Sẹo mổ cũ kèm theo rau tiền đạo là một trong những yếu tố nguy cơ cao nhất cho bệnh lý rau cài răng lược, đặc biệt những trường hợp rau cài răng lược tại sẹo mổ cũ có nguy cơ vỡ tử cung cao hơn so với trường hợp có sẹo mổ cũ đơn thuần. Chúng tôi báo cáo hai trường hợp vỡ tử cung tự phát tại sẹo mổ cũ trên nền rau cài răng lược gặp tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ở quý hai của thai kỳ.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Vỡ tử cung sẹo mổ cũ bệnh nhân mang thai quý hai rau cài lược: Trường hợp lâm sàng Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tổng hợp y văn Nguyễn Mạnh Trí1, Đỗ Tuấn Đạt2 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Trường Đại học Y Hà Nội doi:10.46755/vjog.2021.2.1189 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Đỗ Tuấn Đạt; email: drdodat@yahoo.com Nhận (received): 24/6/2021 - Chấp nhận đăng (accepted): 10/9/2021 Tóm tắt Sẹo mổ cũ kèm theo rau tiền đạo yếu tố nguy cao cho bệnh lý rau cài lược, đặc biệt trường hợp rau cài lược sẹo mổ cũ có nguy vỡ tử cung cao so với trường hợp có sẹo mổ cũ đơn Chúng báo cáo hai trường hợp vỡ tử cung tự phát sẹo mổ cũ rau cài lược gặp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội quý hai thai kỳ Ghi nhận lúc vào viện có biểu sớm sốc giảm tuần hồn chảy máu ổ bụng hai phẫu thuật cấp cứu nhằm mục tiêu đảm bảo tính mạng mẹ, trường hợp phải cắt tử cung trường hợp bảo tồn tử cung Quá trình hậu sản hai trường hợp ổn định Từ khóa: Rau cài lược, sẹo mổ cũ, vỡ tử cung Uterine rupture at cesarean scar in second-trimester pregnant patient due to placenta accreta: Clinical cases at Hanoi Obstetrics and Gynecology Hospital and literature review Nguyen Manh Tri1, Do Tuan Dat2 HaNoi Obstetrics & Gynecology Hospital Hanoi Medical University Abstract Cesarean scar accompanied by placenta previa is one of the highest risk factors for placenta accreta, especially in cases of placenta accreta at cesarean scars, there is a higher risk of uterine rupture than others with only cesarean scars We report two cases of spontaneous uterine rupture at the cesarean scar on the background of placenta accreta encountered at Hanoi Obstetrics and Gynecology Hospital in the second trimester of pregnancy Recorded at hospital admission, there were early manifestations of hypovolemia sốc due to intra-abdominal bleeding and both were emergency surgery aimed at ensuring the mother’s life, of which one case had to have a hysterectomy and the other with uterine conservation surgery Postpartum progress in both cases was stable Keywords: Placenta accreta, cesarean scar, uterine rupture ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo mổ cũ kèm theo rau tiền đạo yếu tố nguy cao cho bệnh lý rau cài lược Thuật ngữ rau cài lược sử dụng để mô tả trường hợp rau thai đâm xuyên trực tiếp vào tử cung, hậu thiếu hụt phần toàn lớp màng rụng phát triển khơng tồn diện lớp trơn Các gai rau đâm xuyên phần vào trực