Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội và định type HPV gây tổn thương HSIL

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) loại ung thư phổ biến nữ, đứng thứ tư loại ung thư nữ thứ hai ung thư phụ khoa toàn giới [1],[2] Hàng năm giới có khoảng 527.624 người mắc khoảng 265.672 người chết UTCTC Theo cơng bố WHO năm 2017 ước tính hàng năm nước ta có khoảng 5146 phụ nữ chẩn đốn mắc UTCTC đứng thứ loại ung thư phụ nữ 2423 người chết bệnh đứng thứ nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ung thư phụ nữ Việt Nam [1],[3],[4] Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia) (CIN)) thay đổi biểu mơ cổ tử cung có tiềm ác tính chưa xâm nhập vào lớp mô đệm hay gặp từ lứa tuổi >30, thường khơng có triệu trứng lâm sàng, khơng phát điều trị tiếp tục tiến triển thành UTCTC, Tổn thương tiền ung thư phương diện tế bào học chia thành mức độ LSIL ( gồm tổn thương HPV, CIN1) HSIL (gồm tổn thương CIN2, CIN3, CIS) [5] Nhiễm hay nhiều type HPV (Human Papillomavirus) nguy cao nguyên nhân gây biến đổi tế bào, trải qua giai đoạn tiền ung thư dẫn đến ung thư cổ tử cung (UTCTC),[6] Các nghiên cứu cho biết 90% trường hợp nhiễm HPV tự khỏi vòng đến năm Các trường hợp nhiễm HPV dai dẳng, kéo dài có xu hướng tiến triển qua giai đoạn tiền ung thư thành ung thư cổ tử cung[3] Hiện nay, phát 200 type HPV, có khoảng 30-40 type lây truyền qua đường tình dục có số type HPV gây ung thư cổ tử cung (gọi type HPV nguy cao) Các nghiên cứu giới có 12 type HPV nguy cao, là: type 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59[7],[8],[9] Nhiễm HPV nguy cao tìm thấy khoảng 90% tổn thương tiền ung thư cổ tử cung [10],[11] Đặc biệt hai nhóm HPV 16, 18 chiếm 25,8% trường hợp LSIL 51,9% trường hợp HSIL [1] Q trình tiến triển tính từ nhiễm HPV qua giai đoạn tiền ung thư đến UTCTC thường kéo dài từ 5-20 năm Đây điều kiện thuận lợi cho việc sàng lọc phát sớm tổn thương tiền ung thư điều trị tìm mối liên quan với HPV nguy cao để đưa chiến lược phòng chống UTCTC việc dự phòng sơ cấp (tiêm vaccine) dự phòng thứ cấp (sàng lọc phát sớm điều trị từ giai đoạn tiền ung thư cổ tử cung)[2],[12] Cho đến nay, chưa có nghiên cứu xác định tỷ lệ mắc tổn thương tiền ung thư Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khảo sát phân bố type HPV bệnh nhân có tổn thương HSIL để đưa chiến lược dự phòng sơ cấp UTCTC việc tiêm vaccin phòng HPV dự phòng thứ cấp UTCTC Vì chúng thực đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nư đến khám phụ khoa Bệnh Viện Phụ sản Hà Nội định type HPV gây tổn thương HSIL” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc tổn thương tiền ung thư HSIL cổ tử cung phụ nữ đến khám phụ khoa Phụ sản Hà Nội So sánh tỷ lệ mắc HPV nguy cao bệnh nhân tổn thương HSIL với nhóm chứng Chương TỞNG QUAN 1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học, tế bào cổ tử cung 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo[13] Cổ tử cung phần đặc biệt tử cung, tiếp giáp với thân tử cung phần eo Dựa vào chỗ bám âm đạo, cổ tử cung chia thành phần [13],[14],[15]: Phần âm đạo: Mặt trước tiếp xúc với mặt sau bàng quang, mặt sau phần đồ Douglas Hai bên phần đáy dây chằng rộng, có niệu quản bó mạch, thần kinh qua Phần âm đạo: Là chỗ bám đỉnh âm đạo vào CTC, đường bám rộng 0,5 cm chếch từ, sau trước làm phần: trước, sau hai bên Cùng đồ trước ngắn đồ sau, môi trước CTC dài mơi sau CTC chúc sau Phần âm đạo: Lồi vào âm đạo, hình nón, đỉnh tròn có lỗ ngồi mở vào âm đạo Mơi mè phân cách với thành âm đạo đồ tròn chia cực lỗ CTC, lỗ lỗ buồng CTC, cực lỗ CTC mở vào âm đạo Buồng CTC dẹt theo chiều trước sau, tạo nên khoang ảo Giải phẫu cổ tử cung chia thành cổ cổ Phần cổ che phủ biểu mơ vảy khơng sừng hóa, phần cổ lót biểu mô trụ chế nhầy gọi biểu mô trụ cổ tử cung Kết nối vùng biểu mô ranh giới vảy trụ [16] Hình thái vùng chuyển tiếp CTC bình thường N-SCJ T-Z O-SCJ O -SCJ N - SCJ T-Z Hình 1.2 Hình thái vùng chuyển tiếp của CTC bình thường [17] - Vùng chuyển tiếp (Transformation zone (T - Z)): vùng tế bào lát CTC diễn trình dị sản, giới hạn ranh giới vảy - trụ nguyên thủy ranh giới vảy - trụ thành lập Mặc dù dị sản trình sinh lý xảy bình thường vùng chuyển tiếp, hầu hết tế bào dị sản nhạy cảm với tác nhân gây ung thư nên vùng chuyển tiếp quan tâm nhiều trình soi cổ tử cung [17] - Ranh giới vảy - trụ nguyên thủy ((Original - Cervical squamocolumnar junction) (O -SCJ)): ranh giới vảy - trụ thành lập suốt thời kỳ bào thai phân chia thành biểu mô vảy nguyên thủy bao phủ âm đạo cổ ngồi (có nguồn gốc từ ngoại bì) biểu mơ trụ ngun thủy cổ (có nguồn gốc từ trung bì) Ranh giới có giai đoạn thay đổi sinh lý quan sát thấy vị trí khác thời kỳ: thời niên thiếu, tuổi dậy thì, sau dậy độ tuổi sinh sản (Hình 1.3) [16], [17] Hình 1.3 Vùng chyển tiếp CTC qua thời kỳ [18] Thời kỳ niên thiếu trước dậy thì: Ranh giới vảy trụ nằm sát gần lỗ ngồi Sau dậy đầu độ tuổi sinh sản: Dưới tác dụng estrogen, biểu mô tuyến phần ống CTC phát triển mặt cổ tử cung gọi lộ tuyến sinh lý Như ranh giới nguyên thủy thời kỳ nằm mặt ngoài, xa lỗ cổ tử cung - Ranh giới vảy - trụ ((New - Cervical squamocolumnar junction) (N SCJ)): Ranh giới vảy - trụ thành lập vị trí tiếp giáp tế bào vảy thành lập trình dị sản gặp tế bào trụ bề mặt cổ tử cung thời điểm bệnh nhân khám [17] Tiến trình dị sản thường bắt đầu ranh giới vảy - trụ nguyên thủy tiến dần vào trung tâm khoảng thời gian đến khoảng 30 tuổi độ tuổi sinh sản, biểu mơ tuyến phát triển chờm mặt ngồi CTC khoảng 3mm - 5mm Như hình thành ranh giới vảy - trụ biểu mô dị sản hình thành biểu mơ trụ lộ tuyến lại mặt ngồi cổ tử cung Hình ảnh quan sát từ khoảng 30 tuổi hết độ tuổi sinh sản[16] Giai đoạn từ cuối thời kỳ sinh sản quanh thời kỳ mãn kinh (tiền mãn kinh), vị trí ranh giới vảy - trụ thay đổi, thu hẹp lại tiến gần đến lỗ CTC Thời kỳ mãn kinh sau mãn kinh, CTC teo nhỏ thiếu estrogen, di chuyển ranh giới vảy - trụ đến lỗ vào ống CTC nhanh Ở phụ nữ mãn kinh, thường không quan sát ranh giới vảy - trụ ranh giới tụt vào ống cổ tử cung 1.1.2 Mô học tế bào biểu mô cổ tử cung 1.1.2.1 Cấu trúc mô học cở tử cung a) Biểu mơ vảy Mặt ngồi cổ tử cung che phủ lớp tế bào biểu mơ vảy (Lát) khơng sừng hóa [16],[19] Biểu mơ vảy cổ tử cung gồm nhiều hàng tế bào khơng sừng hóa tựa màng đáy (BM: Basal Membrane) mô liên kết bên (CT: Connective Tissue) (Hình 1.4): - L1: tế bào đáy (L : Layer) gồm hàng tế bào che phủ lớp đệm - L2: tế bào đáy cận đáy gồm – hàng tế bào - L3: tế bào đáy trung gian gồm khoảng hàng tế bào - L4: tế bào bề mặt - L5: tế bào bong Hình 1.4 Biểu mô vảy cổ tử cung [20] b)Vùng chuyển tiếp (ranh giới biểu mô vảy biểu mô trụ) Hình 1.5 Mơ học vùng chủn tiếp[17] Vị trí vùng chuyển tiếp thay đổi theo tuổi: dậy thì, tuổi hoạt động tình dục, vùng chuyển tiếp thấy cổ mãn kinh, vùng chuyển tiếp thu vào ống CTC (Hình 6b) Trên mơ học, vùng chuyển tiếp rõ ràng với tế bào giống tế bào vảy xếp thành tầng giảm mức độ biệt hóa, số lớp tế bào so với biểu mơ vảy cổ ngồi Tuy nhiên, số phụ nữ, vùng chuyển tiếp đột ngột chuyển từ biểu mô vảy