Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm (tt)

Sau này đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với gãy ổ cối.. Ở Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vỡ ổ cối kèm theo trật khớp háng thể trung tâm là một dạng gãy khung chậu Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di lệch của chỏm xương đùi và diê ̣n vuông vào phía bên trong tiểu khung Nếu không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp háng Những thay đổi về diện khớp của ổ cối sẽ làm cho chức năng của khớp háng bị suy giảm, thậm chí là mất hẳn

Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu nói chung là

để người bệnh nằm bất động và kéo tạ trong nhiều ngày Phẫu thuật

để nắn chỉnh và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 Sau này

đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với gãy ổ cối Ở Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gãy ổ cối, trong đó có gãy trật khớp háng trung tâm Tuy nhiên, mới chỉ có các báo cáo những kết quả ban đầu, chưa thấy

có công trình nào tập trung nghiên cứu riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài

Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho thấy có hiệu quả, nhưng do việc quan sát trực tiếp khó khăn nên vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên nhân của những biến cố, biến chứng Chính vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người Việt Nam trưởng thành

Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức năng của khớp bị tổn thương…, ý tưởng triển khai đề

tài nghiên cứu của chúng tôi là: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm” Với hai mục tiêu:

1 Xác định một số chỉ số giải phẫu ổ cối trên xương chậu khô, ứng dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Thông qua nghiên cứu giải phẫu trên 60 xương chậu khô, đã khảo sát được đặc điểm giải phẫu ứng dụng của ổ cối trên người Việt Nam trưởng thành Khi thực hiện kết xương ổ cối: với trụ trước có thể đặt được 2 - 3 nẹp, với trụ sau là 2 - 4 nẹp và với diện vuông có thể đặt ít nhất 3 nẹp dạng móc Ở đường mổ chậu bẹn, khi dùng nẹp giữ diện vuông thì nên uốn nẹp móc với góc khoảng 840 Ở đường mổ Kocher-Langenback thì nên uốn nẹp móc với góc khoảng 680

2 Qua nghiên cứu giải phẫu trên CT scan đã giúp tìm ra góc bắt vít

an toàn, tránh phạm vào khớp háng Nếu nẹp đặt ở trụ trước, nên đặt khoan theo hướng hợp với trụ trước góc nhỏ hơn 40,560 thì sẽ không

có nguy cơ phạm vào khớp háng Tương tự trong trường hợp trụ sau, góc này là 450 Nhờ ứ ng du ̣ng số đo góc hơ ̣p bởi tru ̣ trước, tru ̣ sau với tiếp tuyến của ổ cối, khung ngắm chữ T được tạo ra với hai đường hướng dẫn khoan với hai góc lần lượt là 400 va 450 giúp cho việc bắt vít chính xác hơn

3 Kết quả nghiên cứu lâm sàng cho thấy điều trị kết xương với gãy

ổ cối, trong đó có gãy trật khớp háng trung tâm cho kết quả tốt, tỉ lệ phục hồi chứng năng tốt và rất tốt chiếm tỉ lệ cao Chứng tỏ rằng đây

là phương pháp điều trị có cơ sở khoa học và hiệu quả Cần chú ý mổ sớm ngay khi có thể, nắn chỉnh ổ gãy trong mổ tốt thì kết quả cơ năng

sẽ tốt Ngoài ra, cần chọn đường mổ tiếp cận trực tiếp với trụ tổn thương Nếu cả 2 trụ của ổ cối đều bị thì chọn đường mổ vào trụ gãy phức tạp hơn

nghị 1 trang

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng

Ổ cối nằm khuất sâu với sự che chắn của chậu hông, là một phần quan trọng của khớp háng, bao bọc đến ba phần tư chỏm xương đùi, truyền toàn bộ trọng lượng của cơ thể xuống hai chân Trên phim X quang khung chậu ở bình diện trước sau, vòm ổ cối là một thành xương

có mặt khớp, đây là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan đến khả năng chịu lực của khớp háng

1.1.1 Trụ sau

Trụ sau khỏe, hình tam giác, bắt đầu nơi mô xương đặc ở khuyết hông lớn, phần xương khỏe nhất của chậu hông trải rộng xuống qua

trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi Mặt trong là vách ổ cối và mặt trước là mặt sau của ổ cối

Về giải phẫu trụ sau: năm 1992, tác giả Ebraheim đã nghiên cứu giải phẫu nhằm xác định hướng bắt vít ở trụ sau Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều rộng trung bình của trụ sau là 4,8cm, Tại vị trí cách bờ ngoài ổ cối 2cm và 3cm, bắt vít vuông góc trụ sau với góc nghiêng trong 450 và 150 sẽ không phạm khớp

