Đánh giá sự phục hồi giải phẫu và chức năng, cũng như các biến chứng gặp phải của phương pháp kết hợp xương chỏm quay Mason III sử dụng kim Kirschner.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY CHỎM QUAY MASON III BẰNG KIM KIRSCHNER: MỘT CHỌN LỰA KINH TẾ Nguyễn Tấn Luật* Đỗ Phước Hùng** TÓM TẮT Mở đầu: Điều trị gãy chỏm quay Mason III bao gồm lấy bỏ chỏm quay, thay chỏm quay nhân tạo kết hợp xương bên Mục tiêu: Đánh giá phục hồi giải phẫu chức năng, biến chứng gặp phải phương pháp kết hợp xương chỏm quay Mason III sử dụng kim Kirschner Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân gãy chỏm quay Mason III phẫu thuật kết hợp xương kim Kirschner Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2016 đến tháng 12/2017 Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang Kết quả: 33 bệnh nhân tham gia nghiên cứu Có 18 bệnh nhân nữ 15 bệnh nhân nam với tuổi trung bình 40 Có 23 bệnh nhân gãy chỏm quay Mason III 10 trường hợp gãy chỏm quay Mason III kèm trật khớp khuỷu Thời điểm đánh giá trung bình 11,6 tháng Tỉ lệ liền xương 81,8% Tầm vận động trung bình khớp khuỷu đạt 1350 gấp, duỗi 90, sấp 650 ngửa 830 Kết chức theo thang điểm Broberg Morrey: 19 trường hợp tốt, 12 tốt, trung bình Chạy kim Kirschner biến chứng thường gặp (21,2%) Kết luận: Phẫu thuật kết hợp xương sử dụng kim Kirschner hiệu cho trường hợp gãy chỏm quay Mason III, giúp hạn chế việc lấy bỏ chỏm quay Từ khóa: Chỏm quay, gãy xương, nhiều mảnh, kết hợp xương, kim Kirschner ABSTRACT OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION OF MASON TYPE-III RADIAL HEAD FRACTURES USING KIRSCHNER WIRES: AN ECONOMICAL CHOICE Nguyen Tan Luat, Do Phuoc Hung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 125-130 Background: Treatment options in radial head fractures of Mason III include radial head resection, prosthetic replacement or open reduction and internal fixation Objective: The purpose of this study was to evaluate the anatomic reduction and functional outcomes, complications of Mason type-III radial head fractures by open reduction with internal fixation using Kirschner wires Materials and Methods: Retrospective Descriptive cross-sectional study Mason type-III radial head fracture patients were treated with open reduction with internal fixation using Kirschner wires at Hospital for Traumatology and Orthopaedics from 1/2016 to 12/2017 Results: Thirty-three patients are included There were 18 women and 15 men with a mean age of 40 years Twenty-three fractures were Mason type III, and 10 fractures were Mason type III with elbow dislocation The everage length of follow-up was 11.6 months The union rate was 81.8% The mean range of motion at the elbow joint was calculated as 90 extension to 1350 flexion, with 650 pronation and 830 supination The Broberg and Morrey elbow score was excellent in 19, good in 12, and fair in The most common complication was migration of Kirschner wires (21.2%) *Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, ** Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Tấn