Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả phục hồi cơ năng trong điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6/2007-12/2009 có 31 trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm được phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM
Lê Văn Tuấn *, Nguyễn Vĩnh Thống*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả phục hồi cơ năng trong điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu tiến cứu Từ tháng 6/2007-12/2009 có 31
trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm được phẫu thuật kết hợp xương bên trong tại bệnh viện Chợ Rẫy Việc chẩn đoán dựa vào Xquang khung chậu tư thế thẳng, chéo chậu, chéo bịt và chụp điện toán cắt lớp tái tạo Chúng tôi sử dụng các đường mổ như đường chậu bẹn phía trước, đường Kocher-Langenbeck ở phía sau
Kết quả: Kết quả cơ năng rất tốt 15, tốt 9, trung bình 5, xấu 2
Kết luận: Gãy trật khớp háng trung tâm là loại gãy xương nặng thường có phối hợp với các tổn thương cơ
quan khác Điều trị phẫu thuật là cần thiết Với kết quả cơ năng đã đạt được 15 rất tốt, 9 tốt, 5 trung bình, 2 xấu cho thấy rằng việc điều trị phẫu thuật là hiệu quả Mặc dù vậy nhưng cần theo dõi và đánh giá thêm với thời gian dài hơn
Từ khóa: gãy trật khớp háng trung tâm, vòm chịu lực ổ cối, ổ cối, đường mổ chậu đùi
ABSTRACT
SURGICAL INTERVENTION OF CENTRAL FRACTURE- DISLOCATION OF THE HIP
Le Van Tuan, Nguyen Vinh Thong
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 221 - 225
Purpose: This research is to evaluate the functional outcome in treating surgical intervention of central
fracture dis location of the hip
Materials and methods: This is just a prospective study From 6/2007 to 12/2009, 31 case of central
fracture-dislocation of the hip were performed internal fixation at Cho Ray hospital The diagnosis was based on X-ray multi- incidences such as antero-posteror view, Iliac view, obturator view and scanner multislide Some familiar approaches for acetabulum have been used such as Kocher-Langenbeck, ilio-inguinal
Results: The functional outcomes are 15 very good, 9 good, 5 acceptable, 2 bad
Conclusion: Central fracture- dislocation of the hip is a serious fractureusually having associated injuries
Central fracture-dislocation of the hip needs to be corrected with internal fixation The functional outcomes are 15 very good, 9 good, 5 acceptable, 2 bad, it is obvious that this kind of treatment is extremely effective Though, we have to do further research and long-termed evaluation
Key words: central fracture-dislocation, weight-bearing dome, acetabulum, ilio-inguinal approach
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy khung chậu và ổ cối là loại chấn
thương nặng Cơ chế chấn thương đa số là do
tai nạn lưu thông với tốc độ cao, bên cạnh di
lệch xương gãy phức tạp, các tổn thương như phối hợp như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng, đứt niệu đạo, rách trực tràng… gây ảnh hưởng xấu cho tiên lượng của bệnh nhân, thậm chí tử vong
* Khoa Chấn thương chỉnh hình, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Lê Văn Tuấn , ĐT: 0903394039 Email: levtuan_md@yahoo.com
Trang 2Trong các loại gãy ổ cối kèm trật khớp háng,
có một dạng đặc biệt là gãy trật khớp háng trung
tâm Đây là loại gãy vách trong hoặc gãy vòm
chụi lực của ổ cối có sự di lệch của chỏm xương
đùi vào trung tâm của ổ cối Loại gãy này nếu
không được phẫu thuật nắn chỉnh di lệch sẽ để
lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân làm hạn chế
sự đi lại, giảm khả năng lao động của bệnh nhân
và sẽ dẫn đến thoái hóa khớp háng
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, năm 1993, Ngô Bảo
Khang và một số cộng sự thực hiện phẫu thuật
kết xương bên trong các loại gãy ổ cối Năm
1996, Nguyễn Vĩnh Thống và cộng sự điều trị
phẫu thuật gãy ổ cối kèm với các loại trật khớp
ra trước, ra sau hoặc gãy trật khớp háng trung
tâm với nhiều phương tiện kết xương như nẹp
ốc, ốc xốp, chỉ thép…đã mang lại những kết quả
rất khả quan
Qua một số trường hợp phẫu thuật điều trị
gãy trật khớp háng trung tâm tại bệnh viện Chợ
Rẫy đạt những kết quả lâm sàng nhất định và để
tránh các di chứng nặng nề do loại gãy này gây
ra cho bệnh nhân nếu không được mổ nắn chỉnh
tốt các xương gãy chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này với các mục tiêu sau: đánh giá kết quả
về phương diện nắn chỉnh phục hồi giải phẫu,
phục hồi cơ năng, các biến chứng, sự chọn lựa
đường mổ thích hợp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các trường hợp gãy
trật khớp háng trung tâm ở người trưởng thành
do chấn thương được điều trị tại khoa Chấn
thương chỉnh hình bệnh viện Chợ Rẫy, có hay
không có phối hợp với các thương tổn khác như
chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng,
tiết niệu sinh dục…
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả Có 31 trường
hợp từ năm 6/ 2007 – 12/2009
Chẩn đoán: Chẩn đoán lâm sàng dựa vào
chỗ mất lồi của mấu chuyển lớn, ngắn chân
(thường không nhiều khoảng 0,5-2 cm), không dạng khớp háng nhiều được (do mấu chuyển lớn tỳ sát vào cánh chậu và bờ trên ổ cối) Thăm khám trực tràng sờ thấy được chồi xương gãy Chẩn đoán chính xác tổn thương giải phẫu
là cần thiết để xây dựng kế hoạch điều trị do đó cần phải đánh giá bằng hình ảnh một cách đầy
đủ dựa vào Xquang khung chậu tư thế thẳng, chéo chậu, chéo bịt, phim CT scanner multislide
để đánh giá các tổn thương xương ổ cối
Phân loại: Thực hiện phân loại gãy trật khớp
háng trung tâm theo tác giả Carsenale dựa vào chẩn đoán hình ảnh Carnesale và cộng sự đã cải tiến và đơn giản hơn phân loại của Rowe và Lowell Ông và cộng sự chia gãy trật khớp háng trung tâm thành 3 lọai:
Loại 1: Gãy trật khớp háng trung tâm không ảnh hưởng đến vòm chịu lực của ổ cối
Loại 2: Gãy trật khớp háng trung tâm có ảnh hưởng đến vòm chịu lực cùa ổ cối
Loại 3: Gãy vỡ ổ cối thường kèm với bán trật khớp háng ra sau
Chọn đường mổ thích hợp: Dựa vào hình
ảnh của Xquang khung chậu tư thế thẳng, chéo chậu, chéo bịt và nhất là CT scanner multislide giúp cho chúng tôi phác họa đường gãy trên mô hình xương và dự kiến chọn đường mổ thích hợp Thường chúng tôi sử dụng đưởng mổ chậu bẹn ở phía trước, đường mổ phía sau Kocher- Langenbeck
Phương tiện kết hợp xương: Chúng tôi
dùng phương tiện kết xương là nẹp tạo hình khung chậu (thẳng hoặc uốn cong thành móc tạm gọi là nẹp móc), ốc 3.5 mm xốp răng thưa
Đánh giá cơ năng: Trong nghiên cứu, chúng
tôi chọn tiêu chuẩn đánh giá cơ năng của khớp háng theo tác giả Merle d’Aubigné:
Rất tốt: khớp háng có cơ năng bình thường Tốt: khớp háng có hoạt động bình thường nhưng có một di chứng về lâm sàng và có một hình ảnh X-quang không hoàn chỉnh
Trang 3Trung bình: khớp háng đau, hoạt động khớp
hạn chế, có di chứng trên X-quang nhưng tổn
thương mặt khớp vừa phải
Xấu: Đau và mất cơ năng Trong nhóm này
tác giả chia làm hai nhóm Đó là: xấu có thể cải
thiện bằng phẫu thuật và xấu không thể cải
thiện được
KẾT QUẢ
Phân bố theo giới
Nam: 23 trường hợp, chiếm tỉ lệ 74%
Nữ: 08 trường hợp, chiếm tỉ lệ 16%
Nhận xét: Tỉ lệ nam bị gãy trật khớp háng
trung tâm nhiều hơn nữ
Phân bố theo tuổi
Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi
Tuổi lớn nhất là 73 tuổi
Tuổi trung bình là 45,32 tuổi
Nhận xét: Đa số còn trong tuổi lao động
Phân loại
Bảng: Phân loại gãy theo Carnesale
Type 2 13 42%
Type 3 12 39%
Tổng số 31 100%
Tổn thương phối hợp
Bảng: Các tổn thương phối hợp
Tổn thương phối hợp Số trường hợp Tỷ lệ%
Chấn thương sọ não 4 13%
Chấn thương ngực 2 7%
Chấn thương bụng 4 13%
Gãy xương khác 8 26%
Tổng số 18 59%
Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm mổ sớm nhất là ngày thứ 03 sau
tai nạn
Thời điểm mổ muộn nhất là ngày thứ 20 sau
tai nạn
Thời điểm mổ trung bình là ngày thứ 07 sau
tai nạn
Kết quả nắn chỉnh sau mổ
Bảng: Kết quả nắn xương
Rất tốt 16 52%
Trung bình 04 13%
Tổng số 31 100%
Thời gian theo dõi
Thời gian theo dõi ngắn nhất la 06 tháng Thời gian theo dõi dài nhất la 30 tháng Thời gian theo dõi trung bình là 14,3 tháng
Biến chứng sau mổ
Bảng: Biến chứng sau mồ
Liệt thần kinh mác 02 7% Liệt thần kinh tọa 01 3% Nhiễm trùng 0 0%
Hư khớp 01 3% Tổng số 04 13%
Kết quả cơ năng
Bảng: Kết quả phục hồi chức năng (theo tiêu chuẩn
của Merle D’Aubigné)
Rất tốt 15 48%
Trung bình 5 16%
Tổng số 31 100%
BÀN LUẬN Thời điểm phẫu thuật
Gãy trật khớp háng trung tâm thường hay
có tổn thương phối hợp nên cần có thời gian
để thăm khám kỹ và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán đầy đủ các thương tổn
do đó chúng tôi chỉ mổ chương trình không
mổ cấp cứu Nhiều tác giả khuyên nên mổ sau tai nạn 3-5 ngày khi tình trạng bệnh nhân dã
ổn định và phẫu thuật viên có thời gian để đọc
Trang 4kỹ các hình ảnh Xquang, phim CT scanner, từ
đó lập kế hoạch điều trị thích hợp cho bệnh
nhân Trong lô nghiên cứu này chúng tôi có 18
trường hợp mổ sau tai nạn 3-7 ngày Mổ sớm
sẽ thuận lợi cho việc nắn chỉnh xương gãy,
sớm phục hồi lại giải phẫu ban đầu Mổ muộn
sẽ khó khăn trong việc nắn các di lệch xương
gãy vì có nhiều mô xơ dính khó nắn xương
gãy hơn và mất máu nhiều hơn
Kết quả nắn sau mổ
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi có 26
trường hợp đạt kết quả nắn chỉnh xương gãy rất
tốt và tốt sau mổ Hầu hết các trường hợp này
được mổ sớm cùng với sự lựa chọn đường mổ
thích hợp và đa số dều ở type 1,2 theo phân loại
của Carnesale
Ở nhóm có kết quả nắn chỉnh xương gãy
trung bình, có 2 trường hợp mổ muộn vào ngày
thứ 20 sau tai nạn vì có mổ khâu nối ruột nên
việc nắn di lệch xương rất khó khăn không thể
nắn khít khe gãy ở đáy ổ cối mặc dù đã tách mô
xơ và dùng kềm forcep kéo nắn Hai trường hợp
còn lại do ban đầu chúng tôi chưa có kinh
nghiệm nên dùng 2 nẹp đặt song song ở trụ sau
và dùng ốc xuyên giữ để cố định ổ gãy nhưng
không thể nắn hết di lệch vào trong của diện
vuông Sau này đối với những trường hợp này
chúng tôi sử dụng 1 nẹp móc để cố định diện
vuông và 1 nẹp thẳng để cố định trụ
Ở trường hợp có kết quả nắn xấu, đây là loại
gãy thuộc type 3 theo phân loại của Carnesale có
gãy cả hai trụ, trụ trước gãy đơn giản, trụ sau
gãy nhiều mảnh nhưng chúng tôi đi mổ chậu
bẹn phía trước nên không nắn được trụ sau
Chọn đường mổ thích hợp
Gãy trật khớp háng trung tâm là loại gãy
không vững Chỏm xương đùi mất vững về
phía trung tâm vì có vỡ diện vuông kèm với
gãy các trụ của khung chậụ Đối với trường
hợp gãy trật khớp háng trung tâm có gãy cả 2
trụ trong đó có 1 trụ gãy đơn giản và 1 trụ gãy
phức tạp, chúng tôi lựa chọn đường mổ có thể
vào ở trụ có nhiều mảnh gãy để nắn Nếu gãy
2 trụ phức tạp thì phải chọn đường mổ ba tia mới nắn được các di lệch
Do vị trí đặt nẹp phía trong để cố định diện vuông rất khó và cần có mũi khoan mềm chuyên dụng nên tác giả Nguyễn Vĩnh Thống
đã cải tiến uốn cong nẹp tạo hình khung chậu thẳng thành nẹp có hình dạng như cái móc, xin được tạm gọi là nẹp móc để cố định chỗ gãy của diện vuông Chúng tôi đã sử dụng cách này để
cố diện vuông và thêm 1 nẹp thẳng để cố định trụ thấy kết quả rất khả quan
Kết quả cơ năng
Dựa vào bảng đánh gia cơ năng khớp háng của Merle D’ Aubigné chúng tôi có 15 trường hợp đạt kết quả rất tốt, 9 trường hợp tốt, 5 trường hợp trung bình và 2 trường hợp xấu Qua phân tích chúng tôi thấy trong 5 trường hợp có kết quả cơ năng trung bình thì có 3 trường hợp nắn xương gãy đạt kết quả trung bình, thời điểm mổ muộn (2- 3 tuần sau tai nạn) Hai trường hợp còn lại đạt kết quả nắn tốt nhưng có kết quả cơ năng trung bình do 1 trường hợp có tổn thương thần kinh mác trước
mổ và một có tổn thương thần kinh tọa sau mổ Trong hai trường hợp có kết quả cơ năng xấu thì một trường hợp gãy trật khớp háng trung tâm có gãy 2 trụ, gãy trụ trước đơn giản trong khi trụ sau gãy nhiều mảnh nhưng chúng tôi chọn đường mổ chậu bẹn phía trước nên không nắn được các mảnh gãy ở trụ sau kết quả sau nắn xấu ảnh hưởng đến cơ năng của bệnh nhân Trướng hợp còn lại cũng là loai gãy type 3 theo phân loại của Carsenale, kết qủa sau nắn trung bình nhưng có tiến triển thoái hóa khớp gây đau làm ảnh hưởng nhiều đến chức năng đi lại của bệnh nhân
Mặc dù trong nghiên cứu của chúng tôi có kết quả cơ năng rất tốt và tốt đạt được 77 nhưng với thời gian theo dõi trung bình là 14,3 tháng nên phải theo dõi tiếp và đánh giá thêm
KẾT LUẬN
Gãy trật khớp háng trung tâm là loại gãy xương nặng có phối hợp với tổn thương các cơ
Trang 5quan khác Với kết quả cơ năng đã đạt được 48%
rất tốt, 29% tốt, 16%trung bình, 7% xấu cho thấy
việc điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng
trung tâm là cần thiết và có tính ưu việt Mặc dù
vậy nhưng các kết quả này cần phải theo dõi
tiếp và đánh giá thêm với thời gian dài hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
acetabulum” In: Fractures of the pelvis and acetabulum, third
edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia USA, pp
22-31
2 Carnesale PG Stewart MJ, Barnes SN (1975), “Acetabular
disruption and central fracture – dislocation of the hip: A long
term study, J Bone Joint Surg, Vol 57A, pp1054 – 1059
3 Joseph A B., Henry J M (2005), “Articular cartilage and
osteoarthritis”, Intruction course lectures, American Academy
of orthop surgeon, 54:465-480
4 Letournel E (2006), “The classic: Fractures of the acetabulum:
A study of a series of 75 cases”, J Orthop Trauma, Lippincott
Willams & Wilkins, vol 20(1), pp S15-S19
5 Matta J M (1996), “ The goal of acetabular fracture surgery”,
J Orthop Trauma, Lippincott Willams & Wilkins, vol 10(8),
pp 586
6 Mears D C (1986) “Assessment and Classification of
Injuries” In: Pelvic and Acetabular Fractures, Slack
incorporated, New Jersey 08086, 774-161
7 Ngô Bảo Khang (1996), “ Điều trị gãy ổ cối bằng phẫu thuật”, Tài liệu hội nghị CTCH tháng 5/1996, Y học TP Hồ Chí Minh, ĐHYD TP HCM tháng 10/1996
8 Ngô Bảo Khang (1999), “ Điều trị gãy ổ cối bằng mổ”, Tạp chí
Y học Việt Nam, Đại hội Ngoại khoa lần thứ X, 29-30/10/1999,
2, trang 68-71
9 Ngô Bảo Khang, Nguyễn Vĩnh Thống (1998), “Phát đồ điều trị gãy khung chậu tại BV Chợ Rẫy”, Y học TP Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ niệm TP 300 năm, tháng 10/1998
10 Nguyễn Vĩnh Thống (2010), “Điều trị phẫu thuật gãy ổ cối”, Luận án Tiến sĩ
11 Olson Sa (2003) “Biomechanics of acetabular fractures” In:
Fractures of the pelvis and acetabulum, third edition, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia USA, pp 46-49