Bước 1: Xác định câu hỏi nghiên cứu
Câu hỏi nghiên cứu được xem như là ‘mục tiêu’ của tổng quan và được trình bày cụ thể như là ‘tiêu chí’ để xem xét lựa chọn các nghiên cứu cho tổng quan.
Câu hỏi tổng quan nên trình bày bốn yếu tố chính: Population: Quần thể/đối tượng nghiên cứu
Intervention: Phác đồ can thiệp, các biến có liên quan (liều lượng, cường độ, tần suất…)
Comparison: Phác đồ so sánh
Outcomes: Kết quả nghiên cứu, cách đo lường kết quả
Ví dụ: Tổng quan hệ thống đánh giá chi phí hiệu quả các phác đồ điều trị loãng xương cho phụ nữ sau mãn kinh[6]
P: Phụ nữ sau mãn kinh
I: Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab.
C: Không can thiệp
O: Chi phí hiệu quả của Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab.
Bước 2: Tìm kiếm nghiên cứu
Hiện nay có rất nhiều nguồn tài liệu được thường xuyên sử dụng để tìm kiếm các nghiên cứu cho tổng quan hệ thống, phổ biến nhất là các cơ sở dữ liệu điện tử. Các cơ sở dữ liệu điện tử thông dụng nhất: CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, SCIENCE DIRECT, COCHRANE LIBRARY,…
MEDLINE: Là một trong những nguồn tài nguyên thông tin quan trọng và cập nhật, chiếm tới 70 – 80% tổng lượng thông tin về y sinh học trên toàn thế giới. Ngày nay, hầu hết các nghiên cứu tổng quan đều dựa trên Medline để tìm các bài báo có ích cho công trình. Hầu hết các tài liệu đều từ các nguồn sử dụng tiếng Anh hoặc có bảng tóm tắt bằng Anh ngữ. Medline còn cho phép truy cập miễn phí trên Internet thông qua PubMed, rất phù hợp với các nước đang phát triển như Việt Nam.
SCIENCE DIRECT: Là bộ sưu tập dữ liệu toàn văn bao quát và duy nhất trong lĩnh vực khoa học, kĩ thuật và y học của Elsevier – nhà xuất bản hàng đầu trên thế giới. Science Direct bao quát 24 lĩnh vực khoa học và công nghệ, là nguồn thông tin thiết yếu đối với công tác nghiên cứu.
COCHRANE LIBRARY: là một bộ sưu tập trực tuyến thuộc thư viện trực tuyến Wiley. Cochrane Library tập hợp các nghiên cứu đáng tin cậy và cập nhật về hiệu quả của các phương pháp điều trị kiểm tra và chẩn đoán y tế. Cùng với Medline, Cochrane Library thúc đẩy sự phát triển của y học thực chứng. Cơ sở dữ liệu này cung cấp quyền truy cập miễn phí ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam[8].
Ngoài ra còn các nguồn khác không phải cơ sở dữ liệu điện tử: Danh mục tài liệu tham khảo của các nghiên cứu/bài báo/báo cáo liên quan, handsearching, danh mục tài liệu trích dẫn, dữ liệu về luận văn, luận án, tài liệu xám, các thử nghiệm chưa được công bố hoặc đang trong giai đoạn tiến hành[7,8]
Chiến lược tìm kiếm:
Sử dụng từ khóa tìm kiếm (keyword), dựa trên sự phân tách các khái niệm cơ bản và quan trọng nhất từ câu hỏi tổng quan.
Sử dụng các thuật toán: AND, OR, NOT, ALL
Sử dụng bộ lọc trong tìm kiếm: Giới hạn tìm kiếm với một số chỉ tiêu nhất định.
Sử dụng các kỹ thuật cơ bản và nâng cao trong tìm kiếm trên các cơ sở dữ liệu: Pubmed, Cochrane, Embase… [7, 8]
Bước 3: Lựa chọn nghiên cứu
Dựa trên tiêu đề và bản tóm tắt, đối chiếu với các tiêu chuẩn đã được xác định trước đó để loại bỏ các nghiên cứu không liên quan và lựa chọn các nghiên cứu đạt tiêu chuẩn. Các trường hợp không thể quyết định lựa chọn mà chỉ dựa trên tiêu đề hoặc bản tóm tắt, đánh giá bản đầy đủ của nghiên cứu đó để lựa chọn các nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống.