Luật ĐT: 0966817866 Email: luatnguyen.med@gmail.com 125 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Conclusion: Open reduction and internal fixation using Kirschner wires is an efficient technique for Mason type III radial head fractures and radial head resection can be avoided Keywords: radial head, fracture, comminuted, internal fixation, Kirschner wires Koslowsky(9) cho kết tốt dù cỡ mẫu ĐẶT VẤN ĐỀ nhỏ hạn chế khả nắn Chỏm quay tham gia vào tổng số chỉnh hay giới hạn vận động Nguyễn Minh khớp vùng khuỷu nên đóng vai trò quan trọng Tùng (12) báo cáo kết kết hợp xương chỏm vận động việc giữ vững khớp quay nẹp, vít nhỏ, kim Kirschner với hầu khuỷu Vì việc điều trị gãy nhiều mảnh hết gãy chỏm quay Mason II (21/34 trường (Mason III) chỏm quay đặt thách thức cho hợp) Hiện nay, kim Kirschner dụng cụ kết phẫu thuật viên chỉnh hình việc phục hồi hợp xương phổ biến Việt Nam với chi giải phẫu chỏm quay chức vùng phí thấp, dù nghiên cứu phương pháp khuỷu Lấy bỏ chỏm quay giải pháp cho kết gãy nhiều mảnh chỏm quay bước đầu tốt, nhiên có biến chưa có Kết điều trị chứng vững khuỷu, khuỷu vẹo câu hỏi hay liệt trụ muộn(3,5) Thay chỏm quay giúp hạn chế biến chứng liên quan đến lấy bỏ chỏm(7) Tuy có biến chứng liên quan đến chỏm quay nhân tạo giới hạn vận động, thối hóa khớp có chi phí cao khơng có sẵn Việt Nam Vì phẫu thuật kết hợp xương để bảo tồn chỏm quay xem giải pháp phù hợp Đã có số tác giả nước ngồi báo cáo điều trị gãy chỏm quay Mason III nẹp vít Ikeda(4), Nalbantoglu(11) hay kim Kirschner (hệ thống FFS: fragment fixation system) Bảng Thang điểm chức Broberg Morrey ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Các bệnh nhân gãy chỏm quay Mason III phẫu thuật kết hợp xương bên kim Kirschner Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP Hồ Chí Minh từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017 ghi nhận Tất phẫu thuật tháng thời điểm lấy mẫu Những bệnh nhân có gãy xương khác vùng khuỷu kèm theo, có di chứng hay bệnh lí trước chi bị gãy loại khỏi nghiên cứu Mô tả Biên độ vận động: Biên độ gấp duỗi khuỷu (0,2 x độ) Độ sấp cẳng tay (0,1 x độ) Độ ngửa cẳng tay (0,1 x độ) Sức cơ: Bình thường Giảm (có nhận biết không giới hạn hoạt động, khoảng 80% tay lành) Giảm vừa (giới hạn đến số hoạt động, khoảng 50% tay lành) Giảm nhiều (hạn chế hoạt động ngày, chức năng) Độ vững: Bình thường Mất vững nhẹ (nhận biết bệnh nhân, không ảnh hưởng hoạt động) Mất vững trung bình (ảnh hưởng đến số hoạt động) Mất vững nặng (ảnh hưởng đến hoạt động ngày) Đau: Không đau Đau nhẹ (khi làm việc, không cần dùng thuốc giảm đau) Đau vừa (đau làm việc, buộc phải sử dụng thuốc giảm đau) Đau nặng (khi nghỉ, cần dùng thuốc liên tục, chức năng) Những thông tin từ bệnh nhân hồ sơ lưu trữ giúp ghi nhận đặc điểm tổn thương xử trí thực Bệnh nhân Chuyên Đề Ngoại Khoa Điểm 27 20 13 5 35 28 15 chụp X quang khớp khuỷu chuẩn thời điểm lấy mẫu để đánh giá liền xương, biến chứng chạy kim, tạo xương lạc chỗ 126 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Bệnh nhân thăm khám để ghi nhận tầm vận động gấp – duỗi khuỷu sấp – ngửa cẳng tay, góc mang, độ vững dạng, khép sau khớp khuỷu Sức nắm bàn tay đo máy đo lực kế Jamar Kết chức xếp thoại theo thang điểm Broberg Morrey, với: 95 – 100 điểm, tốt; 80 – 94 điểm, tốt; 60 – 79, trung bình; – 59, KẾT QUẢ Có 33 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu (nữ: 18, nam: 15), thời điểm đánh giá trung bình 11.6 tháng sau phẫu thuật (6 – 22 tháng) Hầu hết bệnh nhân gãy chỏm quay từ mảnh trở lên (57,6%), trường hợp gãy cổ xương quay kèm theo Có 10 trường hợp (TH) gãy chỏm quay kèm theo trật khớp khuỷu, sau kết hợp xương có TH khâu phục hồi dây chằng bên ngoài, TH khâu phục hồi dây chằng bên lẫn bên TH xuyên kim Kirschner đường kính lớn (2,0 – 2,4 mm) cố định khớp khuỷu tư 900 Bệnh nhân sau kết hợp xương kim Kirschner mang nẹp bất động trung bình 4,03 tuần (2 – 10 tuần), sau hướng dẫn tập vật lí trị liệu nhà Phục hồi giải phẫu Sự phục hồi mặt khớp đạt được: 27 TH cấp kênh mặt khớp mm, TH từ – mm, TH mm phim X quang sau mổ Trục cổ - chỏm quay mặt phẳng trán trung bình 60 (2,20 – 170), mặt phẳng đứng dọc 8,50 (30 – 16,10) Có 27 TH liền xương, TH không liền xương chỏm cổ xương quay Phục hồi chức Tầm vận động gấp đạt trung bình 1350 (khoảng 1200 – 1500), hạn chế duỗi 90 (khoảng 00 – 250) Tầm vận động sấp ngửa cẳng tay trung bình 650 (400 – 800) 830 (450 – 1000), tương ứng Khơng có bệnh nhân cứng khớp khuỷu Sức nắm bàn tay trung bình 31,6 ± 9,4 kg, giảm 3,27 kg so với tay lành (p=0,001) Góc mang trung bình 11,70 ± 3,80, tăng so với bên lành 1,760 (p=0,000) Kết chức đạt theo thang điểm Broberg Morrey: 19 tốt, 12 tốt 127 Nghiên cứu Y học trung bình Quá trình tập vật lí trị liệu sau mổ yếu tố có liên quan đến kết phục hồi chức (p=0,034) Tất bệnh nhân quay trở lại công việc trước Biến chứng Biến chứng chạy kim xảy trường hợp, tổng cộng 11 125 sử dụng bị chạy (8%) Những bệnh nhân phải tháo kim bị chạy sau Có TH vững dạng khớp khuỷu mức độ nhẹ, tất có trật khớp khuỷu kèm theo Khơng có trường hợp nhiễm trùng hay tổn thương thần kinh BÀN LUẬN Phục hồi giải phẫu Sự phục hồi mặt khớp nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Koslowsky (2007)(8) Ngồi ra, góc cổ – chỏm quay gần giống với kết Lê Nguyên Bình đo mẫu xương tươi người Việt Nam 3,410 7,580 tương ứng mặt phẳng trán đứng dọc(10) Tất kim Kirschner dùng đề kết hợp xương loại có ren phần đầu xa, đường kính nhỏ từ 1,0 đến 1,25mm, gắn trực tiếp vào mảnh gãy máy khoan, chiều dài tùy chỉnh Phẫu thuật viên chỉnh hướng, chiều dài kim Điều giúp giữ mảnh gãy nhỏ hạn chế di lệch mảnh gãy lúc khoan bắt vít Trong nghiên cứu cứu tất trường hợp xuyên kim Kirschner chéo từ chỏm xuống thân xương, tương tự với kỹ thuật Koslowsky(9) Tuy nhiên có 5/33 TH kim chéo khơng qua vùng vỏ xương cứng có TH số liền xương Khớp khuỷu vận động lề có vận động xoay, cần đảm bảo độ vững chỏm với thân xương quay Để đạt điều này, Ikeda sử dụng nẹp chữ T với tất