Tổng quan hệ thống chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi

Để đạt hiệu quả cao trong phòng chống loãng xương và ngăn chặn gãy xương do loãng xương, cùng với các phác đồ điều trị, cần sử dụng các phác đồ tầm soát loãng xương phù hợp với nguồn ngâ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KIỀU TRANG

TỔNG QUAN HỆ THỐNG

CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ

TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG

Ở PHỤ NỮ TRÊN 40 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN KIỀU TRANG

TỔNG QUAN HỆ THỐNG CHI PHÍ-HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ

TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG

Ở PHỤ NỮ TRÊN 40 TUỔI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

LỜI CẢM ƠN

Ngoài sự cố gắng và nỗ lực của bản thân, tôi sẽ không thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp nếu không có sự giúp đỡ từ gia đình, thầy cô và bạn bè

Chính vì vậy, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến:

Thạc sĩ Phạm Nữ Hạnh Vân, giảng viên bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược,

trường đại học Dược Hà Nội, người thầy không những tận tình chỉ dạy tôi trong một năm vừa qua, mà còn động viên tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Các thầy giáo, cô giáo bộ môn Quản lý – Kinh tế Dược, trường đại học

Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội, đã

giảng dạy, tạo điều kiện học tập cho tôi trong suốt 5 năm học vừa qua

Gia đình, bạn bè và người thân đã động viên tôi rất nhiều trong quá trình

hoàn thành khóa luận

Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc nhất đến mẹ và em gái, em

trai tôi, đã ở bên cạnh tôi những thời điểm khó khăn nhất trong thời gian vừa qua

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGUYỄN KIỀU TRANG

MỤC LỤC

MỤC LỤC -

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT -

DANH MỤC CÁC BẢNG -

DANH MỤC HÌNH VẼ -

ĐẶT VẤN ĐỀ - 1

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LOÃNG XƯƠNG - 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA LOÃNG XƯƠNG - 3

1.2 HẬU QUẢ CỦA LOÃNG XƯƠNG - 3

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG - 4

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG - 5

1.5 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG - 8

CHƯƠNG 2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ KINH TẾ Y TẾ - 10

2.1 KHÁI NIỆM NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ - 10

2.2 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ - 10

2.3 CÁC NHÂN TỐ QUAN TRỌNG TRONG MỘT NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ - 15

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 20

3.1 KHÁI NIỆM TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 20

3.2 Ý NGHĨA TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 20

3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 21

3.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH TỔNG QUAN HỆ THỐNG - 21

CHƯƠNG 4 CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÓ LIÊN QUAN - 25

4.1 NGHIÊN CỨU 1 - 26

4.2 NGHIÊN CỨU 2 - 27

CHƯƠNG 5 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 29

5.1 XÁC ĐỊNH CÂU HỎI NGHIÊN CỨU - 30

5.2 TÌM KIẾM NGHIÊN CỨU - 30

5.3 LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU - 31

5.4 THU THẬP, KHAI THÁC DỮ LIỆU - 32

5.5 PHÂN TÍCH, TỔNG HỢP DỮ LIỆU - 32

CHƯƠNG 6 KẾT QUẢ, BÀN LUẬN - 33

6.1 KẾT QUẢ QUÁ TRÌNH TÌM KIẾM VÀ LỰA CHỌN NGHIÊN CỨU -

- 33

6.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC NGHIÊN CỨU - 35

6.3 CHI PHÍ HIỆU QUẢ CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ - 39

6.3.1 Tầm soát loãng xương bằng đo mật độ xương kết hợp điều trị bằng thuốc 39

6.3.1.1 Tầm soát bằng DXA 39

6.3.1.2 Tầm soát bằng QUS 44

6.3.1.3 Đo mật độ xương không rõ phương pháp 46

6.3.2 Tầm soát loãng xương bằng CRF kết hợp điều trị bằng thuốc 47

6.3.2.1 Tầm soát bằng CRF kết hợp điều trị bằng thuốc - 47

6.3.2.2 Tầm soát bằng CRF sau đó tầm soát bằng DXA (CRF  DXA) kết hợp điều trị bằng thuốc - 48

6.3.3 Tầm soát loãng xương bằng các công cụ tiền tầm soát 49

6.4 BÀN LUẬN 51

6.4.1 Bàn luận về kết quả của đề tài 51

6.4.2 Bàn luận về ý nghĩa của đề tài 53

6.4.3 Bàn luận về ưu, nhược điểm của đề tài 53

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT - 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT - 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH - 57

DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT

Bone Mineral Density

Clinical risk factor

Dual-photon X-ray absorptiometry

Fractute Risk Assessment Tool

Hormon Replacement Therapy

Incremental cost-effectiveness ratio

Osteoporosis risk assessment

instrument

Osteoporosis Index of Risk

Osteoporosis self-assessment Tools

Quality adjust life-year

Quantitative computed tomography

Tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả Công cụ đánh giá nguy cơ loãng xương

Chỉ số nguy cơ loãng xương Công cụ tự đánh giá loãng xương Năm sống điều chỉnh theo chất lượng Chụp cắt lớp

Siêu âm định lượng Thụ thể hoạt hóa hạt nhân

Ước tính nguy cơ loãng xương

Tác nhân điều biến thụ thể Estrogen chọn lọc

Bảo hiểm y tế công cộng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1 Các yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương ở phụ nữ da trắng

- Error! Bookmark not defined Bảng 2 Tính toán chỉ số SCORE - Error! Bookmark not defined Bảng 3 Đặc điểm các nghiên cứu tổng quan hệ thống có liên quan - Error! Bookmark not defined

Bảng 4 Phương pháp tìm kiếm trên các cơ sỡ dữ liệu điện tửError! Bookmark not defined

Bảng 5 Đặc điểm các nghiên cứu trong tổng quan hệ thốngError! Bookmark not defined

Bảng 5 Đặc điểm các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống (tiếp) - Error! Bookmark not defined

Bảng 6 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng DXA kết hợp điều trị bằng Bisphosphonate - 42 Bảng 7 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng DXA kết hợp

điều trị bằng các nhóm thuốc khác - Error! Bookmark not defined

Bảng 8 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng DXA không kết hợp điều trị - 44 Bảng 9 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng QUS  DXA

kết hợp điều trị bằng Bisphosphonate - Error! Bookmark not defined

Bảng 10 Chi phí hiệu quả phác đồ tầm soát loãng xương bằng đo mật độ xương kết hợp điều trị bằng Alendronate - 47

Bảng 11 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng CRF Error! Bookmark not defined

Bảng 12 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng CRF 

DXA kết hợp điều trị - Error! Bookmark not defined

Bảng 13 Chi phí hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương bằng công cụ tiền

tầm soát kết hợp điều trị bằng thuốc - Error! Bookmark not defined

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1 Mô hình cây quyết định các phác đồ tầm soát loãng xương - 18 Hình 2 Sơ đồ mô hình Markov các trạng thái sức khỏe khi sử dụng các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh - 19 Hình 3 Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu tổng quan hệ thống - 29 Hình 4 Sơ đồ Prisma các bước tìm kiếm và lựa chọn nghiên cứu - 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là một bệnh đặc trưng bởi khối lượng xương thấp và sự suy giảm cấu trúc của mô xương, dẫn đến tình trạng xương yếu và tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là xương hông, xương đốt sống và xương cổ tay[20] Gãy xương là một vấn đề y tế có tầm vĩ mô, bởi vì tần suất của nó trong dân số trên thế giới cũng như ở Việt Nam khá cao Theo một nghiên cứu dịch tễ học trong người da trắng, cứ

