nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương cin2 cin3 và định typ hpv gây tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ở phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 54 tại việt nam

ASCUS Atypical Squamous Cell of Undetermined SignificanceTế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định CIN : Cervical intraepithelial neoplasia Tân sinh trong biểu mô

LÊ DUY TOÀN

NGHI£N CøU Tû LÖ HIÖN M¾C TæN TH¦¥NG CIN2 CIN3 Vµ §ÞNH TYP HPV G¢Y TæN TH¦¥NG TIÒN UNG TH¦ Cæ Tö CUNG ë PHô N÷ TRONG

§é TUæI Tõ 30 §ÕN 54 T¹I VIÖT NAM

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

HÀ NỘI - 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ DUY TOÀN

NGHI£N CøU Tû LÖ HIÖN M¾C TæN TH¦¥NG CIN2 CIN3 Vµ §ÞNH TYP HPV G¢Y TæN TH¦¥NG TIÒN UNG TH¦ Cæ Tö CUNG ë PHô N÷ TRONG

§é TUæI Tõ 30 §ÕN 54 T¹I VIÖT NAM

Chuyên ngành: Phụ khoa

Mã số:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HOC:

GS Trần Thị Phương Mai

HÀ NỘI - 2012 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ASCUS Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance

(Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định)

CIN : Cervical intraepithelial neoplasia

(Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung)

CSSK : Chăm sóc sức khỏe

CSYT : Cơ sở y tế

CTC : Cổ tử cung

HPV : Human Papilloma Virus (vi rút gây ung thư ở người)

HSIL : High-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương trong biểu mô mức độ cao)

LSIL : Low-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương trong biểu mô mức độ thấp)

N - SCJ : New - Cervical squamocolumnar junction

( Vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập)

O - SCJ : Original - Cervical squamocolumnar junction

( Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy)

SIL : Squamous intraepithelial lesion (Tổn thương trong biểu mô)SCIC : Situ carcinoma invasive carcinoma (Ung thư biểu mô xâm lấn)

T - Z : Transformation zone (Vùng chuyển tiếp)

UNFPA : The United Nations Population Fund

(Quỹ Dân số Liên Hợp quốc)

UTCTC : Ung thư cổ tử cung

VIA : Visual Inspection with Acetic acid

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến, đứng thứ hai sauung thư vú trong các ung thư ở nữ trên toàn thế giới Hàng năm trên thế giớicó khoảng 520.000 người mắc mới và khoảng 274.000 người chết doUTCTC, trong đó có trên 80% trường hợp ở các nước đang phát triển Nếukhông có sự can thiệp tích cực về phòng chống, con số này sẽ tăng 25% nữatrong 10 năm tới [1],[35],[43] Trong khoảng 3 thập kỷ qua, tỷ lệ mắc đã giảmđáng kể ở hầu hết các nước phát triển nhờ chương trình sàng lọc tốt Trái lại,

tỷ lệ này vẫn không thay đổi hoặc tăng lên ở các nước đang phát triển

Nhiễm Human Papiloma Virus (HPV) nguy cơ cao là nguyên nhân chủyếu gây ra các tổn thương CIN1, CIN2, CIN3 [7],[8],[52] CIN2, CIN3, sẽnguy cơ tiến triển thành ung thư xâm lấn nếu không được điều trị [ 35] Cótrên 100 typ vi rút gây u nhú ở người (HPV) trong đó có 30- 40 typ lây truyềnqua đường tình dục Trong số đó, chỉ có 12 type có nguy cơ cao làm thay đổiniêm mạc cổ tử cung đã được chứng minh là gây UTCTC và liên quan đếncác ung thư vùng sinh dục nam và nữ: 16, 18, 31, 33, 35, 39 45, 51, 52, 56,

58, và 59[8][33] Viện nghiên cứu ung thư quốc tế Lyon đã liệt kê 12 typeHPV được chứng minh là yếu tố nguy cơ cao gây UTCTC: HPV 16, 18, 31,

33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, và 59 Các loại HPV 16 và 18 chiếm hơn 70%UTCTC [52],[63] Một nghiên cứu lớn được hoàn thành vào năm 1999 đãphát hiện ra tỷ lệ HPV trong UTCTC là 99,7% [66]

Việt Nam có khoảng 30,77 triệu phụ nữ từ 15 tuổi trở lên đang trong giaiđoạn có nguy cơ cao mắc UTCTC Vì vậy một vấn đề quan trọng cho ngành

Y tế Việt Nam là xây dựng một Chiến lược phòng chống UTCTC Theo ướctính hiện nay hàng năm có khoảng 5.174 phụ nữ được chẩn đoán mắc UTCTCvà 2.472 người chết do căn bệnh này Tỷ lệ ước tính mắc mới theo độ tuổi là11,5 ca bệnh/100.000 phụ nữ [67] Tuy nhiên, con số thống kê về UTCTC vẫncòn thiếu, không phản ánh đúng tỷ lệ hiện mắc và mới mắc của bệnh UTCTCtại Việt Nam Qua Những báo cáo ghi nhận ung thư của những trung tâm ghi

nhận ung thư lớn tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh được xuất bản khoảng 15năm trước đây chỉ ra có sự dao động về tỷ lệ mắc mới UTCTC giữa các vùngtương đối có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ mắc mới theo tuổi tại Hà Nội chỉ khoảng6,5 phụ nữ trong tổng số 100.000 dân, trái ngược với TP Hồ Chí Minh tỷ lệnày lên đến 26 phụ nữ trong tổng số 100.000 dân [53],[58] Tỷ lệ mới mắcUTCTC giai đoạn từ 2004-2008 ở Hà Nội là 10,5%, TP.HCM là 15,3%, ởCần Thơ là 19,6% [10] và ước lượng tỷ lệ mắc UTCTC trong cả nước năm

2010 là 13,6%

Phần lớn ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn muộn, trong khiquá trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài, trung bình sựtiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư tại chỗ (giai đoạn tổn thươngcó thể phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10-20 năm Đây chính làmột điều kiện rất thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư cổ tử cung Sàng lọc sẽphát hiện những nhóm người có nhiều nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung nhằmgiúp cho việc điều trị hiệu quả ung thư giai đoạn sớm và các tổn thương tiềnung thư, cũng như lập ra chiến lược phòng chống ung thư [2] Cho đến nay,mới chỉ có một nghiên cứu được tiến hành tại Việt Nam nhằm xác định tỷ lệhiện mắc HPV chung trong cộng đồng [57] Chưa có bất kỳ một nghiên cứunào xác định được tỷ lệ mắc tổn thương tiền ung thư chung trong cộng đồng,khảo sát sự phân bố các type HVP ở những bệnh nhân UTCTC xâm lấn vànhững bệnh nhân có tổn thương CIN2/CIN3, để tăng cường hiệu quả củachiến lược tiêm vắc xin HPV phòng chống UTCTC

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tổn thương CIN2 CIN3 và định typ HPV gây tổn thương tiền ung thư cổ tử cung ở phụ nữ trong độ tuổi từ 30 đến 54 tại Việt Nam” với 3 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ hiện mắc tổn thương CIN2, CIN3 ở phụ nữ trong độ tuổi

từ 30 đến 54.

2 So sánh tỷ lệ hiện mắc HPV nguy cơ cao ở bệnh nhân tổn thương CIN2, CIN3 với nhóm chứng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1 CẤU TẠO GIẢI PHẪU CỔ TỬ CUNG, HÌNH THÁI VÙNG CHUYỂN TIẾP.

1 Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung.

Hình 1 Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo

(Dẫn theo tài liệu đào tạo siêu âm chẩn đoán Trường đại học Y Hà Nội 2007)

Cổ tử cung là một phần đặc biệt của tử cung, tiếp giáp với thân tử cungbởi phần eo Dựa vào chỗ bám của âm đạo, cổ tử cung được chia thành 3phần[4],[21]:

Phần trên âm đạo:

Mặt trước tiếp xúc với mặt sau dưới của bàng quang, mặt sau là mộtphần của cùng đồ Douglas Hai bên là phần đáy của dây chằng rộng, ở đó cóniệu quản và bó mạch, thần kinh đi qua

Phần âm đạo:

Là chỗ bám của đỉnh âm đạo vào CTC, đường bám rộng 0,5 cm chếch

từ, sau ra trước làm 4 phần: trước, sau và hai bên Cùng đồ trước ngắn hơncùng đồ sau, môi trước CTC dài hơn môi sau vì CTC chúc ra sau

Phần trong âm đạo:

Thường gọi là môi mè, lồi vào trong âm đạo, hình nón, đỉnh tròn có lỗngoài mở vào âm đạo Môi mè phân cách với thành âm đạo bởi một cùng đồtròn chia cực trên là lỗ trong CTC, giữa lỗ trong và lỗ ngoài là buồng CTC,cực dưới là lỗ ngoài CTC mở vào âm đạo Buồng CTC dẹt theo chiều trướcsau, tạo nên một khoang ảo

Về giải phẫu, cổ tử cung được chia thành cổ trong và cổ ngoài Phần cổngoài được che phủ bằng biểu mô vảy không sừng hóa, phần cổ trong đượclót bằng biểu mô trụ chế nhày gọi là biểu mô trụ cổ tử cung Kết nối 2 vùngbiểu mô trên là biểu mô vùng chuyển tiếp [4],[21]

2 Hình thái vùng chuyển tiếp của CTC bình thường

Hình 2 Cấu tạo vùng chuyển tiếp của CTC bình thường [31]

Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy ((Original - Cervical squamocolumnarjunction) (O -SCJ)): vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy được thành lập trong suốtthời kỳ bào thai và phân chia thành biểu mô lát nguyên thủy bao phủ âm đạo và cổngoài (có nguồn gốc từ ngoại bì) và biểu mô trụ nguyên thủy của cổ trong (cónguồn gốc từ trung bì) Vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy được xác định bởi sựhiện diện của nang tuyến cuối cùng trên giải phẫu học của biểu đồ cắt dọc tửcung: khoảng 2/3 trẻ sơ sinh có vùng tiếp giáp lát - trụ nguyên thủy ở vùng cổtử cung và khoảng 4% trường hợp nằm ở vách âm đạo [4],[31]

Vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập ((New - Cervical squamocolumnarjunction)(N - SCJ)): vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập là vị trí tiếp giápgiữa các tế bào lát mới thành lập trong quá trình chuyển sản gặp tế bào trụtrên bề mặt cổ tử cung tại thời điểm bệnh nhân đang được khám.

Vùng chuyển tiếp ((Transformation zone) (T - Z)): là vùng tế bào lát cổtử cung đã và đang diễn ra quá trình chuyển sản, được giới hạn bởi vùng tiếpgiáp lát - trụ nguyên thủy và vùng tiếp giáp lát - trụ mới thành lập Mặc dùchuyển sản là quá trình sinh lý xảy ra bình thường trong vùng chuyển tiếp,hầu hết tế bào chuyển sản nhạy cảm với các tác nhân gây ung thư nên vùngchuyển tiếp được quan tâm nhiều trong quá trình soi cổ tử cung

2 MÔ HỌC TẾ BÀO BIẺU MÔ CỔ TỬ CUNG

2.1 Cấu trúc mô học CTC bình thường

Tế bào biểu mô cổ tử cung có 2 loại:

Hình 3a: Minh họa cấu trúc mô học

và tế bào học của biểu mô vảy cổ tử

cung (Isaac và Wurch 1953)[ 44 ]

Hình 3b: Minh họa vùng chuyển tiếp Mũi tên chỉ vị trí biểu mô vảy cổ ngoài chuyển tiếp biểu mô trụ đơn bao phủ ống cổ tử cung (Meisele A 1997)[51]

a Tế bào biểu mô vảy: có 4 loại tế bào biểu mô vảy [5],[42],[44]:

+ Tế bào bề mặt (C): Bào tương trong suốt, nhuộm màu đỏ hoặc xanh.

Đường kính trung bình từ 40-50 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhkhoảng 3-6μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm

+ Tế bào trung gian (B): Có hình đa diện Bào tương trong suốt thường

nhuộm mầu xanh, có thể mầu đỏ Nhân có đường kíng trung bình 6-9 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm + Tế bào cận đáy (Ab): Tròn hoặc đa diện, kích thước thay đổi, đườngkính 20 - 30μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm Nhân có đường kính 8 - 10μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm

+ Tế bào đáy (Aa): Nằm sâu nhất, đường kính khoảng 15- 20 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm, nhâncó đường kính 10 - 12μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhm

Các tế bào biểu mô vảy vùng chuyển tiếp: Theo Patern SF[56], Nguyễn

Vượng [17], có 2 loại tế bào dị sản vảy, loại tế bào dị sản vảy chưa thành thụcvà tế bào dị sản vảy thành thục

*Tế bào dị sản vảy chưa thành thục: có kích thước nhỏ, hình tròn, ovalhoặc đa diện Bào tương ít, bắt mầu xanh, có các không bào Nhân nhỏ, hìnhtròn hoặc oval, đôi khi có dạng thận Mẫu chất nhiễm sắc có hạt mịn, ít khi cótâm sắc, không thấy hạt nhân

*Tế bào dị sản vảy thành thục: các tế bào này càng thành thục thì bàotương càng nhiều, rõ ràng; tế bào hình tròn hoặc đa diện, bờ tế bào có góc cạnhhay có đuôi, thậm chí thấy những cầu nối gian bào, bào tương ưa kiềm, có cáchốc nhỏ Cách xắp xếp đều đặn của nhân không phản ánh sự mất cực tính

b Tế bào trụ cổ tử cung:

Các tế bào trụ cổ tử cung được thấy ở hai dạng: tế bào trụ chế tiết và tếbào trụ có lông chuyển Chúng thường xuất hiện dưới dạng những đám tế bàosít nhau, hình dâu, hình tổ ong với nhân tròn đều, bào tương sáng vây quanhnhân Nhân hình tròn hay hình trái xoan, chất nhiễm sắc dạng hạt nhỏ Ở cáctế bào trụ có lông chuyển, thấy những lông chuyển tại cực ngọn của tế bào[5],[56],[17]

2.2 Những đặc điểm bất thường tế bào biểu mô vảy

2.2.1 Tế bào vảy không điển hình (ASCUS)

Thuật ngữ tế bào vảy không điển hình ý nghĩa chưa xác định (ASCUS)là bất thường tế bào biểu mô với những thay đổi tế bào rõ rệt hơn trong nhữngthay đổi phản ứng nhưng cả về số lượng và chất lượng đều nằm ngoài chẩnđoán xác định của tổn thương tế bào nội biểu mô vảy (SIL) Tế bào có nhântăng kích thước 1,5- 2,5 lần so với nhân tế bào trung gian bình thường, với tỷ

lệ nhân/ bào tương tăng nhẹ Nhân khác nhau về hình dạng và kích thước, cóthể thấy 2 nhân Chất nhiễm sắc tăng bắt màu nhẹ nhưng phân bố đều Đườngviền nhân mịn và đều đặn hoặc không đều nhẹ Một số tác giả còn phân dướinhóm của ASCUS như là tế bào vảy không điển hình có thể liên quan đếnphản ứng tế bào (ASCUS-R) hay tổn thương nội biểu mô (ASCUS-H) trênnhững tế bào dị sản vảy chưa thành thục không điển hình và cả nhữngASCUS trên những phiến đồ teo của phụ nữ tiền mạn kinh [41]

2.2.2 Tổn thương trong biểu mô gai ((Squamous intraepithelial lesion (SIL))

Hình 4: Tổn thương trong biểu mô các mức độ [38]

Bao gồm một loạt những bất thường biểu mô cổ tử cung không có tínhxâm lấn mà trước đây được phân loại là condylome phẳng, nghịch sản ( loạnsản) hoặc CIN, ung thư tại chỗ Trong TBS loại bất thường này chỉ được chiathành 2 nhóm: Mức độ thấp ( grade thấp) và mức độ cao ( grade cao).

Tổn thương mức độ thấp bao gồm những biến đổi tế bào do tác độngcủa HPV ( không điển hình dạng tế bào rổng) và loạn sản nhẹ /CIN1

Tổn thương mức độ cao bao gồm loạn sản vừa, nặng và cả ung thư tạichỗ/CIN2;3. Lý do căn bản để đưa ra thuật ngữ “ Tổn thương trong biểu môgai” để thay thế cho loạn sản, ung thư tại chỗ và tân sinh trong biểu mô (CIN)và dựa vào sự quan sát và cho thấy rằng hầu hết các loạn sản nhẹ CIN1, sẽthoái triển khoảng 1 nửa số trường hợp loạn sản vừa/CIN2 không tiến triểnhơn Nguy cơ loạn sản nặng/CIN3 cũng không phải luôn luôn tiến triển thànhung thư xâm lấn

Người ta chia những bất thường này thành 2 nhóm:

a Tổn thương trong biểu mô gai mức độ thấp ((Low-grade squamous intraepithelial lesion) (LSIL)).

