Đề tài nghiên cứu nhằm trình bày về vấn đề chửa ngoài tử cung trên sẹo mổ lấy thai (Ectopic Prenancy Cesarean scar: EPCs) là bệnh lý hiếm gặp, việc chẩn đoán sớm và hướng xử trí còn gây nhiều tranh cãi. Trong năm 2009, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiếp nhận và nghiên cứu 24 trường hợp EPCs với 4 phương pháp xử trí.
NHẬN XÉT 24 TRƯỜNG HỢP CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TRÊN SẸO MỔ LẤY THAI ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2009 Nguyễn Huy Bạo*, Diêm Thị Thanh Thủy** *: Đại học Y Hà Nội, **Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Tác giả liên lạc: Ths Bs Diêm Thị Thanh Thủy - 0983072638- quangngan.69@gmail.com Tóm tắt: Chửa tử cung sẹo mổ lấy thai (Ectopic Prenancy Cesarean scar: EPCs) bệnh lý gặp, việc chẩn đốn sớm hướng xử trí gây nhiều tranh cãi Trong năm 2009, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội tiếp nhận nghiên cứu 24 trường hợp EPCs với phương pháp xử trí Kết luận: (1) Siêu âm ñầu dò âm ñạo phương tiện chủ yếu ñể chẩn đốn; (2) Siêu âm doppler có giá trị tiên lượng; (3) Tỷ lệ thành công phương pháp ñiều trị: Phối hợp MTX chỗ MTX toàn thân 2/24; Hút thai siêu âm ñơn 8/24; Hút thai kết hợp MTX 5/24; Mổ lấy khối chửa 5/24 Từ khóa: Chửa ngồi tử cung sẹo mổ cũ SUMMERY: TWENTY FOUR CASES OF ECTOPIC PREGNANCY CESAREAN SCAR IN HANOI OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HOSPITAL, 2009 EPCs is a rare type of Ectopic Pregnancy The early diagnosis and treatments remain controversial We report 24 cases of EPCs who were hospitalized and treated in Hanoi Obstetrics and Gynecology Hospital in 2009, with diferent ways of management Results: Transvaginal sonography is best for diagnosis; Doppler sonography is good for prognosis; The successeful rates of methods of management include: MTX local + MTX systemic 2/24; MVA under ultrasound 8/24; MVA + MTX systemic 5/24; Surgery 5/24 Key words: Ectopic Pregnancy Cesarean scar ĐẶT VẤN ĐỀ EPCs thể gặp chửa tử cung, túi thai làm tổ bên vết mổ ñẻ cũ, phát triển bao quanh mô sẹo1,2,4,5,6,8 Theo y văn, năm 1948, lần Devoe Bratt5 mơ tả túi thai vết mổ lấy thai cũ Tại Việt nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến7 thông báo trường hợp chửa vết sẹo mổ lấy thai cũ ñược ñiều trị thành công phương pháp giảm thiểu thai + MTX EPCs ñược ghi nhận gặp Theo David3 (2008), EPCs chiếm tỷ lệ khoảng 0,15% trường hợp có vết mổ cũ tử cung chiếm khoảng 6,1% trường hợp chửa ngồi tử cung có lần mổ ñẻ cũ Gần ñây số trường hợp EPCs tăng nhanh tỷ lệ mổ ñẻ ngày nhiều2,5,8 Chẩn đốn EPCs chủ yếu dựa vào siêu âm đầu dò âm đạo, hình ảnh túi thai nằm mặt trước eo tử cung sẹo mổ cũ, buồng tử cung ống cổ tử cung rỗng, phần tử cung túi thai bàng quang mỏng yếu2,3,8 EPCs gây biến chứng cao1,2,3,5,8 Hiện chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu.2,3 Việc lựa chọn phương pháp điều trị dựa tình trạng người bệnh, tuổi thai, nồng độ βhCG, vị trí khối thai Đặc biệt chưa có nghiên cứu lớn sâu bệnh Một số phương pháp ñiều trị: Tổng hợp tài liệu tham khảo thấy có hai phương pháp ñiều trị nội ngoại khoa: Điều trị nội khoa chủ yếu dùng Methotrexat: (1) Tiêm MTX chỗ ñơn thuần: Tiêm MTX thẳng vào túi thai hướng dẫn siêu âm Liều 50mg/2ml3,8 (2) MTX tồn thân đơn thuần: Tiêm bắp liều 50mg MTX cách ngày2,8 (3) Phối hợp MTX chỗ toàn thân: dùng liều MTX tồn thân3,8 Điều trị ngoại khoa: (1) Hút thai siêu âm 1,6: Có thể hút thai đơn kết hợp MTX 132 (2) Phẫu thuật nội soi4: Lấy khối chửa khâu phục hồi tử cung (3) Phẫu thuật mổ bụng mở2: Chỉ định trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu shock, siêu âm có nhiều dịch ổ bụng Đa số tác giả kết luận phương pháp phối hợp MTX chỗ toàn thân khả thi nhất8 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 24 trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai ñiều trị khoa phụ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009 Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang KẾT QUẢ BÀN LUẬN Đặc ñiểm nhóm bệnh nhân: Độ tuổi: Tuổi 26 - 31 - 36 - Trên 40 Tổng số 30 35 40 n 12 24 Độ tuổi thường gặp từ 31 ñến 35 tuổi: 12/24 cas Độ tuổi bệnh nhân số yếu tố ñịnh hướng cho ñịnh ñiều trị Số lần mổ ñẻ: Số lần mổ lấy lần lần Trên lần thai N 13 15/24 trường hợp mổ ñẻ từ lần trở lên Theo Rotas8 EPCs thường gặp người có tiền sử mổ đẻ từ lần trở lên Lần mổ gần nhất: Lần mổ < năm năm > Tổng gần tháng năm số N 2 13 24 Thời gian mổ lấy thai gần tháng, dài năm Theo Seow9 thời gian mổ cũ từ - 12 năm Triệu chứng chẩn đốn: Triệu chứng lâm sàng: Ra máu âm đạo 13/24; băng huyết 3/24; ñau bụng hạ vị 3/24; Khơng có triệu chứng 8/24 Theo McKenna3, EPCs có triệu chứng lâm sàng nghèo nàn: 1/3 khơng có triệu chứng lâm sàng, 1/3 có máu âm đạo 1/4 đau bụng hạ vị chúng tơi gặp trường hợp chẩn đốn thai dọa sẩy thai vào điều trị giữ thai, sau siêu âm phát EPCs Đặc biệt trường hợp ñang giữ thai máu nhiều, chẩn đốn thai sẩy, nạo buồng tử cung gây chảy máu nhiều phải mổ cấp cứu cắt tử cung bán phần Kết siêu âm Tuổi thai Tuổi - 5 - 6 - 7 - tuần tuần tuần tuần tuần thai N 4 Tuổi thai nhỏ tuần, lớn 11 tuần Theo David3 tuổi thai phát trung bình từ 7,5 tuần ± 2,5 tuần Việc phát sớm tuổi thai nhỏ có giá trị cho xử trí Số lần siêu âm phát 133 Số lần siêu âm lần phát lần ≥ lần N 10 10 Số lần siêu âm phát bệnh phụ thuộc vào ñường siêu âm, kinh nghiệm thầy thuốc Siêu âm đầu dò âm đạo dễ phát đầu dò đường bụng Đa số tác giả cho siêu âm đầu dò âm đạo phương pháp để chẩn đốn EPCs2,3,8 Siêu âm Doppler: Xác ñịnh mức ñộ tăng sinh mạch máu quanh túi thai có giá trị tiên lượng Trong nghiên cứu 8/24 trường hợp mạch máu tăng sinh nhiều phải mổ lấy khối chửa Xác định vị trí túi thai: Vị trí túi Lồi phía Trong TC Sát ñường thai bàng cách xa niêm mạc quang ñường niêm mạc N 9 Hiện chưa có tài liệu ñề cập tới vấn ñề này, qua kinh nghiệm chúng tơi thấy vị trí túi thai quan trọng cho hướng sử trí Xét nghiệm βhCG: βhCG 50.000 mIU/ml 5000 10.000 50000 N 2 10 Nồng ñộ βhCG thấp 854mIU/ml, cao 117.275mIU/ml Xét nghiệm βhCG trước sau điều trị có giá trị tiên lượng Xử trí:Các phương Thành Thất bại Tổng số pháp cơng Khơng xử trí (thai tự thối triển) MTX chỗ + 2/3 MTX tồn thân Hút thai đơn 8/10 Hút thai kết hợp 5/5 MTX toàn thân Mổ lấy khối chửa 5/5 bảo tồn tử cung Tổng số 21 1/3 2/10 10 5 24 (Điều trị thất bại: Sau xử trí có băng huyết, kích thước khối âm vang hỗn hợp tăng lên, ñịnh mổ cấp cứu.) trường hợp thai tuần, βhCG 854mIU/ml theo dõi thai tự thoái triển, βhCG giảm dần, khối thai hết dần