Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện phụ sản hà nội và định type HPV gây tổn thương HSIL

Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung Cervical Intraepithelial NeoplasiaCIN là những thay đổi của biểu mô cổ tử cung có tiềm năng ác tính nhưngchưa xâm nhập vào lớp mô đệm hay gặp từ lứa tu

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến ở nữ, đứng thứ tưtrong các loại ung thư ở nữ và thứ hai trong các ung thư phụ khoa trên toànthế giới [1],[2] Hàng năm trên thế giới có khoảng 527.624 người mắc mới vàkhoảng 265.672 người chết do UTCTC Theo công bố WHO năm 2017 ướctính hàng năm nước ta có khoảng 5146 phụ nữ được chẩn đoán mắc UTCTCđứng thứ 4 trong các loại ung thư ở phụ nữ và 2423 người chết vì căn bệnhnày đứng thứ 6 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư ởphụ nữ Việt Nam [1],[3],[4]

Tổn thương tiền ung thư cổ tử cung (Cervical Intraepithelial Neoplasia)(CIN)) là những thay đổi của biểu mô cổ tử cung có tiềm năng ác tính nhưngchưa xâm nhập vào lớp mô đệm hay gặp từ lứa tuổi >30, thường không cótriệu trứng lâm sàng, nếu không được phát hiện và điều trị có thể tiếp tục tiếntriển thành UTCTC, Tổn thương tiền ung thư về phương diện tế bào họcđược chia thành 2 mức độ LSIL ( gồm các tổn thương do HPV, CIN1) vàHSIL (gồm các tổn thương CIN2, CIN3, CIS) [5]

Nhiễm một hay nhiều type HPV (Human Papillomavirus) nguy cơ cao lànguyên nhân gây ra sự biến đổi tế bào, trải qua giai đoạn tiền ung thư và dẫnđến ung thư cổ tử cung (UTCTC),[6] Các nghiên cứu cho biết 90% trườnghợp nhiễm HPV sẽ tự khỏi trong vòng 2 đến 3 năm Các trường hợp nhiễmHPV dai dẳng, kéo dài có xu hướng tiến triển qua giai đoạn tiền ung thư thànhung thư cổ tử cung[3] Hiện nay, đã phát hiện được hơn 200 type HPV, trong

đó có khoảng 30-40 type lây truyền qua đường tình dục và chỉ có một số typeHPV gây ung thư cổ tử cung (gọi là các type HPV nguy cơ cao) Các nghiêncứu trên thế giới chỉ ra có ít nhất 12 type HPV nguy cơ cao, đó là: type 16, 18,

31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, và 59[7],[8],[9]

Nhiễm HPV nguy cơ cao được tìm thấy trong khoảng 90% các tổnthương tiền ung thư ở cổ tử cung [10],[11] Đặc biệt hai nhóm HPV 16, 18chiếm 25,8% các trường hợp LSIL và 51,9% các trường hợp HSIL [1]

Quá trình tiến triển tính từ khi nhiễm HPV qua giai đoạn tiền ung thưđến UTCTC thường kéo dài từ 5-20 năm Đây chính là một điều kiện thuận lợicho việc sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền ung thư và điều trị cũng nhưtìm ra mối liên quan với HPV nguy cơ cao để đưa ra chiến lược phòng chốngUTCTC bằng việc dự phòng sơ cấp (tiêm vaccine) cũng như dự phòng thứ cấp(sàng lọc phát hiện sớm và điều trị từ giai đoạn tiền ung thư cổ tử cung)[2],[12] Cho đến nay, chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào xác định được tỷ lệ mắctổn thương tiền ung thư tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khảo sát sự phân bố cáctype HPV ở những bệnh nhân có tổn thương HSIL để đưa ra chiến lược dựphòng sơ cấp UTCTC bằng việc tiêm vaccin phòng HPV và dự phòng thứ cấpUTCTC

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư cổ tử cung HSIL ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh Viện Phụ sản Hà Nội và định type HPV gây tổn thương HSIL” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương tiền ung thư HSIL cổ tử cung ở phụ

nữ đến khám phụ khoa ở Phụ sản Hà Nội.

2 So sánh tỷ lệ mắc HPV nguy cơ cao ở bệnh nhân tổn thương HSIL với nhóm chứng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Cấu tạo giải phẫu, mô học, tế bào cổ tử cung

1.1.1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1.1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo[13]

Cổ tử cung là một phần đặc biệt của tử cung, tiếp giáp với thân tử cungbởi phần eo Dựa vào chỗ bám của âm đạo, cổ tử cung được chia thành 3 phần[13],[14],[15]:

Phần trên âm đạo:

Mặt trước tiếp xúc với mặt sau dưới của bàng quang, mặt sau là mộtphần của cùng đồ Douglas Hai bên là phần đáy của dây chằng rộng, ở đó cóniệu quản và bó mạch, thần kinh đi qua

Phần âm đạo:

Là chỗ bám của đỉnh âm đạo vào CTC, đường bám rộng 0,5 cm chếch

từ, sau ra trước làm 4 phần: trước, sau và hai bên Cùng đồ trước ngắn hơncùng đồ sau, môi trước CTC dài hơn môi sau vì CTC chúc ra sau

Phần trong âm đạo:

Lồi vào trong âm đạo, hình nón, đỉnh tròn có lỗ ngoài mở vào âm đạo.Môi mè phân cách với thành âm đạo bởi một cùng đồ tròn chia cực trên là lỗtrong CTC, giữa lỗ trong và lỗ ngoài là buồng CTC, cực dưới là lỗ ngoài CTC

mở vào âm đạo Buồng CTC dẹt theo chiều trước sau, tạo nên một khoang ảo.Giải phẫu cổ tử cung được chia thành cổ trong và cổ ngoài Phần cổngoài được che phủ bằng biểu mô vảy không sừng hóa, phần cổ trong đượclót bằng biểu mô trụ chế nhầy gọi là biểu mô trụ cổ tử cung Kết nối 2 vùngbiểu mô trên là ranh giới vảy trụ [16]

Hình thái vùng chuyển tiếp của CTC bình thường

Hình 1.2 Hình thái vùng chuyển tiếp của CTC bình thường [17]