2 phụ nữ sống đến tuổi 85 thì có 1 phụ nữ bị gãy xương và cứ 3 đàn ông sống cùng

độ tuổi thì có 1 người sẽ bị gãy xương[26] Các tần suất này tương đương với tần suất mắc bệnh tim và ung thư[34] Một nghiên cứu gần đây trên loãng xương ở phụ

nữ và đàn ông từ 50 tuổi trở lên cho thấy tỉ lệ mắc loãng xương ở Việt Nam cũng khá cao, tương đương với các nước phát triển (Lần lượt là 30% và 10%)[39] Phụ

nữ có tỉ lệ mắc loãng xương cao hơn nam giới Hơn nữa, phụ nữ trên 40 tuổi là đối tượng đang trong giai đoạn tiền mãn kinh, có nguy cơ mắc loãng xương khá cao Loãng xương làm giảm tuổi thọ, tăng nguy cơ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến nền kinh tế của cả nước Vì nguy cơ gãy xương phát triển theo cấp

số nhân với tuổi tác, tình trạng già hóa dân số như hiện nay dự kiến sẽ làm tăng gánh nặng kinh tế xã hội của gãy xương do loãng xương trong tương lai[1] Theo phân tích của giới kinh tế, số tiền mà xã hội bị mất đi vì gãy xương lên đến con số

14 tỉ Mĩ kim ở Mĩ[27] và 6 tỉ đô-la ở Úc[2] Mức độ thiệt hại kinh tế này còn lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như tim mạch, ung thư và bệnh hen

Cùng với các phác đồ điều trị, các phác đồ tầm soát loãng xương có vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa loãng xương và ngăn chặn gãy xương do loãng xương Có rất nhiều phác đồ tầm soát loãng xương như: Đo mật độ xương (DXA, QUS), khảo sát các yếu tố nguy cơ lâm sàng (CRF), công cụ tiền tầm soát (OST, SCORE, ORAI, OSIRIS),… Tuy nhiên, chi phí-hiệu quả giữa các phác đồ này có

sự khác biệt Đối với mỗi phác đồ tầm soát nhất định, chi phí-hiệu quả cũng có sự khác biệt giữa các đối tượng, lứa tuổi, sắc tộc, vùng miền hay quốc gia; có thể là do

sự khác biệt về gene, ngưỡng chi phí hiệu quả,…

Để đạt hiệu quả cao trong phòng chống loãng xương và ngăn chặn gãy xương do loãng xương, cùng với các phác đồ điều trị, cần sử dụng các phác đồ tầm soát loãng xương phù hợp với nguồn ngân sách y tế cũng như tình hình kinh tế của nước ta Tuy nhiên ở Việt Nam, dữ liệu về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát, điều trị loãng xương còn rất hạn chế và chưa có ngưỡng chi phí hiệu quả cụ thể[39] Do vậy, các nhà quản lí trong trong lĩnh vực y tế của nước ta cần có những đánh giá tin cậy về chi phí-hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương trong sự

so sánh với các phác đồ khác Với mục đích tập hợp thông tin, cung cấp một cái nhìn tổng quát về chi phí hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi cho bệnh nhân và các cán bộ y tế, các nhà hoạt động chính sách ở Việt Nam để từ đó có sự cân nhắc và lựa chọn hợp lí, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Tổng quan hệ thống chi phí - hiệu quả các phác đồ tầm soát loãng xương ở phụ nữ trên 40 tuổi.”

Với mục tiêu:

Tổng hợp, phân tích chi phí-hiệu quả của các phác đồ tầm soát loãng xương cho phụ nữ trên 40 tuổi được công bố trên các tạp chí quốc tế từ năm 2004 đến nay

CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ LOÃNG XƯƠNG

1.1 ĐỊNH NGHĨA LOÃNG XƯƠNG

Trong vòng nhiều năm qua, có rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện Hiểu biết về loãng xương nhờ đó cũng thay đổi theo thời gian Vì vậy

định nghĩa về loãng xương cũng có nhiều thay đổi

Khái niệm 1: Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health

Organization) chủ trì một hội nghị chuyên đề loãng xương tại Thụy Sĩ gồm các chuyên gia hàng đầu trên thế giới để định nghĩa: “Loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc xương bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương.”[9]

Khái niệm 2: Năm 2001, Hội nghị chuyên đề loãng xương do Viện Y tế

Hoa Kì chủ trì tổ chức đã định nghĩa: “Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ khoáng trong xương và chất lượng xương[28].”

1.2 HẬU QUẢ CỦA LOÃNG XƯƠNG

Loãng xương là một vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng do những hậu quả của nó gây ra, nghiêm trọng nhất là gãy xương Tuy nhiều nghiên cứu quan sát chỉ

ra rằng hầu như tất cả các loại gãy xương đều có nguy cơ cao ở những người có mật

độ xương thấp; gãy xương hông, xương đốt sống, xương cổ tay vẫn được coi là những loại gãy xương điển hình nhất do loãng xương[19] Gãy xương hông là loại gãy xương do loãng xương có sức tàn phá nhất, nó đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện, gây ra tàn phế nghiêm trọng và tử vong quá mức (10-20% bệnh nhân tử vong trong năm đầu tiên sau khi gãy xương)[30] Gãy xương cũng là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể[1] Gãy xương do loãng xương còn đặt một gánh nặng kinh tế lớn lên hệ thống y

tế trên toàn thế giới Hiện nay, tổng chi phí hằng năm cho tất cả các loại gãy xương được ước tính là 20 tỉ USD ở Mĩ và 30 tỉ USD trong liên minh châu Âu[30]

Người cao tuổi đại diện cho nhóm tuổi phát triển loãng xương nhanh nhất Trong cộng đồng người da trắng, có khoảng 50% phụ nữ và 20% đàn ông trên 50 tuổi có nguy cơ gãy xương Tỷ lệ gãy xương đang tiếp tục gia tăng ở nhiều nước trên thế giới (dự kiến số ca gãy xương hông trên toàn thế giới sẽ tăng từ 1,7 triệu vào năm 1990 đến 6,3 triệu vào năm 2050) và có thể tăng lên đáng kể với tình hình dân số ngày càng già hóa như hiện nay, đặt ra nhiều vấn đề cho kinh tế - xã hội[30]

1.3 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG

Đầu tiên cần phải làm rõ là có sự khác biệt giữa yếu tố nguy cơ của loãng xương và yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương Trong giai đoạn đầu của các nghiên cứu dịch tễ học loãng xương, các nghiên cứu tập trung vào tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của loãng xương Nhưng những thập niên gần đây, các yếu tố nguy

cơ của gãy xương được chú trọng nhiều hơn[3]

Gãy xương hông, gãy xương đốt sống, gãy xương cổ tay (đầu dưới xương quay) là các dạng gãy xương phổ biến và kinh điển nhất của gãy xương do loãng xương Qua các lược khảo có hệ thống các nghiên cứu đã đăng tải trong thời gian

15 năm qua về mối quan hệ giữa các yếu tố nguy cơ và hậu quả của gãy xương do loãng xương ở người có tuổi, một đặc điểm nổi bật là mặc dù mức độ tương quan nhân-quả đối với các loại gãy xương khác nhau là khác nhau nhưng các loại gãy xương trên đều có chung các nhóm yếu tố nguy cơ: Tuổi, các yếu tố liên quan đến xương, tiền sử gãy xương, các yếu tố liên quan đến té ngã, lối sống, yếu tố di truyền[37]