sang biểu mô trụ đơn, hàng tế bào vảy giảm biệt hóa kích thước thu nhỏ dần [17],[19] c)Biểu mơ trụ CTC (Hình1.6) A B Hình 1.6 Các loại tế bào cổ CTC [19] Biểu mô trụ cổ tử cung gồm hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy phủ mặt ống cổ tử cung Giới hạn ống cổ tử cung, biểu mô trụ tiếp với biểu mô trụ thân tử cung Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu mô vảy phủ mặt cổ tử cung vùng gọi ranh giới biểu mô vảy biểu mô trụ (Vùng chuyển tiếp) [16],[19] Biểu mô phủ ống CTC biểu mô trụ đơn gồm loại tế bào: tế bào trụ chế tiết (Hình 1.6A) tế bào trụ có lơng chuyển (Hình 1.6B) Bên mô đệm liên kết chứa ống tuyến chế nhầy, hình ống đơn hay chia nhánh mở vào ống CTC [19],[20] 1.1.2.2 Đặc điểm tế bào học bình thường cở tử cung a) Tế bào biểu mô vảy cổ tử cung Từ lên gồm loại tế bào sau (Hình 1.7) Tế bào đáy Tế bào cận đáy Tế bào trung gian Tế bào bề mặt Hình 1.7 Hình ảnh tế bào biểu mô vảy cổ tử cung [19] - Tế bào đáy: đường kính 10 - 12 micromet, nhân tròn bầu dục, bào tương Hiếm thấy tế bào đáy phiến đồ trừ trường hợp teo nặng lấy từ vùng biểu mô vảy bị loét nặng - Tế bào cận đáy: đường kính 15 - 30 micromet, hình tròn đa diện Nhân tròn bầu dục, chất nhiễm sắc dạng lưới hay hạt mịn, màng nhân mịn nhất, hạt nhân nhỏ Bào tương đặc vừa, nhuộm màu xanh - Tế bào trung gian: có hình đa diện, đường kính thay đổi từ 35 - 50 micromet Bào tương suốt, thường bắt màu xanh nhạt Nhân có đường kính từ - 10 micromet, màng nhân rõ bao quanh chất nhân Nhân tế bào trung gian tiêu chuẩn đánh giá bệnh học tế bào, để xác định mức độ tổn thương tế bào, người ta dựa vào so sánh với kích thước nhân tế bào tế bào trung gian số yếu tố khác (màng nhân, chất nhiễm sắc) - Tế bào vảy: đường kính 45 - 50 micromet, có hình đa diện Bào tương nhiều, suốt, bắt màu hồng xanh nhạt, khó phân biệt với tế bào trung gian nơng, ngoại trừ nhân chúng nhỏ kết đặc, đường kính khoảng micromet, đơi nhân tan b)Tế bào biểu mô vùng chuyển tiếp: gồm loại tế bào tế bào dị sản vảy trưởng thành dị sản vảy chưa trưởng thành [19] (Hình 1.8) Hình 1.8 Dị sản vảy trưởng thành (A, B) chưa trưởng thành (C, D) (Frappart L, 2004) [20] 10 Sự thay sinh lý biểu mơ trụ lộ ngồi biểu mô vảy tạo thành gọi dị sản vảy, thường xuất ranh giới vảy trụ [19] - Tế bào dị sản vảy chưa trưởng thành: kích thước nhỏ, hình tròn hay đa diện Bào tương ít, bắt màu xanh, có khơng bào Nhân nhỏ, hình tròn bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn[19] - Tế bào dị sản vảy trưởng thành : dị sản vảy trưởng thành bào tương nhiều, rõ ràng tế bào hình tròn hay đa diện, bờ tế bào có góc cạnh hay có Bào tương ưa kiềm, có hốc nhỏ; xếp đặn nhân không phản ánh cực tính tế bào[19] c)Tế bào biểu mơ tuyến cở tử cung (Hình 1.6) Tế bào biểu mơ cổ có hình trụ với bào tương sáng chế nhầy, nhân hình bầu dục thường nằm đáy Dưới tác dụng nội tiết, vị trí nhân thay đổi Trên phiến đồ, tế bào cổ có xu hướng thối hóa nên thường biểu nhân trơ, bảo tồn, chúng chia thành loại: tế bào có lơng tế bào chế tiết [19] 1.2 Tổn thương tiền ung thư CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) + Tổn thương tiền ung thư CIN thay đổi biểu mơ cổ tử cung có tiềm ác tính chưa xâm nhập vào lớp mơ đệm Tổn thương thường xuất vùng chuyển tiếp, gặp lứa tuổi 15- 65, hay gặp giai đoạn từ 30 - 54 tuổi Tổn thương tiền ung thư tiến triển chậm, chẩn đốn điều trị hữu hiệu, tốn [1],[12],[17] + Thuật ngữ tiền ung thư cổ tử cung CIN đưa từ năm 1968 (Richart 1968) để toàn tổn thương khơng điển hình mặt tế bào, giới