bệnh nhân gãy nhiều mảnh chỏm quay(4) Tuy nhiên nghiên cứu thực nghiệm cho thấy khả chịu lực nẹp vít lần so với kim Kirschner hay vit nhỏ(8) Như cần tối thiểu hai kim xuyên chéo để giữ chỏm Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 với thân xương phải xuyên vào vùng vỏ xương cứng để đủ vững Có thể thấy kết hợp xương kim Kirschner phục hồi hầu hết di lệch độ vững phụ thuộc vào mức độ phức tạp mảnh gãy kĩ thuật kết hợp xương Hình Bệnh nhân nam 39 tuổi chỏm quay gãy mảnh, kết hợp xương kim Kirschner (a,b.); Bệnh nhân nam không liền xương, kim Kirschner từ chỏm xuống thân bị chạy (c) nẹp nhỏ chữ T, với điểm chức trung bình Tỉ lệ liền xương đạt 81,8% Có nhiều 91, tầm vận động khớp khuỷu 70 duỗi đến 1350 nguyên nhân đưa để giải thích cho gấp, 740 sấp 850 ngửa Nalbantoglu với 25 không liền xương sau gãy chỏm quay (6, 13) bệnh nhân gãy chỏm quay Mason III, Nguồn cung cấp máu cho chỏm quay bị cắt đứt có ca trật khớp khuỷu kèm theo kết hợp lúc chấn thương xem nguyên nhân xương bên nẹp nhỏ vít nhỏ Điểm Ngồi ra, bóc tách q nhiều làm chức cho nhóm (khơng trật khớp khuỷu) nguồn cung cấp máu cho mảnh gãy, phương nhóm (có trật khớp khuỷu) 88 pháp kết hợp xương không tốt hay tập vận động 87 Tầm vận động trung bình 00 – 50 – 1360 sớm cố định không đủ vững nhóm 00 – 70 – 1330 nhóm Tầm vận động gây khơng liền xương sấp – ngửa cẳng tay trung bình 670 740 cho Cả TH khơng có liền xương nhóm Koslowsky dùng hệ thống FFS 23 chỏm thân xương, 3/6 TH có di lệch bệnh nhân gãy chỏm quay Mason III gồm 12 ca thứ phát chỏm thân xương Ngồi ra, 5/6 khơng trật khớp khuỷu (nhóm 1) 11 ca có trật TH có gãy cổ xương quay kèm theo, 4/6 trường khớp khuỷu (nhóm 2) Tầm vận động gấp – duỗi hợp khoảng trống mm chỏm khuỷu trung bình 00 – 50 – 1300 nhóm, sấp thân xương quay phim X quang sau mổ, – ngửa 850 – 00 – 850 850 – 00 – 700 tương ứng khơng có trường hợp ghép xương với nhóm Điểm chức trung bình lúc phẫu thuật Trái lại tác giả khác chủ 97 cho nhóm động ghép xương xốp cho trường hợp gãy nhiều mảnh (Ikeda 10/10 TH, Nalbantaglu 4/25 TH)(4,11) Vì theo chúng tơi cần đảm bảo vững chỏm thân xương ghép xương nên cân nhắc có tình trạng gãy lún chỏm quay hay vùng cổ xương quay Phục hồi chức Ikeda báo cáo 10 trường hợp gãy chỏm quay Mason III kết hợp xương bên Chuyên Đề Ngoại Khoa Tầm vận động khớp khuỷu nghiên cứu chúng tơi trung bình 90 duỗi 135,20 gấp, trung bình 650 sấp 82,30 ngửa, điểm chức trung bình 94,6 điểm Kết tương đồng với nghiên cứu tác giả Kết nghiên cứu lấy bỏ chỏm quay Đỗ Hồng Phúc cho thấy cung gấp – duỗi đạt 76,37% cung sấp – ngửa đạt 91,92% so với tay 128 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 lành Tỉ lệ nghiên cứu chúng tơi 90,11% 91,39% tương ứng, thấy việc lấy bỏ chỏm không giúp cải thiện tầm vận động so với bảo tồn chỏm quay Có 6/33 TH (18,2%) ghi nhận sức giảm nhẹ Trong số có bệnh nhân nữ (4 TH >50 tuổi, TH 37 tuổi), bệnh nhân nam không liền xương lấy bỏ chỏm quay Sức nắm bàn tay bên bệnh giảm trung bình 3,3 kg so với bên lành, tương