Các nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của gãy xương ở sắc dân không phải

da trắng khá phổ biến, tuy nhiên số lượng nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gãy xương ở người châu Á không nhiều, vẫn còn rời rạc, chưa có hệ thống, thời gian theo dõi chưa được lâu dài Ở đây chúng tôi chỉ đề cập đến các yếu tố nguy cơ gãy xương ở phụ nữ da trắng[4,15]

Bảng 1 Các yếu tố nguy cơ của gãy xương do loãng xương ở phụ nữ da trắng Nhóm yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ

Tuổi Tuổi cao

Yếu tố liên quan đến

xương

Mật độ xương (Mật độ chất khoáng cổ xương đùi, mật

độ chất khoáng đốt sống thắt lưng, mật độ chất khoáng xương cổ tay), thiếu hụt chất xương, chỉ số hình học cổ xương đùi, yếu tố vi cấu trúc,…

Tiền sử gãy xương Gãy đốt sống ở đường viền

Các yếu tố liên quan

đến té ngã

Chức năng thần kinh cơ, thị lực giảm, tư thế không vững chãi, yếu cơ tứ đầu đùi, hiếu động, dùng thuốc, lưng võng…

Lối sống Ít hoạt động, ăn ít sữa, hút thuốc lá,…

Di truyền Gene, gia đình (bố gãy xương, mẹ gãy xương)

Mật độ xương là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của gãy xương do loãng xương[1] Ngoài ra còn một số yếu tố khác: Vùng miền hay quốc gia, chủng tộc, sử dụng Glucocorticoid[3]

1.4 CÁC PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT LOÃNG XƯƠNG

Tầm soát loãng xương là phát hiện bệnh loãng xương ở những đối tượng có nguy cơ mắc bệnh để kịp thời điều trị Các phác đồ tầm soát loãng xương bao gồm:

mật độ xương có thể cho tiên lượng gãy xương ở người cao tuổi Các kĩ thuật đo mật độ xương được chia làm 2 nhóm:

 Kĩ thuật không sử dụng bức xạ, bao gồm: Siêu âm định lượng (QUS), cộng hưởng từ (MRT)

Trên thực tế, QUS đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương, chứ không phải mật

độ xương QUS không đo mật độ xương trực tiếp nhưng các chỉ số siêu âm có độ tương quan khá cao với mật độ xương đo bằng máy DXA Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy các chỉ số siêu âm không có giá trị tiên đoán gãy xương cao như mật

độ xương từ máy DXA

Phần lớn các phương pháp trên có sai số dưới 5%

Hiện nay, đo mật độ xương bằng phương pháp DXA được xem là phương pháp chuẩn để đánh giá mật độ xương và chẩn đoán loãng xương

DXA có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác như độ chính xác cao, sai số đo lường thấp, thời gian đo lường ngắn, độ bức xạ rất thấp Nhưng DXA cũng

có vài hạn chế nhất định, như chúng không đo được mật độ xương trên một thể tích (còn gọi là volumetric bone density), nếu bệnh nhân mắc các chứng như chồi xương (osteophytosis) thì các đo lường mật độ xương không chính xác (cao hơn thực tế)

Đo mật độ xương được chuẩn hóa bằng chỉ số T (T- score) Mật độ xương (BMD) theo chỉ số T (T- score) của một cá thể là chỉ số BMD của cá thể đó so với BMD của nhóm người trẻ tuổi (thường là nhóm khỏe mạnh, có khối lượng xương đỉnh, cùng chủng tộc) làm chứng Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:

 BMD bình thường khi T- score > – 1: Tức là BMD của đối tượng > – 1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

 Giảm mật độ xương khi - 2,5 ≤ T- score ≤ - 1: Tức là BMD từ – 2,5 đến –

1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi

 Loãng xương khi T- score < - 2,5: Tức là BMD dưới – 2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, ở bất kỳ vị trí nào của xương

 Loãng xương nặng khi T- score < - 2,5 và kèm theo gãy xương Vị trí gãy hay gặp là cổ xương đùi, đốt sống cổ, đầu dưới xương cẳng tay

 Các công cụ tiền tầm soát

Các công cụ tiền tầm soát bao gồm: OST, SCORE, ORAI, OSIRIS, FRAX… Các công cụ này dựa trên sự kết hợp các yếu tố nguy cơ khác nhau có liên quan với tình trạng mật độ xương thấp và các yếu tố nguy cơ gãy xương để xác định các đối tượng cần đo mật độ xương

 OST: Dựa trên tuổi và cân nặng để xác định các phụ nữ có nguy cơ cao với mật độ xương thấp

 OSIRIS: Dựa trên tuổi, cân nặng, tình trạng sử dụng HRT hiện tại, tiền sử gãy xương

Chỉ số OSIRIS được tính toán: Trọng lượng (kg) x 2 và bỏ chữ số cuối cùng, tuổi (năm) x -2 và bỏ chữ số cuối cùng, + 2 nếu đang sử dụng HRT, - 2 nếu

có tiền sử gãy xương OSIRIS sử dụng mức giới hạn điểm từ -3 đến +1 để xác định nhóm có nguy cơ cao, nhóm có nguy cơ trung bình, nhóm có nguy cơ thấp

 ORAI: Dựa trên tuổi, cân nặng, tình trạng sử dụng Estrogen hiện tại để xác định những phụ nữ có mật độ xương ở cổ xương đùi hoặc cột sống thắt lưng BMD T-score ≤ -2

Hệ thống tính điểm cho công cụ này bao gồm tuổi (> 75 tuổi 15 điểm, 65-74 tuổi  9 điểm, 55-64 tuổi 5 điểm) và trọng lượng (< 60 kg  9 điểm; 60,0-69,9 kg  3 điểm) Nếu điểm ≥ 9  Đo mật độ xương nên được thực hiện

 FRAX: Dựa trên lịch sử gãy xương hông của bố mẹ, tình trạng hút thuốc

lá, tình trạng sử dụng bia rượu, tình trạng viêm khớp dạng thấp, tình trạng sử dụng glucocorticoids, tiền sử gãy xương trước đó để xác định đối tượng cần đo mật độ xương

 SCORE: Dựa trên tuổi, cân nặng, chủng tộc, tiền sử gãy xương, tình trạng

sử dụng liệu pháp Estrgen, tình trạng viêm khớp dạng thấp

Bảng 2 Tính toán chỉ số SCORE

Viêm khớp dạng thấp +4 Phụ nữ bị viêm khớp dạng thấp

Tiền sử gãy xương +4 Gãy xương(hông/sườn/cổ tay) không do

chấn thương sau 45 tuổi(Điểm tối đa =12)

Liệu pháp Estrogen +1 Phụ nữ chưa bao giờ sử dụng liệu pháp

Estrogen

Cân nặng -1 Trọng lượng chia 10 và làm tròn đến số

nguyên gần nhất

Nếu SCORE ≥ 7  Đo mật độ xương bằng DXA

Nếu SCORE < 7  Không đo mật độ xương

 Marker chu chuyển xương

Đang trong vòng phát triển, thử nghiệm Trong một số trường hợp cá biệt có thể cung cấp thêm thông tin để tiên lượng nguy cơ gãy xương và theo dõi hiệu quả điều trị

 Các xét nghiệm khác

Xét nghiệm sinh hóa: hồng cầu, bạch cầu, can xi trong vòng 24h

Xét nghiệm TSH, testosterone, estrogen trong máu

Phân tích canxi từ nước tiểu

X-quang: Chẩn đoán biến dạng cột sống và dấu hiệu của gãy xương cột sống[1]

1.5 CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG

Hiện nay có rất nhiều loại thuốc có thể điều trị loãng xương và chống gãy xương do loãng xương một cách hữu hiệu Bao gồm:

Nhóm 1: Calci

Nhóm 2: Vitamin D

Nhóm 3: Liệu pháp thay thế hormone (HRT)

Nhóm 4: SERM (Raloxifene)

Nhóm 5: Calcitonin

Nhóm 6: Bisphosphnat (Alendronate, Risedronate, Ibandronate…)

Nhóm 7: Hormon tuyến cận giáp (PTH): Teriparatide

Nhóm 8: Các thuốc khác: Strontium, RANKL,…

Các thuốc ức chế hủy xương như Bisphosphonate, Estrogen, Raloxifene có thể gia tăng mật độ xương vài phần trăm và giảm nguy cơ gãy xương khoảng 40-60% sau 1 năm điều trị Trong nhóm thuốc gia tăng tạo xương, Teriparatide (Forteo) là thuốc duy nhất được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương và chống gãy xương PTH có thể sử dụng sau khi bệnh nhân uống Bisphosphonate Trong nhóm thuốc Bisphosphonate; Alendronate (Fosamax), Risedronate (Actonel) và Ibandronate (Boniva) là những thuốc được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương Ngoài ra các thuốc Estrogen Replacement, Raloxifene (Evista), Calcitonin (Miacalcin) cũng là các thuốc được phê chuẩn để phòng chống và điều trị loãng xương[1] Tại Việt Nam, các thuốc được phê chuẩn để phòng và điều trị loãng xương là: Alendronate, Zoledronic acid, Vitamin D/Ca, Calcitonin, Calcitriol[39]

CHƯƠNG 2 MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ KINH TẾ Y TẾ

2.1 KHÁI NIỆM NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ

Nghiên cứu kinh tế y tế là nghiên cứu về việc phân bổ một cách tối ưu các nguồn lực y tế hạn chế để mang lại lợi ích cho xã hội Nguồn lực là thời gian, kĩ năng, trang thiết bị, cơ sở vật chất, năng lượng và bất kì một yếu tố đầu vào nào khác cần thiết để thực hiện và duy trì một chiến lược y tế nhất định[8]

2.2 CÁC LOẠI NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ

Các loại nghiên cứu kinh tế y tế:

 Phân tích chi phí-hiệu quả _CEA (cost- effectiveness analysis)

 Phân tích chi phí-thỏa dụng_CUA (cost -utility analysis)

 Phân tích chi phí-tối thiểu_CMA (cost- minimization analysis)

 Phân tích chi phí-lợi ích_CBA (cost- benefit analysis)

Trong đó CEA, CUA, CBA được xem là những đánh giá kinh tế đầy đủ Đánh giá kinh tế đầy đủ là phân tích, mô tả hay so sánh các chiến lược y tế khác nhau trên cả hai phương diện là chi phí và hiệu quả Ví dụ, so sánh chi phí hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc: Risedronat, Calcitonin, Alendronate Đánh giá kinh tế một phần bao gồm: CMA, phân tích chi phí

 Phân tích chi phí hiệu quả_CEA: So sánh các phác đồ can thiệp dựa

trên sự khác nhau về chi phí (đầu vào) và hiệu quả điều trị (đầu ra)

 Chi phí: Chi phí trực tiếp liên quan đến điều trị ( chi phí chẩn đoán, chi phí thuốc men, chi phí hồi sức ), chi phí trực tiếp không liên quan đến điều trị (chi phí ăn ở, chi phí đi lại …), chi phí gián tiếp (chi phí liên quan đến năng suất lao động của xã hội mất đi do bệnh nhân không thể đi làm, chi phí cơ hội …)

 Hiệu quả: Đơn vị hiệu quả còn được gọi là đơn vị tự nhiên (Natural

unit/physical unit) Đơn vị được sử dụng để tính toán hiệu quả phải mô tả được sự tiến triển tình trạng sức khỏe của bệnh nhân sau khi sử dụng biện pháp can thiệp Một số đơn vị được sử dụng: Số năm sống tăng thêm (Life years gained), số ngày

nằm viện giảm đi (Bed days saved), số ngày đau ốm giảm (Illness days avoided), lượng huyết áp giảm đi, lượng đường máu giảm đi …

 Công thức tính: Tính tỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả (ICER) giữa hai phác

so sánh được những phác đồ can thiệp có cùng đơn vị hiệu quả, có nghĩa là CEA không thể so sánh trực tiếp các phác đồ can thiệp có mục tiêu khác nhau Như vậy, CEA được sử dụng để đánh giá kinh tế y tế các phác đồ can thiệp có hiệu quả khác nhau, nhưng phải có cùng đơn vị hiệu quả (cùng tác động vào một bệnh)

 Phân tích chi phí thỏa dụng_CUA: Là một dạng đặc biệt của phân tích

chi phí-hiệu quả, trong đó đầu ra không những đánh giá hiệu quả của phác đồ can thiệp mà còn đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi sử dụng phác đồ

đó Phân tích chi phí – thỏa dụng so sánh các phác đồ can thiệp dựa trên sự khác nhau về chi phí (đầu vào) và sự thỏa dụng (đầu ra) Sự thỏa dụng là một thuật ngữ được dùng trong kinh tế học, để chỉ sự thỏa mãn hay hài lòng của người tiêu dùng khi tiêu dùng hàng hóa Trong kinh tế y tế, sự thỏa dụng thể hiện sự thỏa mãn hay hài lòng của bệnh nhân khi sử dụng phác đồ can thiệp

 Tính toán chi phí: Tính toán chi phí trong CUA được thực hiện tương tự như tính toán chi phí trong CEA

 Tính toán sự thỏa dụng: Một số đơn vị được sử dụng để tính toán sự thỏa dụng bao gồm: Số năm sống được điều chỉnh chất lượng (QALYs), số năm sống

khỏe mạnh tương đương (Healthy-Years Equivalents – HYEs), số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (Disability-Adjusted Life Years – DALYs)

QALYs là một đơn vị đo lường kết quả đầu ra sức khỏe, thể hiện sự thay đổi về số năm sống và chất lượng cuộc sống sau khi bệnh nhân sử dụng phác đồ can thiệp Đây là đơn vị tính toán sử thỏa dụng được sử dụng phổ biến nhất trong CUA QALYs được tính theo thang điểm 0 – 1 Trong đó, điểm 1 ứng với trạng thái sức khỏe hoàn hảo, điểm 0 ứng với trạng thái tử vong Điểm số cho những trạng thái còn lại có giá trị nằm trong khoảng từ 0 đến 1 Ngoài ra, với trạng thái tồi tệ hơn trạng thái tử vong, giá trị QALY sẽ là số âm, trạng thái tốt hơn trạng thái sức khỏe hoàn hảo, giá trị QALY có thể lớn hơn 1 Dùng giá trị 1 để tính điểm QALYs sẽ dễ dàng hơn là các con số khác, vì QALYs là số năm sống được điều chỉnh chất lượng Vậy 1 QALY nghĩa là 1 năm sống được điều chỉnh chất lượng Rõ ràng, chọn 1 sẽ thuận tiện hơn rất nhiều so với chọn con số khác làm thang đo