sau tháng trường hợp phối hợp MTX chỗ MTX toàn thân: trường hợp thành công thai từ - tuần túi thai nằm cách xa ñường niêm mạc, sau ñiều trị khối âm vang hỗn hợp vết mổ cũ tồn tháng Theo McKenna phương pháp áp dụng cho thai từ ñến tuần, βhCG từ 5000 ñến 10000mIU/ml Sau ñiều trị khối âm vang hỗn hợp vết mổ cũ tồn từ - 12 tháng, βhCG giảm dần bình thường sau - tháng Tác giả khuyến cáo sau điều trị có biến chứng chảy máu khối âm vang hỗn hợp sẹo mổ cũ tồn tới 12 tháng Chúng gặp trường hợp 134 thất bại thai tuần siêu âm Doppler có nhiều mạch máu tăng sinh khối thai lồi phía bàng quang, βhCG 53341 mIU/ml Chúng lựa chọn tiêm 50mg/ml MTX vào túi thai kết hợp liều MTX toàn thân Sau thủ thuật tháng, βhCG 1859 mIU/ml, khối âm vang hỗn hợp vết mổ cũ khoảng 60mm Bệnh nhân máu âm ñạo nhiều Chỉ ñịnh mổ lấy khối chửa khâu bảo tồn tử cung Khi mổ chúng tơi thấy khối chửa co lại thành khối có ranh giới rõ lấy dễ dàng chảy máu Mối liên quan kết hút thai kết siêu âm: Kết Túi thai Cách xa Gần Mạch siêu âm phía đường đường máu tăng BQ niêm mạc niêm mạc sinh Thành công Thất bại / / / / Qua bảng ta thấy tỷ lệ thành công cao túi thai nằm sát đường niêm mạc mạch máu tăng sinh khơng nhiều Có trường hợp mạch máu tăng sinh nhiều, tuổi thai tuần, túi thai nằm gần ñường niêm mạc, hút thai thành công sau hút chảy máu bơm bóng chèn vào vị trí vết mổ trường hợp thất bại đó: trường hợp thai tuần túi thai cách xa ñường niêm mạc, sau hút chảy máu nhiều bệnh nhân 45 tuổi, có con, định mổ cắt tử cung bán phần trường hợp tuổi thai tuần ngày, siêu âm túi thai cách xa ñường niêm mạc, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh Sau hút 25 ngày bệnh nhân ñau bụng máu âm ñạo nhiều Khối âm vang hỗn hợp kích thước 40mm Nồng ñộ βhCG 968mIU/ml.Chỉ ñịnh mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung TheoM.Arslan6, hầu hết trường hợp EPCs nạo hút thai thường thất bại gây biến chứng nặng nề hút thai nên áp dụng cho thai - tuần trường hợp hút thai kết hợp MTX tồn thân thành cơng: Thai từ - tuần, βhCG từ 10000 50000mIU/ml Túi thai nằm xa ñường niêm mạc nên hút khó lấy hết tổ chức rau thai, sau hút βhCG giảm chậm, khối âm vang hỗn hợp sẹo mổ cũ lớn từ - 4cm Kết hợp mũi MTX liều 50mg/mũi tiêm cách ngày trường hợp mổ mở lấy khối chửa khâu bảo tồn tử cung: Tuổi thai từ - 11 tuần, khối thai lồi phía bàng quang, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh trường hợp truyền máu mổ Theo Yan2 ñịnh mổ mở cho bệnh nhân có dấu hiệu shock siêu âm có nhiều dịch ổ bụng, nhiên ñây lựa chọn khơng tốt bệnh nhân muốn sinh thêm KẾT LUẬN Qua 24 trường hợp EPCs ñiều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009, chúng tơi sơ kết luận sau: Chẩn đốn: triệu chứng lâm sàng nghèo nàn mang tính gợi ý Chẩn đốn chủ yếu dựa vào siêu đầu dò âm ñạo thấy có túi thai nằm vết sẹo mổ cũ Việc siêu âm xác định xác tuổi thai, vị trí túi thai so với đường niêm mạc tử cung có giá trị cho định điều trị Siêu âm doppler có giá trị tiên lượng Xử trí: Tùy thuộc vào tuổi thai, thời điểm phát hiện, vị trí túi thai so với đường niêm mạc tử cung Siêu âm doppler xác ñịnh mức ñộ tăng sinh mạch máu Nồng độ βhCG có giá trị cho xử trí Hút thai đơn kết hợp nên định: thai từ - tuần, vị trí túi thai nằm gần ñường niêm mạc tử