đương 10,4% (p = 0,001), khơng có bệnh nhân cảm thấy trở ngại công việc sinh hoạt Các báo cáo nhiều tác giả ghi nhận khơng có tỉ lệ định sức nắm bàn tay tay thuận không thuận, phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác giới, tay thuận phải hay trái(1) Tỉ lệ nghiên cứu bệnh nhân lấy bỏ chỏm quay Đỗ Hồng Phúc 20%(3), Antuna 16%(1) Như so với lấy bỏ chỏm quay, bảo tồn chỏm giúp giảm ảnh hưởng lên sức sức nắm bàn tay Chúng tơi ghi nhận có 19 TH tốt, 12 TH tốt, TH kết trung bình Trong có bệnh nhân 76 tuổi, gãy chỏm quay kèm trật khớp khuỷu, liền xương có sức giảm, cảm thấy đau nhẹ làm việc Trường hợp lại đau mức độ trung bình, tăng làm việc, phải sử dụng thuốc giảm đau Khi so sánh kết với nghiên cứu gãy nhiều mảnh chỏm quay, tỉ lệ tốt tốt nghiên cứu đạt 93,9%, cao Ikeda (90%)(4), Koslowsky (87%)(9), Đỗ Hồng Phúc (90,1%)(3) Kết bảng đánh giá chủ yếu tập trung vào biên độ vận động tình trạng đau, tiêu chí nghiên cứu đạt kết tốt Biến chứng Một biến chứng hay gặp kết hợp xương kim Kirschner di lệch kim khỏi vị trí ban đầu Koslowsky ghi nhận 2/23 TH chạy phần kim phải phẫu thuật tháo dụng cụ, tất liền xương(9) Con số chúng tơi 7/33 TH (21,2%), tổng số kim bị chạy 11/125 kim (8%) Có 2/7 TH khơng liền xương, mà số phải lấy bỏ 129 Nghiên cứu Y học chỏm quay sau tháng, trường hợp lại chạy kim xuyên từ chỏm xuống thân gây di lệch thứ phát khối chỏm quay Mặc dù khơng có tổn thương nghiêm trọng mạch máu, thần kinh kim chạy gây nhiên có bệnh nhân có kim chạy đâm da phải mổ lấy kim trước tháo dụng cụ Tất kim Kirschner sử dụng loại có ren nhằm tăng khả kết dính với xương, dù có khả kim bị chạy sau Chúng tơi cho hạn chế kim Kirschner bị chạy thực kĩ thuật xuyên kim, kim chéo giữ chỏm vào thân xương xuyên vào vỏ cứng kim ngang giữ mảnh chỏm quay phải đủ vững, hạn chế số lần xuyên tránh xương Có trường hợp (12,1%) vững dạng, tất có trật khớp khuỷu trước Trong có TH khâu phục hồi dây chằng bên bên ngồi, TH khơng khâu phục hồi dây chằng Các tác giả Ikeda(4), Nalbaltoglu(11) khâu phục hồi dây chằng bên trong, bên hay sử dụng bất động ngồi Orthofix (Koslowsky(9)) cho tất trường hợp có tổn thương(9) khơng ghi nhận vững sau Trong Đỗ Hồng Phúc ghi nhận có đến 78,8% trường hợp có vững khuỷu mức độ từ nhẹ đến nặng sau lấy bỏ chỏm quay bệnh nhân gãy nhiều mảnh mà trật khớp(3) Như vây bên cạnh bảo tồn chỏm quay cần phục hồi tổn thương dây chằng để cải thiện kết điều trị KẾT LUẬN Gãy chỏm quay Mason III nắn chỉnh phục hồi giải phẫu mặt khớp trục cổ – chỏm vị trí di lệch chấp nhận với tỉ lệ liền xương cao Gãy lún xương hay gãy cổ chỏm quay kèm theo cộng với cố định không đủ vững chỏm thân xương yếu tố ảnh hưởng đến liền xương Mặc dù kết hợp xương chỏm quay kim Kirschner loại khơng vững cần có thời gian bất động sau mổ kết phục hồi tầm vận động gấp duỗi khuỷu sấp ngửa cẳng Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tay gần hồn tồn Q trình tập vật lí trị liệu sau phẫu thuật yếu tố có ảnh hưởng đến kết phục hồi chức TÀI LIỆU THAM KHẢO Antuna