 Ưu nhược điểm: CUA không những đánh giá được hiệu quả của phác đồ can thiệp mà còn đánh giá được chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi sử dụng phác đồ đó Thêm vào đó, CUA có thể so sánh được các phác đồ can thiệp ở những bệnh khác nhau, do đơn vị của đầu ra đều được quy đổi về QALYs Tuy nhiên, nhược điểm của CUA đó là việc tính toán QALYs khá phức tạp, tốn nhiều thời gian cũng như chi phí CUA được sử dụng để đánh giá kinh tế y tế các phác đồ can thiệp ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

 Phân tích chi phí tối thiểu_CMA: So sánh chi phí sử dụng của các phác

đồ can thiệp đã có bằng chứng chứng minh sự tương đương về hiệu quả

Khi đã có những nghiên cứu chứng minh sự tương đương về hiệu quả giữa các phác đồ can thiệp, nhà nghiên cứu sẽ sử dụng phân tích chi phí tối thiểu để đánh giá kinh tế các phác đồ đó Phác đồ nào có chi phí nhỏ hơn chắc chắn sẽ được lựa chọn Hoặc những phác đồ nào có chi phí ngang bằng với những phác đồ chuẩn hiện tại cũng sẽ được khuyến nghị sử dụng

 Phân tích chi phí lợi ích_CBA: So sánh các phác đồ can thiệp dựa trên

sự khác nhau về chi phí (đầu vào) và lợi ích (đầu ra) Chi phí và lợi ích đều được tính bằng tiền Ngoài ra, phân tích chi phí – lợi ích còn so sánh giữa chi phí bỏ ra của một phác đồ can thiệp với lợi ích mà phác đồ đó mang lại

 Tính toán chi phí: Tính toán chi phí trong CBA được thực hiện tương tự như tính toán chi phí trong CEA

 Tính toán lợi ích: Được tính theo đơn vị tiền tệ bằng 3 phương pháp sau:

 Vốn nhân lực (Human capital): Bệnh tật làm cho năng suất lao động giảm, tiền lương của bệnh nhân cũng giảm theo Sử dụng phác đồ can thiệp giúp cho bệnh nhân khỏe mạnh trở lại và tiếp tục làm việc, năng

suất lao động tăng, dẫn đến tiền lương của họ tăng trở lại Do đó, lợi ích của phác đồ chính là số tiền lương tăng lên Phương pháp tính toán lợi ích này gặp phải 3 vấn đề, đó là: Không công bằng giữa người có lương thấp

và lương cao, không tính toán được lợi ích nếu bệnh nhân là người không tham gia lao động sản xuất (người già, phụ nữa nội trợ…) và không tính toán đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

 Sự ưa thích (Revealed preference): Tính toán lợi ích của phác đồ can thiệp bằng cách xác định mối quan hệ giữa nguy cơ mắc bệnh do nghề nghiệp mang lại và tiền lương để một cá nhân chấp nhận công việc đó Nhược điểm của phương pháp này đó là phụ thuộc vào đặc thù của nghề nghiệp

 Sẵn sàng chi trả (Willingness-to-pay): Tiến hành khảo sát và phỏng vấn người dân xem, số tiền tối đa mà họ có thể chi trả cho việc sử dụng phác đồ can thiệp để phòng hoặc chữa bệnh Số tiền tối đa này chính là lợi ích mà phác đồ đó mang lại Những vấn đề gặp phải khi sử dụng phương pháp này: kết quả phụ thuộc vào trình độ dân trí của người được hỏi, kết quả sẽ bị ảnh hưởng nếu người được hỏi đã có hiểu biết về giá của phác đồ đó và số tiền mà người dân nói sẵn sàng chi trả chưa chắc đã

(Trong đó C1, C2: Chi phí sử dụng phác đồ 1 và 2 B1, B2: Lợi ích của phác

đồ 1 và 2 INB – Incremental Net Benefit: Lợi ích ròng gia tăng)

INB > 0: Lợi ích ròng của phác đồ 2 lớn hơn lợi ích ròng của phác đồ 1

chọn phác đồ 2

INB < 0: Lợi ích ròng của phác đồ 2 nhỏ hơn lợi ích ròng của phác đồ 1

chọn phác đồ 1

 Ưu nhược điểm: Ưu điểm của CBA là so sánh được những phác đồ can thiệp có mục tiêu sử dụng khác nhau CBA có phạm vi phân tích rộng hơn so với CEA và CUA vì đánh giá các phác đồ can thiệp dựa trên lợi ích thu được cho xã hội Tuy nhiên, nhược điểm của CBA đó là khó quy đổi hiệu quả ra đơn vị tiền tệ Ngoài ra, vấn đề nhân văn cũng là một bất lợi của CBA, khi mà CBA chú ý đến vấn

đề kinh tế nhiều hơn là lâm sàng, sức khỏe của con người CBA được sử dụng ở mức độ vĩ mô, khi người lập chính sách y tế phải ra quyết định lựa chọn phác đồ can thiệp với một ngân sách hạn hẹp Tuy nhiên, CBA đánh giá sẽ chính xác hơn với những phác đồ can thiệp mà có thể quy đổi hiệu quả điều trị thành tiền[8]

2.3 CÁC NHÂN TỐ QUAN TRỌNG TRONG MỘT NGHIÊN CỨU KINH TẾ Y TẾ

 Nguồn lực và chi phí: Những nguồn lực được sử dụng có liên quan đến

việc tiến hành và duy trì biện pháp can thiệp mà nghiên cứu hướng tới, chi phí của

các nguồn lực đó

 Khoảng thời gian phân tích (time horizon): Khoảng thời gian giả định

dùng để tính toán kết quả, tùy thuộc vào từng loại bệnh và phác đồ can thiệp Đối với những bệnh mãn tính thì khoảng thời gian thường là thời gian cuộc đời (Life time) Với

những bệnh cấp tính thì tùy thuộc vào biện pháp can thiệp mà nghiên cứu hướng tới

 Quan điểm phân tích: Xác định quan điểm nghiên cứu kinh tế y tế rất

quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp đến tính toán chi phí và kết quả (outcomes), do đó ảnh hưởng đến kết quả của nghiên cứu Nêu rõ quan điểm phân tích sẽ làm cho người ra quyết định lựa chọn được nghiên cứu phù hợp với bối cảnh ra quyết định của họ, qua đó tăng cường hiệu quả của việc ứng dụng các nghiên cứu kinh tế y tế Các quan điểm nghiên cứu kinh tế dược bao gồm:

 Quan điểm của bệnh nhân

 Quan điểm của nhà cung cấp dịch vụ y tế: Bệnh viện, tổ chức quản lý y

tế, bác sĩ

 Quan điểm người chi trả: Người nhà bệnh nhân, công ty bảo hiểm

 Quan điểm của xã hội: Là quan điểm bao quát nhất

 Tỉ lệ khấu trừ (chiết khấu):

Khấu trừ là việc chuyển đổi giá trị tương lai về giá trị hiện tại Chi phí và hiệu quả trong tương lai cần phải khấu trừ về giá trị ở thời điểm phân tích vì tiền và hiệu quả ở những thời điểm khác nhau có giá trị khác nhau

Tỉ lệ khấu trừ được quy định trong guideline hướng dẫn tiến hành nghiên cứu kinh tế y tế của từng nước Tổ chức y tế thế giới WHO khuyến nghị sử dụng tỉ lệ khấu trừ 3%, tiến hành phân tích độ nhạy với tỉ lệ 6% dành cho chi phí và tỉ lệ 0% dành cho hiệu quả Ngoài ra, với một số quốc gia đã có guideline hướng dẫn tiến hành nghiên cứu kinh tế y tế, tỉ lệ này được quy định trong guideline và có thể khác

so với tỉ lệ WHO khuyến nghị

 Mô hình:

 Mục đích của nghiên cứu kinh tế y tế là trợ giúp người ra quyết định trong việc phân bổ những nguồn lực y tế một cách hiệu quả Chi phí và hiệu quả là những dữ liệu cần thiết nhất cho nghiên cứu kinh tế y tế Dữ liệu này có thể thu thập

từ những nghiên cứu đã được tiến hành trước đó, chẳng hạn từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng (RCTs) Tuy nhiên, nếu chỉ lấy dữ liệu về chi phí và hiệu quả từ một RCT riêng lẻ, thì nghiên cứu kinh tế sẽ có nhiều hạn chế Do đó, ngoài dữ liệu từ RCTs, nhà nghiên cứu cần phải tổng hợp dữ liệu từ những thiết kế nghiên cứu khác: Nghiên cứu thuần tập, nghiên cứu cắt ngang, báo cáo case … Mô hình chính là công cụ tập hợp những dữ liệu đó lại để từ đó xác định chi phí, hiệu quả trong nghiên cứu kinh tế y tế

 Các loại mô hình: Markov, cây quyết định, vi mô tả, chuyển đổi trạng thái Trong thực tế, cây quyết định và mô hình Markov là 2 kĩ thuật giải quyết được hầu hết những vấn đề về chi phí và hiệu quả trong nghiên cứu kinh tế y tế

Cây quyết định: Cây quyết định là mô hình ra quyết định bao gồm các nhánh, các nốt ra quyết định (decision node) và các con số ứng với từng nhánh

 Đặc điểm: Cây quyết định mô tả toàn bộ bối cảnh ra quyết định, các lựa chọn và các con số tương ứng với từng lựa chọn Từ bối cảnh ra quyết định, cây quyết định sẽ mô tả các phác đồ can thiệp có thể có, và kí hiệu qua nốt hình chữ nhật trên mô hình Sau khi sử dụng các phác đồ can thiệp, mỗi phác đồ sẽ cho một

số kết quả lâm sàng khác nhau, kí hiệu bằng nốt tròn Những kết quả lâm sàng này xảy ra với xác suất khác nhau, và xác suất này sẽ được nhà nghiên cứu tính toán hoặc lấy từ những nghiên cứu có sẵn (thử nghiệm lâm sàng, tổng quan hệ thống …) rồi biểu hiện trên mô hình, kí hiệu là p Tiếp đến, các giá trị tương ứng với từng kết quả lâm sàng sẽ được kí hiệu qua nốt tam giác Các giá trị này bao gồm đầu vào (chi phí – cost) và đầu ra (hiệu quả/thỏa dụng/lợi ích – effectiveness/utility/benefit) Vì thế, cây quyết định có thể cung cấp một cái nhìn tổng quát về các phác đồ can thiệp được so sánh trong nghiên cứu kinh tế y tế Cuối cùng, nhà nghiên cứu sẽ tính toán đầu vào – đầu ra của từng kết quả lâm sàng, tổng hợp lại sẽ tính được đầu vào – đầu

ra của các phác đồ cần đánh giá kinh tế y tế

 Ưu nhược điểm: Cây quyết định được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu kinh tế y tế, nhờ những ưu điểm như dễ dàng thiết lập, dễ nhìn và dễ tính toán Tuy nhiên, một số nhược điểm của cây quyết định cần phải lưu ý Thứ nhất, phần kết quả lâm sàng được mô tả trong mô hình chỉ là kết quả nhất thời và xảy ra trong một thời gian xác định Trên thực tế, sau khi sử dụng phác đồ can thiệp, bệnh nhân sẽ trải qua nhiều trạng thái và trong khoảng thời gian dài Thứ hai, cây quyết định sẽ trở nên rất phức tạp nếu mô tả những kết quả lâm sàng của một bệnh mạn tính vì những người mắc bệnh này phải trải qua nhiều trạng thái bệnh tật khác nhau trong một thời gian dài Cây quyết định được sử dụng để nghiên cứu những phác đồ can thiệp dùng trong một thời gian ngắn, tác động lên những bệnh cấp tính hoặc bệnh chỉ xảy ra một lần

Ví dụ: Cây quyết định dựa trên kết quả lâm sàng của phác đồ tầm soát loãng xương được tiến hành bởi Schott AM và cộng sự tiến hành năm 2007

Hình 1 Mô hình cây quyết định các phác đồ tầm soát loãng xương

Mô hình Markov: Mô hình Markov mô tả sự chuyển dịch giữa các trạng thái sức khỏe của bệnh nhân với các xác suất khác nhau trong một khoảng thời gian xác định Mỗi trạng thái có một giá trị hiệu quả hoặc QALY xác định Từ đó, nhà nghiên cứu sẽ tính toán được chi phí và hiệu quả/thỏa dụng của phác đồ can thiệp cần cho nghiên cứu kinh tế y tế

 Đặc điểm:

Xác suất dịch chuyển (transition probability) là xác suất trạng thái này

chuyển sang trạng thái khác, xác suất này phụ thuộc vào trạng thái trước đó của bệnh nhân

Chu kỳ (cycle) là thời gian cần thiết để bệnh nhân chuyển từ một trạng thái

sang trạng thái mới

Các trạng thái của bệnh nhân bao gồm KHỎE, CHẾT và các trạng thái

bệnh Mỗi trạng thái có một giá trị hiệu quả hoặc QALY xác định Trạng thái

KHỎE có giá trị 1 QALY, trạng thái CHẾT có giá trị 0 QALY, các trạng thái còn

lại có giá trị QALY nằm trong khoảng từ 0 đến 1

Ví dụ: Mô hình Markov các trạng thái sức khỏe với 8 trạng thái sức khỏe

chuyển đổi cho nhau: Không gãy xương, gãy xương cổ tay, gãy xương chậu,

gãy xương đốt sống, biến chứng sau gãy xương cổ tay, biến chứng sau gãy

xương chậu, biến chứng sau gãy xương đốt sống, chết

Hình 2 Sơ đồ mô hình Markov các trạng thái sức khỏe khi sử dụng các phác

đồ tầm soát và điều trị loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh

 Ưu nhược điểm: Đưa thời gian vào trong quá trình tính toán, do đó mô hình

Markov phản ánh thực tế tốt hơn cây quyết định Thêm vào đó, việc khấu trừ đầu

vào và đầu ra của phác đồ can thiệp sẽ chính xác hơn do thời gian được trình bày

chi tiết trong cây quyết định Tuy nhiên, mô hình Markov có nhược điểm, đó là thiết

lập phức tạp và tốn thời gian Mô hình Markov được sử dụng để nghiên cứu những

phác đồ can thiệp sử dụng trong một thời gian dài hoặc tác động lên bệnh mạn tính

và bệnh mà trong đó bệnh nhân phải trải qua nhiều trạng thái khác nhau[8]