tiếp vào tử cung rau cài lược thể acreta, xâm nhập toàn rau cài lược thể increta đâm xuyên đến mạc, bàng quang quan phận thể percreta Rau cài lược làm tăng tỷ lệ tử vong biến chứng cho mẹ nguyên nhân chảy máu, thủng tử cung nhiễm trùng [1] Vỡ tử cung tai biến nặng trình mang thai, nhiên vỡ tử cung tự phát lại 72 tình trạng gặp y văn giới Các yếu tố nguy dẫn tới tình trạng bao gồm sẹo mổ tử cung trước đó, nong nạo buồng tử cung, tuổi mẹ cao bám bánh rau bất thường Sau xin trình bày hai trường hợp vỡ tử cung tự phát sẹo mổ cũ rau cài lược gặp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội quý hai thai kỳ TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG THỨ NHẤT Sản phụ Đặng Thị L., Nữ, 35 tuổi, PARA 1031, lần mổ đẻ cũ, khám thai phòng khám tư gần nhà, khơng có tiền sử nghi ngờ thai sẹo mổ cũ trước đó, nhập viện đau bụng đột ngột thai phụ 17 tuần Ngày 17/10/2020, bệnh nhân nhập viện tình trạng ý thức tỉnh táo, huyết áp đo 90/60 mmHg, mạch 105 lần/phút, da – niêm mạc nhợt mức độ trung Nguyễn Mạnh Trí cs Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):72-75 doi:10.46755/vjog.2021.2.1189 bình, khó thở nhẹ, khơng có máu nước âm đạo Dấu hiệu chảy máu rõ: cảm ứng phúc mạc khắp toàn bụng, gõ đục vùng thấp Tử cung khó xác định bệnh nhân đau bụng Siêu âm: 01 thai tương đương 17 tuần buồng tử cung, tử cung vị trí sẹo mổ cũ mỏng, có đường liên tục lớp tử cung khoảng 22mm vị trí sẹp mổ cũ Khoang gan – thận lách – thận có dịch tự 39mm, ổ bụng có nhiều dịch tự Hạn chế đánh giá vị trí vết mổ tính chất cấp cứu bệnh nhân siêu âm, chưa thể khẳng định trước mổ có phải rau cài lược hay khơng mà chủ yếu dựa vào thăm khám kinh nghiệm lâm sàng hình ảnh siêu âm nghi ngờ có đường liên tục sẹo mổ cũ Bánh rau Lỗ cổ tử cung - Cơng thức máu: Hình Bánh rau nằm thấp ngang vị trí sẹo mổ cũ tử cung Hồng cầu (T/l) Hemoglobine(g/l) Hematocrit Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) Đông máu 2,74 88 0,256 22,4 187 Trong giới hạn Xử trí: Bệnh nhân tiến hành hội chẩn, định mổ mở xử trí theo tổn thương với chẩn đốn: Theo dõi vỡ tử cung/Thai 17 tuần – Rau cài lược Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật lập tức, gây mê tồn thân nội khí quản Mổ mở qua đường trắng rốn vào ổ bụng có khoảng 2000ml máu sẫm lẫn máu cục Vị trí sẹo mổ cũ tử cung vỡ ~2,5cm, rau thai vị trí chảy máu vào ổ bụng, thai toàn bánh rau bên tử cung Bóc rau lấy thai khỏi tử cung Kiểm tra thấy có vết rách nham nhở mặt trước tử cung vị trí sẹo mổ cũ, mạch máu tăng sinh nhiều xâm lấn phần vào bàng quang Tiến hành bóc tách bàng quang, đoạn mặt trước tử cung bị rau thai ăn thủng nham nhở, không khâu phục hồi tử cung cắt tử cung bán phần khối, đặt 01 sonde dẫn lưu Kiểm tra mổ không tổn thương bàng quang, nước tiểu hồng nhẹ Bơm xanh methylen qua sonde tiểu không phát tổn thương bàng quang Tổng lượng máu ước tính 2500ml, sau mổ bệnh nhân truyền 1400ml khối hồng cầu, 800ml Plasma Bệnh nhân theo dõi sát xuất viện sau 05 ngày Giải phẫu bệnh: Gai rau cắm sâu xuống sát lớp – Rau cài lược độ (percreta) TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG THỨ HAI Sản phụ Lê Thị Mỹ T., Nữ, 28 tuổi, PARA 1001, lần mổ đẻ cũ, nhập viện đau bụng đột ngột vệ sinh Sản phụ chẩn đoán Phát thai sẹo mổ cũ từ lúc thai 12 tuần, hội chẩn khoa Phụ Ngoại, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, bệnh nhân định can thiệp nút mạch Bệnh viện Saint Paul, sau nút mạch điều kiện tiếp tục theo dõi bệnh viện, sản phụ gia đình xin tiếp tục theo dõi nhà không khám lại bệnh viện theo hẹn Quá trình bệnh lý: Ngày 17/10/2020, bệnh nhân xuất đau bụng đột ngột sau vệ sinh, đau tăng dần, lan khắp bụng kèm theo choáng, mệt mỏi nhiều Bệnh nhân nhập viện tình trạng cịn tỉnh táo, mệt nhiều, huyết áp đo 90/60 mmHg, mạch 95 lần/phút, da – niêm mạc nhợt mức độ trung bình, khó thở, thở nhanh nơng nhịp thở 24 lần/phút, vã mồ hôi; Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc được, có tình trạng chống nhẹ, bụng mềm, chướng nhẹ, khám có dấu hiệu phản ứng thành bụng khắp bụng, khám đồ nề, ấn tức nhiều; Cận lâm sàng: Trên siêu âm có hình ảnh thai tương đương khoảng 16 tuần buồng tử cung, tim thai 145 lần/phút, rau bám rộng, vị trí rau sẹo mổ cũ, Doppler có hình ảnh tăng sinh mạch nhiều sau rau, khoảng sáng sau rau, ổ bụng có nhiều dịch tự do, dịch khoang lách – thận dày 30mm Trên hình ảnh siêu âm nghĩ tới trường hợp rau bám sẹo mổ cũ Nguyễn Mạnh Trí cs Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):72-75 doi:10.46755/vjog.2021.2.1189 73 Hình Hình ảnh xoang mạch tăng sinh bánh rau lớp dịch góc lách – thận siêu âm - Cơng thức máu: Thời điểm Hồng cầu (T/l) Hemoglobine (g/l) Hematocrit Bạch cầu (G/l) Tiểu cầu (G/l) Đông máu 01 45 17/10/2020 5,07 118 0,357 20 150 Trong giới hạn Xử trí: Bệnh nhân tiến hành hội chẩn, định mổ mở xử trí theo tổn thương với chẩn đoán: Con lần hai thai 16 tuần – Hội chứng chảy máu ổ bụng nghĩ đến gai rau đâm xuyên chảy máu/Theo dõi Rau cài lược Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật cấp cứu vào 02 05 phút ngày 17/10/2020, mổ mở qua đường trắng rốn vào ổ bụng có khoảng 2000ml máu sẫm lẫn máu cục, kiểm tra thấy có tổn thương tử cung vị trí sẹo mổ đoạn tử cung, cắt lọc mở rộng lấy 01 trai 100 gram, APGAR – Rau bám thấp mặt trước ngang sẹo mổ cũ, rau mủn, lấy rau khó khăn, tiến hành cầm máu vị trí rau bám thắt động mạch tử cung hai bên Sau cầm máu diện rau bám không chảy máu, tiên lượng bảo tồn tử cung, tiến hành khâu tử cung hai lớp, đặt 01 sonde dẫn lưu Tổng lượng máu ước tính 3500ml, sau mổ bệnh nhân truyền 2100ml khối hồng cầu, 1300ml Plasma, 300ml Cryo Bệnh nhân theo dõi sát xuất viện sau 05 ngày Giải phẫu bệnh: rau thai có tế bào tử cung BÀN LUẬN Khi điểm lại y văn giới, vỡ tử cung trường hợp có rau cài lược có số liệu thay đổi, dao động từ 1/93000 đến 1/540 trường hợp Gần đây, tỷ lệ mổ lấy thai toàn giới tăng lên, tai biến vỡ tử cung liên quan đến rau cài lược tiếp tục gia tăng