cung, doppler mạch máu tăng sinh không nhiều Theo kinh nghiệm chúng tơi phương pháp đơn giản, βhCG giảm nhanh sau hút, thời gian hồi phục nhanh, thời gian nằm viện ngắn, giá thành ñiều trị cho người bệnh thấp Chúng tơi chưa tiên lượng khả có thai lại sau điều trị sau hút chất lượng vết sẹo mổ cũ Điều trị MTX kết hợp: ñịnh cho thai từ - tuần tuổi, vị trí túi thai nằm cách xa đường niêm mạc Phương pháp thích hợp cho bệnh nhân muốn sinh thêm sau điểu trị sẹo mổ 135 cũ bảo tồn Nhưng phức tạp, giá thành cao, thời gian theo dõi sau ñiều trị kéo dài, βhCG giảm chậm Mổ lấy khối chửa bảo tồn tử cung: ñịnh cho thai tuần, khối thai lớn lồi vào bàng quang, doppler có nhiều mạch máu tăng sinh Phương pháp thích hợp cho bệnh nhân khơng nhu cầu sinh con, sau mổ βhCG giảm nhanh, khơng phải theo dõi sau điều trị giá thành cao, thời gian hồi phục lâu Theo dõi sau ñiều trị chủ yếu theo dõi khối âm vang hỗn hợp vị trí vết mổ cũ βhCG TÀI LIỆU THAM KHẢO A Maria Emilia Abadilla, David Jaspan, Vani Dandolu (2008), Scar pregnancy: a rare complication of cesarean section, Gynecol Surg 5: 253-255 CM Yan (2007), A report of four cases of cesarean scar prenancy ina period of 12 months Department of obstetrics and gynaecology, United Christian Hospital, Hong Kong Hong kong Med J; 13:141-143 David A, Mc Kenna (2008) by the American Íntitute of Ultrasound in medicin Med 27:779-783 Lee JH, Kim SH, Cho SH, Kim SR (2008), Laparoscopic surgery of Ectopic gestational sac implanted in the cesarean sectionscar, Surg Laparosc Endosc Percutan teach Oct; 18(5):479482 LJ Salamon, H Fernander (2003), Succesfull management of a heterotopic cesarean scar pregnancy: Potassium chloride injection with preservation of the intra uterin gestatian case report, Human reproduction, vol18, No1, 189-191 M.Arslan, O.Pata,T.Dilek, A.Aktas, M.Aban, S.Dilek, Treatment of viable cesarean scar ectopic pregnancy with suction curettage International Juornal of Gynecology & Obstetrics, Volume 89, Issue2, Page 163-166 Nguyễn Viết Tiến cộng (2009), “Báo cáo trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai ñược ñiều trị thành công phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexate” Hội nghị sản phụ khoa Việt –Pháp 2009, 259-265 Rotas MA, Haberman S, Levgur M (2006), Cesarean Scar ectopic pregnancy: etiology, diagnosis and management, Obstetric and Gynecology;107:1373-1381 Seow KM, Hwang JL, Tsai YL, Hwang LW, Lin YH, Hsieh BC (2004) Subsequent pregnancy outcome apter conservative treatment of a previous cesarean scar pregnancy Acta Obstet and gynecol Scand 2004;83:1167-1172 136 ... pháp phối hợp MTX chỗ toàn thân khả thi nhất8 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 24 trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai ñiều trị khoa phụ, bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2009 Phương... Viết Tiến cộng (2009) , “Báo cáo trường hợp chửa tử cung sẹo mổ lấy thai điều trị thành cơng phương pháp giảm thiểu thai kết hợp với Methotrexate” Hội nghị sản phụ khoa Việt –Pháp 2009, 259-265... lần mổ lấy lần lần Trên lần thai N 13 15 /24 trường hợp mổ ñẻ từ lần trở lên Theo Rotas8 EPCs thường gặp người có tiền sử mổ đẻ từ lần trở lên Lần mổ gần nhất: Lần mổ < năm năm > Tổng gần tháng năm