 Phương pháp phân tích: Phân tích chi- phí hiệu quả (CEA), phân tích

chi phí-thỏa dụng (CUA), phân tích chi phí-lợi ích (CBA), phân tích chi phí tối

thiểu (CMA)[8]

CHƯƠNG 3 TỔNG QUAN HỆ THỐNG

3.1 KHÁI NIỆM TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Tổng quan hệ thống là quá trình đối chiếu, so sánh tất cả các bằng chứng thực nghiệm phù hợp với những tiêu chí xác định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể với phương pháp thực hiện rõ ràng, có hệ thống nhằm giảm thiểu

sự sai lệch (Antman 1992, Oxman 1993)[8]

3.2 Ý NGHĨA TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Tính đến thời điểm hiện nay, trên thế giới đã có hơn 30 000 tạp chí với hơn 3 triệu bài báo khoa học y học và những con số này vẫn không ngừng tăng lên mỗi ngày Quá nhiều thông tin nhưng không phải thông tin nào cũng có chất lượng cao Phần lớn thông tin được bắt nguồn từ các nghiên cứu riêng lẻ Nhưng những nghiên cứu riêng lẻ này có thể bị sai lệch, thiếu sót về phương pháp; bị chi phối bởi thời gian và bối cảnh; và còn có thể có kết luận trái ngược nhau Do vậy mà gây ra nhiều khó khăn cho các cán bộ y tế trong việc lựa chọn thông tin để làm nền tảng cho các quyết định y tế của mình[7,36]

Tổng quan hệ thống đánh giá, tổng hợp các kết quả của tất cả các nghiên cứu riêng lẻ có liên quan và luôn tuân theo một thiết kế khoa học nghiêm ngặt dựa trên phương pháp rõ ràng, xác định trước và có tính lặp lại Do đó một nghiên cứu tổng quan hệ thống có thể đưa ra một ước tính chính xác về hiệu quả của một biện pháp can thiệp và cung cấp những bằng chứng đáng tin cậy cho các cán bộ y tế hơn một nghiên cứu đơn lẻ[7]

Tổng quan hệ thống cung cấp các bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả của biện pháp can thiệp Tuy nhiên khi phải đối mặt với các nguồn lực hạn chế (Thời gian, tiền bạc, cơ sở vật chất, kĩ thuật…), các nhà ra quyết định thường không chỉ cần xem xét hiệu quả của các biện pháp can thiệp mà còn phải xem xét xem chúng có sử dụng hiệu quả các nguồn tài lực sẵn có hay không Việc kết hợp các khía cạnh về kinh tế của các biện pháp can thiệp vào tổng quan hệ thống có thể nâng cao tính hữu dụng và ứng dụng của tổng quan hệ thống vào các quyết định y tế (Lavis 2005)[8]

3.3 ĐẶC ĐIỂM TỔNG QUAN HỆ THỐNG

Các đặc điểm chính của tổng quan hệ thống:

 Các mục tiêu được thiết lập và trình bày một cách rõ ràng, các tiêu chí được xác định trước cho các nghiên cứu

 Tìm kiếm có hệ thống nhằm xác định tất cả các nghiên cứu có thể đáp ứng

đủ các điều kiện tiêu chuẩn

 Đánh giá tính đúng của các kết quả nghiên cứu, ví dụ như thông qua việc đánh giá nguy cơ sai lệch

 Sự trình bày, tổng hợp các đặc điểm và kết quả của nghiên cứu có hệ thống[8]

3.4 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH TỔNG QUAN HỆ THỐNG

 Bước 1: Xác định câu hỏi nghiên cứu

Câu hỏi nghiên cứu được xem như là ‘mục tiêu’ của tổng quan và được trình bày cụ thể như là ‘tiêu chí’ để xem xét lựa chọn các nghiên cứu cho tổng quan

Câu hỏi tổng quan nên trình bày bốn yếu tố chính:

 Population: Quần thể/đối tượng nghiên cứu

 Intervention: Phác đồ can thiệp, các biến có liên quan (liều lượng, cường

độ, tần suất…)

 Comparison: Phác đồ so sánh

 Outcomes: Kết quả nghiên cứu, cách đo lường kết quả

Ví dụ: Tổng quan hệ thống đánh giá chi phí hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh[6]

 P: Phụ nữ sau mãn kinh

 I: Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và canxi, stronti

ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab

 C: Không can thiệp

 O: Chi phí hiệu quả của Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D

và canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab

 Bước 2: Tìm kiếm nghiên cứu

 Nguồn tìm kiếm:

Hiện nay có rất nhiều nguồn tài liệu được thường xuyên sử dụng để tìm kiếm các nghiên cứu cho tổng quan hệ thống, phổ biến nhất là các cơ sở dữ liệu điện tử Các cơ sở dữ liệu điện tử thông dụng nhất: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, SCIENCE DIRECT, COCHRANE LIBRARY,…

MEDLINE: Là một trong những nguồn tài nguyên thông tin quan trọng và cập nhật, chiếm tới 70 – 80% tổng lượng thông tin về y sinh học trên toàn thế giới Ngày nay, hầu hết các nghiên cứu tổng quan đều dựa trên Medline để tìm các bài báo có ích cho công trình Hầu hết các tài liệu đều từ các nguồn sử dụng tiếng Anh hoặc có bảng tóm tắt bằng Anh ngữ Medline còn cho phép truy cập miễn phí trên Internet thông qua PubMed, rất phù hợp với các nước đang phát triển như Việt Nam

SCIENCE DIRECT: Là bộ sưu tập dữ liệu toàn văn bao quát và duy nhất trong lĩnh vực khoa học, kĩ thuật và y học của Elsevier – nhà xuất bản hàng đầu trên thế giới Science Direct bao quát 24 lĩnh vực khoa học và công nghệ, là nguồn thông tin thiết yếu đối với công tác nghiên cứu

COCHRANE LIBRARY: là một bộ sưu tập trực tuyến thuộc thư viện trực tuyến Wiley Cochrane Library tập hợp các nghiên cứu đáng tin cậy và cập nhật về hiệu quả của các phương pháp điều trị kiểm tra và chẩn đoán y tế Cùng với Medline, Cochrane Library thúc đẩy sự phát triển của y học thực chứng Cơ sở dữ liệu này cung cấp quyền truy cập miễn phí ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam[8]

Ngoài ra còn các nguồn khác không phải cơ sở dữ liệu điện tử: Danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu/bài báo/báo cáo liên quan, handsearching, danh mục tài liệu trích dẫn, dữ liệu về luận văn, luận án, tài liệu xám, các thử nghiệm chưa được công bố hoặc đang trong giai đoạn tiến hành[7,8]

 Chiến lược tìm kiếm:

 Sử dụng từ khóa tìm kiếm (keyword), dựa trên sự phân tách các khái niệm cơ bản và quan trọng nhất từ câu hỏi tổng quan

 Sử dụng các thuật toán: AND, OR, NOT, ALL

 Sử dụng bộ lọc trong tìm kiếm: Giới hạn tìm kiếm với một số chỉ tiêu nhất định

 Sử dụng các kỹ thuật cơ bản và nâng cao trong tìm kiếm trên các cơ sở

dữ liệu: Pubmed, Cochrane, Embase… [7, 8]

 Bước 3: Lựa chọn nghiên cứu

Dựa trên tiêu đề và bản tóm tắt, đối chiếu với các tiêu chuẩn đã được xác định trước đó để loại bỏ các nghiên cứu không liên quan và lựa chọn các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn Các trường hợp không thể quyết định lựa chọn mà chỉ dựa trên tiêu