- Vùng chuyển tiếp (Transformation zone (T - Z)): là vùng tế bào látCTC đã và đang diễn ra quá trình dị sản, được giới hạn bởi ranh giới vảy - trụnguyên thủy và ranh giới vảy - trụ mới thành lập Mặc dù dị sản là quá trìnhsinh lý xảy ra bình thường trong vùng chuyển tiếp, hầu hết tế bào dị sản nhạycảm với các tác nhân gây ung thư nên vùng chuyển tiếp được quan tâm nhiềutrong quá trình soi cổ tử cung [17]

- Ranh giới vảy - trụ nguyên thủy ((Original - Cervical squamocolumnarjunction) (O -SCJ)): là ranh giới vảy - trụ được thành lập trong suốt thời kỳ bàothai và phân chia thành biểu mô vảy nguyên thủy bao phủ âm đạo và cổ ngoài (cónguồn gốc từ ngoại bì) và biểu mô trụ nguyên thủy của cổ trong (cónguồn gốc từ trung bì) Ranh giới này có các giai đoạn thay đổi sinh lý vàđược quan sát thấy ở những vị trí khác nhau ở từng thời kỳ: thời niên thiếu, tuổidậy thì, sau dậy thì và độ tuổi sinh sản (Hình 1.3) [16], [17]

Hình 1.3 Vùng chyển tiếp CTC qua các thời kỳ [18]

Thời kỳ niên thiếu và trước dậy thì: Ranh giới vảy trụ nằm sát hoặc rấtgần lỗ ngoài

Sau dậy thì và đầu độ tuổi sinh sản: Dưới tác dụng của estrogen, biểu

mô tuyến phần dưới ống CTC phát triển ra mặt ngoài cổ tử cung gọi là lộtuyến sinh lý Như vậy ranh giới nguyên thủy ở thời kỳ này nằm trên mặtngoài, xa lỗ ngoài cổ tử cung

Ranh giới vảy trụ mới ((New Cervical squamocolumnar junction) (N SCJ)): Ranh giới vảy - trụ mới thành lập là vị trí tiếp giáp giữa các tế bào vảy mớithành lập trong quá trình dị sản gặp tế bào trụ trên bề mặt cổ tử cung tại thờiđiểm bệnh nhân đang được khám [17] Tiến trình dị sản thường bắt đầu tạiranh giới vảy - trụ nguyên thủy và tiến dần vào trung tâm trong khoảng thờigian đến khoảng 30 tuổi của độ tuổi sinh sản, biểu mô tuyến phát triển chờm

-ra mặt ngoài CTC khoảng 3mm - 5mm Như vậy hình thành một -ranh giớivảy - trụ mới giữa biểu mô dị sản mới hình thành và biểu mô trụ lộ tuyến cònlại trên mặt ngoài cổ tử cung Hình ảnh này quan sát được từ khoảng 30 tuổicho đến hết độ tuổi sinh sản[16].

Giai đoạn từ cuối thời kỳ sinh sản cho đến quanh thời kỳ mãn kinh (tiềnmãn kinh), vị trí mới của ranh giới vảy - trụ thay đổi, thu hẹp lại và tiến gầnđến lỗ ngoài CTC

Thời kỳ mãn kinh và sau mãn kinh, CTC teo nhỏ do thiếu estrogen, do

đó sự di chuyển của ranh giới vảy - trụ mới đến lỗ ngoài và vào trong ốngCTC sẽ nhanh hơn

Ở phụ nữ mãn kinh, thường không quan sát được ranh giới vảy - trụmới do ranh giới tụt vào trong ống cổ tử cung

1.1.2 Mô học tế bào biểu mô cổ tử cung

1.1.2.1 Cấu trúc mô học cổ tử cung

a) Biểu mô vảy

Mặt ngoài cổ tử cung được che phủ bởi lớp tế bào biểu mô vảy (Lát)không sừng hóa [16],[19]

Biểu mô vảy cổ tử cung gồm nhiều hàng tế bào và không sừng hóa tựatrên màng đáy (BM: Basal Membrane) và mô liên kết bên dưới (CT:

Connective Tissue) (Hình 1.4):

- L1: tế bào đáy (L : Layer) gồm

b)Vùng chuyển tiếp (ranh giới giữa biểu mô vảy và biểu mô trụ)

Hình 1.5 Mô học vùng chuyển tiếp[17]

Vị trí vùng chuyển tiếp thay đổi theo tuổi: khi dậy thì, ở tuổi hoạt độngtình dục, vùng chuyển tiếp có thể thấy ở cổ ngoài và khi mãn kinh, vùngchuyển tiếp thu vào trong ống CTC (Hình 6b) Trên mô học, vùng chuyển tiếp

có thể rõ ràng với các tế bào giống tế bào vảy xếp thành tầng nhưng giảmmức độ biệt hóa, số lớp tế bào cũng ít hơn so với biểu mô vảy cổ ngoài Tuynhiên, ở một số phụ nữ, vùng chuyển tiếp đột ngột chuyển từ biểu mô vảysang biểu mô trụ đơn, chỉ là một hàng tế bào vảy giảm biệt hóa và kích thướcthu nhỏ dần [17],[19]

c)Biểu mô trụ CTC (Hình1.6)

Hình 1.6 Các loại tế bào cổ trong CTC [19]

Biểu mô trụ cổ tử cung gồm một hàng tế bào cao, tiết dịch nhầy và phủmặt trong ống cổ tử cung Giới hạn trên của ống cổ tử cung, biểu mô trụ tiếp vớibiểu mô trụ của thân tử cung Giới hạn dưới, biểu mô trụ tiếp giáp với biểu môvảy phủ mặt ngoài cổ tử cung vùng này được gọi là ranh giới giữa biểu mô vảy

và biểu mô trụ (Vùng chuyển tiếp) [16],[19]

Biểu mô phủ ống CTC là biểu mô trụ đơn gồm 2 loại tế bào: tế bào trụchế tiết (Hình 1.6A) và tế bào trụ có lông chuyển (Hình 1.6B) Bên dưới là môđệm liên kết chứa các ống tuyến chế nhầy, hình ống đơn hay chia nhánh mở vàoống CTC [19],[20]

1.1.2.2 Đặc điểm tế bào học bình thường cổ tử cung

a) Tế bào biểu mô vảy cổ tử cung

Từ dưới lên trên gồm các loại tế bào sau (Hình 1.7)

- Tế bào đáy: đường kính 10 - 12 micromet, nhân tròn hoặc bầu dục,bào tương ít Hiếm thấy tế bào đáy trên phiến đồ trừ trường hợp teo nặng hoặclấy từ vùng biểu mô vảy bị loét nặng

- Tế bào cận đáy: đường kính 15 - 30 micromet, hình tròn hoặc đa diện.Nhân tròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng lưới hay hạt mịn, màng nhânmịn và thuần nhất, hạt nhân nhỏ Bào tương đặc vừa, nhuộm màu xanh

- Tế bào trung gian: có hình đa diện, đường kính thay đổi từ 35 - 50micromet Bào tương trong suốt, thường bắt màu xanh nhạt Nhân có đườngkính từ 8 - 10 micromet, màng nhân rõ bao quanh chất nhân thuần nhất Nhân

tế bào trung gian là tiêu chuẩn đánh giá trong bệnh học tế bào, để xác địnhmức độ tổn thương tế bào, người ta dựa vào so sánh với kích thước nhân tế bào

tế bào trung gian cũng như một số yếu tố khác (màng nhân, chất nhiễm sắc)

- Tế bào vảy: đường kính 45 - 50 micromet, có hình đa diện Bào tươngnhiều, trong suốt, bắt màu hồng hoặc xanh nhạt, khó phân biệt với tế bàotrung gian nông, ngoại trừ nhân của chúng nhỏ hơn và kết đặc, đường kínhkhoảng 5 micromet, đôi khi nhân tan

b)Tế bào biểu mô vùng chuyển tiếp: gồm 2 loại tế bào là tế bào dị sản

vảy trưởng thành và dị sản vảy chưa trưởng thành [19] (Hình 1.8)

Hình 1.8 Dị sản vảy trưởng thành (A, B) và chưa trưởng thành (C, D)

(Frappart L, 2004) [20]

Sự thay thế sinh lý biểu mô trụ lộ ra ngoài bởi biểu mô vảy mới tạothành gọi là dị sản vảy, nó thường xuất hiện ở ranh giới vảy trụ [19].

- Tế bào dị sản vảy chưa trưởng thành: kích thước nhỏ, hình tròn hay đadiện Bào tương ít, bắt màu xanh, có thể có các không bào Nhân nhỏ, hìnhtròn hoặc bầu dục, chất nhiễm sắc dạng hạt mịn[19]

- Tế bào dị sản vảy trưởng thành : dị sản vảy càng trưởng thành thì bàotương càng nhiều, rõ ràng hơn tế bào hình tròn hay đa diện, bờ tế bào có góccạnh hay có đuôi Bào tương ưa kiềm, có các hốc nhỏ; sự sắp xếp đều đặn củanhân không phản ánh sự mất cực tính của tế bào[19]

c)Tế bào biểu mô tuyến cổ tử cung (Hình 1.6)

Tế bào biểu mô cổ trong có hình trụ với bào tương sáng chế nhầy, nhânhình bầu dục thường nằm ở đáy Dưới tác dụng của nội tiết, vị trí nhân có thểthay đổi Trên phiến đồ, tế bào cổ trong có xu hướng thoái hóa nên thườngbiểu hiện nhân trơ, khi được bảo tồn, chúng chia thành 2 loại: tế bào có lông và tế

bào chế tiết [19]

1.2 Tổn thương tiền ung thư CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia)

+ Tổn thương tiền ung thư CIN là những thay đổi của biểu mô cổ tửcung có tiềm năng ác tính nhưng chưa xâm nhập vào lớp mô đệm Tổnthương thường xuất hiện ở vùng chuyển tiếp, gặp ở lứa tuổi 15- 65, hay gặpnhất là giai đoạn từ 30 - 54 tuổi Tổn thương tiền ung thư tiến triển chậm, cóthể chẩn đoán và điều trị hữu hiệu, ít tốn kém [1],[12],[17]

+ Thuật ngữ tiền ung thư cổ tử cung CIN được đưa ra từ năm 1968(Richart 1968) để chỉ toàn bộ các tổn thương không điển hình về mặt tế bào,chỉ giới hạn trong lớp biểu mô [21],[22] Tổn thương CIN chia 3 mức độ:CIN1, CIN2, CIN3 tùy thuộc vào tế bào bất thường so với chiều dày của biểu

mô vảy, CIN1 tương ứng với loạn sản nhẹ, CIN2 là loạn sản trung bình, CIN3

là loạn sản nặng và ung thư tại chỗ (CIS) [16], [17], [22]

+ Năm 1990 thuật ngữ tiền ung thư mô bệnh học với hai mức độ đãđược đề cập:

- CIN mức độ thấp bao gồm: Các tổn thương bất thường ở cổ tử cung

có tế bào koilocytes và CIN 1

- CIN mức độ cao tương ứng với CIN2, CIN3 và được xem là các tổnthương tiền ung thư thật sự (Richart, 1990)[16],[23]

+ Năm 1988 áp dụng phân loại tế bào học cổ tử cung theo hệ Bethesda,chỉnh sửa lại vào năm 1991 và 2001 hiện tại đã sửa lần thứ IV năm 2014, thiếtlập khái niệm tổn thương trong biểu mô vảy ((SIL) Squamous intraepithelial

lesion) gồm tổn thương mức độ thấp ((LSIL) Low-grade squamous

intraepithelial lesion) và tổn thương mức độ cao ((HSIL) High-gradesquamous intraepithelial lesion) [24],[25],[26],[27]

Trong đó:

• LSIL: Gồm các tổn thương do HPV, CIN1

• HSIL: gồm CIN2 , CIN3 và CIS

Tổn thương tiền ung thư CIN dù ở bất cứ mức độ nào đều có khả năngthoái triển, tồn tại hay tiến triển lên các mức độ nặng hơn[28]

Bảng 1.1 Sự tiến triển của CIN [28]

Mức độ

CIN Thoái triển Tồn tại

Tiến triển thành CIN3

Tiến triển thành ung thư

1.2.1 Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung CIN

1.2.1.1 Đăc điểm lâm sàng của tổn thương tiền ung thư cổ tử cung CIN

Tổn thương tiền ung thư CIN không có triệu chứng cơ năng đặc hiệu,thăm khám bằng mỏ vịt có thể thấy vết trắng ở cổ tử cung,[16],[17],[18]

1.2.1.2 Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung về mặt tế bào học

 Tế bào học tiền ung thư theo phân loại của Richart năm 1980

Phiến đồ CTC - ÂĐ được nhuộm theo phương pháp Papanicolaou đểchẩn đoán, phân loại mức độ tổn thương tế bào (CIN) Chẩn đoán mức độ tổnthương tế bào của CIN dựa vào sự thay đổi nhân và nguyên sinh chất của tế bào

Tế bào và nhân tế bào tăng kích thước, chất nhân bắt màu đậm Chẩn đoán mức

độ CIN dựa vào tăng tỷ lệ nhân/nguyên sinh chất so với hình thái tế bào [16],[22]

- CIN1 (Tổn thương tế bào mức độ thấp): Bất thường ở nhân của lớp tếbào bề mặt hoặc lớp tế bào trung gian

- CIN2, CIN3 (Tổn thương tế bào mức độ cao): Những bất thường nhân

tế bào biểu hiện ở lớp tế bào đáy sâu hoặc đáy nông

CIN 2 và CIN3 thực sự là tổn thương tiền ung thư về mặt tế bào học

 Tế bào học tiền ung thư theo phân loại của Bethesda

Hình 1.9 A: hình ảnh tế bào LSIL; B: hình ảnh tế bào HSIL[27]

- Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy mức độ thấp (LSIL): gồm những

tế bào nhân không đều, lớn hơn 3 lần nhân của tế bào trung gian bình thường

Tế bào biểu mô thay đổi hình dạng, kích thước, tăng sắc, thường có nhân đôi.Bào tương bị đẩy về phía ngoại vi tạo thành những không bào (Koilocyte) cóvòng sáng quanh nhân trong bào tương, hay bào tương rỗng LSIL có khikhông có không bào[27]

- Tổn thương tế bào nội biểu mô vảy mức độ cao (HSIL) Các tế bàotrong tổn thương HSIL có kích thước bằng hoặc nhỏ hơn các tế bào đáy hoặccận đáy của biểu mô bình thường Mức độ tổn thương của các tế bào càngnặng thì kích thước tế bào càng nhỏ đi Nhân không điển hình, bờ không đều,nhân thường tăng sắc, nhiễm sắc chất có thể mịn hoặc thô ráp, khối lượng bàotương giảm So với các tổn thương mức độ nhẹ, tỷ số nhân trên bào tương của

tế bào trong HSIL tăng đáng kể[27]

 Phân loại tế bào học theo WHO năm 1973

Hệ thống phân loại của WHO được Reagan và cộng sự viết vào năm

1973 phân loại loạn sản gồm[29]:

Loạn sản vừa CIN 2 có hoặc không koilocytose

HSILLoạn sản nặng

CIN 3 có hoặc không koilocytoseUng thư tại chỗ

1.2.1.3 Soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung

Soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương và xác định vị trí bấm sinh thiết

để gửi giải phẫu bệnh lý

Giá trị của phương pháp soi cổ tử cung chẩn đoán tổn thương tiền ungthư được thể hiện như sau:

+ Trong chẩn đoán LSIL soi CTC có độ nhạy 98,3% và độ đặc hiệu45,1% [30].

+ Trong chẩn đoán HSIL soi CTC có độ nhạy 71,4% và độ đặc hiệu81,3% [30]

Nếu kết hợp xét nghiệm Pap’s với soi cổ tử cung sẽ làm tăng khả năngchẩn đoán các trường hợp HSIL lên 95% [30]

Soi CTC chẩn đoán tiền ung thư CIN dựa vào 4 đặc điểm bất thường sau:

- Màu và mức độ trắng của biểu mô khi chấm acid acetic

- Bờ và hình thái của vùng phản ứng với acid acetic

- Hình ảnh mạch máu bất thường

- Thay đổi màu của biểu mô sau khi bôi lugol

a) Tổn thương LSIL

Các hình ảnh gợi ý tổn thương LSIL:

 Màu sắc:

CIN1 mức độ trắng với acid acetic trắng nhạt màu và thời gian trắngacetic chậm hơn [16],[29],[31]

 Bờ và hình thái của vùng phản ứng với acid acetic

Tổn thương LSIL có thể thấy vùng trắng acid acetic mỏng, trơn nhẵn,

vị trí ở bất cứ vị trí nào cổ ngoài hoặc ống cổ tử cung, nhưng chủ yếu là xatrung tâm, tách biệt với ranh giới vảy – trụ Bờ vết trắng không đều, có dạnggóc, dạng lông tơ

Hình 1.10 Hình ảnh vết trắng trước và sau bôi lugol trong CIN1[29]

Hình ảnh mạch máu

Hình ảnh chấm đáy mịn, khảm mịn, ít, thưa, các mạch máu không bị giãn

Hình 1.11 (A) : chấm đáy mịn (B) : khảm mịn trong CIN1[32]

Thay đổi màu sau bôi lugol

Sau bôi lugol CIN1 thường có hình ảnh như màu vàng rơm

b) Tổn thương HSIL (CIN2, CIN3, CIS)

Các hình ảnh gợi ý trong tổn thương HSIL:

 Màu sắc:

HSIL có hình ảnh màu trắng đậm, mờ đục, trắng phấn hoặc hơi xám,thời gian trắng acid acetic xuất hiện nhanh hơn

Hình 1.12 Vết trắng trong HSIL[29]

 Bờ và hình thái của vùng phản ứng với acid acetic

Tổn thương HSIL có thể thấy vùng trắng acid acetic dày, bờ tổn thươngđều, rõ nét phân biệt rõ giữa vùng biểu mô lành và vùng tổn thương.