1.1.2 Trụ trước

Trụ trước cũng là một cấu trúc xương dày trải từ mào chậu đến khớp mu và vách trước ổ cối Khi nó đi xuống trong chậu hông, trụ trước xoay 900 ngay trên mặt khớp để tiến đến khớp mu Mặt trước của trụ uốn lượn ở bên dưới bó mạch thần kinh Vì vậy, lồi củ chậu lược là điểm mốc quan trọng để nhận định vít cố định trụ trước là nằm trong hay ngoài ổ khớp Bờ trong của trụ trước là viền của chậu hông thật

Có nhiều công trình nghiên cứu giải phẫu trụ trước ứng dụng vào điều trị như của Benedetti và cộng sự (1996), Wang Xian Quan (2010)… Tuy nhiên, tương tự như ở trụ sau các nghiên cứu này chưa thật toàn diện vì không có nghiên cứu nào cho đầy đủ các số đo của ổ cối Do đó cần thiết phải có các nghiên cứu toàn diện, đầy đủ hơn về giải phẫu ứng dụng của ổ cối

1.1.3 Diện vuông

Hai trụ nằm hai bên ổ cối và gặp nhau ở giữa tạo nên vách trong

ổ cối, đó là diện vuông Diện vuông là cấu trúc để ngăn di lệch vào trong của chỏm xương đùi, đó là vách trong của ổ cối

1.2 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối

Các gãy ổ cối có nguyên nhân do các đối lực đến từ chỏm xương đùi tác động vào Loại gãy ổ cối tùy thuộc vào vị trí chỏm xương đùi

ở thời điểm va chạm, nên có nhiều kiểu gãy Có nhiều nguyên nhân gây ra các loại gãy, trong các tư thế khác nhau như tư thế ngồi của nạn nhân, hướng va chạm, và cường độ va chạm

1.3 Phân loại gãy ổ cối

Hình thái tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối là rất đa dạng Carnesale và cộng sự đã cải tiến phân loại của Rowe và Lowell đơn giản hơn và chia gãy trật khớp háng trung tâm thành 3 loại:

- Loại 1: Gãy trật khớp háng trung tâm không ảnh hưởng đến vòm chịu lực của ổ cối

- Loại 2: Gãy trật khớp háng trung tâm có ảnh hưởng đến vòm chịu lực của ổ cối

- Loại 3: Gãy vỡ ổ cối thường kèm với bán trật khớp háng ra sau

1.4 Gãy trật khớp háng trng tâm

1.4.1 Chụp cắt lớp điện toán có dựng hình

Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương rất hữu hiệu trong việc phát hiện và loại trừ các mảnh xương gãy nằm trong khớp, phát hiện sự tương thích của các mặt khớp, tổn thương chỏm xương đùi và có thể phát hiện các tổn thương phần mềm kèm theo

1.4.2 Điều trị gãy trật khớp háng trng tâm

- Điều trị bảo tồn: bất động và kéo tạ trong nhiều ngày, áp dụng

với các trường hợp gãy ít di lệch Tỉ lệ phục hồi chức năng thấp, nguy

cơ thoái hóa khớp háng rất cao, nhất là với các trường hợp gãy có di lệch

- Phẫu thuật: Ngày càng được áp dụng nhiều Các kĩ thuật bao gồm

vít nén ép truyền thống đơn độc, vít qua da, nẹp vít, vòng chỉ thép cột quanh trụ, thay khớp háng ngay từ đầu Nhiều báo cáo cho thấy kết

quả khả quan về phục hồi giải phẫu và chức năng khớp háng, giảm tỷ

lệ biến chứng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Nghiên cứu về giải phẫu: Gồm 2 phần

- Nghiên cứu giải phẫu ổ cối trên xương chậu khô của người Việt Nam trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Cỡ mẫu: 60 xương chậu khô

- Khảo sát hình ảnh học ổ cối lành trên CT scan khung chậu của những bệnh nhân trong nghiên cứu lâm sàng

2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng

2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân trưởng thành bị gãy trật khớp háng trung tâm do chấn thương Gãy ổ cối có tổn thương vòm chịu lực với góc Matta < 450được điều trị nội trú tại Bệnh viện Chợ Rẫy Thời gian từ 12/2007 đến 03/2016 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám đầy đủ theo lịch đã hẹn

2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm nhưng có tổn thương mạch máu lớn, có sốc nặng, tiên lượng khó phục hồi

- Có nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc có vết thương rộng tại vùng mông hay hố chậu

- Không thể chỉ định phẫu thuật vì các bệnh lý nội khoa nặng như suy tim, suy kiệt… Người cao tuổi bị loãng xương nặng không thể kết xương vững chắc

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2.3 Xác định cỡ mẫu:

Z: Trị số từ phân phối chuẩn, với khoảng tin cậy 95%, Z(1 –  /2) = 1,96 P: Tỉ lệ thành công phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm, theo tác giả Keel (2012) tỉ lệ này là 95%

d: Độ chính xác mong muốn 7%

Cỡ mẫu tối thiểu: 41 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Nghiên cứu giải phẫu

2.3.1.1 Trên xương khô

Dùng các thước đo chuyên du ̣ng để đo các số liê ̣u giải phẫu trên xương khô có liên quan đến phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm Các đặc điểm khảo sát gồm:

- Kích thước của diện vuông

- Góc hơ ̣p bởi diê ̣n vuông với tru ̣ trước, tru ̣ sau

- Kích thước trụ trướ c, tru ̣ sau liên quan đến ổ cối

- Số đo của phần xương chứa sụn khớp của ổ cối

- Đường kính ổ cối

- Khoảng cách từ gai chậu trước trên tới gai ngồi và khoảng cách

từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới

2.3.1.2 Nghiên cứu đặc điểm ổ cối trên CT scan

Từ hình CT trên, xác đi ̣nh lát cắt ngang tâm chỏm và ổ cối Tiến hành xác định điểm rìa nhất của trụ trước và trụ sau Từ các điểm này

kẻ 1 đường thẳng song song với bề mặt xương của trụ, trên đường thẳng này tính từ điểm rìa của trụ đo vào 5mm Từ điểm này, kẻ một

đường thẳng tiếp tuyến với ổ cối, như vậy đường thẳng này hợp với đường thẳng song song với bờ trụ trước hay trụ sau tạo thành góc tiếp tuyến hơ ̣p bởi tru ̣ trước-ổ cối và góc trụ sau-ổ cối Các góc này đại diện cho hướng khoan khi bắt vít trong gãy ổ cối

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu trên lâm sàng

Tất cả những trường hợp khi nhập viê ̣n đều được thăm khám lâm sàng và thực hiện các cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định, đánh giá các tổn thương phối hợp, mức độ tổn thương xương ổ cối và các biến chứng của chấn thương nói chung

Chúng tôi phân loại các gãy ổ cối theo tác giả Carnesal Trên phim

X quang tiến hành đo góc Matta và độ di lệch chỏm xương đùi vào trong tiểu khung Bệnh nhân nhâ ̣p viê ̣n được chu ̣p X quang khung châ ̣u thẳng, nếu góc này < 450 thì chúng tôi không chụp X quang chéo chậu, chéo bịt mà chụp CT scan để khảo sát tổn thương

2.3.2.1 Chỉ định và lựa chọn thời điểm phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp gãy ổ cối có tổn thương vòm chịu lực với góc Matta < 450 và trật khớp trung tâm với chỏm xương đùi di lê ̣ch vào trong tiểu khung Như vâ ̣y chỉ đi ̣nh phẫu thuâ ̣t kết xương ổ cối là sự kết hơ ̣p của hai yếu tố này

2.3.2.2 Chuẩn bị trước mổ

- Trong thời gian chờ mổ hoặc khi đang điều trị các tổn thương phối hợp bệnh nhân được xuyên đinh kéo tạ liên tục qua lồi củ chày hoặc qua lồi cầu đùi bên chân có ổ cối tổn thương

- Nếu tổn thương phối hợp là chấn thương đầu, ngực, bụng hay tiết niệu bệnh nhân sẽ được khám và điều trị các chuyên khoa liên quan trước Khi ổn định sẽ được lên lịch mổ kết xương

- Nếu tổn thương phối hợp là gãy xương chi khác sẽ được lên lịch

mổ cùng lúc kết xương ổ cối hoặc mổ vào ngày khác

- Nếu tổn thương phối hợp là gãy xương chân cùng bên tổn thương ổ cối như gãy xương đùi, gãy cẳng chân… bệnh nhân sẽ được phẫu thuật tổn thương phối hợp này trước nhằm tạo điều kiện cho nắn chỉnh ổ cối vào thì mổ sau

2.3.2.4 Điều trị sau phẫu thuật

Theo dõi các biến chứng như nhiễm trùng vết mổ, liệt thần kinh

và biện pháp xử lý thích hợp Hướng dẫn tập vận động Dự phòng huyết khối tĩnh mạch, điều trị loãng xương (nếu có) Kiểm tra định kì

về lâm sàng và hình ảnh để đánh giá kết quả phục hồi chức năng cũng như phát hiện các biến chứng

2.3.2.5 Đánh giá kết qua ̉ nắn chỉnh xương gãy sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ trên Xquang qui ước theo tiêu chuẩn của tác giả Matta Trường hợp bị phương tiện kết xương che

khuất, chúng tôi đo qua khoảng hở giữa các nẹp và dựa vào độ chênh của các trụ

- Tốt: khi kết quả nắn chỉnh về giải phẫu hoặc di lệch 0 - 1mm

- Trung bình: khi kết quả nắn chỉnh di lệch xa >1 và < 3mm

- Xấu: khi kết quả nắn chỉnh di lệch >3mm

2.3.2.6 Đánh giá kết quả gần

Chúng tôi đánh giá kết quả gần theo hai tiêu chí: Tình trạng lành vết mổ và liền xương trong 3 tháng đầu

Sự liền vết mổ: Theo bảng phân loại Southampton

Sự lành xương: Hầu hết các tác giả như Judet và Letournel

hay M Tile đều đồng thuâ ̣n rằng gãy ổ cối thường lành xương trong khoảng 8-12 tuần (khoảng 3 tháng) Sau 12 tuần bệnh nhân có thể đi lại mà không cần phương tiện hỗ trợ

2.3.2.7 Đánh giá kết quả xa

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn mốc đánh giá kết quả xa là

12 tháng sau mổ Tiêu chuẩn đánh giá phục hồi cơ năng của khớp háng theo tác giả Merle d’Aubigné, được chia làm 4 nhóm: rất tốt, tốt, trung bình và xấu

2.4 Xử lý số liệu: Thu thập số liệu, xử lí số liệu, kết quả phân tích

trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ

2.5 Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứ u thực hiê ̣n theo quy trình chẩn đoán và điều tri ̣ của Bê ̣nh viê ̣n Chợ Rẫy không làm ảnh hưởng thêm cho bê ̣nh nhân Số liê ̣u chỉ thực hiê ̣n cho nghiên cứu không vì mu ̣c đích khác Danh sách tên bê ̣nh nhân được mã hóa theo quy đi ̣nh

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu

3.1.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương khô

3.1.1.2 Kích thước của trụ trước liên quan với ổ cối

Số đo nhỏ nhất của trụ trước có liên quan với ổ cối là 20 mm, lớn nhất là 42 mm

Bảng 3.1 Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối (mm) Trụ trước Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

3.1.1.2 Kích thước của trụ sau liên quan với ổ cối

Bảng 3.2 Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối

Trụ sau Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình

Kích thước trụ sau có liên quan đến ổ cối lớn hơn ở phía trên

và nhỏ dần xuống dưới Cũng như trụ trước, kích thước nhỏ nhất của trụ sau cũng chỉ 20mm

3.1.1.3 Kích thước của diện vuông

Kích thước trung bình bề ngang diện vuông ở ở vị trí tâm ổ cối là 52,01±3,93 Chiều dày diện vuông tại vị trí tâm của hố dây chằng tròn là 5,22 ±3,08 mm

3.1.1.4 Góc hợp bởi trụ trước, trụ sau vơ ́ i diện vuông

Các góc này biến thiên khá lớn từ khoảng 700 đến 960 với tru ̣ trước và 630 đến 960 với tru ̣ sau

3.1.2 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan

Bảng 3.3 Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối (n= 44) Góc đo Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trụ trước 40,560 85,850 69,110 ± 13,700

Trụ sau 46,710 84,670 63,500 ± 9,590

3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng: Trong thời gian nghiên cứu, chúng

tôi đã điều tri ̣ phẫu thuật và theo dõi cho 44 bệnh nhân gãy trật khớp háng trung tâm

3.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

- Số bệnh nhân nữ là 24, chiếm 54,5%, nhiều hơn bệnh nhân nam

- Đa số nguyên nhân là tai nạn giao thông (90,9%), còn lại là tai nạn lao động và tai nạn sinh hoạt

- Đa số bệnh nhân trong nằm trong độ tuổi lao động, từ 18-60 tuổi

chiếm 95,5%

3.2.1.1 Phân loại gãy trật khớp háng trung tâm theo Carnesale

Trong lô nghiên cứu, loại 2 Carnesale chiếm đa số (79,5%), tiếp đến là loại 3 (18,2%), ít nhất là loại 1 với 1 trường hợp (2,3%)