hạn lớp biểu mô [21],[22] Tổn thương CIN chia mức độ: CIN1, CIN2, CIN3 tùy thuộc vào tế bào bất thường so với chiều dày biểu mô vảy, CIN1 tương ứng với loạn sản nhẹ, CIN2 loạn sản trung bình, CIN3 loạn sản nặng ung thư chỗ (CIS) [16], [17], [22] 18 John W., Sellors M.D., Sankaranarayanan M.D., (2003) Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners’ Manual, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 19 Edmund S Cibas, Barbara S Ducatman (2014) Cytology Diagnostic Principles and Clinical Correlates, Elservier saunders 4th Edition, 35-248 20 Frappart L, Fontanière B, Lucas E et R Sankanararayanan (2004) Histopathology and Cytopathology of the Uterine Cervix, Digital Atlas, CD – ROM 21 Richart RM (1973) Cervical intraepithelial neoplasia, Pathol Annu NewYork, Appleton-Century-Corfts 301-328 22 Richart RM (1980) The patient with an abnormal PAP smear screening techniques and management N Engl J Med.302(6):332-4 23 Richart RM (1990) A modified terminology for cervical intraepithelialneoplasia Obstet Gynecol;75:131 –133 24 National Cancer Institute Workshop(1989) The 1988 Bethesda System for reporting cervical vaginal cytologic diagnoses JAMA; 262: 931–934 25 Bethesda workshop (1991) The revised Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses Acta Cytol ;36:273–6 26 Solomon D, Davey D, Kurman R, et al (2002) The Bethesda System 2001: terminology for reporting the results of cervical cytology JAMA; 287: 2114–2119 27 Nayar R, Wilbur DC (2015) The bethesda system for reporting cervical cytology definitions criteria and explanatory notes Third edition, Springer 28 Ostör AG (1993) Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review Int J Gynecol Pathol;12(2):186-92 29 Mayeaux E.J Thomas Cox J (2012) Modern colposcopy : textbook & atlas 3rd edition Lippincott Williams & Wilkins 30 Cantor SB, Cárdenas-Turanzas M, Cox DD, Atkinson EN, NoguerasGonzalez GM, Beck JR, Follen M, Benedet JL (2008) Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting Obstet Gynecol 111(1):7-14 31 Sakuma T, Hasegawa T, Tsutsui F, Kurihara S.(1985) Quantitative analysis of the whiteness of the atypical cervical transformation zone J Reprod Med; 30:773–6 32 Singer &Monaghan’s (2014) Cervical and Lower Genital Tract Precancer: Diagnosis and Treatment, 3rd edition Albert Singer and Ashfaq M Khan JohnWiley & Sons 33 Scheungraber C, Glutig K, Fechtel B, Kuehne-Heid R, Duerst M, Schneider A.(2009) Inner border a specific and significant colposcopic sign for moderate or severe dysplasia (cervical intraepithelial neoplasia or 3) J Low Genit Tract Dis 2009 Jan;13(1):1-4 34 Vercellino GF1, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Drechsler I, Cichon G, Schneider A, Böhmer G (2013) Validity of the colposcopic criteria inner border sign, ridge sign, and rag sign for detection of highgrade cervical intraepithelial neoplasia Obstet Gynecol;121(3):624-31 35 Vercellino GF, Erdemoglu E, Chiantera V, Vasiljeva K, Malak AH, Schneider A, Böhmer G (2015) Clinical relevance of objectifying colposcopy Arch Gynecol Obstet;291(4):907-15 36 Gius D., Funk MC., Chuang EY., Feng S., Huettner PC., Nguyen L., Bradbury CM., Mishra M., Gao S., Buttin BM., Cohn DE., Powell MA., Horowitz NS., Whitcomb BP., Rader JS.,(2007) Profiling microdissected epithelium and stroma to model genomic signatures for cervical carcinogenesis accommodating for covariates Cancer Res, 67: 7113 - 23 37 Henry MR., Powers CN.,Geisinger KR., at al., (1998) Current