Có thể thấy một số dấu hiệu:

+ Dấu hiệu “inner border” là một đường ranh giới rõ rệt phân chia giữavùng trắng dày và mỏng Dấu hiệu này có độ nhạy trong chẩn đoán CIN2,CIN3 là 20% và độ đặc hiệu là 97%[33]

Hình 1.13 Dấu hiệu “inner border”[8]

+ Dấu hiệu “ridge” là một chỗ mờ đục nhô lên tại vùng vết trắng, bêntrong vùng chuyển tiếp Dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩnđoán CIN2, CIN3 là 33,1% và 93,1%[33]

Hình 1.14 Dấu hiệu “ridge”[32]

+ Dấu hiệu “rag” được mô tả là một mảnh biểu mô trắng nhỏ bị bong ra dotác động cơ học lên CTC (lúc lấy mẫu xét nghiệm tế bào học HPV hay khi bôidung dịch acid acetic, lugol) Dấu hiệu này có độ nhạy độ đặc hiệu trong chẩnđoán CIN2, CIN3 là 40,7% và 96,4%[34]

Hình 1.15 Dấu hiệu “rag”[8]

 Mạch máu:

Có hai hình ảnh điển hình về mạch máu trong CIN3

- Hình ảnh chấm đáy thô: được tạo nên bởi những mạch máu dạng chấm

có đường kính lớn hơn và nằm xa nhau hơn

- Hình ảnh khảm thô: được tạo nên bởi những mạch máu dạng khảm,

có đường kính lớn hơn và khoảng cách giữa các vòng mao mạch xa nhauhơn (lát đá)

Hình 1.16 Hình mạch máu chấm đáy thô (A) khảm thô (B) trong tổn thương

CIN3 [29]

 Thay đổi màu sau bôi lugol

Tổn thương nội biểu mô mức độ cao âm tính với lugol

Trong nghiên cứu 2015 của Vercellino và cộng sự đánh giá giá trị củacác dấu hiệu được coi là những dấu hiệu “cổ điển” trong việc tiên đoán khảnăng bị CIN2, CIN3 cụ thể: các hình ảnh khảm thô (12,4%), chấm đáy thô(3,6%), vết trắng bắt màu nhanh(40,6%), vết trắng dày (83,9%), bờ tổnthương sắc nét(65,2%), không bắt màu lugol (84,5%) [35]

1.2.1.4 Chẩn đoán tổn thương tiền ung thư cổ tử cung bằng mô bệnh học

Đây là tiêu chuẩn vàng trong việc chẩn đoán CIN Sau khi có kết quả tếbào học thì soi cổ tử cung được chẩn đoán sơ bộ là tổn thương CIN, chúng tabấm sinh thiết gửi giải phẫu bệnh để khẳng định chẩn đoán mô bệnh học tổnthương CIN và mức độ CIN Chẩn đoán mô bệnh học tổn thương CIN và mức

độ CIN phụ thuộc vào các đặc điểm mô học về sự biệt hóa tế bào biểu mô vàbất thường của nhân tế bào

Khi CIN càng tiến triển thì tế bào càng không trưởng thành và kém biệthóa Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung được phân loại mô học dựa trên sựtăng sinh của các tế bào đáy kém biệt hóa và bất thường CIN càng nặng thì càng

có khuynh hướng ảnh hưởng đến lớp bề mặt của biểu mô

Hình 1.17 Hình ảnh thể hiện các mức độ tổn thương CIN [36]

Tổn thương mô bệnh học biểu mô vảy gồm:

CIN1: Khi bất thường tế bào ở 1/3 dưới chiều dày của lớp biểu mô,

nhưng ở 2/3 trên của biểu mô tế bào vẫn biệt hóa bình thường[19],[27]

CIN2: khi bất thường tế bào chiếm đến 2/3 dưới của chiều dày lớp biểu mô CIN3: khi bất thường tế bào chiếm trên 2/3 chiều dày lớp biểu mô

Dù CIN ở mức độ nào thì lớp màng đáy vẫn còn nguyên vẹn, không có sựxâm nhập của các tế bào đáy vào lớp mô đệm bên dưới [36],[37],[38]

1.3 Human papilloma Virus

Human Papilloma virus (HPV) là một loại virus gây u nhú ở động vật

có vú, gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng trên da và niêm mạc như hạt cơm

ở da; sùi mào gà ở sinh dục, hậu môn…

1.3.1 Hình thái và cấu trúc HPV

HPV là nhóm virus có kích thước nhỏ, họ Papillomavirideae, có cấutrúc capsid không vỏ, đối xứng xoắn ốc Hạt virus có đường kính 52 - 55nm,

vỏ gồm 72 đơn vị capsomer Mỗi đơn vị capsid gồm một pentamer củaprotein cấu trúc L1 kết hợp với một protein L2(protein này là thành phầnkháng nguyên được sử dụng trong phản ứng miễn dịch đặc hiệu) [40]

Hình 1.18 Hạt virus của HPV [41]

HPV có vật liệu di truyền là DNA, một mạch đôi không hoàn chỉnh,tồn tại dạng siêu xoắn hình vòng Cấu trúc bộ gen của HPV gồm 8 khung dọc

mở ORF (Open Reading Frame) và chia làm 3 vùng [40]

Hình 1.19 Cấu trúc bộ gen của Papillomavirus và HPV 16 [41]

Ba vùng của bộ gen HPV:

+ Vùng điều hòa thượng nguồn URR (Upstream Regulatory Region)hay còn được gọi là vùng điều hòa dài LCR (Long Control Region), chứaDNA không mã hóa, có chức năng điều hòa quá trình sao chép DNA và quátrình phiên mã [40].

+ Vùng gen sớm: Gồm 6 gen, ký hiệu là E1, E2, E4, E5, E6, E7 và cáckhung đọc mở ORF Sản phẩm của vùng gen này là các protein chức nănggiúp cho quá trình nhân lên của DNA virus, gây hiện tượng tăng sinh tế bào

và gây biến đổi tế bào, hình thành tế bào bất tử, tham gia cơ chế gây UTCTC.+ Vùng gen muộn: Gồm 2 gen tổng hợp protein L1 và L2, là nhữngprotein cấu trúc capsid của vi rút Đây là vùng gen mã hóa muộn hơn, do đóvùng chứa gen L1 và gen L2 còn được gọi là vùng sao chép muộn

1.3.2 Phân loại theo khả năng tác động của HPV trên tế bào chủ (khả năng gây ung thư)

Hình 1.20 Cây phả hệ của 118 genotype Papillomavirus [42]

Theo khả năng gây ung thư, HPV được chia thành 3 nhóm:

(1) Nhóm genotype HPV “nguy cơ thấp” (Low-risk type): nhữnggenotype HPV thuộc nhóm này chỉ gây những mụn cóc hoặc khối u lành tính

Bộ gen của chúng tồn tại dạng episome, DNA dạng vòng nằm ngoài nhiễmsắc thể chủ Các genotype HPV trong nhóm “nguy cơ thấp” thường gặp là:HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, 89 và CP6108 [43],[44]

(2) Nhóm genotype HPV “nguy cơ cao” (High-risk type): gồm nhữnggenotype HPV có khả năng tích hợp DNA vào hệ gen người, làm rối loạn quátrình nhân lên của tế bào chủ, gây ra hiện tượng tăng sinh và bất tử hóa tế bàohình thành các khối u ác tính Những genotype có khả năng gây ung thư thườnggặp gồm HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 và 68 [43],[44] (3) Nhóm genotype HPV “chưa xác định nguy cơ” (Unknown-risk type):gồm đa số các genotype HPV chưa xác định được khả năng gây ung thư nhưHPV 2a, 3, 7, 10, 13, 27, 28, 29, 30, 32, 34, 55, 57, 62, 67, 69, 71, 74, 77, 83,

84, 85, 86, 87, 90, 91 [43],[44]

1.3.3 Phương pháp PCR để xác định AND virus HPV

Phản ứng khuếch đại chuỗi PCR (Polymerase Chain Reaction) là phảnứng dây chuyền nhân bản DNA in vitro nhờ DNA polymerase nhằm thu nhậnmột số lượng lớn bản sao của một trình tự xác định, do Kary Mullis phát minhnăm 1983 Các mồi sử dụng trong phản ứng PCR thường để khuếch đại vùnggen L1 HPV Phương pháp này có độ nhạy trong việc phát hiện HPV là 90-100%, giá trị chẩn đoán âm tính của PCR đạt đến 99% Một số kit thương mạiphát hiện HPV DNA dựa trên nguyên lý phản ứng PCR,:

+ Kỹ thuật Reverse line blot (Roche Molecular systems - Alameda, CA)

là kỹ thuật đầu tiên ứng dụng phương pháp PCR trong phát hiện HPV DNA

và HPV genotype Kỹ thuật line blot dựa trên nguyên lý của PCR sử dụngmồi GMY09/11 khuếch đại vùng gen L1 HPV Sản phẩm PCR được lai vớicác mẫu dò gồm các mẩu olionucleotid đặc hiệu đa type HPV gắn trên màng.Phức hợp gắn được phát hiện bằng mắt thường Reverse line blot có thể pháthiện được 27 HPV genotype khác nhau trong đó có 11 type HPV "nguy cơthấp" Hiện nay, trên thương mại đã công bố Linear Array HPV GenotypingTest (Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) có thể phát hiện 37 HPV genotypebao gồm 14 type HPV "nguy cơ thấp" Đây là loại kit được sử dụng phổ biếnnhất trong các phòng thí nghiệm ở Châu Âu, đã được FDA chấp thuận nhưngchưa được phê chuẩn Ngoài ra, trên thương mại còn có kit INNO-LiPA HPVGenotyping Extra (Innogenetics, Ghent, Begium) với nguyên lý lai Reverseline blot phát hiện 24 HPV genotype khác nhau, L1 DNA HPV được khuếchđại bằng mồi SPF 10 và được lai với các đầu dò đặc hiệu trên màng[45] + Amplicor HPV test (Roche Molecular Systems) là kỹ thuật có thể pháthiện 13 type HPV "nguy cơ cao" Nguyên lý kỹ thuật dựa trên phản ứng PCRkhuếch đại sản phẩm lai sau khi DNA đích đã lai kháng thể đặc hiệu gắn24huỳnh quang Nhược điểm của kit là chỉ phát hiện được nhóm genotype HPV

mà không phát hiện từng HPV genotype đặc hiệu So sánh Amplicor với

Hybrid Capture II Assay (cùng phát hiện được 13 type HPV "nguy cơ cao")cho thấy độ tương đồng là 83,3% [45].

+ Multiplex HPV Genotyping Kit (Multimetrix, Heidelberg, Gemany) là

kỹ thuật gắn huỳnh quang sản phẩm PCR và mẫu dò đặc hiệu Mồi kit gồm 24mẫu dò tương ứng 24 genotype HPV, 1 mẫu dò β-globin và 1 mẫu dò chứng.Sau khi sản phẩm PCR được lai với các mẫu dò sẽ được gắn Rphycoerythrin đãđánh dấu streptavidin và được đọc trên máy phân tích Luminex Đây là Kit có

độ nhạy cao và có thể ứng dụng cho các nghiên cứu dịch tễ học, tuy nhiên hiệnnay Kit thường chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu vì giá thành cao[45]

+ Phương pháp PCR đặc hiệu theo type (type-specific PCR) là phươngpháp PCR phát hiện riêng cho từng type HPV khác nhau dựa vào sự khác nhautrên vùng gen E6 và E7 Phát hiện đa nhiễm các type HPV trong cùng một mẫucũng phải được thực hiện riêng biệt cho từng type Kit gồm cặp mồi đặc hiệucho 14 genotype HPV nhóm “nguy cơ cao” dựa trên khả năng khuếch đại 100

bp trên vùng gen E7 HPV Các genotype HPV có mồi đặc hiệu được phát hiện làHPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68

1.4 Mối liên quan giữa nhiễm HPV với tiền ung thư cổ tử cung và sự tiến triển thành ung thư cổ tử cung

Năm 1974, Harald zur Hausen, nhà nghiên cứu virus học người Đức đãchỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC [46] Ông đã đạt được giảiNobel năm 2008 khi là người đầu tiên tìm ra mối liên quan giữa HPV vàUTCTC [47] Theo báo cáo của WHO 2017 , HPV được coi là 100% tác nhândẫn đến UTCTC [1]

1.4.1 Cơ chế gây ung thư của HPV

Ngay sau khi đi vào trong tế bào chủ, HPV nhân lên theo quá trình biệthóa của tế bào nền và phát triển tiến đến bề mặt của biểu mô gai Trong lớpnền, sự nhân lên của virus không có hiệu quả, virus tồn tại ở dạng thể bổ sung

(episome) Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bàobiểu mô da hoặc niêm mạc [46].

Quá trình nhân lên của HPV theo các giai đoạn biệt hoá của tế bào chủ

từ khi là các tế bào nền cho đến khi chúng sinh sản tiến lên các lớp trên

Nhiễm HPV nhóm nguy cơ cao dai dẳng kéo dài là nguyên nhân gâybiến đổi các tế bào bị nhiễm dẫn đến diễn tiến tự nhiên của niêm mạc CTC từviêm nhiễm mãn tính à LSIL à HSIL à UTCTC

Hình 1.21 Sự tiến triển biến đổi tế bào sau nhiễm HPV [32]

HPV nhóm nguy cơ cao, DNA của HPV có khả năng tích hợp vào bộgen của tế bào, sự tích hợp này gây ra bất hoạt của các gen E1 và E2, do vậy

sự sao mã là giới hạn trong các gen E6 và E7 Sau khi tích hợp, vùng gen E6,E7 điều khiển tổng hợp các protein theo chiều hướng bất thường làm kíchhoạt những chất sinh ung thư, bất hoạt những gen ức chế sự tạo khối u p53(gen E6) và Rb (gen E7), do đó sẽ gây ra sự phát triển hỗn loạn của nhóm tếbào bị nhiễm.

Hình 1.22 Sơ đồ cơ chế gây ung thư của HPV [32]

1.4.2 Dịch tế học của nhiễm HPV và các tổn thương tiền ung thư

HPV có thể bị nhiễm ngay sau lần đầu tiên quan hệ, khoảng >50% phụ

nữ dương tính với HPV trong vòng 3-4 năm sau lần quan hệ đầu tiên [48],[49] Nhiễm HPV có thể tự khỏi nhanh chóng 50% số trường hợp trong vòng

6 tháng, và 90% trong vòng 2 năm [50],[51]

Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV trong cộng đồng không cótriệu chứng thay đổi từ 2 đến 44% ở phụ nữ có tế bào bình thường tỷ lệ nàythay đổi giữa các nước khác nhau và giữa các vùng khác nhau trong mỗi nướctrên thế giới Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về ung thư ghi nhận tỷ lệ

Gắn hệ gien virus vào nhiễm sắc thể TB chủ

Sau khi gắn hệ gien vào TB chủ gien E6 và E7 hoạt động tổng hợp các protein ức chế hoạt động của P53, pRb ( là các protein ức chế ung thư của TB)

nhiễm HPV chung trên thế giới là 10,41% (95% khoảng tin cậy là 10,7%) và các type HPV thay đổi tùy theo vùng và miền trên thế giới [1],[52].

10,2-Trên thế giới có khoảng 291 triệu phụ nữ bị nhiễm HPV và hơn 105triệu người từng bị nhiễm HPV mà type HPV thường gặp là HPV16, HPV18,Đây là 2 type HPV có nguy cơ gây ung thư CTC cao nhất chúng gặp trong70% các trường hợp UTCTC, chiếm từ 41-67% trong các tổn thương HSIL và16-32% trong các tổn thương LSIL [1]

1.4.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Viện nghiên cứu ung thư Catalan công bố năm 2017 trên thế giới tỷ lệnhiễm các type HPVhr trong tổn thương LSIL lần lượt là: HPV16(19,3%),HPV18(6,5%), HPV31(7,7%), HPV33(4,7%), HPV35(3,0%), HPV39(5,3%),HPV45(3,2%), HPV51(8,8%), HPV52(8,9%), HPV56(6,6%), HPV 58(6,7%),HPV 59(3,9%) và trong các tổn thương HSIL là: HPV16(45,1%),HPV18(6,8%), HPV31(10,4%), HPV33(7,3%), HPV35(3,3%),HPV39(3,3%), HPV45(3,0%), HPV51(5,7%), HPV52(11,0%),HPV56(2,5%), HPV 58(8,1%), HPV 59(2,1%) Các tỷ lệ xuất hiện của cáctype này thay đổi theo địa dư từng khu vực và từng nước khác nhau [1]

Khi phân tích tổng hợp trên 53 nghiên cứu về type HPV ghi nhận 4338trường hợp LSIL và hơn 7000 bệnh nhân bị HSIL cho thấy các type HPVgiảm dần theo thứ tự gồm HPV16, 31, 58, 18, 33, 52, 35, 51, 56, 45, 66 Cáctype HPV tùy thuộc vào vùng, miền trên thế giới nhưng HPV 16 là typethường gặp nhất trên thế giới, chiếm từ 34% ở Châu Á đến 52% trường hợp ởChâu Âu; đối với type 18 có khoảng 6% ở Châu Âu đến 10% tại Nam Phi Ởnhóm phụ nữ bị LSIL, HPV16 chiếm 26%, HPV31 (12%); HPV51 (11%),10% là nhóm HPV53, 56; 9% gặp HPV52, 18, 66, HPV 58 chiếm 8%.HPV16 thường gặp các vùng trên thế giới: 16% ở Châu Phi đến 29% ở Châu

Âu Dương tính với HPV18 ở phụ nữ bị LSIL từ 5% ở Bắc/ trung tâm Mỹ đến12% ở Nam Mỹ

Nghiên cứu ATHENA trên 47.208 phụ nữ trên 21 tuổi thuộc 23 Bangcủa Mỹ đưa ra tỷ lệ phụ nữ có kết quả tế bào học bất thường là 7,1% Tỷ lệnhiễm HPV trong quần thể: HPVhr, HPV 16, HPV 18 lần lượt là 12,6%, là2,8%, là 1% Tỷ lệ nhiễm HPVhr trong các tổn thương CIN1, CIN2,CIN3,CIS lần lượt : 65,5%, 83,3%, 92,6% và 87,5% ( Tỷ lệ HPV/HSIL : 88,8%).Nhiễm HPV 16 trong các tổn thương CIN1, CIN2, CIN3 và CIS lần lượt là12,8%, 29,7%, 51,2%, 37,5% Nhiễm HPV 18 trong các tổn thương CIN1,CIN2, CIN3 và CIS lần lượt: 5,8%, 3,1%, 5,3%, 50% [10].

Theo Klug Stefanie J và cộng sự nghiên cứu type HPV ở Đức cho biết45,4% phụ nữ trong độ tuổi 30- 39 tuổi; 40- 49 tuổi chiếm 33,2% Các typeHPV16, 18 gây tổn thương CTC từ CIN đến CIS với tỷ lệ là 48,4% và 14,5%.Phân bố type HPV lần lượt là HPV 16, 18, 33, 39, 52 và 58 Kết quả có 403người nhiễm HPV với 70,2% phụ nữ nhiễm 1 týp, 28,1% người bị nhiễm đatýp HPV và có 1,7% không xác định týp HPV Phần lớn týp HPV ở phụ nữ bịCIN II là HPV16 (55,3%), HPV45 (8,5%), HPV58 (8,5%), tiếp theo làHPV18, 31, 32, 52 là 6,4% cho mỗi týp HPV[53]

1.4.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Tại nước ta phụ nữ có tổn thương cổ tử cung, tỷ lệ nhiễm HPV cao hơn

so với không có tổn thương và nhóm nguy cơ cao chiếm đa số, chủ yếu làHPV16, 18 [54] Tỷ lệ nhiễm HPV dao động từ 35% đến 98% tùy vào mức độtổn thương CTC

Tại Hà Nội: Theo Cao Thị Kim Chúc phụ nữ viêm CTC có nguy cơ

nhiễm HPV gấp 4,67 lần so không viêm CTC và tăng gấp 3 lần ở nhóm tổnthương tiền ung thư CTC Kết quả của [55]

Nguyễn Đức Hinh ghi nhận phụ nữ ung thư CTC có nguy cơ nhiễm HPVtăng 495 lần, tỷ lệ nhiễm HPV là 91%[56]

Nghiên cứu của Cung Thị Thu Thủy tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ươngghi nhận 100% trường hợp soi CTC là nghi ngờ ung thư bị nhiễm HPV; soi

CTC bất thường là 62,4%, trong đó, tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần theo mức độtổn thương từ CIN I đến CIN III, từ 50% đến 93,1% [57]

Tại Huế, Trương Quang Vinh ghi nhận tỷ lệ nhiễm HPV ở phụ nữ tiền

ung thư CTC là 55,4%, trong đó, nhiễm HPV nguy cơ cao càng tăng ở người

có kết quả mô bệnh học càng cao, tỷ lệ nhiễm HPV của CIN I, CIN II, CINIII, ung thư biểu mô xâm lấn và ung thư bào tuyến lần lượt là 32,6%; 19,1%;7,8%; 12,9 và 3,4%; với týp 16 chiếm 39,9% [58], [59] Kết quả ở phụ nữ đếnkhám tại Bệnh viện Trung ương Huế, Hồ Thị Phương Thảo ghi nhận tỷ lệnhiễm HPV là 19,57% với týp HPV16, 18, 58 và khi có tổn thương CTC, tỷ lệnhiễm HPV là 76,08% [58]

Tại Thành phố Hồ Chí Minh: Tỷ lệ nhiễm HPV ở bệnh nhân có CIN

của Lê Thị Kiều Dung là 74,3% và nhiễm HPV nguy cơ bị CIN tăng gấp47,83 lần so với không nhiễm HPV; tỷ lệ nhiễm HPV tăng dần theo mức độCIN, như tỷ lệ nhiễm HPV ở CIN I là 50%- nguy cơ tăng 16,5 lần; CIN II là71,43%- nguy cơ tăng 41,3 lần và CIN III là 93,1%- nguy cơ tăng 223 lần;trong đó, týp 16 chiếm 42,86%; kế đến là týp 39, 45, 6, 11, 18[60]

Tại Bệnh viện Hùng Vương, Vũ Thị Nhung ghi nhận 73,58% nhiễmHPV có liên quan đến tổn thương tiền ung thư CTC, với nhiễm HPV16 là22,65%; 76,47% phụ nữ bị ASCUS nhiễm HPV; LSIL là 39,28%; HSIL là48,48% [61]

Tỷ lệ nhiễm HPV của Phạm Việt Thanh khi có tế bào CTC bất thường là62,1%, với các týp HPV thường gặp là HPV16, 18, 58 [62]

Tại các tỉnh khác: Năm 2000 Nguyễn Vượng và cộng sự nghiên cứu

trên 34.579 phụ nữ ở 216 cộng đồng các tỉnh, thành phố thuộc 3 miền đấtnước thấy rằng tỷ lệ số người mắc bệnh là: LSIL 3,61%, HSIL: 0,85%[63].Nghiên cứu năm 2011 của Lê Quang Vinh tại Thái nguyên trên 1004 phụ

nữ nhóm tuổi 20-60 tuổi, tỷ lệ LSIL 4,1% và HSIL 1,9% Tỷ lệ HPV trong HSIL là 100% và trong LSIL là 97,6%[64]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nhóm 1 (cho mục tiêu 1): Phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ

sản Hà Nội đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu bằng bản tự nguyện thamgia nghiên cứu

Nhóm 2 (cho mục tiêu 2): Phụ nữ có xét nghiệm HSIL và nhóm đối

chứng là những phụ nữ không có tổn thương HSIL ở cổ tử cung và tươngđồng về độ tuổi so với nhóm bệnh Các đối tượng nghiên cứu đồng ý tựnguyện tham gia

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc cáctổn thương HSIL

- Thiết kế nghiên cứu bệnh-chứng nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc các typeHPV nguy cơ cao ở những phụ nữ có tổn thương HSIL

2.2.2 Mẫu nghiên cứu

2.2.2.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tỷ lệ hiện mắc HSIL

p p

Z(21 /2) ( 12 ) 



Trong đó:

n: Cỡ mẫu

Z(1-/2) : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%

p: Tỷ lệ ước lượng mắc HSIL tại bệnh viện 1,9% [64]

2 2 2 1 1 1 )

2 / 1 ( 2 1

) (

] 1 ( ) 1 ( [ )

1 ( 2 [

p p

p p p p Z p p Z

n n

p1 : tỷ lệ phụ nữ có HSIL nhiễm HPV type nguy cơ cao là 90% [66]

p2 : Tỷ lệ nhiễm HPV ở nhóm đối chứng (phụ nữ có viêm cổ tử

cung tại bệnh viện không có tổn thương HSIL) là 32% [66]