Định nghĩa

Theo phân loại của hệ thống Bethesda, tổn thương trong biểu mô mức độthấp (LSIL) gồm những trường hợp tân sinh trong biểu mô mức độ thấp(CIN1) và các thay đổi do nhiễm HPV

Tế bào học của LSIL gồm những tế bào nhân không đều, lớn hơn 3 lầnnhân của tế bào trung gian bình thường Tế bào biểu mô thay đổi hình dạng,kích thước, tăng sắc, thường có nhân đôi Bào tương bị đẩy về phía ngoại vitạo thành những không bào (Koilocyte) có vòng sáng quanh nhân trong bàotương, hay bào tương rỗng LSIL có khi không có Koilocyte

Về phương diện mô học, LSIL không có sự khác biệt hóa tế bào ở 1/3dưới của lớp biểu mô, nhưng ở 2/3 trên của biểu mô tế bào vẫn biệt hóa bìnhthường Để chẩn đoán chính xác LSIL, phải thấy cả hình ảnh nhân lớn vànhân không điển hình

Diễn tiến tự nhiên của LSIL: 70 - 80% các LSIL tự biến mất mặc dù

không điều trị, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ Có một tỷ lệ phát triển thành mức độnặng hơn Rất khó xác định tỷ lệ tiến triển, ổn định và thoái triển của LSIL vìkhông thẻ soi và sinh thiết trong khi soi tất cả các trường hợp có tế bào bìnhthường hoặc bất thường Hơn nũa đánh giá dựa trên kết quả tế bào học cũngkhông chính xác vì tỷ lệ âm tính giả của tế bào học đến 51%

Hình ảnh LSIL trên soi CTC: Hình ảnh biến đổi sau thấm Acid acetic

trên các tổn thương LSIL thay đổi từ màu trắng hồng nhạt đến trắng đục Biểu

mô loạn sản các tế bào có đặc trưng tỷ lệ nhân trên bào tương tăng Sau khithấm Acid acetic 3 - 5%, nhân của tế bào bị loạn sản sẽ trắng đục Theo thờigian, sau khi thành phần nước được hấp thu vào trong tế bào, hình ảnh trắngsau thấm Acid acetic sẽ mất đi Hình ảnh trắng sau Acid acetic của LSIL sẽbắt đầu chậm và kéo dài ngắn hơn so với HSIL Hình ảnh soi cổ của LSILthường ít chính xác và không rõ ràng so với HSIL

b Tổn thương trong biểu mô gai ở mức độ cao ((High-grade

squamous intraepithelial lesion) ( HSIL))

Định nghĩa

Theo phân loại của hệ thống Bethesda, HSIL gồm những trường hợp loạnsản trung bình (CIN2) và loạn sản nặng - ung thư tại chỗ (CIN3) So với LSIL thìHSIL có mức độ bất thường nhân tế bào nhiều hơn, chỉ nhiễm một số loại HPVnhất định và khả năng tiến triển thành ung thư xâm lấn nhiều hơn

- CIN2 và CIN3 xếp chung trong nhóm HSIL vì có những đặc điểmtương tự nhau về: Hình thái học tế bào, cùng nhiễm HPV, có tiềm năng tânsinh, bất thường bào tương và nguy cơ ung thư xâm lấn

Sự hình thành HSIL và tiến triển thành ung thư xâm nhập

HSIL được phát hiện thấy trong khoảng 0,5% số trường hợp làm phiến

đồ âm đạo, khoảng 70 - 75% phụ nữ với HSIL sẽ là tiền ung thư (CIN2,CIN3) và 1 - 4% sẽ tiến triển thành ung thư xâm lấn [31],[43],[45],

HPV loại 16 là nhóm quan trọng nhất, phát hiện trong 47,1% ung thưxâm lấn, thường đi kèm với ung thư tuyến cổ tử cung, hiếm gặp trong các tổnthương HSIL và ung thư tế bào vảy Điều này cũng có ý nghĩa rằng khi cónhiễm HPV loại 16, thời gian chuyển thành ung thư xâm nhập nhanh hơn.

Phụ nữ trẻ nhiễm HPV trong thời gian ngắn ít có nguy cơ tiến triển.Tuy nhiên nhiễm HPV trong thời gian khoảng 2 năm thì nguy cơ tiến triểnthành HSIL cao

10 - 20% các trường hợp LSIL diễn tiến thành HSIL HSIL phát sinh từmột vùng nhỏ trong tổn thương LSIL, sau đó lan rộng và thế chỗ dần nhữngvùng biểu mô bị nhiễm HPV

Tần suất HSIL cao nhất ở khoảng tuổi 25- 29 [43] Thời gian tiến triển

từ LSIL thành HSIL thường 5 năm Cần khoảng 9 -10 năm để HSIL tiến triểnthành ung thư tiền lâm sàng và thêm 4 - 5 năm nữa để thành ung thư có triệuchứng lâm sàng

Do khả năng tiến triển của HSIL thành ung thư xâm nhập hoặc vi xâmnhập cao, do đó nên điều trị HSIL hơn là theo dõi

Tế bào học và mô học của HSIL

Các tế bào trong tổn thương HSIL có kích thước bằng hoặc nhỏ hơncác tế bào đáy hoặc cận đáy của biểu mô bình thường Mức độ tổn thương củacác tế bào càng nặng thì kích thước tế bào càng nhỏ đi Nhân không điểnhình, bờ không đều, nhân thường tăng sắc, nhiễm sắc chất có thể mịn hoặc thôráp, khối lượng bào tương giảm So với các tổn thương mức độ nhẹ, tỷ sốnhân trên bào tương của tế bào trong HSIL tăng đáng kể Các tế bào loạn sảnnặng chỉ còn một vòng bào tương bao quanh nhân Koilocytosis, một dạng tếbào đặc trưng trong LSIL, thường không thấy trong HSIL [16]

Mô học của HSIL: khi CIN càng tiến triển thì tế bào càng không trưởngthành và kém biệt hóa Các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung được phân loại

mô học dựa trên sự tăng sinh của các tế bào đáy kém biệt hóa và bất thường CINcàng nặng thì càng có khuynh hướng ảnh hưởng đến lớp bề mặt của biểu mô.CIN1 chỉ có lớp tế bào đáy không biệt hóa và lớp bề mặt vẫn còn giữ được hìnhảnh bào tương bình thường, dù có hiện diện một số tế bào sắp xép hỗn loạn.CIN2 khi 1/3 đến 2/3 lớp biểu mô bị ảnh hưởng, CIN3 khi trên 2/3 lớp biểu môbị ảnh hưởng Dù CIN ở mức độ nào thì lớp màng đáy vẫn còn nguyên vẹn,không có sự xâm nhập của các tế bào đáy vào lớp mô đệm bên dưới [41] [56].

Hình ảnh soi cổ của HSIL

Tổn thương trong biểu mô cổ tử cung mức độ nặng có thể tìm thấy ởbất cứ nơi nào trong vùng chuyển tiếp nhưng thường được nhìn rõ nhất gầnvùng tiếp nối giáp trụ

Kích thước vùng chuyển tiếp và của tổn thương, màu sắc, sự rõ ràngcủa bờ tổn thương, dạng mạch máu và sự hiện diện của các vi nhú là nhữngbiểu hiện có tương quan với mức độ tổn thương trên mô học Sự thay đổithành màu trắng sau thấm acid acetic là biểu hiện quan trọng nhất Khôngphải tất cả các trường hợp tổn thương trong biểu mô mức độ cao đều có bấtthường về mạch máu, do đó không được kết luận là “tổn thương không nguyhiểm” khi không có mạch máu

Khi quan sát bằng kính lọc màu xanh trước khi thấm acid acetic thì cáctổn thương trong biểu mô mức độ cao có thể có các bất thường mạch máu nhưchấm đáy và lát đá Tuy nhiên các tổn thương này có thể biến mất sau khithấm acid acetic

Các biểu hiện trên soi CTC: bờ rõ ràng sắc nét, màu sắc mức độ trắngsau acid acetic đậm hơn các tổn thương nhẹ, phản ứng trắng sau acid acetic có

xu hướng kéo dài hơn Mạch máu có dạng chấm đáy hoặc lát đá và có thể látđá kết hợp chấm đáy Khi chấm iode không bắt màu iode

2.2.3 Ung thư biểu mô vảy

Hệ TBS với mục đích phân loại khái quát, chỉ nêu mô tả riêng biệt choung thư biểu mô vảy không sừng hóa và ung thư biểu mô vảy sừng hóa [47].+ Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa: Các tế bào tập trung riêng lẻhay thành đám dạng hợp bào Các tế bào có đầy đủ dấu hiệu bất thường nhưHSIL và có thêm nhiều hạt nhân lớn, chất nhiễm sắc rất thô vón phân bốkhông đều, có khoảng sáng cạnh chất nhiễm sắc Các tế bào này xuất hiệncùng với nền hoại tử tế bào u và chảy máu cũ