Ví dụ: Sơ đồ quá trình chọn lọc nghiên cứu cho tổng quan hệ thống: Phân tích kinh tế về các chiến lược điều trị loãng xương ở phụ nữ sau mãn kinh (phụ lục1)[6].
Bước 4: Thu thập, khai thác dữ liệu
Đây là quá trình thu thập những thông tin cần thiết về đặc điểm và kết quả của các nghiên cứu đã được lựa chọn đưa vào tổng quan hệ thống. Dựa trên câu hỏi nghiên cứu và các phương pháp phân tích sẽ được tiến hành, xác định các dữ liệu cần được trích xuất sau đó tiến hành trích xuất và phân loại các dữ liệu. Các kết quả được trích xuất ra từ mỗi nghiên cứu đơn lẻ có thể được báo cáo bằng nhiều cách khác nhau, do đó cần đặt các dữ liệu đó vào một định dạng chung.
Bước 5: Phân tích, tổng hợp dữ liệu
Đây là bước phân tích, tổng hợp các kết quả của các nghiên cứu đơn lẻ được đưa vào tổng quan hệ thống và tóm tắt những phát hiện của những nghiên cứu đó. Có hai cách để tổng hợp dữ liệu:
Cách 1: Tổng hợp mô tả (narrative synthesis): Kết quả được tổng hợp, phiên giải bằng lời. Không áp dụng cho nghiên cứu định tính. Thường tuân theo 4 nguyên tắc:
a) Xây dựng lí luận/lí thuyết cho cách thức hoạt động của biện pháp can thiệp (Hoạt động như thế nào, áp dụng cho đối tượng nào…)
b) Tổng hợp sơ bộ kết quả của các nghiên cứu được lựa chọn đưa vào tổng quan c) Tìm hiểu các mối liên hệ bên trong và giữa các nghiên cứu
d) Đánh giá độ tin cậy của sự tổng hợp
Cách 2: Tổng hợp định lượng/thống kê (quantitative/statiscal synthesis): Số liệu từ các nghiên cứu được phân tích gộp (meta-analysis). Kết quả của các nghiên
cứu đơn lẻ được kết hợp thống kê để đưa ra một ước tính gộp về tác động trung bình của biện pháp can thiệp. Các phương pháp được sử dụng để kết hợp các kết quả sẽ phụ thuộc vào loại kết quả được đánh giá. Kết quả định lượng nên được diễn tả dưới dạng ước tính cùng với khoảng tin cậy và giá trị p liên quan. Giải thích sự khác nhau giữa kết quả của các nghiên cứu[7].
Trước khi tiến hành thu thập và khai thác dữ liệu, các nhà nghiên cứu có thể sử dụng một số công cụ để đánh giá chất lượng các nghiên cứu được lựa chọn đưa vào tổng quan hệ thống. Đánh giá chất lượng của nghiên cứu là đánh giá sự phù hợp của thiết kế nghiên cứu với mục tiêu nghiên cứu, nguy cơ sai lệch, chất lượng phương pháp nghiên cứu,...Mục tiêu chính là để đánh giá nguy cơ sai lệch trong các nghiên cứu do bất cập trong thiết kế nghiên cứu, tiến hành nghiên cứu hoặc phân tích. Từ đó cho thấy được mức độ tin cậy của kết quả nghiên cứu đó. Hiện nay, hai công cụ thông dụng nhất được sử dụng để đánh giá chất lượng nghiên cứu là:
• Bảng kiểm (checklist): Đảm bảo rằng tất cả các nghiên cứu đều được đánh giá thẩm định một cách chuẩn hóa.
