Nội dung bài viết nghiên cứu đau bụng cấp trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và thách thức trong điều trị. Viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp và tắc ruột là những bệnh ngoại khoa thường gặp nhất. Trước kia có thai là chống chỉ định tuyệt đối mổ nội soi, tuy nhiên với những hiểu biết ngày càng tường tận về sinh lý, phẫu thuật nội soi được sử dụng ngày càng nhiều để chẩn đoán và xử trí các bệnh lý nói trên.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN CÓ THAI Nguyễn Tấn Cường*, Đỗ Hữu Liệt*, Trần Chánh Tín* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đau bụng cấp bệnh nhân có thai đặt vấn đề khó khăn chẩn đoán thách thức điều trò Viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp tắc ruột bệnh ngoại khoa thường gặp Trước có thai chống đònh tuyệt đối mổ nội soi, nhiên với hiểu biết ngày tường tận sinh lý, phẫu thuật nội soi sử dụng ngày nhiều để chẩn đoán xử trí bệnh lý nói Phương pháp: Chúng hồi cứu 35 trường hợp có thai mổ chẩn đoán viêm ruột thừa khoa Ngoại tổng quát, bệnh viện Chợ Rẫy thời gian từ tháng 05-2000 đến tháng 01-2003 Có 27 trường hợp mổ hở trường hợp mổ nội soi Trong trường hợp mổ nội soi, có trường hợp so, rạ Tuổi thai phụ trung bình 27±3,54 (từ 24 đến 33 tuổi), tuổi thai trung bình 26,75±8,43 tuần (từ 10 đến 37 tuần) Có trường hợp tam cá nguyệt đầu thai kỳ (10 tuần), trường hợp tam cá nguyệt thứ hai (đều 24 tuần) trường hợp tam cá nguyệt thứ ba (26,27,30,36 37 tuần) Ba trocar sử dụng để cắt ruột thừa: trocar 10mm trocar 5mm Trong trường hợp, có viêm ruột thừa không biến chứng trường hợp viêm phúc mạc toàn thể Ruột thừa cho vào condom mang qua lỗ trocar quanh rốn Trong 27 trường hợp mổ hở, đường mổ Mac Burney Jalaguier sử dụng thường Kết Không có nhiễm trùng vết mổ trường hợp mổ nội soi, có trường hợp nhiễm trùng nhóm mổ hở Nhóm mổ nội soi có trường hợp tăng gò tử cung sau mổ sẩy thai, nhóm mổ hở có trường hợp huyết âm đạo, tăng gò tử cung, thai lưu trước mổ ruột thừa, sinh non sau mổ Không có khác biệt thời gian nằm viện nhóm Kết luận Mổ nội soi cắt ruột thừa bệnh nhân có thai không đưa đến biến chứng người mẹ thai nhi Lợi điểm bật mổ nội soi so với mổ hở chẩn đoán không xác xử trí thương tổn mà không cần phải chuyển đổi vết mổ mổ hơ SUMMARY THE INITIAL RESULTS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANCY Nguyen Tan Cuong, Ño Huu Liet, Tran Chanh Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No 2003: 105 - 112 Background: The acute abdomen in the pregnant patient poses a difficult diagnostic and therapeutic challenge to the surgeon Appendicitis, cholecystitis, and bowel obstruction account for the majority of the abdominal pain syndromes which require surgical intervention Once an absolute contraindication in pregnancy, laparoscopy has been increasingly used in the last several years for the treatment of these disorders during pregnancy due to better understanding in physiology Methods: We overviewed 35 pregnant patients being operated due to acute appendicitis in the department of General surgery of Cho Ray hospital from May 2001 to January 2003 Eight were performed laparoscopically and twenty