Issues in Women’s Health and Cytopathology, ASCP Educationnal Course The Omni Rosen Hotel Orlando Florda, P 4-7 38 Patten SF (1978) Female Genital Tract - Normal epithelial cells female genital tract - Diseases of the uterine cevix Manual of Cytotechnology fourth edition Published by the American Society of Clinical Pathologists P 50-102 39 Hoàng Thị Thanh Huyền (2012) So sánh cặp mồi GP5+/GP6+ gốc GP5+/GP6+ biến đổi phát Human Papillomavirus Tạp chí nghiên cứu Y học, Số 2, trang 93- 99 40 Lowy D.R., Howley P.M., (2004), Papillomaviruses, Field Virology, 2,pp 2231-2257 41 Hoàng Thị Thanh Huyền, Tạ Thành Văn, (2012) HumanImmunodeficiency Virus Human Papillomavirus gái mại dâm Hải Phòng, Việt Nam Tạp chí nghiên cứu Y học, Số 80, trang 309-314 42 Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H (2004) Classification of papillomaviruses Virology; 324(1):17-27 43 Burd EM (2003) Human papillomavirus and cervical cancer Clinical Microbiology Review 16(1):1-17 44 Munoz N., Bosch F.X., de Sanjose´ S., et al (2003) Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer New England Journal of Medecine 348:518-527 45 Anco M., Berhard K., Wim Q., Leen-J.D (2005) Molecular diagnosis of human papillomavirus infections Journal of Clinical Virology 32:43–51 46 Zur Hausen H, Meinhof W, Scheiber W, Bornkamm GW (1974) Attempts to detect virus-secific DNA in human tumors I Nucleic acid hybridizations with complementary RNA of human wart virus Int J Cancer;13(5):650-6 47 The Nobel Prize in Physiology or Medicine (2008) for his discovery of human papilloma viruses causing cervical cancer Nobelprize.org 48 Moscicki AB, Ellenberg JH, Vermund SH, et al (2000) Prevalence of and risks for cervical human papillomavirus infection and squamous intraepithelial lesions in adolescent girls: impact of infection with human immunodeficiency virus Arch Ped Adolesc Med;154:127–34 49 Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA (2003) Genital human papillomavirus infection: incidence and risk factors in a cohort of female university students Am J Epidemiol;157(3):218–26 50 Evander M, Edlund K, Gustaffson A, et al (1995) Human papillomavirus infection is ransient in young women: a population-based cohort study J Infect Dis;171:1026–30 51 Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, et al (1998) The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women J Pediatr;132:277–84 52 Bosch F.X, Qiao Y.L, Castellsagué X, (2006), “Chapter 2: The epidemionology of human papillomaviurs infection and its association with cervical cancer”, International Journal of Gynecology and Obstetrics, 94(1), pp s8- s21 53 Klug S.J, Hukelmann M, Hollwitz B, Durgul N, Schopp N, et al, (2007), “Prevalence of Human Papilloma virus Týps in Women Screened by Cytology in Germany”, J Med Virol, 79, pp 616- 625 54 Trần Thị Phương Mai (2007), "Các tổn thương nghi ngờ cổ tử cung; phương pháp điều trị tổn thương cổ tử cung; ung thư cổ tử cung", Soi cổ tử cung phát sớm ung thư cổ tử cung, tr 19- 28 55 Cao Thị Kim Chúc, (2009), Tình hình nhiễm Human Papilloma virus bệnh nhận đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục Bệnh viện Da Liễu Hà Nội (1.2008- 10.2008), Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội 56 Nguyễn Đức Hinh, Ngơ Văn Tồn, Lưu Thị Hồng, Lê Duy Toàn, Nghiêm Xuân Hạnh cộng sự, (2015), “Mối liên quan nhiễm HPV nguy cao ung thư cổ tử cung Việt Nam”, Tạp chí Phụ Sản, Tập 13, (2), tr 06- 08 57 Cung Thị Thu Thủy, Hồ Thị Phương Thảo, (2012), "Nghiên cứu kết soi cổ tử cung bệnh nhân có tế bào âm đạo- cổ tử cung bất thường nhiễm Human Papilloma virus Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương", Tạp chí Phụ Sản, tập 10, số 2, tr 152-157 58 Trương Quang Vinh, Cao Ngọc Thành, (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phụ nữ có có tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung”, Tạp chí Phụ Sản, tập 8, tr 60- 68 59 Trương Quang Vinh, Cao Ngọc Thành, (2010), "Nghiên cứu nhiễm Human Papilloma virus phụ nữ có tổn thương tiền ung thư ung thư cổ tử cung", Hội nghị Khoa học Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Huế lần thứ IV, Tập chí Y học Thực hành, Bộ Y tế, số 718+719; tr 229- 239 60 Lê Thị Kiều Dung, Trần Thị Lợi, (2006), "Mối liên quan nhiễm loại HPV với tân sinh biểu mô cổ tử cung", Y học Thành phớ Hồ Chí Minh, Chun đề Ngoại Sản, tập 9, phụ số 1, tr 130- 134 61 Vũ Thị Nhung (2007), "Liên quan týp HPV tổn thương tiền ung thư- ung thư cổ tử cung Bệnh viện Hùng Vương", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11(2), tr 93- 98 62 Phạm Việt Thanh (2009), “Tỷ lệ nhiễm HPV phụ nữ có phết tế bào cổ tử cung bất thường”.Tạp chí Y học thực hành Số 10, Tr 27-30 63 Nguyễn Vượng cộng (2000) Phát sớm ung thư cổ tử cung qua sàng lọc tế bào học Đề tài độc lập cấp nhà nước Tổng hội Y Dược học Việt Nam, nghiệm thu xuất sắc 20/11/2000 64 Lê Quang Vinh, Lưu Thị Hồng (2013) Phát tế bào cổ tử cung bất thường nhiễm HPV phụ nữ Thái Nguyên Tạp chí nghiên cứu y học 83(3), tr 151-159 65 Limpvanuspong B, Tangjitgamol S, Manusirivithaya S et al (2008) Prevalence of high grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) and invasive cervical cancer in patients with atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS) from cervical pap smears Southeast Asian J Trop Med Public Health; 39: 737-44 66 Kristjan Sigurdsson, Frank J Taddeo, Kristrun R Benediktsdottir (2007) HPV genotypes in CIN 2-3 lesions and cervical cancer: A population-based study Int J Cancer; 121: 2682–2687 Phụ lục 1.1: PHIẾU KHÁM SÀNG LỌC PHÁT HIỆN SỚM CÁC TỔN THƯƠNG TIÊN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Họ tên: Ngày khám sàng lọc:……/……/…… Code: Địa (số nhà/tổ/thơn/xóm):……………………………………………… SĐT liên hệ: …………… … Vùng/Miền Tỉnh/Thành phố: Quận/Huyện: …… … Phường/Xã: Địa bàn:……….… .… …………………… NỘI DUNG TT Câu hỏi Trả lời PHẦN A THÔNG TIN CÁ NHÂN A1 Tuổi/năm sinh: :………… A2 Tình trạng nhân Chưa kết hôn Li dị A3 Dân tộc Đã kết hôn Li thân Kinh Tày Nùng Khơ me A4 Tôn giáo Góa Cơ đốc giáo Phật giáo A5 Trình độ học vấn …………… A6 Nghề nghiệp Nông/lâm nghiệp Không trả lời Hoa Khác: …… Đạo tin lành Không theo tôn giáo Buôn bán Cán công Thợ thủ công chức Khác Không trả lời Lao động tự Nội trợ TT Câu hỏi Trả lời Công nhân 10 Sinh viên Nghỉ hưu Khác (ghi rõ)……………………………… PHẦN B TÌNH TRẠNG KINH NGUYỆT B1 Chị có kinh năm tuổi? B2 Kinh nguyệt chị có khơng ? B3 Ngày kỳ kinh trước ngày nào? :…….(tuổi) Có Khơng :……./……./…… Chị có bị chảy máu kinh nguyệt q Có Khơng nhiều khơng? PHẦN C TIÊN SỬ VIÊM CỔ TỬ CUNG (CTC) VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG BẤT THƯỜNG B4 Chị bị viêm cổ tử Đã Không Chưa cung chưa? biết C2 Không điều trị Uống thuốc Nếu từng, chị Rửa dung Đốt điều trị dịch vệ sinh Khác (ghi nào? Đặt thuốc/Bôi rõ): thuốc C3 Chị có thường bị khí hư khơng? Có Khơng Chị có bị đau bụng kỳ kinh C4 Có Khơng nguyệt khơng? Chị có bị ngứa rát vùng âm hộ, âm đạo C5 Có Khơng khơng? Chị có bị chảy máu âm đạo bất thường C6 Có Khơng khơng? Chị có bị chảy máu âm đạo sau Có Khơng C7 mãn kinh khơng? Khơng hỏi Chị có bị đau chảy máu giao C8 Có Khơng hợp khơng? PHẦN D KHÁM PHỤ KHOA VÀ LẤY MẪU XÉT NGHIỆM PAP SMEAR Có k Quan sát âm Khơng có khí Tổn thương thành âm D.1 hí đạo hư đạo h C1 TT D.1.1 D.1.2 D.1.3 D.1.4 D.2 Câu hỏi Số hư lượngkhí Trả lời Ít Nhiều Màu sắc khí Lỗng có bột hư Mầu Tính chất khí Khơng mùi hư Khơng Có nang Tổn thương nước thành âm đạo Có vách ngăn Bị loét Quan sát cổ tử Bì cung nh thường E1 Lấy mẫu làm Pap smear: Có Mầu đục Mầu vàng Có mùi Bị sùi Bị polyp Chảy máu va chạm tế bào âm đạo 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Bất thường Viêm cổ tử cung biểu mô Lộ tuyến cổ tử cung Loét/rách cổ tử cung Polype cổ tử cung Sùi cổ tử cung (Papilloma) U xơ cổ tử cung Chảy máu chạm vào Không (Lý không lấy……………………… ) E2 Kết quả xét nghiệm Pap smear: Ngày trả kết quả: …………………… … ………………………………………… Chẩn đoán/kết luận: ………………….…… ………………………………………… E3 Lời khuyên: Làm lại Pap smear sau:………năm Chuyển soi cổ tử cung …………………………… Khác.…………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ DUY TOÀN NGHIÊN CỨU TỶ LỆ HIỆN MẮC TỔN THƯƠNG TIÊN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG HSIL Ở PHỤ NỮ ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI VÀ ĐỊNH TYPE HPV GÂY TỔN THƯƠNG HSIL Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : CK.62721301 ĐÊ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học GS.TS Trần Thị Phương Mai HÀ NỘI - 2019 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ASCUS Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance CIN (Tế bào lát khơng điển hình có ý nghĩa không xác định) : Cervical intraepithelial neoplasia CIS CSSK CSYT CTC HPV HSIL (Tân sinh biểu mô cổ tử cung) : Carcinoma in situ (Ung thư biểu mô chỗ) : Chăm sóc sức khỏe : Cơ sở y tế : Cổ tử cung : Human Papilloma Virus (vi rút gây ung thư người) : High-grade squamous intraepithelial lesion LSIL (Tổn thương biểu mô mức độ cao) : Low-grade squamous intraepithelial lesion N - SCJ (Tổn thương biểu mô mức độ thấp) : New - Cervical squamocolumnar junction O - SCJ (Ranh giới vảy - trụ thành lập) : Original - Cervical squamocolumnar junction SIL T-Z UNFPA (Ranh giới vảy - trụ nguyên thủy) : Squamous intraepithelial lesion (Tổn thương biểu mô) : Transformation zone (Vùng chuyển tiếp) : The United Nations Population Fund UTCTC VIA WHO (Quỹ Dân số Liên Hợp quốc) : Ung thư cổ tử cung : Visual Inspection with Acetic acid : World Health Organization (Tổ chức y tế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học, tế bào cổ tử cung 1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung 1.1.2 Mô học tế bào biểu mô cổ tử cung 1.2 Tổn thương tiền ung thư CIN 10 1.3 HUMAN PAPILLOMA VIRUS 19 1.3.1 Hình thái cấu trúc HPV 19 1.3.2 Phân loại theo khả tác động HPV tế bào chủ 21 1.3.3 Phương pháp PCR để xác định AND virus HPV .22 1.4 Mối liên quan nhiễm HPV với tiền ung thư cổ tử cung tiến triển thành ung thư cổ tử cung 23 1.4.1 Cơ chế gây ung thư HPV 23 1.4.2 Dịch tế học nhiễm HPV tổn thương tiền ung thư 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 29 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu .30 2.2.4 Kỹ thuật công cụ thu thập thông tin .32 2.2.5 Đạo đức nghiên cứu 33 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 34 3.1.Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .34 3.1.1 Phân bố tiền sử sản phụ khoa đối tượng nghiên cứu .35 3.1.2 Khám lâm sàng âm đạo cổ tử cung 38 3.1.3 Kết phiến đồ tế bào âm đạo - cổ tử cung 40 3.2 So sánh tỷ lệ mắc type HPV nguy cao gây UTCTC bệnh nhân có tổn thương HSIL nhóm chứng 40 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 42 4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 42 4.1.1 Đặc điểm chung 42 4.1.2.Tiền sử sản phụ khoa 42 4.2 Kết khám lâm sàng đối tượng nghiên cứu 42 4.3 Kết phiến đồ âm đạo 42 4.4 Một số yếu tố liên quan đến tế bào bất thường kết phiến đồ tế bào âm đạo – cổ tử cung 42 4.5 So sánh tỷ lệ mắc type HPV nguy cao bệnh nhân có tổn thương CIN2/CIN3 với nhóm chứng 42 4.5.1 Mối liên quan nhiễm HR- HPV với tổn thương HSIL 42 4.5.2 Phân bố type HR-HPV tổn thương HSIL 42 4.5.3 Mối liên quan nhiễm HPV16, HPV18 với tổn thương CIN2, CIN3 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Sự tiến triển CIN 11 Bảng 2.1 So sánh hệ phân loại tế bào học chẩn đoán CIN 13 Bảng 3.1 Đặc điểm chung phụ nữ tham gia nghiên cứu 34 Bảng 3.2 Phân bố tuổi đối 35 Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa 35 Bảng 3.4 Đặc điểm kinh nguyệt đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.5 Tiền sử viêm âm đạo - cổ tử cung đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.6 Tiền sử dấu hiệu bất thường tổn thương cổ tử cung .37 Bảng 3.7 Một số đặc điểm khác nhóm nghiên cứu 37 Bảng 3.8 Triệu chứng khí hư đối tượng nghiên cứu .38 Bảng 3.9 Tổn thương thành âm đạo .39 Bảng 3.10 Tổn thương cổ tử cung qua khám lâm sàng 39 Bảng 3.11 Tỷ lệ CTC có tế bào bất thường kết phiến đồ tế bào ÂĐCTC .40 Bảng 3.12 Mối liên quan nhiễm HPV tổn thương HSIL 40 Bảng 3.13 Phân bố type HPV bệnh nhân tổn thương CIN2/CIN3 41 Bảng 3.14 Mối liên quan nhiễm HPV type 16 tổn thương CIN2/CIN3 cổ tử cung 41 Bảng 3.15 Mối liên quan nhiễm HPV type 18 tổn thương CIN2/CIN3 cổ tử cung 41 Bảng 3.16 Mối liên quan tần suất nhiễm type HPV bệnh nhânvà tổn thương CIN2/CIN3 cổ tử cung 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung âm đạo Hình 1.2 Hình thái vùng chuyển tiếp CTC bình thường Hình 1.3 Vùng chyển tiếp CTC qua thời kỳ Hình 1.4 Biểu mơ vảy cổ tử cung Hình 1.5 Mơ học vùng chuyển tiếp Hình 1.6 Các loại tế bào cổ CTC Hình 1.7 Hình ảnh tế bào biểu mô vảy cổ tử cung Hình 1.8 Dị sản vảy trưởng thành (A, B) chưa trưởng thành (C, D) Hình 1.9 A: hình ảnh tế bào LSIL; B: hình ảnh tế bào HSIL .12 Hình 1.10 Hình ảnh vết trắng trước sau bôi lugol CIN1 14 Hình 1.11 (A): chấm đáy mịn (B): khảm mịn CIN1 15 Hình 1.12 Vết trắng HSIL 15 Hình 1.13 Dấu hiệu “inner border” .16 Hình 1.14 Dấu hiệu “ridge” 16 Hình 1.15 Dấu hiệu “rag” .17 Hình 1.16 Hình mạch máu chấm đáy thô (A) khảm thô (B) tổn thương CIN3 17 Hình 1.17 Hình ảnh thể mức độ tổn thương CIN 18 Hình 1.18 Hạt virus HPV [41] .19 Hình 1.19 Cấu trúc gen Papillomavirus HPV 16 20 Hình 1.20 Cây phả hệ 118 genotype Papillomavirus .21 Hình 1.21 Sự tiến triển biến đổi tế bào sau nhiễm HPV 24 Hình 1.22 Sơ đồ chế gây ung thư HPV .25 ... phòng HPV dự phòng thứ cấp UTCTC Vì chúng tơi thực đề tài Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thư ng tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nư đến khám phụ khoa Bệnh Viện Phụ sản Hà Nội định. .. định type HPV gây tổn thư ng HSIL với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc tổn thư ng tiền ung thư HSIL cổ tử cung phụ nữ đến khám phụ khoa Phụ sản Hà Nội So sánh tỷ lệ mắc HPV nguy cao bệnh nhân tổn thư ng. .. thành thành CIN3 11% 22% ung thư 1% 1,5 % 12% 1.2.1 Chẩn đoán tổn thư ng tiền ung thư cổ tử cung CIN 1.2.1.1 Đăc điểm lâm sàng tổn thư ng tiền ung thư cổ tử cung CIN Tổn thư ng tiền ung