SA, Sanchez-Marquez JM, and Barco R (2010) Longterm results of radial head resection following isolated radial head fractures in patients younger than forty years old J Bone Joint Surg Am, 92(3): pp 558-66 Bohannon RW (2003) Grip strength: a summary of studies comparing dominant and nondominant limb measurements Percept Mot Skills, 96(3 Pt 1): pp 728-30 Đỗ Hồng Phúc (2012) Đánh giá kết điều trị gãy nát chỏm quay người lớn phẫu thuật lấy bỏ chỏm Luận văn thạc sĩ Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Ikeda M, Mamashina Y, Kamimoto M, Oka Y (2003) Open reduction and internal fixation of comminuted fractures of the radial head using low-profile mini-plates The Journal of Bone and Joint Surgery British volume, 85-B(7): pp 1040-1044 Jordan RW and Jones ADR (2017) Radial Head Fractures The Open Orthopaedics Journal, 11: pp 1405-1416 Kang HJ, Shin SJ, and Kang SS (2012) Nonunion of the radial neck following operative treatment for displaced radial head and neck fractures Acta Orthop Belgm 78(5): pp 597-602 Kodde IF, Kaas L, Flipsen M, van den Bekerom MP, et al (2015) Current concepts in the management of radial head fractures World Journal of Orthopedics, 6(11): pp 954-960 Chuyên Đề Ngoại Khoa 10 11 12 13 Koslowsky TC, Mader K, Dargel J, Koebke J (2007) Reconstruction of a Mason type-III fracture of the radial head using four different fixation techniques J Bone Joint Surg Br, 89(11): pp 1545-1550 Koslowsky TC, Mader K, Gausepohl T, Pennig D (2007) Reconstruction of Mason type-III and type-IV radial head fractures with a new fixation device: 23 patients followed 1–4 years Acta Orthopaedica, 78(1): pp 151-156 Lê Nguyên Bình (2017) Khảo sát đặc điểm giải phẫu ứng dụng chỏm xương quay Luận văn Bác sĩ nội trú Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nalbantoglu U, Kocaoglu B, Gereli A, Aktas S (2007) Open reduction and internal fixation of Mason type III radial head fractures with and without an associated elbow dislocation J Hand Surg Am, 32(10): pp 1560-8 Nguyễn Minh Tùng (2014) Đặc điểm tổn thương kết phẫu thuật gãy kín chỏm xương quay chấn thương bệnh viện 103 Tạp chí Y Học Thực Hành, 1: pp 40-45 Yamaguchi K, Sweet FA, Bindra R, Morrey BF, et al (1997) The extraosseous and intraosseous arterial anatomy of the adult elbow J Bone Joint Surg Am, 79(11): pp 1653-62 Ngày nhận báo: 8/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 130 ... nhỏ, kim Kirschner với hầu khuỷu Vì việc điều trị gãy nhiều mảnh hết gãy chỏm quay Mason II (21/34 trường (Mason III) chỏm quay đặt thách thức cho hợp) Hiện nay, kim Kirschner dụng cụ kết phẫu thuật. .. bỏ chỏm quay bệnh nhân gãy nhiều mảnh mà khơng có trật khớp(3) Như vây bên cạnh bảo tồn chỏm quay cần phục hồi tổn thương dây chằng để cải thiện kết điều trị KẾT LUẬN Gãy chỏm quay Mason III. .. Việt Nam Vì phẫu thuật kết hợp xương để bảo tồn chỏm quay xem giải pháp phù hợp Đã có số tác giả nước báo cáo điều trị gãy chỏm quay Mason III nẹp vít Ikeda(4), Nalbantoglu(11) hay kim Kirschner