đề hoặc bản tóm tắt, đánh giá bản đầy đủ của nghiên cứu đó để lựa chọn các nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống

Ví dụ: Sơ đồ quá trình chọn lọc nghiên cứu cho tổng quan hệ thống: Phân tích kinh tế về các chiến lược điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh (phụ lục1)[6]

 Bước 4: Thu thập, khai thác dữ liệu

Đây là quá trình thu thập những thông tin cần thiết về đặc điểm và kết quả của các nghiên cứu đã được lựa chọn đưa vào tổng quan hệ thống Dựa trên câu hỏi nghiên cứu và các phương pháp phân tích sẽ được tiến hành, xác định các dữ liệu cần được trích xuất sau đó tiến hành trích xuất và phân loại các dữ liệu Các kết quả được trích xuất ra từ mỗi nghiên cứu đơn lẻ có thể được báo cáo bằng nhiều cách khác nhau, do đó cần đặt các dữ liệu đó vào một định dạng chung

 Bước 5: Phân tích, tổng hợp dữ liệu

Đây là bước phân tích, tổng hợp các kết quả của các nghiên cứu đơn lẻ được đưa vào tổng quan hệ thống và tóm tắt những phát hiện của những nghiên cứu đó

Có hai cách để tổng hợp dữ liệu:

Cách 1: Tổng hợp mô tả (narrative synthesis): Kết quả được tổng hợp, phiên giải bằng lời Không áp dụng cho nghiên cứu định tính Thường tuân theo 4 nguyên tắc:

a) Xây dựng lí luận/lí thuyết cho cách thức hoạt động của biện pháp can thiệp (Hoạt động như thế nào, áp dụng cho đối tượng nào…)

b) Tổng hợp sơ bộ kết quả của các nghiên cứu được lựa chọn đưa vào tổng quan c) Tìm hiểu các mối liên hệ bên trong và giữa các nghiên cứu

d) Đánh giá độ tin cậy của sự tổng hợp

Cách 2: Tổng hợp định lượng/thống kê (quantitative/statiscal synthesis): Số liệu từ các nghiên cứu được phân tích gộp (meta-analysis) Kết quả của các nghiên

cứu đơn lẻ được kết hợp thống kê để đưa ra một ước tính gộp về tác động trung bình của biện pháp can thiệp Các phương pháp được sử dụng để kết hợp các kết quả sẽ phụ thuộc vào loại kết quả được đánh giá Kết quả định lượng nên được diễn

tả dưới dạng ước tính cùng với khoảng tin cậy và giá trị p liên quan Giải thích sự khác nhau giữa kết quả của các nghiên cứu[7]

Trước khi tiến hành thu thập và khai thác dữ liệu, các nhà nghiên cứu có thể

sử dụng một số công cụ để đánh giá chất lượng các nghiên cứu được lựa chọn đưa vào tổng quan hệ thống Đánh giá chất lượng của nghiên cứu là đánh giá sự phù hợp của thiết kế nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu, nguy cơ sai lệch, chất lượng phương pháp nghiên cứu, Mục tiêu chính là để đánh giá nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu do bất cập trong thiết kế nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu hoặc phân tích Từ đó cho thấy được mức độ tin cậy của kết quả nghiên cứu đó Hiện nay, hai công cụ thông dụng nhất được sử dụng để đánh giá chất lượng nghiên cứu là:

• Bảng kiểm (checklist): Đảm bảo rằng tất cả các nghiên cứu đều được đánh giá thẩm định một cách chuẩn hóa

Đối với nghiên cứu kinh tế y tế, có hai bảng kiểm được sử dụng nhiều nhất,

đó là: Bảng kiểm của tạp chí y học Anh dành cho các tác giả và các chuyên gia phản biện kinh tế (Drummond 1996) và bảng kiểm để đánh giá chất lượng của các đánh giá kinh tế (Evers 2005) Danh sách kiểm tra của Phillip được khuyến khích sử dụng để thẩm định chất lượng phương pháp nghiên cứu mô hình kinh tế (Phillips 2004)

• Các thang đo lường cung cấp tổng điểm số của nghiên cứu: Không được khuyến khích so với bảng kiểm[7]

CHƯƠNG 4 CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÓ LIÊN QUAN

Khi tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu tổng quan hệ thống các đánh giá kinh

tế đầy đủ về loãng xương có liên quan trên hệ thống cơ sở dữ liệu Pubmed, chúng tôi tìm thấy 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống về chi phí hiệu quả của các phác đồ điều trị loãng xương, phác đồ phòng ngừa loãng xương và gãy xương do loãng xương ở phụ nữ Ngoài 2 nghiên trên, một số nghiên cứu là tổng quan hệ thống về hiệu quả của các phác đồ điều trị và phòng chống loãng xương có kết hợp đánh giá chi phí hiệu quả của các phác đồ đó, không phải tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủ nên chúng tôi không tiến hành phân tích

Chúng tôi sử dụng thuật toán: osteoporosis AND (health economic OR pharmacoeconomic OR economic valuation OR cost effectiveness OR cost utility

OR cost benefit OR cost minimization OR cost - effectiveness OR cost - utility OR cost - benefit OR cost -minimization) AND systematic review [title]

Kết quả tìm được 19 bài báo tương ứng với 19 nghiên cứu (Thời gian tìm kiếm: 26/10/2013)

Áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn: Tổng quan hệ thống các nghiên cứu đánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương Từ đó chúng tôi lựa chọn ra 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống Cả hai nghiên cứu đều có tiêu chuẩn lựa chọn là các nghiên cứu đánh giá kinh tế đầy đủ

Kết quả các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống chủ yếu đều được tính toán bằng ICER (tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả) với tỉ lệ chiết khấu là 3% Trong đó một nghiên cứu là tổng quan hệ thống về các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc, nghiên cứu còn lại là tổng quan hệ thống về mô hình các phác đồ ngăn chặn loãng xương và gãy xương do loãng xương Cả hai nghiên cứu đều sử dụng phương pháp phân tích là phân tích chi phí-hiệu quả

Đặc điểm các nghiên cứu tổng quan hệ thống có liên quan được tóm tắt trong bảng

Bảng 3 Đặc điểm các nghiên cứu tổng quan hệ thống có liên quan

tế, hệ thống y

tế quốc gia,

bộ y tế, bảo hiểm xã hội, người chi trả

Các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc:

Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D

và canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab

 Bisphosphonat

là chiến lược điều trị có ICER tốt nhất, hầu hết đạt ngưỡng

 ICER của các phác đồ còn lại biến đổi dựa trên bối cảnh từng quốc gia, giả thiết của mỗi nghiên cứu

do loãng xương:

 Phát hiện các đối tượng có nguy cơ cao với T-score cố định kết hợp điều trị

 Phát hiện các đối tượng có nguy cơ cao với T-score biến đổi + điều trị

Phác đồ dựa trên score biến đổi có ICER thuận lợi hơn so với phác đồ dựa trên T- score cố định dựa trên ngưỡng cố định với BMD (mật độ xương)

T-4.1 NGHIÊN CỨU 1

Tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc nghiên cứu trên đối tượng chính là phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương ở Brazil và các quốc gia phát triển như: Canada, Tây Ban Nha, United Kingdom, Brazin, Đức, Thụy Điển, Mỹ, Đan Mạch, Pháp, Ý, Na Uy, Bỉ, Thụy Sĩ