seven by open appendectomy Among laparoscopic group, were nulli-gravida * Bộ môn Ngoại tổng quát - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Chuyên đề Ngoại khoa 105 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Nghiên cứu Y học and were multi-gravida The mean age of patient was 27±3,54y.o (range: 24-33), the mean gestational age was 26,75±8,43 weeks (range:10-37) One patient was in the first trimester (10 weeks), two were in the second trimester (both were 24 weeks), five were in the third trimester (26,27,30,36,37 weeks) of gestation A three-port exploratory laparoscopy is performed with placement of two 10mm and one 5mm port Among laparoscopic appendectomy, were non-complicated appendicitis and one was general peritonitis The appendice was placed into a condom and extracted through the periumbilicus port Among the open appendectomy group, the McBurney gridiron and right lower paramedian incision were most commonly used Results: There was no incisional infection in the laparoscopic group while there was one infection in the open group Laparoscopy resulted in increasing the uterus contraction in one case without any premature delivery, while in the open group there was case with abnormal vaginal bleeding, with increasing uterus contraction, fetal loss prior to appendectomy, and premature abortion There was no difference in hospital stay between the two groups Conclusions: Laparoscopic appendectomy in pregnancy didn’t result in increased maternal and fetal morbidity The prominent advantage of laparoscopy was the unecessity to convert to open surgery or changing the incision line when incorrect diagnosis being made Đau bụng thường gặp bệnh nhân có thai Các tình trạng đau bụng liên quan đến thai kỳ thay đổi sinh lý có thai, thai tử cung, sẩy thai thường gặp Rất may cấp cứu bụng ngoại khoa xảy thai kỳ, gặp nhiều viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp tắc ruột Tình trạng bụng cấp cứu bệnh nhân có thai đặt vấn đề khó chẩn đoán điều trò Các triệu chứng bụng ngoại khoa cấp buồn nôn, ói, chán ăn triệu chứng có thai Tử cung to làm thay đổi giải phẫu, đẩy tạng khác khỏi vò trí thông thường ngăn không cho mạc nối lớn di chuyển đến vùng bò viêm Tăng bạch cầu đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng qui tình trạng có thai Phẫu thuật viên phải chữa trò người mẹ mà phải bảo tồn sống thai nhi Chẩn đoán điều trò trễ e ngại phẫu thuật không cần thiết đưa đến tỉ lệ biến chứng cao, Balber viết nghiên cứu năm 1903:” tử vong viêm ruột thừa bệnh nhân có thai tử vong chẩn đoán trễ” Do chẩn đoán sớm can thiệp phẫu thuật xác thiết yếu cho việc cứu sống mẹ thai nhi 106 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Trong thời gian từ tháng 05-2000 đến tháng 012003, bệnh nhân có thai chẩn đoán viêm ruột thừa cấp mổ nội soi bệnh viện Chợ Rẫy, so, rạ Tuổi thai phụ trung bình 27±3,54 (từ 24 đến 33 tuổi), tuổi thai trung bình 26,75±8,43 tuần (từ 10 đến 37 tuần) Có trường hợp tam cá nguyệt đầu thai kỳ (10 tuần), trường hợp tam cá nguyệt thứ hai (đều 24 tuần) trường hợp tam cá nguyệt thứ ba (26,27,30,36 37 tuần) Tất bệnh nhân đau hố chậu phải, bệnh nhân có bạch cầu tăng >10.000/mm3, bệnh nhân có sốt (>380C) Siêu âm bụng cho thấy có trường hợp có dấu hiệu trực tiếp nghó đến viêm ruột thừa (dấu hiệu “hình bia”, “dấu ngón tay” không xẹp ấn đầu dò thành bụng), trường hợp lại thấy dấu hiệu gián tiếp (dòch hố chậu phải, quai ruột hố chậu phải dãn nhu động v.v ) Tất gây mê nội khí quản đặt thông tiểu với ống Foley Trocar 10mm đặt hay rốn tùy theo chiều cao tử cung theo phương pháp mở Hasson CO2 bơm vào với áp lực không 12mmHg Hai trocar lại gồm trocar 10mm trocar 5mm đặt theo nguyên tắc hướng phía ruột thừa tạo nên hình tam giác mà vò trí thay đổi tùy theo chiều cao tử cung (hình Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 1): trocar thứ đặt hạ sườn phải, trocar thứ đặt rốn xương mu thai kỳ tam cá nguyệt đầu di chuyển lên trocar đầu thai kỳ từ tháng trở lên a b Hình – Sự thay đổi vò trí đặt trocar theo tuổi thai a thai tam cá nguyệt đầu b thai từ tam cá nguyệt thứ hai trở KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 05-2000 đến tháng 012003, 35 trường hợp có thai mổ chẩn đoán viêm ruột thừa, trường hợp mổ Chuyên đề Ngoại khoa nội soi 27 trường hợp mổ hở Thời gian đau trung bình 27,63±28,74 (từ đến 96 giờ) nhóm mổ nội soi 26,80 ±24,38 (từ đến 96 giờ) nhóm mổ hở Tất trường hợp mổ nội soi gây mê nội khí quản phân trường hợp mổ hở gây mê nội khí quản (13/27), phân gây tê vùng (14/27) Thời gian mổ trung bình nhóm mổ nội soi 65±20,69 phút (từ 45 đến 110ph), nhóm mổ hở 63,26±27,85ph (từ 25 đến 150ph) Tất bệnh nhân nhóm mổ nội soi dùng thuốc để giảm co tử cung (Spasfon Salbutamol toạ dược kết hợp hai), nhóm mổ hở có 22/27 (81,5%) dùng thuốc Tất trường hợp viêm ruột thừa chưa vỡ, trừ trường hợp nhóm mổ nội soi có ruột thừa hoại tử vỡ gây viêm phúc mạc toàn thể Bệnh nhân 33 tuổi, rạ, thai 26 tuần, đau bụng trước nhập viện ngày, sốt 390C, bạch cầu 12.000/mm3, siêu âm không thấy dấu hiệu trực tiếp viêm ruột thừa, thấy có dòch hố chậu, ấn đau khắp bụng Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ viêm phúc mạc khu trú viêm ruột thừa đònh mổ nội soi Có nhiều mủ đục giả mạc hố chậu gan, ruột thừa hoại tử vỡ đoạn Mạc treo ruột thừa cột với Vicryl 1-0 cắt đốt với móc gắn điện đơn cực Gốc ruột thừa mủn, cột với mối Vicryl 1-0 cắt Ruột thừa cho vào condom mang qua lỗ trocar rốn sau rửa bụng với nhiều lít nước muối dẫn lưu từ rãnh đại tràng phải xuống đồ Douglas Sau mổ ống dẫn lưu dòch hồng rút vào ngày thứ Bệnh nhân có gò tử cung tăng từ sau mổ đến ngày thứ dứt sau đó, xuất viện sau mổ ngày.Như vậy, nhóm mổ nội soi có 1/8 trường hợp tăng gò tử cung sau mổ, trường hợp huyết âm đạo trường hợp sẩy thai Trong nhóm mổ hở có trường hợp thai chết lưu trước mổ cắt ruột thừa, trường hợp tăng gò sau mổ, huyết âm đạo trường hợp sinh non song thai 27 tuần Không có tai biến biến chứng nhóm mổ nội soi, trong nhóm mổ hở có trường hợp bò 107 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 nhiễm trùng vết mổ Nhóm mổ nội soi có thời gian nằm viện trung bình 4,38 ngày (từ đến ngày), nhóm mổ hở có thời gian nằm viện trung bình 4,38 ngày (từ đến 11 ngày) Bảng 1- Tóm tắt tình trạng bệnh nhân Phương pháp cắt ruột thừa Nộisoi Mổ hở N=8 N=27 27.63 ± 3.54 25.96 ± 5.12 Tuổi thai phụ (năm) Tuổi thai (tuần) 26.75 ± 8.43 Con so (25%) Con raï (75%) Thời gian đau (giờ 27.63 ± 28.74 Nhiễm trùng toàn 08(100%) thân Chẩn đoán 08(100%) mổ phù hợp Thời gian mổ trung 71.9 ± 20.7 bình (phút) Trung tiện sau mổ 2±0,00 (ngày) Thể ruột thừa sung huyết nung mủ hoại tử bình thường 1(viêm phúc mạc toàn thể) không rõ Biến chứng liên quan đến mẹ - Nhiễm trùng vết mổ Biến chứng liên quan đến thai nhi - huyết âm đạo - tăng gò tử cung - sinh non - thai lưu (trước mổ RT) Thời gian nằm 4,38±1,51 viện (ngày) p >0,05 19.69 ± 7.64 19 (70,4%) (29,6%) 26.8 ± 24.4 21 (77.8%) >0,05 26 (96.3%) >0,05 63.3 ± 27.9 >0,05 1,84 ±0,37 >0,05 >0,05 >0,05 1 4,38±2,17 >0,05 Tất bệnh nhân nhóm mổ nội soi có chẩn đoán xác viêm ruột thừa, nhóm mổ hở có trường hợp chẩn đoán trước mổ viêm ruột thừa cấp, chẩn đoán sau mổ viêm phúc mạc nguyên phát Bệnh nhân 21 tuổi, so, thai 27 tuần, đau bụng trước nhập viện 12 giờ, sốt, bạch cầu 19.000/mm3, đa nhân trung tính 108 90,5%; siêu âm ghi nhận có dòch vùng hố chậu phải, hông trái hạ sườn trái, có thai sống 27 tuần tử cung (song thai) Đầu tiên bệnh nhân mở bụng theo đường mổ Mac Burney, ghi nhận có dòch đục giả mạc vùng tiểu khung, ruột thừa bình thường không viêm, kiểm tra 40cm đoạn cuối hồi tràng Vết mổ kéo dài lên đến hạ sườn phải, gan, dày, tụy bình thường, ghi nhận dòch đục giả mạc vùng thượng vò hạ sườn trái, không đánh giá tình trạng ruột non, đại tràng trái tử cung to (song thai), phẫu thuật viên đònh mổ thêm vết mổ đường rốn dài 10cm không tìm thấy tổn thương đại tràng Bệnh nhân rửa bụng đặt ống dẫn lưu vùng hông phải gan Sau mổ 10 bệnh nhân chuyển dạ, sinh non thai sống, cân nặng thai nhi 1,4kg Bệnh nhân xuất viện sau mổ ngày Không biết rõ tình trạng trẻ sơ sinh sau mổ chuyển sang bệnh viện phụ sản để chăm sóc tiếp BÀN LUẬN 11 Nghiên cứu Y học Đau bụng nguyên nhân ngoại khoa bệnh nhân có thai tương đối gặp Người bác só phẫu thuật gặp khó khăn trước hai chọn lựa: tiến hành mổ không cần thiết, chẩn đoán điều trò chậm trễ khiến gia tăng biến chứng nơi người mẹ gây sẩy thai Sự thay đổi triệu chứng chủ quan thực thể bệnh nhân có bụng ngoại khoa thay đổi vò trí giải phẫu sinh lý thai kỳ góp thêm phần lầm lẫn gây nên chậm trễ chẩn đoán Chẩn đoán viêm ruột thừa luôn khó khăn phụ nữ tuổi sinh sản Tỉ lệ chẩn đoán sai viêm ruột thừa 5-15% nam giới phụ nữ tuổi sinh sản 22-47% (1,2) Một nghiên cứu Hoà Lan năm 1997 (3) 351 bệnh nhân chẩn đoán viêm ruột thừa chia làm nhóm: nhóm I gồm 203 bệnh nhân nữ lứa tuổi sinh sản (1650 tuổi), nhóm lại chia thành nhóm: Ia (42 bệnh nhân) mổ hở cắt ruột thừa, nhóm Ib (161 bệnh nhân) nội soi ổ bụng chẩn đoán trước mổ hở cắt ruột thừa, nhóm II gồm 23 bệnh nhân nữ tuổi mãn kinh (>50 tuổi), nhóm III gồm 137 bệnh Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 nhân nam (> 16 tuổi) Nhóm Ia có tỉ lệ chẩn đoán viêm ruột thừa 62%, nhóm Ib có tỉ lệ chẩn đoán 56% (số chẩn đoán sai đa số bệnh lý phụ khoa dù trước khám bác só chuyên khoa phụ sản); nhiên nhóm Ia có ruột thừa bình thường qua giải phẫu bệnh 38% nhóm Ib 5% (vì soi ổ bụng chẩn đoán ruột thừa viêm cấp không cắt ruột thừa) Nhóm II có tỉ lệ chẩn đoán 96% nhóm II 92% Như bệnh nhân có thai chẩn đoán viêm ruột thừa khó khăn Viêm ruột thừa nguyên nhân thường gặp mổ cấp cứu bệnh nhân có thai Tần suất gặp phải 1/1500 thai phụ chia cho tam cá nguyệt Khoảng 10% ruột thừa vỡ có đến 1/3 kết giải phẫu bệnh ruột thừa bình thường Tỉ lệ sẩy thai sau mổ 1,5% ruột thừa viêm chưa có biến chứng, tăng lên đến 35% ruột thừa vỡ(4) Soi ổ bụng đóng góp mô thức chẩn đoán điều trò vào bệnh lý khác vùng bụng vùng tiểu khung Do thành công phẫu thuật nội soi bệnh nhân thai, ngày người ta mở rộng đònh thêm vào bệnh nhân mang thai Đã có thời mang thai chống đònh tuyệt đối mổ nội soi(5), năm gần soi ổ bụng sử dụng an toàn điều trò bệnh vùng tiểu khung bệnh nhân có thai Nghiên cứu Mazze Kallen có lẽ liên quan đến số lượng bệnh nhân lớn mổ tam cá nguyệt đầu(6) Soi ổ bụng giúp xác đònh nguyên nhân đau bụng, tránh tình trạng chậm trễ chẩn đoán(7) Thai phụ thụ hưởng lợi ích phẫu thuật nội soi: phục hồi sớm sau mổ, đau, cần dùng thuốc giảm đau sau mổ, ăn uống sớm Ở phương Tây, hầu hết bệnh nhân xuất viện trước ngày(8) Trong nghiên cứu chúng tôi, có 5/8 bệnh nhân xuất viện trước ngày, bệnh nhân xuất viện ngày thứ 5, vào ngày thứ vào ngày thứ (bệnh nhân có viêm phúc mạc toàn thể, sau mổ có tăng gò tử cung phải nằm viện lâu để theo dõi tình trạng thai nhi) Do có kinh nghiệm điều trò bệnh nhân có thai, Chuyên đề Ngoại khoa bác só điều trò có khuynh hướng giữ bệnh nhân lâu để theo dõi, nhóm mổ nội soi mổ hở số ngày điều trò gần (4,38 ngày) Theo nghiên cứu năm 1996(8), y văn có 47 trường hợp có thai mổ nội soi, 40 cắt túi mật, cắt ruột thừa cắt u nang buồng trứng Đa số phẫu thuật thực tam cá nguyệt thứ hai (39 trường hợp), trường hợp tam cá nguyệt đầu trường hợp tam cá nguyệt cuối Phương pháp đặt trocar theo kiễu Hasson đïc áp dụng 29 trường hợp, sử dụng kim Veress 18 trường hợp lại Tử cung to thai kỳ thai nhi yếu tố phải quan tâm mổ nội soi bệnh nhân có thai Đáy tử cung ngang mức xương mu thai 12 tuần đến ngang rốn thai 20 tuần, có nguy gây tổn thương tử cung mạch máu thành tử cung thai nhi chọc kim Veress để bơm khí CO2 mù (9) Việc đưa đến tràn khí thành tử cung thuyên tắc khí Có tác giả khuyên nên đâm kim Veress qua khoảng liên sườn bên trái đâm kim vào vùng rốn đầu kim hướng lên hạ sườn phải để tránh đâm trúng tử cung(10) Cũng có tác giả đề nghò phương pháp nâng thành bụng để mổ nội soi(11) Tuy nhiên, theo chúng tôi, việc đặt trocar vùng rốn quanh rốn theo phương pháp hở Hasson- rạch da cân lớp, đặt trocar đầu tù quan sát trực tiếp mắt – an toàn áp dụng thường qui mổ nội soi hàng ngày bệnh viện Chợ Rẫy Trocar đặt vò trí rốn điều chỉnh tùy theo chiều cao tử cung, thai từ 20 tuần trở lên có khuynh hướng đặt cao lên vùng thượng vò Tử cung to cản trở tầm quan sát việc đưa dụng cụ vào ổ bụng người cầm camera phải đưa kính soi vượt vừa tầm tử cung (sử dụng kính soi nghiêng 30o tư đầu thấp, nghiêng trái giúp cho tử cung đổ sang tráisẽ giúp quan sát manh tràng ruột thừa rõ ràng thao tác dễ dàng hơn) Tránh đụng chạm, đẩy kéo tử cung nhiều Do áp lực ổ bụng cao tử cung to nên 109 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 việc bơm khí gặp khó khăn ổ bụng không dãn đủ rộng cho mổ, tam cá nguyệt cuối thai kỳ Hiện chưa xác đònh giới hạn cuối thai kỳ mổ nội soi an toàn Mặc dù giai đoạn đầu, mổ nội soi khuyến cáo nên áp dụng cho thai phụ tam cá nguyệt thứ 2, chưa rõ tác dụng CO2 lên thai nhi tam cá nguyệt đầu, giai đoạn quan trọng hình thành quan sống, tam cá nguyệt cuối tử cung to gây khó khăn cho mổ Nhưng gần có nhiều báo cáo cho thấy mổ cắt túi mật nội soi thai 25, 28(12) 31 tuần(13).Trong nghiên cứu này, mổ cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai 30, 36 37 tuần an toàn, biến chứng mẹ lẫn trường hợp sinh hạn kỳ với khoẻ mạnh Một vấn đề phải lưu tâm ảnh hưởng CO2 bơm vào ổ bụng làm tăng áp lực ổ bụng vốn cao có thai CO2 gây tăng thán huyết cấp tính mức độ vừa phải toan hô hấp người mẹ, phôi thai hấp thu CO2 từ máu mẹ qua động mạch tử cung(14) pH máu thai ngang pH máu mẹ nên có toan huyết nhẹ ghi nhận phôi thai May mắn tình trạng toan huyết điều chỉnh tăng thông khí người mẹ, có khoảng thời gian trống tình trạng toan huyết gia tăng áp suất phần CO2 cuối kỳ thở (end-tidal CO2 value) pO2 thai thay đổi(14) Do theo dõi sát tình trạng huyết động thai phụ với máy đo CO2 máu mẹ (capnography) tốt khí máu động mạch điều cần thiết Việc theo dõi thường khả có trang thiết bò nhiều sở y tế Do áp lực ổ bụng cao sẵn tử cung to, nên áp lực đến 15mmHg thường không gây hại cho phôi thai Thử nghiệm cừu có thai cho thấy thay CO2 N2O không gây ảnh hưởng có hại(15) Theo dõi tim thai mổ liên tục điều cần thiết, tim thai nhanh lên hay chậm lại phải xả hết CO2 Tham vấn ý kiến bác só sản khoa điều cần thiết, thai phụ cuối tam cá nguyệt thứ hai hay đầu tam cá 110 Nghiên cứu Y học nguyệt thứ ba có dấu hiệu doạ sẩy thai Tốt nên có nữ hộ sinh phòng mổ để theo dõi tim thai Để tránh gây hại cho thai giai đoạn tạo phôi, không nên mổ phiên tam cá nguyệt đầu Tương tự, phẫu thuật vùng bụng gây mê toàn thân gây sẩy thai tam cá nguyệt cuối, cần phẫu thuật nên tiến hành tam cá nguyệt thứ hai giai đoạn tạo phôi hoàn thành tử cung không to đến độ cản trở mổ Nếu điều trò bảo tồn nên dời phẫu thuật đến sau sinh Về mặt chẩn đoán, soi ổ bụng phương pháp chẩn đoán giúp quan sát trực tiếp ruột thừa khẳng đònh có viêm ruột thừa không Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác CT scan hay siêu âm cho ta hình ảnh gián tiếp Nếu ruột thừa không viêm, giúp chẩn đoán bệnh lý khác gây đau hố chậu phải viêm phần phụ, thai tử cung, thủng dày Quan trọng cả, nhiều trường hợp giúp ta xử trí tổn thương mà không cần phải chuyển sang mổ mở Nếu mở bụng đường Mac Burney lại phát thủng dày bò chẩn đoán nhầm viêm ruột thừa, phẫu thuật viên mổ mở đành phải đóng đường mổ Mac Burney chuyển sang mổ đường rốn Bệnh nhân chòu hai đường mổ Nhưng bệnh nhân mổ nội soi, ta cần thay đổi vò trí trocar khâu lỗ thủng, rửa bụng qua nội soi Trong nghiên cứu chúng tôi, khác biệt hai nhóm bệnh nhân có thai mổ nội soi mổ hở yếu tố tuổi thai phụ, thai kỳ, tình trạng nhiễm trùng trước mổ, thể viêm ruột thừa, biến chứng liên quan đến thai phụ thai nhi Tuy nhiên nhóm mổ hở có trường hợp nhiễm trùng vết mổ khiến kéo dài thời gian nằm viện đến 11 ngày trường hợp nhiễm trùng vết mổ nhóm mổ nội soi Trong nghiên cứu khác trước đây(16), so sánh nhóm mổ nội soi (n=19) mổ hở cắt ruột thừa (n=24), nhận thấy mổ nội soi có tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp (2/19=10,5%) so với mổ hở (3/24=12,5%) khác biệt ý nghóa phương diện thống Chuyên đề Ngoại khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 kê Tỉû lệ nhiễm trùng vết mổ thấp mổ hở, (1), ruột thừa rút qua lòng trocar không chạm vào vết mổ, (2), vết trocar nội soi không làm xé Nếu xảy ra, nhiễm trùng vết mổ nội soi nhiễm trùng vết đặt dẫn lưu không gây hậu có nhiễm trùng vết mổ hở bung thành bụng hay thoát vò qua vết mổ Dính vùng hố chậu phải sau mổ cắt ruột thừa gây đau kéo dài, gây vô sinh hay tắc ruột Theo de Wilde, tỉû lệ dính vùng hố chậu phải sau mổ nội soi không đáng kể so với mổ mở Cũng nghiên cứu trên, có khác biệt có ý nghóa thời gian có trung tiện (18,3 nhóm mổ nội soi; 26,7 nhóm mổ hở) thời gian nằm viện (3,6 ngày nhóm mổ nội soi 6,1 ngày nhóm mổ hở) Từ áp dụng camera có vi mạch điện tử, với phát triển nhanh chóng phẫu thuật nội soi, cắt ruột thừa qua nội soi ngày trở nên phổ biến giúp đưa hướng giải tồn mổ mở, là: tỷ lệ chẩn đoán sai từ 15 – 30%, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ từ – 10%, dính ruột sau mổ gây đau gây vô sinh Ưu điểm mổ nội soi chẩn đoán sai, thay phải mở rộng vết mổ chuyển đổi thành vết mổ khác, tiếp tục xử trí qua nội soi thương tổn vùng rốn hố chậu trái Điển hình nhóm 27 trường hợp mổ hở, có trường hợp viêm phúc mạc nguyên phát, phẫu thuật viên mở rộng vết mổ Mac Burney lên đến vùng hạ sườn phải không xác đònh nguyên nhân, phải mở thêm vết mổ thứ hai vùng thượng vò Hậu đưa đến sanh non thai 27 tuần mà tiếc điều kiện theo dõi tiếp chuyển sang bệnh viện phụ sản Đó chưa kễ nguy tiềm tàng sau người mẹ bò dính ruột thoát vò vết mổ Khi thành thạo với cắt ruột thừa viêm cấp, phẫu thuật viên mở rộng đònh sang trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Các phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ thành công qua nội soi khoảng 75% trường hợp viêm phúc mạc Cần xác đònh rõ đầu gốc ruột thừa để lấy Chuyên đề Ngoại khoa toàn ruột thừa Do ruột thừa thường hoại tử mủn nát, dễ vỡ, ta nên dùng babcock hay kẹp ruột không sang chấn để kẹp ruột thừa Chỉ phần nhỏ ruột thừa sót lại gây áp-xe tồn lưu Kính nội soi giúp quan sát rõ hố chậu, túi Douglas nơi khác ổ bụng nên việc hút mủ, mô hoại tử việc rửa bụng thuận lợi Nếu ruột thừa nung mủ căng to, cho ruột thừa vào bao cao su trước rút Nên đặt dẫn lưu qua lỗ đặt trocar Trong nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp viêm phúc mạc toàn thể bệnh nhân thai 27 tuần mổ nội soi Sau mổ diễn biến bình thường, có tăng gò tử cung bệnh nhân không bò sẩy thai, không nhiễm trùng vết mổ không bò áp xe tồn lưu, chứng tỏ qua mổ nội soi rửa ổ bụng gây đụng chạm đến tử cung mổ hở KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sử dụng an toàn bệnh nhân có thai để chẩn đoán điều trò viêm ruột thừa biến chứng Phẫu thuật nên tiến hành phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm Theo dõi sát tình trạng mẹ thai điều thiết yếu Nên thay đổi vò trí đặt lỗ trocar theo tuổi thai để tránh tổn thương tử cung thai Mổ nội soi bệnh nhân có thai không đưa đến sẩy thai nghiên cứu không gây biến chứng người mẹ Lợi ích mổ nội soi so với mổ hở chẩn đoán sai không cần phải chuyển đổi vết mổ, giảm thiểu nguy nhiễm trùng, thoát vò vết mổ người mẹ giảm nguy sẩy thai TÀI LIỆU THAM KHAÛO Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990) The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States Am J Epidemiol 132(5):910-925 Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ (1992) Diagnostic accuracy and perforation in appendicitis association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate Eur J Surg 158(1): 37-41 P.J.Borstein, R.V Gordijn, Q.A.J Eijsbouts, M.A.Cuesta (1997) Acute appendicitis- a clearcut case in men, a guessing game in young women A prospective study on the role of laparoscopy Surg Endosc 11:923-927 111 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 10 Kamerer WS (1979) Non-obstetric surgery during pregnancy Med Clin North Am 63:1157-1163 Gadacz TR, Talamini MA (1991) Traditional versus laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg 161:336-338 Mazze RI, Kallen B (1989) Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy Am J Obstet Gynecol 161:1178-1185 Spirtos NM, Eienkop SM, Spirtop TW, Poliakin RI, Hibbard LT (1987) Laparoscopy- a diagnostic aid in case stent of suspected appendicitis Am J Obstet Gynecol 156:90-94 A.T.Gurbuz, M.E Peetz (1997) The acute abdomen in the pregnant patient, is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 11:98-102 Barnett MB, Lui DTY (1974) Complication of laparoscopy during early pregnancy Br Med J 23:238 Reich H, Hunter JG (1992) Is it safe to perform laparoscopic appendectomy during pregnancy? Laparosc Focus1:11-12 112 11 12 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học Edelman DS (1994) Alternative laparoscopic technique for cholecystectomy during pregnancy Surg Endosc 8:794-796 Elerding SC (1993) Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy Am J Surg 165625-627 Pucci RO, Seed RW (1991) Case report of a laparoscopic cholecystectomy in the third trimester pregnancy Am J Obstet Gynecol 165:401-402 Hunter JG (1992) 1991 Scientific session and postgraduate course: advances in laparoscopic general surgery Surg Endosc 6:47-56 Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K (1995) Carbondioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model Surg Endosc 9:272-279 Nguyễn Cường, Nguyễn hoàng Bắc, Nguyễn hoàng Đònh (1998) Phẫu thuật cắt ruột thừa qua soi ổ bụng Ngoại khoa, tập XXXIII, 6-phần 2: 52-58 Chuyên đề Ngoại khoa ... đến tử cung mổ hở KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sử dụng an toàn bệnh nhân có thai để chẩn đoán điều trò viêm ruột thừa biến chứng Phẫu thuật nên tiến hành phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm Theo... Ia có ruột thừa bình thường qua giải phẫu bệnh 38% nhóm Ib 5% (vì soi ổ bụng chẩn đoán ruột thừa viêm cấp không cắt ruột thừa) Nhóm II có tỉ lệ chẩn đoán 96% nhóm II 92% Như bệnh nhân có thai. .. viêm ruột thừa khó khăn Viêm ruột thừa nguyên nhân thường gặp mổ cấp cứu bệnh nhân có thai Tần suất gặp phải 1/1500 thai phụ chia cho tam cá nguyệt Khoảng 10% ruột thừa vỡ có đến 1/3 kết giải phẫu