Wall Motion Score Index (Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003;2:16) Thay đổi kích thước cuối tâm trương cuối tâm thu thất trái 32 bệnh nhân ĐTĐ týp có ĐTN ổn định bệnh mạch vành (đã xác định chụp ĐMV cản quang có tiền sử NMCT) EF < 50% (Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003; 2:16) TMZ cải thiện phân suất tống máu thất trái (Rosano GMC et al Cardiovasc Diabetology 2003;2:16) Chiến lược điều trị tái thông ĐMV tối ưu bệnh nhân ĐTĐ • Tái thơng nào? • PCI hay CABG? Ích lợi ĐT tái tưới máu (CABG và/hoặc PCI) so với ĐT nội KHỐI LƯỢNG TMCB LỚN Điều trị nội khoa *10% Log Hazard Ratio Tái thông mạch 12.5% 25% 32.5% * Khối lượng tim TMCB Circulation 2003;107:2900-2906 50% So sánh CABG PCI nhóm BN ĐMV đa nhánh có đái tháo đường Tóm tắt định tái thông BN BMV ổn định BTTMCB thầm lặng (AHA/ACC 2014) Bệnh ĐMV lan tỏa (vùng giải phẫu/hoặc chức năng) Để cải thiện tiên lượng Để cải thiện triệu chứng Hẹp thân chung (Left main) >50% I A Hẹp đoạn LAD >50% I A Bệnh nhánh nhánh ĐMV, mức độ hẹp >50% có giảm chức thất trái (LVEF10% LV) I B Còn nhánh ĐMV chức tốt hẹp > 50% I C Hẹp nhánh ĐMV >50% chụp mạch, không đáp ứng điều trị nội khoa tối ưu I A Windecker et al: EHJ, 2014 ESC/EACTS Guidelines for Revascularization ©2015 MFMER | CABG ưu tiên PCI cho BN ĐTĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV I IIa IIb III Modified 2014 CABG is generally recommended in preference to PCI to improve survival in patients with diabetes mellitus and multivessel CAD for which revascularization is likely to improve survival (3vessel CAD or complex 2-vessel CAD involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is a good candidate for surgery I IIa IIb III New 2014 A Heart Team approach to revascularization is recommended in patients with diabetes mellitus and complex multivessel CAD Khuyến cáo ESC 2013 nhấn mạnh CABG tính điểm SYNTAX BN ĐTĐ Recommendations Clas s Lev el IIa B CABG is recommended in patients with DM and multivessel or Complex (SYNTAX Score >22) CAD to improve survival free from major cardiovascular events I A PCI for symptom control may be considered as an alternative to CABG in patients with DM and less complex multivessel CAD (SYNTAX score ≤22) in need of revascularization IIb B Optimal medical treatment should be considered as preferred treatment in patients with stable CAD and DM unless there are large areas of ischaemia or significant left main or proximal LAD lesion Not – to take decisions without an individualised risk assessment before deciding on type of intervention and to exclude the patient from these discussions www.escardio.org 1/3 Bệnh nhân đau thắt ngực sau xuất viện triệu chứng Điều trị nội khoa + tái thông mạch vành 1/3 bệnh nhân ĐTN mãn tính ngoại viện triệu chứng (xuất ĐTN hàng tuần) Beltrame JF et al Arch Intern Med 2009;169(16):1491-1499 TMZ giảm tái phát đau thắt ngực sau PCI Trimetazidine P=0.011 Xu X et al Clin Drug Investig 2014;34(4):251-8 Kết luận • Chiến lược tái thông ĐMV (PCI hay CABG) bệnh nhân ĐTĐ tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể • ĐTĐ thực tế thách thức điều trị bệnh ĐMV Vấn đề cốt lõi điều trị toàn diện yếu tố nguy tim mạch với điều trị nội khoa tảng • TMZ điều trị cần thiết giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng có lợi ích cộng thêm BN ĐTĐ BN PCI • “Mọi đường dẫn La Mã”, BN mạch vành phải tới phòng thơng tim để xác định chẩn đốn, phân tầng nguy điều trị tái thông vào thời điểm thích hợp ... control group 63.1 BN có đái tháo đường Liên quan đái tháo đường với bệnh lý tim mạch Shah AD Lancet diabetes endocrinol 2015;3:105-113 Liên quan đái tháo đường với bệnh lý tim mạch Shah AD Lancet... hóa điều trị nội khoa Những nhóm đối tượng đặc biệt • Phụ nữ • Bệnh nhân đái tháo đường • Bệnh nhân có bệnh thận mạn • Bệnh nhân lớn tuổi • Bệnh nhân có tái thơng mạch máu • Tái thơng lặp lại bệnh. .. đến” MẠCH VÀNH MẠC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG VI MẠCH M Marzilli et al J Am Coll Cardiol 2012;60(11):951-956 thơng điệp Bệnh tim thiếu máu cục xuất phát từ số chế mạch máu không mạch máu Lý tưởng, điều trị