mạnh mẽ [1] Trước đây, vỡ tử cung thường bắt gặp quý ba, đặc biệt chuyển dạ, mà gặp quý hai thai kỳ, đặc biệt trường hợp vỡ tử cung tự phát quý hai [2], [3] Những yếu tố nguy có liên quan đến vỡ tử cung thống kê lại bao gồm: sẹo mổ lấy thai cũ, sẹo mổ bóc u xơ tử cung, nạo buồng tử cung, hội chứng Ashermann, tuổi mẹ cao,… yếu tố nguy xuất bệnh nhân mang thai chửa sẹo mổ cũ rau cài lược 74 Đa phần trường hợp vỡ tử cung nhập viện tình trạng đau bụng cấp xảy đột ngột, kèm theo sốc giảm thể tích tuần hồn giống hai trường hợp chúng tơi trình bày Bệnh viện Phụ sản Hà Nội tình trạng thai thường chết tử cung trước lấy trình mổ cấp cứu [2], [4] Vai trị phương tiện cận lâm sàng chẩn đoán vỡ tử cung cịn nhiều hạn chế tính chất cấp cứu, diễn biến nhanh tỷ lệ tử vong cao khơng chẩn đốn kịp thời Do vậy, chẩn đoán vỡ tử cung thường dựa vào lâm sàng chủ yếu, siêu âm xét nghiệm máu thường đóng vai trị hỗ trợ chẩn đốn đánh giá mức độ nghiêm trọng tình trạng chảy máu ổ bụng tình trạng thai nhi Mặc dù gặp, siêu âm quan sát thấy hình ảnh như: Sự liên tục tử cung, khối giảm âm vị trí sẹo mổ tử cung, màng ối phồng tử cung, dịch tự ổ bụng, tử cung trống thai nằm buồng kèm theo thai chết lưu [5] Sau chẩn đốn, bệnh nhân có sốc cần vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật Phương pháp vô cảm cho bệnh nhân trước trường hợp thường gây mê nội khí quản tính chất cấp cứu nguy rối loạn đơng máu dẫn tới tụ máu ngồi màng cứng tủy sống Đường vào ổ bụng nên rộng rãi mở rộng thêm cần thiết, nên phẫu thuật viên thường chọn mổ đường dọc rốn rốn tùy mức độ tổn thương nhằm thăm dị tồn ổ bụng, tránh bỏ sót tổn thương Sau làm máu ổ bụng đánh giá toàn tổn thương, lúc phẫu thuật viên phải đối mặt với định: Có giữ tử cung hay khơng? Yếu tố ưu tiên tính mạng bệnh nhân nên khả cầm máu khả sửa chữa tổn thương thường xem xét đầu tiên, sau đến yếu tố mong muốn tiếp tục có con, muốn giữ tử cung… Nhìn chung Nguyễn Mạnh Trí cs Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):72-75 doi:10.46755/vjog.2021.2.1189 trường hợp vỡ tử cung có tổn thương gọn, phức tạp, không lan xuống cổ tử cung tổn thương phần phụ, niệu quản thường tiên lượng bảo tồn cao Kỹ thuật đóng tử cung tương tự mổ lấy thai bóc nhân xơ tử cung, chưa có kỹ thuật vào coi tối ưu, thường phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên mức độ tổn thương [4], [6] Ở trường hợp thứ nhất, phẫu thuật viên định cắt tử cung tổn thương rau cài lược ăn sâu vào tử cung, diện tích rau cài lược rộng, khơng có đủ tử cung để khâu phục hồi tử cung Trong đó, trường hợp thứ hai, phẫu thuật viên định bảo tồn tử cung diện tích rau cài lược không rộng, tử cung dày Như vậy, định bảo tồn hay cắt tử cung trường hợp rau cài lược ăn thủng tử cung phụ thuộc vào mức độ rau cài lược, diện tích bánh rau cài vào tử cung, mức độ dày tử cung sau bóc rau tay nghề phẫu thuật viên Nhờ tiến khoa học kỹ thuật chẩn đoán, kỹ thuật mổ hồi sức bệnh nhân, báo cáo y văn giới tỷ lệ tử vong mẹ thấp trường hợp vỡ tử cung [5], [7] Khi đứng phương diện dịch tễ, phủ nhận ngày bác sỹ sản khoa phải đối mặt với vấn đề mà trước xảy ra, chẳng hạn hai trường hợp vỡ tử cung tự phát chúng tơi báo cáo xảy vịng tuần tháng 10/2020 Tỷ lệ mổ lấy thai gia tăng chắn yếu tố ảnh hưởng mạnh nghĩ rằng, khơng có biện pháp thích đáng nhằm làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai, tương lai gặp nhiều ca bệnh Bên cạnh đó, phương pháp chẩn đốn sớm rau cài lược liên tục tổ chức sản phụ khoa uy tín giới cập nhật Hy vọng thời gian tới chẩn đoán sớm rau cài lược giúp thầy thuốc tăng khả điều trị bảo tồn tổn hại cho sức khỏe người phụ nữ bị rau cài lược Early second trimester uterine scar rupture BMJ case reports 2013; 2013bcr2013200960 Goynume G R, A Teksen, B Durukan, L Wetherilt Spontaneous uterine rupture during a second trimester pregnancy with a history of laparoscopic myomectomy J Obstet Gynaecol Res 2009; 35(6):1132-5 Vaknin Z., Maymon R., Mendlovic S., Barel O., A Herman, D Sherman Clinical, sonographic, and epidemiologic features of second- and early thirdtrimester spontaneous antepartum uterine rupture: a cohort study Prenat Diagn 2008; 28(6):478-84 Majumdar S., Warren R., Ifaturoti O Fetal survival following posterior uterine wall rupture during labour with intact previous caesarean section scar Arch Gynecol Obstet 2007; 276(5):537-40 Wen S W., Huang L., Liston R., Heaman M., Baskett T., Rusen I D., Joseph K S., M S Kramer Severe maternal morbidity in Canada, 1991-2001 Cmaj 2005; 173(7):759-64 KẾT LUẬN Vỡ tử cung sẹo mổ cũ bệnh nhân rau cài lược trường hợp lâm sàng gặp, nhiên tính chất cấp cứu bệnh mà yêu cầu chẩn đốn xử trí nhanh, kịp thời giữ tính mạng cho bệnh nhân Qua hai trường hợp lâm sàng gặp phải bệnh viện Phụ sản Hà Nội, mong muốn chia sẻ thêm dấu hiệu lâm sàng biện pháp xử trí để q đồng nghiệp có thêm kinh nghiệm đứng trước trường hợp tương tự TÀI LIỆU THAM KHẢO Khong T Y The pathology of placenta accreta, a worldwide epidemic J Clin Pathol 2008; 61(12):1243-6 Singhal S R., Gupta A., Nanda S Spontaneous asymptomatic uterine scar dehiscence at 20 weeks of gestation as a result of endomyometritis Arch Gynecol Obstet 2009; 280(4):689-90 Sunanda Bharatnur, Shripad Hebbar, G Shyamala Nguyễn Mạnh Trí cs Tạp chí Phụ sản 2021; 19(2):72-75 doi:10.46755/vjog.2021.2.1189 75 ... mổ cũ tử cung vỡ ~2,5cm, rau thai vị trí ch? ?y máu vào ổ bụng, thai toàn bánh rau bên tử cung Bóc rau l? ?y thai khỏi tử cung Kiểm tra th? ?y có vết rách nham nhở mặt trước tử cung vị trí sẹo mổ cũ, ... biệt chuyển dạ, mà gặp quý hai thai kỳ, đặc biệt trường hợp vỡ tử cung tự phát quý hai [2], [3] Những y? ??u tố nguy có liên quan đến vỡ tử cung thống kê lại bao gồm: sẹo mổ l? ?y thai cũ, sẹo mổ bóc... tích rau cài lược khơng q rộng, tử cung cịn d? ?y Như v? ?y, định bảo tồn hay cắt tử cung trường hợp rau cài lược ăn thủng tử cung phụ thuộc vào mức độ rau cài lược, diện tích bánh rau cài vào tử cung,