Đối với nghiên cứu kinh tế y tế, có hai bảng kiểm được sử dụng nhiều nhất, đó là: Bảng kiểm của tạp chí y học Anh dành cho các tác giả và các chuyên gia phản biện kinh tế (Drummond 1996) và bảng kiểm để đánh giá chất lượng của các đánh giá kinh tế (Evers 2005). Danh sách kiểm tra của Phillip được khuyến khích sử dụng để thẩm định chất lượng phương pháp nghiên cứu mô hình kinh tế (Phillips 2004)
• Các thang đo lường cung cấp tổng điểm số của nghiên cứu: Không được khuyến khích so với bảng kiểm[7].
CHƯƠNG 4
CÁC NGHIÊN CỨU TỔNG QUAN HỆ THỐNG CÓ LIÊN QUAN
Khi tiến hành tìm kiếm các nghiên cứu tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủ về loãng xương có liên quan trên hệ thống cơ sở dữ liệu Pubmed, chúng tôi tìm thấy 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống về chi phí hiệu quả của các phác đồ điều trị loãng xương, phác đồ phòng ngừa loãng xương và gãy xương do loãng xương ở phụ nữ. Ngoài 2 nghiên trên, một số nghiên cứu là tổng quan hệ thống về hiệu quả của các phác đồ điều trị và phòng chống loãng xương có kết hợp đánh giá chi phí hiệu quả của các phác đồ đó, không phải tổng quan hệ thống các đánh giá kinh tế đầy đủ nên chúng tôi không tiến hành phân tích.
Chúng tôi sử dụng thuật toán: osteoporosis AND (health economic OR pharmacoeconomic OR economic valuation OR cost effectiveness OR cost utility OR cost benefit OR cost minimization OR cost - effectiveness OR cost - utility OR cost - benefit OR cost -minimization) AND systematic review [title]
Kết quả tìm được 19 bài báo tương ứng với 19 nghiên cứu (Thời gian tìm kiếm: 26/10/2013)
Áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn: Tổng quan hệ thống các nghiên cứu đánh giá kinh tế đầy đủ về các phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương. Từ đó chúng tôi lựa chọn ra 2 nghiên cứu tổng quan hệ thống. Cả hai nghiên cứu đều có tiêu chuẩn lựa chọn là các nghiên cứu đánh giá kinh tế đầy đủ.
Kết quả các nghiên cứu trong tổng quan hệ thống chủ yếu đều được tính toán bằng ICER (tỉ lệ gia tăng chi phí hiệu quả) với tỉ lệ chiết khấu là 3%. Trong đó một nghiên cứu là tổng quan hệ thống về các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc, nghiên cứu còn lại là tổng quan hệ thống về mô hình các phác đồ ngăn chặn loãng xương và gãy xương do loãng xương. Cả hai nghiên cứu đều sử dụng phương pháp phân tích là phân tích chi phí-hiệu quả.
Đặc điểm các nghiên cứu tổng quan hệ thống có liên quan được tóm tắt trong bảng
Bảng 3. Đặc điểm các nghiên cứu tổng quan hệ thống có liên quan
TLTK Đối
tượng Quan điểm Biện pháp can thiệp Kết quả chính
[6] Phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương Xã hội, cung cấp dịch vụ y tế, hệ thống y tế quốc gia, bộ y tế, bảo hiểm xã hội, người chi trả Các phác đồ điều trị loãng xương bằng thuốc: Bisphosphonates, liệu pháp hormon, vitamin D và canxi, stronti ranelate, raloxifene, teriparatide, denosumab
Bisphosphonat
là chiến lược điều trị có ICER tốt nhất, hầu hết đạt ngưỡng.
ICER của các
phác đồ còn lại biến đổi dựa trên bối cảnh từng quốc gia, giả thiết của mỗi nghiên cứu.
[13] Phụ nữ và nam giới Xã hội, đơn vị y tế Phác đồ phòngchống loãng xương và gãy xương do loãng xương:
Phát hiện các
đối tượng có nguy cơ cao với T-score cố định kết hợp điều trị
Phát hiện các
đối tượng có nguy cơ cao với T-score biến đổi + điều trị
Phác đồ dựa trên T- score biến đổi có ICER thuận lợi hơn so với phác đồ dựa trên T- score cố định dựa trên ngưỡng cố định với BMD (mật độ xương).