+ Ung thư biểu mô vảy sừng hóa: Tế bào thường đứng riêng lẻ, ít khi tậptrung thành đám và có sự khác nhau rõ rệt về kích thước và hình dạng tế bào.Các tế bào thường có hình dáng tròn, hình trái xoan, hay có đuôi kéo dài Bàotương bắt màu xanh, 1 số bắt màu da cam, vàng hay đỏ, đôi khi có cả 2 mầu.Nhân thường lớn, có hình trứng hay hình kéo dài, khác nhau về kích thước.Chất nhân bắt mâu đậm, chủ yếu thô vón Đôi khi nhân đông hay đục, mờ,không rõ cấu trúc chất nhiễm sắc Một số tế bào có hạt nhân to, thô bấtthường Nền hoại tử tế bào u và chảy máu bao giờ cũng có

2.3 Đặc điểm không điển hình và ác tính của tế bào biểu mô tuyến

2.3.1 Tế bào tuyến không điển hình ý nghĩa chưa xác định (AGUS)

Tế bào tuyến không điển hình là những tế bào biệt hóa dạng niêm mạc tửcung hay dạng cổ trong CTC với biểu hiện nhân bất thường quá mức nhữngthay đổi tế bào lành tính nhưng không đủ đặc điểm rõ ràng của ung thư biểu

mô tuyến xâm nhập [47] Đặc điểm của tế bào loại AGUS như sau: Các tế bàođứng thành đám hay giải, các nhân chồng nhẹ lên nhau, hình dạng và kíchthước khác nhau nhẹ Nhân tăng kích thước, gấp 3-5 lần so với diện tích nhântế bào tuyến CTC bình thường Chất nhiễm sắc tăng bắt mầunhẹ Thường

thấy hạt nhân Bào tương phong phú, ranh giới tế bào có thể phân biệt được.

2.3.2 Tế bào biểu mô tuyến CTC không điển hình gợi tân sản ác tính(AIS)

Nhiều tác giả cho rằng AIS là giai đoạn sớm của ung thư biểu mô tuyếnxâm nhập Ung thư trong biểu mô tuyến tại chỗ CTC (Adenocarcinoma in situ

- AIS) có thể là độc lập hoặc có thể phối hợp với HSIL [64] [65] Các tế bàobất thường sắp xếp thành đám, giải hay hình hoa hồng với các nhân đông đúcvà chồng lên nhau, Khi ở dạng đám thì dạng tổ ong có thể mất do tăng tỷ lệN/BT Bào tương không nhận thấy, ranh giới tế bào khó phân biệt Kiểu sắpxếp nhân tế bào hình lông vũ với các nhân nhô ra ngoại vi các đám tế bào làđặc điểm đặc trưng Nhân tăng kích thước, kéo dài, phân tầng, khác nhau vềhình dạng và kích thước Chất nhiễm sắc tăng bắt màu dạng hạt mịn hay hạtnhỏ Hạt nhân nhỏ hoặc không rõ ràng Có thể thấy phân bào

3.2.3 Ung thư biểu mô tế bào tuyến CTC

Là ung thư xâm nhập bao gồm các tế bào loại tuyến CTC Các tế bàonằm riêng lẻ, đám 2 chiều hoặc đám dày 3 chiều Nhân tăng kích thước, chấtnhiễm sắc phân bố không đều, có khoảng sáng cạnh chất nhiễm sắc Có thểthấy hạt nhân thô Tế bào còn duy trì hình dạng trụ , với bào tương ưa axít haykiềm Có thể thấy cả các tế bào biểu mô vảy không điển hình do tồn tại cả tổnthương nội biểu mô vảy hoặc thành phần vảy của một ung thư biểu mô tuyếncho thấy biệt hóa vảy từng phần Nền hoại tử có thể rõ ràng [29]

4 TỔN THƯƠNG NGHI NGỜ CTC

Theo nhiều tác giả, không thể biết rõ tiến triển của tổn thương nghi ngờCTC về sau, vì những tổn thương này có thể mất đi, có thể tồn tại vĩnh viễnhoặc trở thành ác tính [3],[11],[21],[28],[ 30],[31],[34]

4.1 Những tổn thương sừng hoá

Tổn thương sừng hoá là tổn thương dày lên, có màu trắng, không bắtmàu Lugol, khi bôi axít axetic, tổn thương càng nhìn rõ hơn Những tổnthương loại này bao gồm:

- Vết trắng thực - Chấm đáy

4.2 Những tổn thương huỷ hoại

Vùng trợt, Vùng loét, Vùng đỏ không điển hình

4.3 Các mạch máu bất thường

Chấm đáy, Những mạch máu tăng sinh thành hình lát đá (khảm), Mạchmáu bất thường: cong queo xoắn ốc, mở nút chai, đầu đinh ghim…

5 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG ĐỐI CHIẾU VỚI MÔ BỆNH HỌC CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.

5.1 Mô bệnh học của nhiễm HPV

Hình ảnh tổn thương trên mô bệnh học của nhiễm HPV là cáccônđilôm, có 3 loại cônđilôm: cônđilôm phẳng có các tế bào bóng rất rõ ở lớptrung gian, kết hợp nhân không điển hình nhẹ ở 1/3 dưới chiều dày của biểumô.Cônđilôm nhọn đỉnh có sự quá sản mạnh mẽ của tế bào vảy tạo thànhnhững nhú cao,nhô lên bề mặt của biểu mô Trung tâm của nhú là lõi gồm mô

xơ và mạch Cônđilôm đảo ngược hay u nhú đảo ngược (inverted papilloma):tại phần biểu mô vảy, thấy rõ các tế bào rỗng, kèm quá sản sừng, loạn sừngmạnh mẽ ở ngoại vi hoặc tế bào vảy tạo thành nhú chui sâu vào mô đệm với íttế bào rỗng có nhân không điển hình [2],[14], [61 ]

5.2 Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học các Tân sinh trong biểu mô CTC (CIN)

5.2.1.Tân sinh trong biểu mô độ I(CIN I):

Đặc điểm lâm sàng: Tác giả Burke L nhận định là vết trắng ẩn, phẳng,

màu từ đục mờ đến trắng nhợt Nếu là lát đá thì thường nhỏ, đồng đều và khoảng cách giữa các mao mạch bình thường [34] Bouchard C và Fortier M

nêu một dấu hiệu bệnh lý do nhiễm HPV là thấy biểu mô trồi lên giống bông hoa cải, bề mặt láng bóng hoặc có những nếp cuộn rất nhỏ của biểu mô [32 ].

Vi thể: tế bào biểu mô tăng nhiều tầng, tăng số lượng tế bào lớp mầm,

xắp xếp mất cực tính tối thiểu Nhân thường to ra không đều và sẫm màu.Thường có nhân chia, đôi khi có nhân chia không điển hình; Những thay đổinày hạn chế ở 1/3 dưới của biểu mô Bào tương thường thấy sừng hóa từng tếbào riêng rẽ hoặc bề mặt của biểu mô

5.2.2 Tân sinh trong biểu mô độ II và độ III (CINII và CIN III)

Lâm sàng: Vết trắng ẩn xuất hiện khá nhanh, kéo dài trong vài phút và

mất đi chậm hơn bề mặt thường dẹt, nhưng bờ rõ và phân biệt được với biểu

mô xung quanh Trong các CIN III, hình ảnh soi CTC rất rõ rệt với bề mặt tổnthương cao hơn, gợn sóng, có thể cuộn lại, bờ rất rõ nét và phân biệt Mức độtrắng là rõ nhất giống như “vỏ sò hay ngà voi” Thường có những thay đổi vềmao mạch ở dạng chấm đáy hoặc mạch máu không điển hình Các hình lát đáthường không đều, đa hình thái [34]

Vi thể: Tân sản trong biểu mô độ II (CIN II): Mức độ bất thường của

biểu mô trung gian giữa loạn sản nhẹ và loạn sản nặng Tổn thương chiếm 2/3

dưới bề dày của biểu mô Tân sản trong biểu mô độ III (CIN III): Tính chất bất

thường rất rõ, mất cực tính, các tế bào xắp xếp lộn xộn, chồng chất lên nhau,mật độ tế bào tăng cùng với những thay đổi hình dạng, kích thước Nhân tăngkích thước, không đều, nhiều nhân chia, đôi khi thấy nhân chia không điểnhình Các tế bào bất thường chiếm lên 1/3 trên hoặc gần hết bề dày của biểu

mô nhưng vẫn thấy lớp tế bào bề mặt biệt hóa vảy và cực tính tế bào vẫn bảotồn [32]

Ung thư biểu mô tại chỗ (CINIII-CIS): Là loại ung thư biểu mô trongđó toàn bộ biểu mô vảy bị thay thế bởi những tế bào rất giống ung thư xâmnhập, mất phân lớp hoàn toàn và mô ung thư không xâm nhập qua màng đáy

Nhân chia: nhiều nhân chia, ở khắp nơi trong biểu mô, thường là pha sau,nhân chia nhiều cực và đa nhiễm sắc thể.

Nét phân biệt cơ bản với ung thư biểu mô xâm nhập là tế bào ung thưchỉ làm thay đổi cấu trúc biểu mô nhưng giới hạn sự phát triển trên màng đáy

5.3 Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học ung thư biểu mô vảy CTC

5.3.1 Ung thư tế bào biểu mô vảy vi xâm nhập

Định nghĩa: Ung thư biểu mô vi xâm nhập là có sự xâm nhập lớp đệm cổ

tử cung ở mức độ tối thiểu (≤ 5mm) Ung thư biểu mô vi xâm nhập thường khởinguồn từ biểu mô bề mặt bất thường, hay từ sự biến đổi trong lòng tuyến

Đặc điểm lâm sàng: cùng với tăng mức độ bất thường của lát đá không

đều, các mạch máu trở nên thô, không đều Các mạch máu có hình dấu phẩy,

mỳ ống và chia nhánh không đều trong tổn thương có bề mặt không đều gợimột ung thư vi xâm nhập [3],[32] Mạch máu bó thành cụm, khoảng cáchgiữa

các mạch máu tăng lên Các mạch máu tân sản dễ tổn thương chảy máu khibôi axít axêtic Bề mặt cổ tử cung có các ổ vi xâm nhập có thể có màu bấtthường với đường nét bề mặt nổi cao, không bằng phẳng [34 ]

Trên tiêu bản mô học, khi mà ung thư biểu mô vi xâm nhập được giớihạn về phạm vi, điểm xâm nhập thường là một hay nhiều chỗ và có tính liêntục với biểu mô nơi ung thư bắt đầu Với độ xâm nhập sâu hơn, nhiều điểmxâm nhập được thấy Ngay tại vị trí xâm nhập tổ chức đệm, lõi biểu mô đượcbao bởi các bạch cầu đa nhân thâm nhiễm tổ chức đệm Những vị trí ung thư

vi xâm nhập có thể đại diện bởi ổ tế bào ở lớp sâu hơn thêm vào với biểu môphủ bất thường nguyên ủy.Tế bào học của ung thư vi xâm nhập là những thayđổi như sau: Tăng số lượng các tế bào bất thường, tập trung thành đám hợpbào Hạt nhân nổi trội Sự thay đổi mẫu chất nhiễm sắc phân bố từ thuần nhấtđến không đều Mức độ thay đổi hình thái nhân tăng lên cùng với phạm vixâm nhập

5.3.2 Ung thư biểu mô vảy xâm nhập

Định nghĩa: là sự biến đổi ác tính của tế bào biểu mô vảy gây đảo lộn

hoàn toàn cấu trúc, tế bào mất cực tính, mất trật tự xếp lớp, rối loạn sinh sản

Mô ung thư phá vỡ màng đáy của biểu mô, chui sâu vào trong lớp đệm và hủyhoại mọi thành phần của mô tiếp cận

Đặc điểm lâm sàng: Giai đọan đầu, trên một CTC bị rách xước biểu

mô, có thể thấy một vùng rắn cứng, sùi nhẹ, xung huyết, hoặc có thể có mộtvết loét nhỏ rõ rệt, bề mặt lô nhô nhiều huyết quản, nền rắn Mô đệm thườngmủn nát, dễ chảy máu Giai đoạn sau, thấy bề mặt của tổn thương thường cómàu vàng nhạt hoặc là xám trắng, hoại tử và chảy máu Hệ thống mạch máubất thường rất phong phú, đa dạng với nhiều hình thái khác nhau [32, [34] Cóthể thấy 3 hình ảnh: Sùi, loét nham nhở, loét sùi [3][20],[21] Dù có dạng nàothì mô ung thư cũng có nền cứng, là hậu quả của tế bào ung thư xâm nhập vào

mô xung quanh và phản ứng của mô bị xâm nhập ung thư

Mô bệnh học:

- Ung thư biểu mô vảy có keratin với cầu sừng hay không

+ Không có cầu sừng: Mật độ tế bào thấp Tế bào to xếp cạnh nhau như lát gạch, thường họp nhau thành thùy nhỏ, cắt ngang có thể thấy những đảo tế

bào ngăn cách nhau bởi chất đệm liên kết, nhiều tế bào viêm Hình thái tế bào

rất đa dạng: to, nhỏ, đa giác, hơi tròn hay dài Nhân tế bào to, bờ gồ ghề, cóthể chia thành nhiều múi, chất mầu thô, họp thành những hạt đen thẫm, hạtnhân to và rõ Nhiều nhân quái, nhân chia điển hình và không điển hình, rảirác khắp nơi Bào tương rất rõ, đa giác hoặc hơi tròn, có thể nhìn thấy các cầu nối Glycogen âm tính ở tế bào ung thư đang hoạt động, dương tính ở một số tế bào đang thoái hóa

+ Có cầu sừng: Hình thái giống như loại trên, nhưng tế bào ung thư cóđộ thành thục cao hơn, cầu nối ở một số vùng rõ Đặc biệt gặp nhiều tế bàothoái hóa sừng, nhân đông đen thẫm, teo nhỏ, bào tương đồng đều, hơi đục có

khi rất to Khi có cầu sừng thì người ta thường gặp nhiều tế bào thoái hóasừng dở dang hoặc hoàn toàn, xoắn vào nhau sinh ra những hình giống cắtngang củ hành gọi là cầu sừng Các cầu sừng không có vị trí nhất định.

- Ung thư biểu mô vảy không có keratin với tế bào lớn: Tế bào xắp xếp

lộn xộn,chồng lên nhau, có chỗ trông dạng hợp bào Các tế bào hình nửa tròn,nửa dài, trông sáng hơn lại ít biệt hóa Nhân chia tương đối nhiều, có một sốnhân quái

- UTBM vảy không có keratin với tế bào nhỏ: Mật độ nhân tế bào cao.

Tế bào có hình thoi, xắp xếp như những hạt thóc, chỉ rõ nhân, bào tương ít,

mờ nhạt Nhân thẫm, chất màu hạt thô phân bố đều khắp trong nhân Hạt nhânkhông rõ Các tế bào nói chung hình thái tương đối đồng nhất, ít nhân quái,nhân chia, glycogen hoàn toàn âm tính

5.4 Định nghĩa, đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến CTC

Ung thư biểu mô tuyến CTC là một ung thư biểu mô cho thấy có biệthoá tuyến CTC

5.4.1 Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ

Định nghĩa: Thuật ngữ ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS) dùng để mô

tả sự bất thường hay ác tính của tế bào cổ trong khi các tuyến và/ hoặc biểu

mô trên bề mặt có biểu hiện dạng ung thư biểu mô nhưng không xâm nhậpvào chất đệm cổ trong

Đặc điểm lâm sàng: Khó phát hiện, có thể thấy cửa tuyến lớn đặc biệt là

những cửa tuyến này chế tiết quá nhiều [28 ]

Mô bệnh học: Biểu mô thường không có chất nhầy nội bào và có thể

giống biểu mô nội mạc tử cung Trong một số trường hợp, tuyến có biểu môruột lót và chứa các tế bào chén, thần kinh nội tiết và Paneth Các tuyến tânsinh nằm ở vị trí bình thường Biểu mô thường giả tầng, trục dài tế bào vuông

góc với màng đáy Nhân dài, đa hình, tăng sắc và nằm ở đáy tế bào Thườnggặp nhân chia nằm ở rìa lòng ống.

5.4.2 Ung thư biểu mô tuyến CTC xâm nhập

Định nghĩa: Là sự biến đổi ác tính của biểu mô tuyến CTC Đặc điểm

lâm sàng: Khoảng một nửa số ung thư biểu mô tuyến là những khối lồi dạngpolyp hay nhú, số còn lại là thể cục, lan toả hay loét CTC[6]

Giai đoạn sớm: vì ung thư nằm ở ống CTC nên bề ngoài trông như bình

thường, khi nong rộng ra mới thấy một vùng hơi nhô cao trên nền cứng, saumới loét hoặc hoại tử

Giai đoạn muộn, U có thể xâm nhập sâu vào trong thành CTC tạo hình

thùng, khoảng 15% bệnh nhân có tổn thương nhưng không nhìn thấy bằngmắt thường Ung thư có thể phát triển ra ngoài, gây nên những hình ảnh sùiloét, hoặc loét sùi giống như ung thư biểu mô tế bào vảy

Vi thể: Tuyến loại cổ trong CTC biến đổi thành các tế bào u giống tế bào

biểu mô tuyến CTC U thường có cấu trúc dạng tuyến, mật độ và phân bốkhông đều, khác hẳn với các tuyến bình thường của CTC Tùy theo sự xắpxếp của các tế bào ung thư thành hình tuyến hay hình nhú mà ta có các typ môhọc khác nhau, với các tế bào ung thư hình trụ cao, nhân to nhỏ không đều,xếp thành nhiều lớp Có thể có nhiều nhân quái, nhân chia Mô ung thư có thể cóđủ các mức độ loạn sản Tế bào ung thư có thể chế nhiều chất nhầy ung thư biểu

mô tuyến dạng nội mạc tử cung: Tế bào ung thư chủ yếu xắp xếp thành từngđám lớn, từng chỗ còn thấy hình tuyến giống tuyến nội mạc tử cung

Ung thư biểu mô tuyến tế bào sáng (dạng trung thận): tế bào sáng, hìnhkhối vuông, họp thành ống như ống thận, hoặc hình hoa hồng gợi lại cấu trúcthận nguyên thủy[25]

- Ung thư biểu mô nang dạng tuyến (adenoid cystic carcinoma): hiếm gặp

- Ung thư biểu mô tuyến - vảy: là loại có sự pha trộn các thành phần ungthư biểu mô vảy và tuyến Tế bào u thường chứa chất nhầy nên được xem nhưung thư biểu bì nhầy Cần phân biệt ung thư này với ung thư biểu mô tuyếnđồng tồn với ung thư biểu mô vảy, trong đó mỗi thành phần là riêng biệt

Không nhầm lẫn giữa sự biệt hóa vẩy (u dị sản vảy) trong một ung thư biểu

mô tuyến với một ung thư biểu mô tuyến-vảy, ung thư biểu mô không biệthóa: Là sự biệt hóa quá ít không thể xếp vào loại nào khác Ngoài các trườnghợp, còn gặp các ung thư khác như sarcoma cơ trơn, sarcoma cơ vân phôi,nhưng rất hiếm gặp [18]

6 NHIỄM HPV VÀ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG.

Hình 5: Quá trình tiến triển từ nhiễm HPV đến UTCTC

Vào năm 1976, Harold zur Hausen, một nhà nghiên cứu virus họcngười Đức đã chỉ ra mối liên quan giữa nhiễm HPV và UTCTC Đây là ungthư phổ biến ở phụ nữ chỉ đứng sau ung thư vú Trong nhiều năm gần đây,HPV được báo cáo là tác nhân chính, là nguyên nhân cần có của UTCTC.HPV gây biến đổi các tế bào bị nhiễm dẫn đến diễn tiến tự nhiên của niêmmạc CTC từ viêm nhiễm mãn tính à loạn sản nhẹ à loạn sản vừa à loạnsản nặng à ung thư CTC

Không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV đều tiến triển thànhUTCTC Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh vàkhông để lại di chứng cho người bị nhiễm Hơn phân nửa các trường hợp loạnsản nhẹ có khả năng tự thoái lui, 10% các trường hợp loạn sản vừa và nặng có

khả năng tiến triển nặng hơn trong khoảng 2-4 năm, khoảng 50% loạn sảnnặng sẽ trở thành UTCTC [18], [23],[24].

Hình 6: Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV

Cùng với tình trạng nhiễm HPV, UTCTC do HPV gây nên đang ngàycàng gia tăng Mỗi năm trên thế giới có 2.274.000 ca UTCTC, trong đó có510.000 ca mắc mới

Tại Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức, năm 2002 có 6.224 ca mắc mới và3.334 ca tử vong Năm 2005, có 4.471 ca mắc mới UTCTC gặp ở những phụ

nữ đang và sau tuổi sinh đẻ (35-55) tuổi [10]

Tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC có xu hướng giảm dần ở các nước pháttriển nhờ các thành tựu đạt được trong phòng bệnh, phát hiện bệnh sớm, cảithiện chất lượng chẩn đoán và điều trị, trong khi đó tỷ lệ lại có xu hướng giatăng ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam Do hầu hết phụ nữ ở

Gắn hệ gien virus vào nhiễm sắc thể TB chủ

Sau khi gắn hệ gien vào TB chủ gien E6 và E7 hoạt động tổng hợp các protein ức chế hoạt động của P53, pRb ( là các protein ức chế ung thư của TB)

các nước đang phát triển không được tiếp cận với các chương trình y tế khámsàng lọc và điều trị, tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao, trung bình là 50% trongvòng 5 năm [17].

Tổn thương dạng mụn cơm: là các sẩn nổi cao hoặc phẳng, màu hồnghoặc màu xám, bề mặt thô, có các nhú rất nhỏ

Tổn thương có thể là một vùng thô mất bóng chỉ có thể nhìn thấy rõ khilàm thử nghiệm Acid axetic 3-5%

b) Không có triệu chứng

Sau khi xâm nhập, HPV không gây nên bất kỳ triệu chứng lâm sàng nàocho người bị nhiễm, vì vậy phải dựa vào cận lâm sàng để phát hiện

6.1.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

a) Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung ( PAP Smear ).

Những biểu hiện nhiễm HPV là sự có mặt của tế bào “rỗng” Koilocytehay còn gọi là “tế bào bóng” Tế bào có hình ảnh đặc trưng với màng tế bàodày lên do sự cô đặc của bào tương, protein của tế bào đặc lại ở sát màng tếbào tạo nên hình ảnh tế bào rỗng Tế bào Koilocyte điển hình có vùng sángtrong bào tương, quầng sáng quanh nhân, nhân thường nằm lệch

b) Test Acid axetic

Các biểu hiện lâm sàng không nhìn thấy rõ có thể dùng thử nghiệm này Sau khi bôi Acid axetic 3-5% khoảng 5 phút, xuất hiện mảng giới hạn rõ màu trắng, hơi nổi cao, bề mặt thô, nếu dùng kính lúp có thể thấy bề mặt thô rõ hơn, trên có các nhú là thử nghiệm dương tính

c) Phân lập HPV

Phân lập virus được coi là tiêu chẩn vàng để xác định nhiễm virus Việcphân lập HPV còn gặp nhiều khó khăn do sự nhân lên của virus cần có sự biệthóa của tế bào keratin và cấu trúc tầng của các tế bào biểu mô

Cho tới nay đã có rất nhiều các cố gắng để thiết lập hệ thống phân lậpHPV như: mô hình dị ghép hoặc hệ thống nuôi cấy từ các tổn thương ở trên

da người hoặc mô tử cung đã được nhân lên bằng cách ghép các mô bệnh vàochuột bị gây thiếu hụt miễn dịch [45]

Tuy nhiên hệ thống phân lập này vẫn chưa trở thành thường quy phân lậpvirus HPV phục vụ mục đích chẩn đoán Do đó chẩn đoán tế bào học và môhọc là công cụ hữu ích phát hiện nhiễm HPV Gần đây các phương pháp sinhhọc phân tử phát hiện ADN của HPV đang được quan tâm

d) Xác định ADN của HPV bằng kỹ thuật PCR.

Phương pháp PCR do Karl Mullis và cộng sự phát minh năm 1985 Nhờenzym ADN polymerase xúc tác, từ mạch khuôn ADN các mạch đơn mớiđược tổng hợp

PCR sử dụng bộ mồi chung cho tất cả các type HPV là sử dụng các mồiđể khuếch đại một phổ rộng các type HPV Những mồi này nằm ở vùng bảotoàn trong genome của HPV như gien mã hóa protein vỏ capsid L1 Cặp mồiMY09 và MY11 khuếch đại sản phẩm có đích 450bp bên trong khung đọc mởL1 (HPV L1 ORF) Các mồi GP5+ và GP6+ khuếch đại sản phẩm có đích150bp nằm bên trong vùng đích của cặp mồi MY09 và MY11 với độ nhạyphân tích từ 10-200 bản copy mỗi mẫu

Khi sử dụng cặp mồi chung để khuếch đại một đoạn gien có mặt tronggenome của mọi type HPV, có nhiều phương pháp được sử dụng để xác địnhđoạn gien này là của type HPV nào Ta có thể giải trình tự (sequecing) đoạngien này rồi so sánh đối chiếu với trình tự gien của các type HPV, hoặc lai sảnphẩm PCR với các đầu dò ADN đặc hiệu với các type HPV

6.2 Phòng nhiễm HPV

6.2.1 Phòng không đặc hiệu

Quan hệ một vợ một chồng

Hạn chế quan hệ tình dục sớm

Sử dụng các biện pháp tránh thai: sử dụng bao cao su

Phòng tránh các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

Tuy nhiên, vấn đề sử dụng bao cao su trong QHTD không an toàn có thểgiúp cho việc phòng chống các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục màkhông tránh được sự lây nhiễm của HPV Chỉ cần tiếp xúc với HPV nằm bênngoài sự che phủ của bao cao su cũng đủ để nhiễm bệnh [26]

6.2.2 Phòng đặc hiệu

Hiện nay, đã có Gardasil được xem là biện pháp đột phá trong phòngngừa ung thư CTC và các bệnh lý liên quan đến HPV Gardasil là vaccine tứgiá phòng được HPV 6, HPV 11, HPV 16 và HPV 18 HPV 6 và HPV 11 gâynên 90% các trường hợp sùi mào gà sinh dục - hậu môn, U nhú thanh quản, UBuschke Lowenstein; HPV 16 và HPV 18 được coi là thủ phạm của 70% cáctrường hợp UTCTC [16]

Vaccine đã được nghiên cứu thành công và được phép sử dụng tại nhiềuquốc gia trong đó có Việt Nam Các vaccine được cấu tạo bởi HPV có thànhphần bao gồm vỏ capsid virus rỗng chứa các kháng nguyên vỏ của HPV,

hoàn toàn không chứa ADN của virus Được sản xuất trên môi trường nấmmen (Saccharomyces Cerevisiae)

Hình 7: Mô hình mô tả các vaccine được cấu tạo bởi HPV có thành phần bao gồm vỏ capsid virus rỗng chứa các kháng nguyên vỏ của HPV, hoàn toàn

không chứa ADN của virus

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Thiết kế nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc cáctổn thương sớm của UTCTC (CIN2/CIN3)

- Thiết kế nghiên cứu bệnh - chứng nhằm xác định tỷ lệ hiện mắc cáctype HPV nguy cơ cao ở những phụ nữ có CIN2/CIN3

3 Đối tượng nghiên cứu

- Nhóm 1: Phụ nữ tại 6 tỉnh/thành phố: Hà Nội, Thái Nguyên, Hải Phòng,

Thừa Thiên Huế, TP Hồ Chí Minh và Cần Thơ, theo các tiêu chuẩn sau:

+ Độ tuổi 30 - 54 ( Nhóm nguy cơ cao)

+ Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu bằng văn bản

- Nhóm 2: Phụ nữ được sàng lọc ở nhóm 1 có tổn thương sớm

CIN2/CIN3

- Nhóm 4: Nhóm đối chứng cho nhóm 2 là những phụ nữ được lấy từ

nhóm 1 có kết quả xét nghiệm Pap smear bình thường và tương đồng về độtuổi so với nhóm bệnh

3 Mẫu nghiên cứu

3.1 Mẫu để xác định tỷ lệ hiện mắc CIN2/CIN3:

d

p p

Z(21 /2) ( 12 ) 



Trong đó:

n : Cỡ mẫu

Z(1-/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%

P : Tỷ lệ ước lượng mắc CIN2/CIN3 trong quần thể phụ nữ từ 30-54 tuổi là 1% [63]

d : Độ chính xác mong muốn

DE : Hệ số thiết kế = 2

Theo công thức trên số phụ nữ sẽ được sàng lọc 6.700 phụ nữ Với giả

thiết với 20% phụ nữ không tuân thủ quy trình, nhóm nghiên cứu quyết định lấy

cỡ mẫu cho khám sàng lọc là 8.040 phụ nữ ở 6 tỉnh/thành phố Như vậy mỗi

tỉnh sẽ tiến hành sàng lọc 1.340 phụ nữ

Với giả thiết 3,7% phụ nữ có tế bào bất thường trong số 8.040 phụ nữkhám sàng lọc, thì số phụ nữ sẽ soi cổ tử cung và bấm sinh thiết làm mô bệnh

học (xét nghiệm CIN2/CIN2) là 298 phụ nữ.

3.2 Mẫu nghiên cứu định type HPV ở những bệnh nhân dương tính với CIN2/CIN3:

2 2 1

2 2 2 1 1 1 )

2 / 1 ( 2

1

) (

] 1 ( ) 1 ( [ )

1 ( 2 [

p p

p p p p Z p p Z

n1 : Cỡ mẫu ở nhóm phụ nữ mắc CIN2/CIN3

n2 : Cỡ mẫu ở nhóm phụ nữ trong quần thể

) 2

p1 : Tỷ lệ phụ nữ có CIN2/CIN3 nhiễm HPV là 30%

p2 : Tỷ lệ phụ nữ hiện nhiễm HPV ở cộng đồng là 5%

p : p1 + p2 /2

Cỡ mẫu tính được là n1 = n2 = 45 đối tượng nghiên cứu Với giả thiết

khoảng 10% số lượng mẫu không đủ để phát hiện DNA, nhóm nghiên cứu

tăng số lượng mẫu là 100 phụ nữ (50 phụ nữ cho nhóm bệnh và 50 phụ nữ

cho nhóm chứng)

Hai nhóm phụ nữ trên là những phụ nữ được lấy từ nhóm 1 (trong đó 50

phụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap smear dương tính với CIN2/CIN3 và 50phụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap smear bình thường) và tương đồng về độtuổi và địa điểm

3.3 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

- Công cụ nghiên cứu:

+ Phiếu khám sàng lọc phát hiện sớm các tổn thương tiền UTCTC

+ Phiếu soi cổ tử cung phát hiện và điều trị các tổn thương tiền UTCTC

- Cán bộ khám sàng lọc và lấy mẫu định typ HPV:

+ Cán bộ Trường đại học Y Hà Nội (tập huấn, hướng dẫn khám sàng lọcvà lấy mẫu, giám sát quá trình thực hiện)

+ Bác sĩ sản khoa của Trung tâm sức khỏe sinh sản tỉnh/thành phố: HàNội, Thái Nguyên, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Hồ Chí Minh và Cần Thơ(Khám sàng lọc, lấy mẫu xét nghiệm PAP, soi CTC và lấy mẫu xét nghiệmCIN2/CIN3, định type HPV nguy cơ cao gây UTCTC)

+ Địa điểm tiến hành sàng lọc: Trung tâm sức khỏe sinh sản tỉnh/thànhphố: Hà Nội, Thái Nguyên, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Hồ Chí Minh vàCần Thơ

- Đơn vị làm xét nghiệm:

+ Đọc kết quả Pap smear và xét nghiệm mô học phát hiện CIN2/CIN3 donhững cán bộ chuyên ngành giải phẫu bệnh - tế bào học Bộ môn Giải phẫubệnh trường Đại học Y Hà Nội thực hiện

+ Định type HPV được thực hiện tại Labo Bộ môn Vi sinh trường Đạihọc Y Hà Nội và Lab Bệnh viện Bạch Mai

Quy trình khám sàng lọc UTCTC và lấy mẫu xét nghiệm

+ Bước 1: Liên hệ với các cơ sở y tế (Sở y tế, TTYT huyện/quận/xã/phường)để xác định những cộng tác viên của địa phương và sự chấp thuận cho triển khainghiên cứu ở địa phương, lập danh sách đối tượng nghiên cứu

+Bước 2: Phát giấy mời cho đối tượng lựa chọn

+ Bước 3: Phỏng vấn thu thập thông tin liên quan theo mẫu Phiếu sànglọc UTCTC Trước khi phỏng vấn, nhà nghiên cứu giải thích tư vấn và cungcấp đầy đủ thông tin cho đối tượng về nghiên cứu và phải có sự chấp thuậntham gia nghiên cứu bằng văn bản của đối tượng nghiên cứu

+ Bước 4: Khám lâm sàng và lấy mẫu xét nghiệm Pap smear Tất cả phụ

nữ đủ tham gia nghiên cứu sẽ được làm xét nghiệm Pap smear Mỗi phụ nữ

sẽ được lấy mẫu làm một phiến đồ riêng Phiến đồ được cố định trong dungdịch (50% ete và 50% cồn ethyl), được cố định và vận chuyển về Khoa Giảiphẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội để đọc kết quả Những cán bộ chuyênngành giải phẫu bệnh - tế bào học của trường Đại học Y Hà Nội sẽ trực tiếpđọc kết quả xét nghiệm Pap smear Hệ thống báo cáo Bethesda 2001 sẽ được sửdụng để theo dõi đánh giá các phiến đồ tế bào học

+ Bước 5: Soi cổ tử cung và lấy mẫu xét nghiệm CIN2/CIN3: Nhữngphụ nữ có kết quả xét nghiệm Pap smear dương tính ASCUS/AGUS sẽ đượcchỉ định soi cổ tử cung tại Trung tâm sức khỏe sinh sản tỉnh/thành phố.Những phụ nữ với kết quả soi cổ tử cung bất thường sẽ được yêu cầu làm xétnghiệm sinh thiết Mẫu mô sinh thiết được chuyển về Khoa Giải phẫu bệnh,trường Đại học Y Hà Nội để làm xét nghiệm và đọc kết quả Những ca bệnh

Lấy mẫu xét nghiệm HPV trước khi điều trị LEEP

Kiểm soát bằng xét nghiệm HPV

Làm lại Pap smear sau 8-12 tháng

Soi CTC

Sinh thiết

CIN 2/ CIN 3

có kết quả sinh thiết dương tính với CIN2 và CIN 3 sẽ được yêu cầu điều trịbằng phương pháp LEEP.

Quy trình thu thập mẫu định type HPV nguy cơ cao gây UTCTC ở những bệnh nhân dương tính với CIN2/CIN3 (nghiên cứu bệnh- chứng)

+Bước 1: 50 phụ nữ dương tính với CIN2/CIN3 qua sinh thiết sẽ đượcchọn lấy mẫu để phát hiện HPV DNA nguy cơ cao Mỗi ca chẩn đoán vớiCIN2/CIN3 sẽ được ghép cặp với một đối tượng là nhóm chứng có kết quả tếbào cổ tử cung âm tính Cặp đối tượng bệnh chứng phải được lựa chọn trongcùng một tỉnh để định typ HPV DNA

+Bước 2: Trước khi tiến hành lấy mẫu xét nghiệm nhà nghiên cứu giảithích tư vấn và cung cấp đầy đủ thông tin cho đối tượng về nghiên cứu vàphải có sự chấp thuận tham gia nghiên cứu bằng văn bản của đối tượngnghiên cứu

+Bước 3: Lấy mẫu và bảo quản mẫu: Tiến hành lấy mẫu bệnh phẩm cổtử cung bằng chổi chuyên dụng và bảo quản bệnh phẩm trong lọ chứa SDS2% vô trùng Sau đó, mẫu bệnh phẩm được bảo quản trong hộp đá khôchuyển lên khoa Vi sinh, trường Đại học Y Hà Nội để làm xét nghiệm Đểđảm bảo độ tin cậy và chính xác của kết quả xét nghiệm, nhóm nghiên cứu sửdụng kỹ thuật làm mù Theo đó các nhà vi sinh học của trường Đại học Y HàNội, những người thực hiện các xét nghiệm định typ HPV sẽ không được biếttrước tình trạng bệnh tật của đối tượng được lấy mẫu

- Bước 4: Tiến hành điều trị cho những bệnh nhân dương tính CIN2/CIN3

- Kỹ thuật định Type HPV nguy cơ cao gây UTCTC.

+ DNA được tách chiết từ mẫu bệnh phẩm cổ tử cung bằng bộ testQiagen® (Maryland, USA) theo hướng dẫn của nhà sản xuất Tính đồng nhất

của DNA sẽ được đảm bảo bằng kỹ thuật PCR với gen β Globin DNA đượctách chiết được bảo quản ở nhiệt độ -20°C cho đến khi thực hiện phân tích.

+ Mỗi mẫu xét nghiệm được chạy phản ứng PCR song song sử dụng cáccặp mồi sau: cặp mồi chung GP5+/GP6+ và các cặp mồi chủ đích cho các loạiHPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 và 59 (những loại này được tổchức IARC xác định là gây ung thư) Toàn bộ các loại mồi được sử dụng chonghiên cứu này được liệt kê trong Bảng 2.1

Bảng 2.1: Danh sách các loại mồi sử dụng trong nghiên cứu để phát

GAAAAATAAACTGTAAATCATATTC+ACACAACTGTGTTCACTAGC

- GAAACCCAAGAGTCTTCTCT+CACAGTTATGCACAGAGCTGC

- ATATATTCATGCAATGTAGGTGTA+ CACTTCACTGCAAGACATAGA

- GTTGTGAAATCGTCGTTTTTCA+ GAAATTGCATGAACTAAGCTCG

- CACATATACCTTTGTTTGTCAA+ CAAAGGGGAACTGCAAGAAAG

- TATAACAGCGTATCAGCAGC+ GTGGAAAAGTGCATTACAGG

- ACCTCTGTGCGTTCCAATGT+ ACTATACACAACATTGAACTA

- GTTTTTACACGTCACAGTGCA

150209457322263215151398

Kiểu gen HPV Chuỗi cleotide (5'-3') Cỡ sản

- CTAATAGTTATTTCACTTAATGGT+ GTGTGCAGAGTATGTTTATTG

- TTTCTGTCACAATGCAATTGC+ CAACGAGGTAGAAGAAAGCATC

- CCGACCTGTCCACCGTCCACCG+ GACGACCACTACAGCAAACC

- TTATGAAATCTTCGTTTGCT+ GAGTATAGACGTTATAGCAGG

- TTTCGTTACGTTGTCGTGTACG

274229181358280223

+Thành phần cho 1 phản ứng PCR bao gồm: 5μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhl mẫu thử nghiệm, 2 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhldung dịch đệm PCR và 1,6 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhl(dNTP 2,5 mM) và 1μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhl cho mỗi cặp mồi, H2O

12 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhl,Tag polymerase 0,4 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhl, MgCL2 2 μm Kích thước nhân nhỏ, đường kínhl Toàn bộ phản ứng được ử với chutrình nhiệt như sau:ủ ở nhiệt độ 94°C trong 5 phút, 94°C 1 phút, 45°C 30giây, 72°C 1 phút Tổng chu kỳ 40 chu kỳ Sản phẩm PCR sẽ được phân tíchđiện di trên agarose 2% và nhuộm với ethidium bromide và chụp ảnh dướiánh sáng của tia UV trans-illumination

+Mẫu AND sau tách chiết sẽ được bảo quản lưu giữ ở -70 °C tại Bộ môn

Vi sinh Y học, Đại học Y Hà Nội để kiểm tra khi cần thiết

3.4 Xử lý và phân tích số liệu

Sau khi tiến hành khám sàng lọc và làm xét nghiệm toàn bộ các kếtquả xét nghiệm và phiếu điều tra được chuyển cho nhóm nghiên cứu, Trường

Đại học Y Hà Nội để kiểm tra chất lượng làm sạch, nhập và phân tích trênphần mềm SPSS 16.5.

4 Nội dung và các biến số nghiên cứu

- Tỷ lệ hiện mắc các tổn thương sớm của UTCTC(CIN2, CIN3) ở phụ nữ độ tuổi 30-54

+ Tỷ lệ phụ nữ có các triệu trứng bất thường (ra khí hư, đau bụng

dưới trong kỳ kinh

+ kinh nguyệt, ngứa rát vùng âm hộ âm đạo, chảy máu âm đạo bất

thường, chảy máu khi giao hợp, tổn thương thành âm đạo )

+ Tỷ lệ bất thường cổ tử cung (Viêm CTC, Lộ tuyến CTC, loét/rách

CTC, Polype CTC, sùi cổ tử cung, u xơ CTC, )

+ Tỷ lệ xét nghiệm Pap smear bất thường (ASC-US, ASC-HSIL, LSIL,

ung thư tế bào vảy, AGUS, ung thư tế bào tuyến, )

+ Tỷ lệ bất thường của tế bào biểu mô (tế bào vảy): loạn sản nhẹ (CIN1),

loạn sản vừa và năng (CIN 2 và CIN 3), ung thư tế bào biểu mô vảy…

+ Tỷ lệ bất thường của tế bào biểu mô (tế bào tuyến): tân sản, ung thư tế

bào biểu mô tuyến tại chỗ, xâm nhập

+ Tỷ lệ bệnh nhân được lấy mẫu sinh thiết UTCTC

- So sánh tỷ lệ hiện mắc các typ HPV có nguy cơ cao gây UTCTC ở bệnh nhân có tổn thương sớm CIN2/CIN3 với nhóm chứng

+ Tỷ lệ phân bố các type HPV ở bệnh nhân UTCTC và nhóm chứng + Định type 12 loại HPV theo nguy cơ cao và thấp

5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu