Đặc điểm mang thai ở những trường hợp sau điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai

Tỷ lệ bảo tồn tử cung trong điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) khá cao nên tương lai sản khoa sau điều trị TBSMLT đang ngày càng được chú ý. Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm mang thai và kết cục thai kỳ ở bệnh nhân sau điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM MANG THAI Ở NHỮNG TRƯỜNG HỢP SAU ĐIỀU TRỊ THAI BÁM SẸO MỔ LẤY THAI Nguyễn Thị Thanh Thảo1, Nguyễn Hồng Hoa1, Văn Phụng Thống2, Hồng Thị Diễm Tuyết3 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Tỷ lệ bảo tồn tử cung điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) cao nên tương lai sản khoa sau điều trị TBSMLT ngày ý Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm mang thai kết cục thai kỳ bệnh nhân sau điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca hồi cứu phụ nữ điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Từ Dũ năm 2015 - 2017 Hồ sơ thoả tiêu chuẩn chọn mẫu liên lạc qua điện thoại, ghi nhận tình hình mang thai thơng tin thai kỳ Kết quả: Trong 204 trường hợp nghiên cứu, có 40 trường hợp mang thai 22 trường hợp thai kỳ có sinh sống (55%), tất trẻ sinh khoẻ mạnh, không ghi nhận biến chứng thai kỳ 12 trường hợp TBSMLT tái phát (30%), khơng có trường hợp xảy biến chứng Tất điều trị thành công bảo tồn tử cung, trường hợp phá thai nội khoa (5%), trường hợp thai tử cung (5%), trường hợp sẩy thai sớm (5%) Kết luận: Khả mang thai lại kết cục thai kỳ sau điều trị TBSMLT khả quan Nguy tái phát TBSMLT cịn cao, đáng lo ngại Từ khố: thai bám sẹo mổ lấy thai, đặc điểm mang thai, kết cục thai kỳ ABSTRACT PREGNANCY COURSE AFTER TREATMENT OF CAESAREAN SCAR ECTOPIC PREGNANCY Nguyen Thi Thanh Thao, Nguyen Hong Hoa, Van Phung Thong, Hoang Thi Diem Tuyet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 09 - 17 Background: The rate of uterus is successfully conserved following the treatment of scar pregnancy which is high so pregnancy outcome following Caesarean scar ectopics is getting more and more attention Objectives: to assess pregnancy course and outcome after conservative treatment of cesarean scar pregnancy Methods: Report a series of retrospective cases of women who received conservative treatment for their Caesarean scar pregnancies at Hung Vuong and Tu Du hospital between 2015 and 2017 A telephone follow-up was conducted after CSP treatment The outcomes of these subsequent pregnancies and mode of delivery were all recorded Results: In 204 case studies, there were 40 pregnancies 22 cases of intrauterine pregnancy with childbirth (55%), all babies were born healthy, with no complications recorded in pregnancy 12 women had recurrent scar ectopic (30%) There were abortion cases, cases of ectopic pregnancy, and cases of early miscarriage Conclusions: Our study shows that reproductive outcomes following treatment of caesarean scar ectopic pregnancies are favourable The risk of recurrent Caesarean scar ectopic pregnancy is a concern Keywords: caesarean scar ectopics, pregnancy course, pregnancy outcome có thai lại sau điều trị TBSMLT điều ĐẶT VẤN ĐỀ đáng hy vọng Trên giới, từ 2004 đến 2010, tỷ Tỷ lệ bảo tồn tử cung điều trị thai bám lệ điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung dao động từ sẹo mổ lấy thai (TBSMLT) cao, cho thấy khả Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: ThS Nguyễn Thị Thanh Thảo Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3Bệnh viện Hùng Vương Bệnh viện Từ Dũ ĐT: 0797737769 Email: Nt3.thanhthao@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 89,5% đến 95%(1,2,3) Tại Việt Nam, tỉ lệ bảo tồn tử cung sau điều trị TBSMLT tiêm Methotrexate (MTX) hút nạo chèn bóng Foley 97,1% (2013)(4) Và tỉ lệ bảo tồn tử cung sau điều trị TBSMLT phương pháp đặt Foley hút thai 90,7% (2015)(5), số 85,11% với phương pháp phẫu thuật cắt lọc sẹo mổ cũ lấy khối thai(6) Hiện nay, tương lai sản khoa sau điều trị TBSMLT ngày ý, giới có vài nghiên cứu ghi nhận vấn đề này, kết nghiên cứu mở hy vọng tương lai sản khoa tươi đẹp cho người phụ nữ điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung mà có mong muốn mang thai lại, với tỷ lệ mang thai tử cung lên đến 95%, tỷ lệ TBSMLT tái phát dao động từ 5% đến 15,6%, tỷ lệ thai kỳ có sinh khỏe mạnh dao động từ 60% đến 65%, khơng có biến chứng xảy ra, có trường hợp cài lược dẫn đến chảy máu nhiều mổ(1,7,8) Gần nhất, năm 2018 Wei LK công bố kết nghiên cứu với 19 trường hợp có thai kỳ sinh sống sau điều trị TBSMLT mà khơng có trường hợp bị tiền đạo, cài lược, hay vỡ tử cung lúc mang thai(9) Qua nghiên cứu giới, ta thấy việc mang thai lại sau điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung an tồn, biến chứng nặng nề, điều đáng mong đợi Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu quan tâm đến tương lai sản khoa sau điều trị TBSMLT Vậy so với giới, dân số Việt Nam với dịch tễ khác phương pháp điều trị khác, liệu có giống khơng? Và ta biết tỷ lệ có thai lại sau điều trị TBSMLT, diễn tiến thai kỳ sau đó, tỷ lệ TBSMLT tái phát yếu tố liên quan, biến chứng xảy ra, giúp ta tiên lượng kết cục thai kỳ lần sau để tư vấn cho người phụ nữ mà có ý định mang thai sau điều trị TBSMLT 10 Nghiên cứu Y học Mục tiêu Khảo sát đặc điểm trường hợp mang thai sau điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Những phụ nữ điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung khoa Phụ ngoại – Ung bướu bệnh viện Hùng Vương khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ từ năm 2015 - 2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các trường hợp chẩn đoán với: + Thời điểm chẩn đoán điều trị từ 2015-2017 + Thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán (*) + Điều trị bảo tồn tử cung + Hồ sơ mang thai lại bệnh viện (nếu có thai) (*) Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào siêu âm: Buồng tử cung rỗng, khơng có tiếp xúc túi thai Thấy rõ ống CTC rỗng, không tiếp xúc túi thai Sự liên tục thành trước tử cung thấy hình ảnh cắt dọc tử cung hướng tia siêu âm qua túi ối Hiện diện túi thai có khơng có cực thai tim thai (tùy theo tuổi thai) phần trước eo tử cung Khơng có thiếu tổ chức tử cung bàng quang túi thai Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp hồ sơ đầy đủ không liên lạc đối tượng nghiên cứu Những trường hợp mang thai lại khơng có hồ sơ thai kỳ bệnh viện Từ Dũ Hùng Vương Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu báo cáo hàng loạt ca hồi cứu Phương pháp chọn mẫu Chọn toàn mẫu thoả tiêu chuẩn chọn mẫu Biến số kết cục Có thai: tình trạng người phụ nữ có mang thai lại, xác định dựa siêu âm xét nghiệm beta hCG, với tuổi thai Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Diễn tiến thai kỳ: thai tử cung, TBSMLT tái phát, sẩy thai, thai tử cung khác… với phương pháp điều trị biến chứng kèm Cách tiến hành thu thập số liệu Qua sổ lưu trữ từ năm 2015 đến 2017, khoa Phụ ngoại – Ung bướu bệnh viện Hùng Vương, khoa Phụ bệnh viện Từ Dũ chọn hồ sơ với chẩn đoán , với mã ICD O00.8 Từ thông tin trên, tìm bệnh án bệnh nhân phịng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Từ Dũ Lọc lại bệnh án đủ thông tin thỏa tiêu chuẩn nhận vào.Thông qua hồ sơ chọn, ghi nhận vào bảng thu thập số liệu tên, số nhập viện ngày nhập viện xuất viện, thông tin cá nhân số điện thoại bệnh nhân Liên lạc với bệnh nhân, xin vấn tham gia nghiên cứu, với trường hợp đồng ý tham gia nghiên cứu, hỏi thêm thông tin cần thiết theo bảng thu thập số liệu, bệnh nhân có mang thai lại sau đó, chúng tơi hỏi thêm tình hình mang thai lại, bệnh viện điều trị, hỏi xin thơng tin thai kỳ Sau tìm kiếm hồ sơ trường hợp có thai lại Những trường hợp mang thai lại không điều trị bệnh viện nghiên cứu, không đưa vào mẫu Riêng bệnh viện Hùng Vương, với phần mềm quản lý bệnh nhân nhập viện, với bệnh nhân có mã riêng, mã sử dụng xuyên suốt cho lần nhập viện sau, nên với hồ sơ điều trị bảo tồn tử cung, chúng tơi theo dõi diễn tiến sau thai kỳ lần sau (nếu mang thai lại) cách liên tục xác mã số với bệnh nhân Riêng với trường hợp mang thai lại điều trị bệnh viện Từ Dũ, hỏi xin bệnh nhân số nhập viện mã hồ sơ giấy xuất viện, từ tìm lại hồ sơ mang thai lần Quản lý phân tích số liệu Số liệu thu thập cách sử dụng bảng thu thập số liệu, lấy thông tin trực tiếp từ Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 hồ sơ bệnh án vấn người tham gia nghiên cứu Số liệu thu thập sau kiểm tra lại nhập vào máy tính tuần phần mềm epidata Xử lý số liệu phần mềm SPSS Phân tích mơ tả yếu tố đặc điểm lần điều trị TBSMLT trước thai kỳ sau điều trị TBSMLT Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP.HCM, số 332/ĐHYD-HĐĐĐ, ngày 01/10/2018 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian nghiên cứu, thu thập 653 hồ sơ TBSMLT, có 232 hồ sơ TBSMLT điều trị bảo tồn tử cung thoả tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị, sau liên hệ qua điện thoại ghi nhận 204 trường hợp Trong 204 trường hợp tiến hành nghiên cứu, có trường hợp có thai khơng có hồ sơ bệnh viện, nên chúng tơi đưa vào phân tích 200 trường hợp, kết thu Hình Có 44 trường hợp mang thai lại, có 40 trường hợp có hồ sơ điều trị bệnh viện Hùng Vương bệnh viện Từ Dũ, chiếm tỷ lệ 19,61% Trong trường hợp mang thai lại hồ sơ, chúng tơi khơng đưa vào phân tích, nhiên có hỏi thêm thơng tin với trường hợp mang thai đủ tháng có sinh sống, trường hợp phá thai nội khoa (PTNK) sau Trong 40 trường hợp mang thai lại, có 34 trường hợp thai kỳ mong muốn, chiếm 85%, trường hợp có thai ngồi kế hoạch chiếm 15% Trong đó, có 22 trường hợp mang thai tử cung có sinh sống, chiếm 55% Các trường hợp bị TBSMLT tái phát chiếm 30% Có trường hợp chấm dứt thai kỳ với PTNK, trường hợp bị thai tử cung, trường hợp sẩy thai sớm tháng đầu, trường hợp chiếm tỷ lệ 5% (Bảng 1) 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Bảng 1: Diễn tiến thai kỳ Đặc điểm Tần số (n=40) Thai kỳ mong muốn Có 34 Khơng Diễn tiến Thai kỳ có sinh sống 22 PTNK Thai tử cung TBSMLT tái phát 12 Sẩy thai sớm Hình 1: Kết nghiên cứu trường hợp có bám mép, mổ lấy thai Tỷ lệ (%) chủ động lúc thai 37 tuần ngày, 01 bé trai, apgar 9/10, cân nặng 3200 g, máu 300 ml 85 (Bảng 2) Khơng có trường hợp có xảy 15 biến chứng mẹ 55 5 30 Trong 22 trường hợp thai kỳ có sinh sống, trường hợp sanh thường thai 37 tuần, bé trai, apgar 7/8, cân nặng 3200 g, 95,45% chấm dứt phương pháp mổ lấy thai Trong trường hợp mổ lấy thai, 95,24% mổ chủ động, có trường hợp phải mổ cấp cứu thai suy lúc thai 39 tuần, bé trai, apgar 7/8, cân nặng 3500 g, máu 300 ml Có 12 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Đặc điểm chấm dứt thai kỳ có sinh sống Đặc điểm Tần số (n=22) Tỷ lệ (%) Phương pháp chấm dứt thai kỳ Mổ lấy thai 21 95,45 Sanh thường 4,55 Tình trạng mổ Chủ động 20 95,24 Cấp cứu 4,76 Nhau tiền đạo, cài lược Có 4,55 Khơng 21 95,45 Trong 22 thai kỳ có sinh sống, đa số trường hợp mang thai đủ tháng với 95,45% thai kỳ lớn 37 tuần, tuổi thai Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học trung bình lúc chấm dứt thai kỳ 38,2  0,9 tuần Chỉ có trường hợp chấm dứt thai kỳ lúc thai 36,4 tuần, mổ lấy thai vết mổ cũ, thiểu ối, chuyển Kết 01 bé trai, apgar 7/8, cân nặng 2300 g Tất trẻ sinh thai kỳ khoẻ mạnh không cần phải gửi dưỡng nhi (Bảng 2) Trong 12 trường hợp thai kỳ TBSMLT tái phát, có 11 trường hợp lúc phát có tuổi thai ≤8 tuần, chiếm đa số với 91,67% Phát trễ lúc tuổi thai >8 tuần có trường hợp (mã nghiên cứu TUN014), trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân vào viện với tình trạng xuất huyết âm đạo lượng nhiều, may mắn bảo tồn tử cung với máu lúc phẫu thuật 300 ml (Bảng 3) Đặc điểm TBSMLT tái phát Phương pháp điều trị TBSMLT lần trước có tỷ lệ ngang 50% hút thai điều trị MTX, khơng có phẫu thuật Bảng 3: Đặc điểm thai bám sẹo mổ lấy thai tái phát (n=12) Mã NC Tuổi TRH057 TRT024 PHH012 TUN014 MIM066 MIT082 DAT023 TRV025 HIL185 NGN019 THL010 HUN029 33 40 39 27 29 39 40 36 37 36 44 41 PARA 1011 2002 2012 1001 1102 2002 0121 2012 3023 1001 1202 2002 TBSMLT lần đầu Số lần Tuổi thai PPĐT MLT Hút Hút Hút Hút 8,3 Hút Hút 6,4 MTX MTX MTX MTX MTX MTX Phương pháp điều trị TBSMLT tái phát thành cơng foley kết hợp hút thai có trường hợp, trường hợp sau mang thai tử cung chấm dứt thai kỳ PTNK, trường hợp đặc biệt lần trước bệnh nhân ngừa thai thuốc viên nội tiết, quên thuốc dẫn đến TBSMLT tái phát, sau điều trị TBSMLT tái phát không tái khám theo dõi hCG sau xuất viện, dẫn đến việc sau mang thai lại tử cung ngồi ý muốn PTNK, sau ngừa thai dụng cụ tử cung (mã nghiên cứu MIM066) Có trường hợp điều trị thành công với MTX lần đầu, trường hợp phải điều trị lần sau lần đầu thất bại, trường hợp ban đầu điều trị foley kết hợp hút thai theo dõi sau có hCG tăng nên điều trị bổ sung với MTX toàn thân (mã nghiên cứu PHH012) trường hợp điều Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Thời gian ngừa thai (tháng) 12 14 10 33 20 36 24 0 TBSMLT tái phát Khoảng cách đến Tuổi thai PPĐT thành công lần (tháng) 14 MTX-hút MTX-hút 16 Hút-MTX 10 PT 10 Foley+hút 33 6,5 Foley+hút 23 6,2 Foley+hút 44 Foley+hút 14 6,4 Foley+hút 35 MTX MTX MTX trị ban đầu MTX tiêm chỗ, sau theo dõi hCG tăng nên điều trị lần hút lòng tử cung sau (mã nghiên cứu TRT024 mã nghiên cứu TRH057) trường hợp phẫu thuật bảo tồn tử cung (mã nghiên cứu TUN014) Trong 12 trường hợp điều trị TBSMLT tái phát, khơng có trường hợp ghi nhận xảy biến chứng Tất điều trị thành công bảo tồn tử cung BÀNLUẬN Mặc dù bảo tồn khả sinh sản mục tiêu quan trọng điều trị TBSMLT, việc liệu có hay lần họ bị TBSMLT? Đây mối quan tâm người phụ nữ mong muốn sinh lần Qua kết nghiên cứu chúng tôi, 40 trường hợp mang thai lại, có 34 trường hợp thai kỳ mong muốn, chiếm 13 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 85%, trường hợp có thai ngồi kế hoạch chiếm 15% Trong đó, có 22 trường hợp mang thai tử cung có sinh sống, chiếm 55% Các trường hợp bị TBSMLT tái phát chiếm 30% Có trường hợp chấm dứt thai kỳ với PTNK, trường hợp bị thai tử cung, trường hợp sẩy thai sớm tháng đầu, trường hợp chiếm tỷ lệ 5% Tỷ lệ TBSMLT tái phát cao nhiều so với nghiên cứu giới, nghiên cứu Ben NJ (2007) với tỷ lệ tái phát 5%(1), Qiao W (2015) có 15,6% TBSMLT tái phát(8), Lufen G (2016), có trường hợp tái phát với tỷ lệ 11,1%(7), Wei LK (2018), tỷ lệ tái phát 14,3%(9) Mặc dù kết không thiết phải đại diện cho tỷ lệ tái phát thực sự, liệu cung cấp số thông tin quan trọng TBSMLT tái phát Với số ca tái phát nhiều thật vấn đề đáng quan tâm, có yếu tố ảnh hưởng đến việc mang thai lại bị TBSMLT tái phát? Liệu có tránh cải thiện nguy đó? Để trả lời câu hỏi cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn, phương pháp nghiên cứu có mức độ chứng mạnh Tuy nhiên, đa số bệnh nhân chẩn đoán TBSMLT chuyển đến bệnh viện Phụ Sản lớn khu vực phía Nam Từ Dũ Hùng Vương nên tỷ lệ cao hẳn tất trường hợp TBSMLT tập trung Trong số thai kỳ có sinh sống, tỷ lệ 55%, cao so với Wei LK (2018), với tỷ lệ 45,24%(9), nhiên lại thấp tỷ lệ Ben NJ (2007) với 65%(1), Qiao W (2015) với 60%(8), Lufen G (2016) với 62,5%(7), điều giải thích mà trường hợp mang thai tử cung khác theo dõi điều trị bệnh viện khác, không thiết phải quay lại bệnh viện Hùng Vương Từ Dũ điều kiện khoảng cách xa Tuy nhiên chênh lệch nghiên cứu so với nghiên cứu khác 14 Nghiên cứu Y học giới không cao lắm, tỷ lệ chiếm 50%, điều đáng khích lệ người phụ nữ thật muốn mang thai lần Trong nghiên cứu, có trường hợp chấm dứt thai kỳ với PTNK, chiếm tỷ lệ 5%, thấp nhiều so với nghiên cứu Qiao Wang cộng (2015) với 81,25% trường hợp không muốn mang thai dù loại trừ TBSMLT dựa vào siêu âm trước đó(8), thai kỳ khơng mong muốn nghiên cứu chúng tơi có trường hợp, chiếm 15% Nên tỷ lệ PTNK chiếm tỷ lệ thấp Có trường hợp phát thai ngồi tử cung vịi trứng, với trường hợp điều trị MTX để bảo tồn vòi trứng trường hợp phẫu thuật cắt vòi trứng kèm triệt sản Có trường hợp sẩy thai tháng đầu thai kỳ, chiếm 5% trường hợp, thấp so với nghiên cứu Ben NJ (2007) với tỷ lệ sẩy thai 35%(1) Theo Lufen G (2016), có trường hợp sẩy thai báo cáo, chiếm 33,3%(7) Cịn với Qiao W (2015), khơng có sẩy thai báo cáo(8) Tỷ lệ sẩy thai ba tháng đầu thai kỳ thấp điều đáng mừng, cho thấy thai kỳ có thai tử cung khả thai kỳ phát triển đến thai đủ tháng cao Trong 22 trường hợp thai kỳ có sinh sống, trường hợp sinh thường thai 37 tuần, bé trai, apgar 7/8, cân nặng 3200g 95,45% chấm dứt phương pháp mổ lấy thai Trong trường hợp mổ lấy thai, 95,24% mổ chủ động, có trường hợp phải mổ cấp cứu thai suy lúc thai 39 tuần, bé trai, apgar 7/8, cân nặng 3500 g, máu 300 ml Khuyến cáo bệnh viện trường hợp thai kỳ sau điều trị TBSMLT nên mổ lấy thai chủ động thai đủ tháng Tỷ lệ mổ lấy thai 95,45% hồn tồn phù hợp Có trường hợp có bám mép, mổ lấy thai chủ động lúc thai 37 tuần ngày, 01 bé trai, apgar 9/10, cân nặng 3200 g, máu 300 ml Tất trường hợp khơng có biến chứng xảy băng huyết sau sanh hay vỡ tử cung Mặc dù số liệu chúng tơi khơng thể đại diện hết cho tồn dân số mang thai lại Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học sau điều trị TBSMLT, động lực để người phụ nữ yên tâm có mong muốn mang thai lại Trong 22 thai kỳ có sinh sống, đa số trường hợp mang thai đủ tháng với 95,45% thai kỳ lớn 37 tuần, tuổi thai trung bình lúc chấm dứt thai kỳ 38,2  0,9 tuần Chỉ có trường hợp chấm dứt thai kỳ lúc thai 36,4 tuần, mổ lấy thai vết mổ cũ, thiểu ối, chuyển Kết 01 bé trai, apgar 7/8, cân nặng 2300 g, máu lúc phẫu thuật 300 ml So sánh với nghiên cứu trước, liệu phù hợp với hầu hết nghiên cứu nay, Lufen G (2016), Qiao W (2015), Wei LK (2018), với tất trường hợp mang thai đủ tháng sau 37 tuần(7,8,9) Cân nặng lớn trẻ sinh 4900 gram, nhẹ 2300 gram, cân nặng trung bình 3240,91  486,88 gram Tất trẻ sinh thai kỳ khoẻ mạnh không cần phải gửi dưỡng nhi Đặc điểm TBSMLT tái phát Một số tác giả cho mổ lấy thai nhiều lần nguy bị TBSMLT cao tăng diện tích bề mặt sẹo(2,10), số tác giả khác không nhận thấy mối liên hệ này(11,12) Qua nghiên cứu chúng tơi, thấy có mối liên quan số lần mổ lấy thai, TBSMLT tái phát xảy trường hợp mổ lấy thai lần nhiều hơn, với tiền mổ lấy thai lần chiếm 58,33% cao so với tiền mổ lấy thai lần chiếm 41,47% Michener cộng nhận thấy có đến 89% TBSMLT có tiền mổ lấy thai thực chưa có chuyển xảy ra(13) Mổ lấy thai đoạn chưa thành lập dẫn đến lành sẹo yếu tố nguy TBSMLT Phương pháp điều trị TBSMLT lần trước có tỷ lệ ngang 50% hút thai điều trị MTX, trường hợp phẫu thuật cắt lọc khối thai sửa sẹo Đây vấn đề đặt ra, có phải trường hợp điều trị bảo tồn tử cung hút thai huỷ thai MTX, vốn có mục đích lấy khối thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) mà Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 không can thiệp vào vết mổ cũ, nơi có bất thường dẫn đến TBSMLT lần trước yếu tố nguy TBSMLT tái phát, nghiên cứu Ben Nagi cộng (2007), đưa thông tin trường hợp điều trị phẫu thuật cắt lọc khối thai sửa sẹo có nguy bị TBSMLT tái phát hơn(1) Vì yếu tố bất lợi lần TBSMLT trước tồn mà khơng có can thiệp khác, nên tỷ lệ TBSMLT tái phát cao so với nghiên cứu Ben NJ Cần có nghiên cứu với chứng mạnh để tìm hiểu mối liên quan phương pháp điều trị TBSMLT nguy TBSMLT tái phát Theo khảo sát, có trường hợp chí khơng ngừa thai dẫn đến khoảng cách từ lần TBSMLT trước đến lần tái phát 12 tháng chiếm 41,67%, ngắn tháng Trong có đến trường hợp khơng ngừa thai dẫn đến thai kỳ có sớm sau điều trị TBSMLT Trong khuyến cáo ngừa thai nên 12 tháng, qua thấy có thiếu sót việc tư vấn phương pháp ngừa thai, thời gian ngừa thai cho phụ nữ thai kỳ lần trước nguy cao việc thực hành ngừa thai Nghiên cứu không nêu mối liên quan khoảng cách lần có TBSMLT, nhiên cho thấy đa phần trường hợp TBSMLT tái phát có khoảng cách lần ngắn thời gian ngừa thai khuyến cáo Cần có nghiên cứu lớn hơn, chứng mạnh xem có liên quan khoảng cách lần TBSMLT hay khơng? Đây yếu tố thay đổi tỷ lệ tái phát nghiên cứu cao, vấn đề quan tâm Trong 12 trường hợp thai kỳ TBSMLT tái phát, có 11 trường hợp lúc phát có tuổi thai ≤8 tuần, chiếm đa số với 91,67% Phát trễ lúc tuổi thai >8 tuần có trường hợp, trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân vào viện với tình trạng xuất huyết âm đạo lượng nhiều, may mắn bảo tồn tử cung với máu lúc phẫu thuật 300g Tỷ lệ 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 tương đồng với nghiên cứu Qiao W (2015) có trường hợp phát trước tuần chiếm 80%, trường họp phát sau tuần với tỷ lệ 20%(8), qua cho thấy TBSMLT chẩn đốn sớm Điều góp phần cho việc điều trị TBSMLT tái phát thành cơng cao xảy biến chứng Mặt khác không chẩn đốn sớm đưa thai phụ vào tình trạng nguy hiểm, địi hỏi phải can thiệp cấp cứu Vì người phụ nữ có mong muốn mang thai lại, nên tư vấn theo dõi phát sớm tình trạng mang thai, để chẩn đoán sớm TBSMLT tái phát can thiệp kịp thời, tránh xảy biến chứng nguy hiểm Phương pháp điều trị TBSMLT tái phát thành công Foley kết hợp hút thai có trường hợp, trường hợp sau mang thai tử cung chấm dứt thai kỳ PTNK, trường hợp đặc biệt lần trước bệnh nhân ngừa thai thuốc viên nội tiết, quên thuốc dẫn đến TBSMLT tái phát, sau điều trị TBSMLT tái phát không tái khám theo dõi ßhCG sau xuất viện, dẫn đến việc sau mang thai lại tử cung ngồi ý muốn PTNK, sau ngừa thai dụng cụ tử cung, cho thấy tư vấn cho bệnh nhân ngừa thai sau điều trị theo dõi sau quan trọng, để hạn chế việc mang thai khơng mong muốn, cần đẩy mạnh cơng tác ngừa thai cho bệnh nhân có nguy cao mang thai Trong 12 trường hợp điều trị TBSMLT tái phát, khơng có trường hợp ghi nhận xảy biến chứng Tất điều trị thành cơng bảo tồn tử cung Mặc dù có trường hợp thất bại với điều trị ban đầu phải thực điều trị lần 2, kết bảo tồn tử cung, cho thấy có TBSMLT tái phát có tỷ lệ bảo tồn tử cung cao, chẩn đoán sớm Thêm hy vọng cho người phụ nữ bị TBSMLT tái phát sau mong muốn mang thai lại Hạn chế đề tài Đề tài hồi cứu, nên bỏ sót nhiều trường hợp khơng quản lý tình trạng 16 Nghiên cứu Y học mang thai, trường hợp có mong muốn mang thai chưa mang thai thời gian ngừa thai Do đề tài báo cáo hàng loạt ca nên chứng chưa mạnh Cỡ mẫu không đủ lớn không nêu yếu tố liên quan đến việc mang thai lại TBSMLT tái phát Điểm ứng dụng đề tài Với tỷ lệ mang thai tử cung cao với diễn tiến thai kỳ bình thường, sinh khoẻ mạnh khơng có biến chứng xảy ra, mang đến niềm hy vọng phụ nữ bị TBSMLT điều trị bảo tồn tử cung, có mong muốn mang thai lại điều hồn tồn khả thi, với tỷ lệ thai kỳ thành công lớn 50% Mặc dù tỷ lệ thai bám SMLT tái phát cao, nhiên trường hợp tái phát điều trị thành công mà biến chứng Đề tài góp phần mở đường cho nghiên cứu sau này, với phương pháp nghiên cứu mạnh hơn, cỡ mẫu lớn việc mang thai lại sau điều trị TBSMLT, góp phần vào đề tài quan tâm quản lý sau đó, tương lai sản khoa trường hợp thai kỳ với biến chứng nguy hiểm điều trị bảo tồn tử cung trước KẾT LUẬN Tỷ lệ mang thai lại sau điều trị TBSMLT bảo tồn tử cung 20% (40/200) Diễn tiến thai kỳ: Thai kỳ có sinh sống 55% (22/40) với thai kỳ đủ tháng 95.45% (21/22) Chấm dứt thai kỳ phương pháp MLT chiếm 95.45% (21/22) Có trường hợp bám mép Trẻ sinh khoẻ mạnh 100% Khơng có biến chứng xảy thai kỳ TBSMLT tái phát 30% (12/40) Các trường hợp TBSMLT tái phát có tiền điều trị TBSMLT lần trước không phẫu thuật Tất trường hợp tái phát điều trị thành công khơng có biến chứng xảy Chun Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 TH chấm dứt thai kỳ với PTNK: 5% TH thai tử cung: 5% TH sẩy thai tháng đầu thai kỳ: 5% TÀI LIỆU THAM KHẢO Ben NJ, Helmy S, Ofili-Yebovi D, et al (2007) Reproductive outcomes of women with a previous history of Caesarean scar ectopic pregnancies Human Reproduction, 22:2012-2015 Seow KM, Hwang L, Tsai YL (2001) Ultrasound diagnosis of a pregnancy in a Cesarean section scar Ultrasound Obstet Gynecol, 18(5):547-551 Yang XY, Yu H, Li KM, et al (2010) Uterine artery embolisation combined with local methotrexate for treatment of caesarean scar pregnancy BJOG, 117:990-996 Trương Diễm Phượng, Trần Thị Lợi (2013) Điều trị thai SMLT tuổi thai 12 tuần bệnh viện Từ Dũ Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 17(1):47-54 Văn Phụng Thống (2015) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị thai tuần bám SMLT phuong pháp đặt Foley phối hợp hút thai bệnh viện Từ Dũ năm 2015 Luận văn Chuyên khoa II, Đại học Y Dược Cần Thơ Bùi Đỗ Hiếu (2015) Đánh giá kết điều trị thai tử cung 11 tuần bám vết mổ cũ bệnh viện Từ Dũ năm 20142015 Luận văn Chuyên khoa II, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Lufen G, Zhongwei H, Xian Z, et al (2016) Reproductive outcomes following cesarean scar pregnancy – a case series and Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 10 11 12 13 review of the literature European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 200:102-107 Qiao W, Hong-Ling P, Lei H, et al (2015) Reproductive outcomes after previous cesarean scar pregnancy:Follow up of 189 women Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology, 54:551-553 Wei LK, Yu LM, Mu RM, et al (2018) Reproductive outcomes following women with previous cesarean scar pregnancy Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 98:2194-2197 Staton CK, Holtz SA, et al (2006) Levels and Trends in Cesarean Birth in the Developing World Studies in Family Planning,37:4148 Chuang J, Kok-Min S, Chang WC, Tsai YL, Hwang JL (2003) Conservative treatment of ectopic pregnancy in a caesarean section scar International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 110(9):869-870 Maymon R, Halperin R, et al (2004) Etopic pregnancies in a caesarean scar: review of the medical approach to an iatrogenic complication Hum Report Update, 10:515-523 Michener C, Dickinson JE (2009) Caesarean scar ectopic pregnancy: A single centre case series Autralian and New Zealand Journal of Ostetrics and Gynecology,49:451-455 Ngày nhận báo: 10/11/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 06/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 17 ... bệnh viện trường hợp thai kỳ sau điều trị TBSMLT nên mổ lấy thai chủ động thai đủ tháng Tỷ lệ mổ lấy thai 95,45% hồn tồn phù hợp Có trường hợp có bám mép, mổ lấy thai chủ động lúc thai 37 tuần ngày,... tin với trường hợp mang thai đủ tháng có sinh sống, trường hợp phá thai nội khoa (PTNK) sau Trong 40 trường hợp mang thai lại, có 34 trường hợp thai kỳ mong muốn, chiếm 85%, trường hợp có thai ngồi... trị MTX, trường hợp phẫu thuật cắt lọc khối thai sửa sẹo Đây vấn đề đặt ra, có phải trường hợp điều trị bảo tồn tử cung hút thai huỷ thai MTX, vốn có mục đích lấy khối thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT)