Phác đồ chăm sóc bệnh nhân sau mổ đại trực tràng đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và được chứng minh an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên việc áp dụng các kiến thức này trong thực hành lâm sàng trong điều kiện Việt Nam chưa được rộng rãi. Bài viết với mục tiêu xác định thời gian nằm viện và khảo sát sự liên quan giữa các yếu tố chu phẫu và thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 ĐÁNH GIÁ SỰ PHỤC HỒI SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Mai Phan Tường Anh*, Huỳnh Thanh Nhứt*, Nguyễn Văn Hải** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Phác đồ chăm sóc bệnh nhân sau mổ đại trực tràng đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới và được chứng minh an tồn và hiệu quả. Tuy nhiên việc áp dụng các kiến thức này trong thực hành lâm sàng trong điều kiện Việt Nam chưa được rộng rãi. Mục tiêu: Xác định thời gian nằm viện và khảo sát sự liên quan giữa các yếu tố chu phẫu và thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mơ tả cắt ngang tất cả các trường hợp phẫu thuật cắt đại trực tràng điều trị ung thư đại tràng từ tháng 12 năm 2011 đến tháng12 năm 2012. Kết quả: Có 89 bệnh nhân được phẫu thuật đại trực tràng trong năm 2012, tuổi trung bình của bệnh nhân là 60. Bệnh nhân nằm viện trung bình 9 ngày trước khi mổ. Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật cắt đại trực tràng là 8 ngày. Thời gian nằm viện của nhóm có gây tê ngồi màng cứng giảm đau sau mổ, khơng đặt dẫn lưu sau mổ, hạn chế dịch truyền sau mổ và cho ăn sớm sau mổ ngắn hơn nhóm khơng gây tê ngồi màng cứng, có đặt dẫn lưu, dịch truyền nhiều hơn 2000mL sau mổ và cho ăn sau mổ muộn hơn 24 giờ. Ngược lại, nhóm khơng chuẩn bị đại tràng, khơng đặt thơng mũi dạ dày, khơng nơn và buồn nơn nhiều sau mổ và rút thơng tiểu sớm có thời gian nằm viện lâu hơn nhóm có chuẩn bị đại tràng, có đặt thơng mũi dạ dày, có nơn và buồn nơn sau mổ và rút thơng tiểu muộn. Kết luận: Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng còn dài. Việc áp dụng các yếu tố trong phác đồ giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau mổ an tồn và có thể giúp rút ngắn thời gian nằm viện. Từ khóa: ERAS, ung thư đại trực tràng, thời gian nằm viện ABSTRACT ASSESSMENT OF RECOVERY AFTER COLORECTAL CANCER SURGERY IN NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Mai Phan Tuong Anh, Huynh Thanh Nhut, Nguyen Van Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 198 ‐ 202 Background: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) protocol has been widely used in the world and is proven safe and effective. However, the application of this knowledge in clinical practice in Vietnam conditions have not been widespread. Objective: measure the length of hospital stay after colorectal surgery and observe the association between perioperative factors and length of hospital stay in Nhan dan Gia Dinh Hospital Method: retrospective descriptive study of all colorectal resection in 2012 Results: There were 89 patients with colorectal surgery in 2012, the average age of patients was 60. Patients admitted on average 9 days before surgery. Average hospital stay after colorectal surgery was 8 days. The patient * Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Ths.BS. Mai Phan Tường Anh, ĐT: 0918343165, 198 Email: mptuonganh@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học group with no epidural anesthesia, no drain after surgery, postoperative fluid restriction and early feeding stayed shorter than group of patient with epidural anesthesia, drainage, more than 2000ml of fluids after surgery and postoperative feeding later than 24 hour did. In contrast, no bowel preparation group, no nasogastric tube, no nausea and vomiting after surgery and catheterization early withdrawal stays longer than group time in the hospital than those with bowel preparation, nasogastric tube, with nausea and vomiting after surgery and late catheterization withdrawal. Conclusion: the length of stay of colorectal patient is still long. The application of ERAS is safe and could shorten the length of stay. Key words: ERAS, colon cancer, length of stay. ĐẶT VẤN ĐỀ: Nhiều nghiên cứu đã cho thấy chuẩn bị đại tràng khơng ích lợi hơn khơng chuẩn bị đại tràng trong mổ chương trình(1). Hầu hết các hướng dẫn lâm sàng đều cho thấy khơng cần thiết phải nhịn đói hoàn toàn trước mổ và việc cho bệnh nhân uống dung dịch giàu carbon hydrat có thể giảm dị hóa và tăng nhạy cảm với insulin (là các đáp ứng của cơ thể với phẫu thuật) từ đó cải thiện kết quả phẫu thuật và hồi phục nhanh(2). Một phân tích gộp nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy việc hạn chế đặt thông mũi dạ dày làm giảm biến chứng hô hấp sau mổ(3). Tương tự như vậy, nhiều nghiên cứu cho thấy đặt dẫn lưu là khơng cần thiết và việc hạn chế dẫn lưu giúp bệnh nhân mau vận động trở lại từ đó giúp mau phục hồi sau mổ(4). Cuối cùng, mặc dù quan niệm từ trước đến giờ cho rằng cần nhịn ăn sau mổ đến khi có trung tiện nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy, việc cho ăn sớm sau mổ rất an toàn và giúp niêm mạc ruột hoạt động lại sớm hơn sau mổ(2). Với những kiến thức trên và nhằm mục đích nâng cao hiệu quả phục hồi sau mổ, năm 1997, giáo sư Kehlet và cộng sự đã đề ra chương trình giúp phục hồi nhanh sau mổ đại trực tràng tại Đan Mạch(6) là phác đồ dựa trên y học chứng cứ được tạo ra nhằm mục đích giảm sang chấn sinh lý và tăng phục hồi sau mổ thơng qua việc tối ưu hóa vấn đề chăm sóc trước và sau phẫu thuật. Việc tổ chức và hiệu quả của phác đồ giúp phục hồi nhanh sau mổ đại trực tràng cần sự tham gia và ủng hộ của nhiều bộ phận bao gồm các phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, điều dưỡng và quản lý bệnh viện. Thông qua kinh nghiệm trong những phác đồ này, những nguyên tắc để nâng cao hiệu quả hồi phục được đề ra nhằm làm tăng hiệu quả của những quá trình phức tạp gồm làm giảm thời gian nằm viện và sớm quay trở lại tình trạng sức khỏe và chức năng ban đầu. Phác đồ này đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới, nhưng chưa được quan tâm áp dụng triệt để tại nước ta nhằm giảm chi phí chăm sóc cũng như mau chóng giúp bệnh nhân hồi phục sau mổ tuy có áp dụng một vài yếu tố rời rạc như: tránh chuẩn bị đại tràng, tránh đặt thông mũi dạ dày, tránh đặt ống dẫn lưu nếu không cần thiết, rút thông tiểu sớm, cho bệnh nhân ăn lại sớm sau mổ. Vậy câu hỏi đặt ra là việc áp dụng các yếu tố này tại bệnh viện Nhân dân Gia Định như thế nào? Các yếu tố này khi áp dụng có ảnh hưởng đến sự phục hồi sau mổ đại tràng của bệnh nhân như thế nào? Ở đây, sự phục hồi sau mổ của bệnh nhân được đo lường chính bằng thời gian nằm viện sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu Xác định thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại tiệu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định Khảo sát liên quan giữa các yếu tố chu phẫu và thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mơ tả. Tiêu chuẩn chọn mẫu Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 199 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Chọn tất cả bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng chương trình từ tháng 1/2011 đến tháng 12/2011 Loại trừ bệnh nhân tử vong trong cùng lần nhập viện với lần phẫu thuật Các thông số thu thập Tuổi, giới, thời gian nằm viện trước mổ, ASA, loại phẫu thuật, kiểu phẫu thuật, thời gian mổ, thời gian nằm hậu phẫu tại hồi sức Kết cục chính của nghiên cứu (outcome): thời gian nằm viện (tính theo ngày) được định nghĩa là thời gian từ lúc bệnh nhân được phẫu thuật đến lúc bệnh nhân xuất viện Các yếu tố (factor) là các biến định danh thể hiện dưới dạng có/khơng Các yếu tố trước mổ Nhập viện trong ngày phẫu thuật Chuẩn bị đại tràng Nhịn đói lâu trước mổ: nhịn uống hơn 4 giờ, nhịn ăn hơn 6 giờ Có uống nước đường/giàu năng lượng trước mổ. Các yếu tố trong lúc mổ Dùng thuốc mê tác dụng ngắn Gây tê ngồi màng cứng Các yếu tố sau mổ Dẫn lưu Thơng mũi dạ dày Thơng tiểu (trường hợp có tê ngồi màng cứng thì tính từ lúc rút catheter ngồi màng cứng) Nơn và buồn nơn sau mổ Q tải dịch truyền sau mổ: > 2 lít/ ngày Ngưng dịch truyền sớm sau mổ: 24 giờ sau mổ Ăn và uống sớm sau mổ: ngay sau 24g sau mổ. Các yếu tố liên quan (outcome phụ) Biến chứng tại miệng nối Nhiễm trùng vết mổ 200 Biến chứng ngoài miệng nối: một trong các biến chứng hơ hấp, tim mạch, đường tiểu KẾT QUẢ Có tổng số 89 bệnh nhân được phẫu thuật đại trực tràng trong năm 2012 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Bảng 1 cho thấy đặc điểm của nhóm bệnh nhân này bao gồm cả loại phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60, nhỏ nhất là 23, lớn nhất là 87 tuổi. Bệnh nhân phải nằm viện trung bình 9 ngày (ít nhất là 0 ngày, nhiều nhất là 24 ngày) trước khi mổ. Có 58% phẫu thuật là phẫu thuật nội soi (52 bệnh nhân) và 42% là mổ mở. Phẫu thuật trực tràng bao gồm cắt đoạn đại trực tràng và phẫu thuật Miles chiếm hơn nửa loại phẫu thuật (52%), gần một phần tư là phẫu thuật đại tràng phải Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu N (%) median (min - max) Tổng số 89 Tuổi 60 (23-87) Ngày NV trước mổ (0-24) Cách PT Mở 37 (42) Nội soi 52 (58) Loại PT Cắt đại tràng P 20 (22) Cắt đại tràng T (6) Cắt đại tràng xích ma 17 (19) Cắt đại trực tràng 33 (37) PT Miles 13 (15) Khác (1) NV: nằm viện, PT, phẫu thuật Thời gian nằm viện trung bình sau phẫu thuật cắt đại trực tràng là 8 ngày, ngắn nhất là 5 ngày, dài nhất là 24 ngày Xét các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện theo phác đồ phục hồi nhanh sau mổ ung thư đại trực tràng, khơng có bệnh nhân nào được nhập viện ngay trong ngày phẫu thuật, tất cả các bệnh nhân đều nhịn đói hồn tồn trước mổ. Thời gian cho ăn lại sau mổ trung bình là 4 ngày, sớm nhất là trong ngày mổ, muộn nhất là Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 14 ngày. Khoảng 85% bệnh nhân vẫn còn được chuẩn bị đại tràng trước mổ, chỉ khoảng 26% bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ. Tỉ lệ đặt dẫn lưu và thơng tiểu sau mổ vẫn còn cao (lần lượt là 86% và 91%). Biến chứng chung của phẫu thuật đại trực tràng khoảng 13% trong đó biến chứng tại miệng nối chỉ 3%. Bảng 2: Đặc điểm các yếu tố chu phẫu N (%) median (min-max) thời gian nằm viện (ngày) (5-14) nhập viện ngày mổ Nghiên cứu Y học chuẩn bị đại tràng nhịn đói lâu trước mổ* tê ngồi màng cứng dẫn lưu thơng mũi dày thông tiểu nôn buồn nôn sau mổ dịch truyền sau mổ (mL) ăn sau mổ (ngày) biến chứng miệng nối biến chứng miệng nối 76 (85) 89 (100) 26 (29) 77 (86) 25 (28) 81 (91) (2) 2000 (1000-2800) (0-24) (3) (10) *Nhịn uống hơn 4 giờ, nhịn ăn hơn 6 giờ Bảng3: thời gian nằm viện và các yếu tố trong phác đồ giúp bệnh nhân sớm phục hồi sau mổ khơng có p CBĐT 10,1 ± 3.3 9,2 ±3.0 0,19 TNMC 9,2 ±2.4 9,8 ±4.2 0,35 DL 8,7 ±2,6 9,5 ±3,1 0,43 TMDD 9,7 ±3,3 8,5 ±2,1 0,11 TT 10,5 ±5,7 9,3 ±2,7 0,29 NBN 9,4±3,1 8,0 ±0,0 2,08 DT 9,5 ±3,4 9,2 ±2,6 0,30 ASM 10,5 ±3,7 9,2 ±2,9 0,12 CBĐT: chuẩn bị đại tràng, TNMC: tê ngồi màng cứng, DL: dẫn lưu, TMDD: thơng mũi dạ dày, TT: thơng tiểu, NBN: nơn và buồn nơn sau mổ, DT: hạn chế dịch truyền sau mổ, ASM: cho ăn sớm sau mổ. hơn 24 giờ. Ngược lại, nhóm khơng chuẩn bị đại tràng, khơng đặt thơng mũi dạ dày, khơng nơn và buồn nơn nhiều sau mổ và rút thơng tiểu sớm có thời gian nằm viện lâu hơn nhóm có chuẩn bị đại tràng, có đặt thơng mũi dạ dày, có nơn và buồn nôn sau mổ và rút thông tiểu muộn, sự khác biệt này trên dưới 1 ngày và khơng có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Có 8 yếu tố được quan tâm trong chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng bao gồm: chuẩn bị đại tràng trước mổ, gây tê ngoài màng cứng trong mổ, đặt dẫn lưu trong mổ, đặt thông mũi dạ dày, thông tiểu, nôn và buồn nôn sau mổ, lượng dịch truyền sau mổ và cho ăn sớm sau mổ. Các yếu tố như: cho uống dung dịch giàu năng lượng trước mổ, dùng thuốc mê tác dụng ngắn khơng được lưu ý. Thời gian nằm viện của nhóm có gây tê ngồi màng cứng giảm đau sau mổ, khơng đặt dẫn lưu sau mổ, hạn chế dịch truyền sau mổ và cho ăn sớm sau mổ ngắn hơn nhóm khơng gây tê ngồi màng cứng, có đặt dẫn lưu, dịch truyền nhiều hơn 2000mL sau mổ và cho ăn sau mổ muộn Những mục tiêu của phác đồ nâng cao hiệu quả hồi phục bao gồm chú ý đến đáp ứng stress của cơ thể đối với phẫu thuật, giảm rối loạn chức năng của cơ quan thông qua những chỉ định phù hợp trước, trong và sau mổ. Các yếu tố cần quan tâm trong phác đồ giúp phục hồi nhanh sau mổ đại trực tràng như sau Các yếu tố trước mổ Bệnh nhân chỉ nhập viện trong ngày phẫu thuật Ưu tiên không chuẩn bị đại tràng Khơng cần nhịn đói lâu trước mổ: nhịn uống hơn 4 giờ, nhịn ăn hơn 6 giờ Có uống nước đường hoặc dung dịch giàu năng lượng trước mổ Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 201 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Các yếu tố trong lúc mổ Dùng thuốc mê tác dụng ngắn Chỉ định gây tê ngồi màng cứng Kiểm sốt tốt thân nhiệt trong mổ CÁC YẾU TỐ SAU MỔ Tránh dẫn lưu bụng Tránh thơng mũi dạ dày Tránh đặt thơng tiểu (trường hợp có tê ngồi màng cứng) Ngừa nơn và buồn nơn sau mổ Tránh q tải dịch truyền sau mổ (> 2 lít/ ngày) Ngưng dịch truyền sớm sau mổ: 24 giờ sau mổ Ăn và uống sớm sau mổ: ngay sau 24g sau mổ Mặc dù chưa được áp dụng như một phác đồ chuẩn trong chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng nhưng có đến 8 yếu tố của phác đồ chuẩn được lưu ý áp dụng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, trong đó các kiến thức rất mới như khơng chuẩn bị đại tràng trước mổ, không đặt dẫn lưu sau mổ, hạn chế đặt thơng mũi dạ dày, rút thơng tiểu sớm, cho bệnh nhân ăn uống lại sớm sau mổ 24 giờ đã được áp dụng. Một đặc điểm thú vị là bệnh nhân phải nằm tại khoa ngoại tiêu hóa trung bình 9 ngày trước mổ, thời gian gần bằng thời gian nằm viện sau mổ, dĩ nhiên là đơi khi bệnh nhân chỉ lưu hồ sơ và vào viện làm các xét nghiệm cần thiết để chuẩn bị mổ, nhưng chắc chắn điều ngày không tốt bằng cho bệnh nhân nhập viện trong ngày phãu thuật xét về khía cạnh kinh tế, tâm lý bệnh nhân và nhiễm trùng bệnh viện. Thời gian nằm hậu phẫu trung bình là 8 ngày so với nghiên cứu có áp dụng phác đồ phục hồi sớm sau mổ là 6 ngày. Thời gian nằm viện lâu hơn có lẽ do chưa áp dụng triệt để các yếu tố trong phác đồ. Thời gian nằm viện của nhóm khơng chuẩn bị đại tràng, nhóm khơng đặt thơng mũi dạ dày khơng lâu hơn thời gian nằm viện của nhóm có chuẩn bị đại tràng và sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê. Việc gây tê ngồi màng cứng sau mổ, hạn chế đặt dẫn lưu sau mổ, cho ăn sớm sau mổ có vẻ cải thiện thời gian nằm viện, cải thiện sự phục hồi sau mổ. Do chưa lưu ý đến phác đồ trên trong thực hành hàng ngày nên đơi khi thu thập dữ liệu chưa đầy đủ, với nghiên cứu cỡ mẫu lớn hơn có lẽ sẽ có ý nghĩa thống kê nhiều hơn KẾT LUẬN Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng còn dài Việc áp dụng các yếu tố trong phác đồ giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau mổ an tồn và có thể giúp rút ngắn thời gian nằm viện TÀI LIỆU THAM KHẢO: Burke P, Mealy K, Gillen P, Joyce W, Traynor O, Hyland J: Requirement for bowel preparation in colorectal surgery. Br J Surg 1994, 81:907‐910 Carr CS, Ling KD, Boulos P, Singer M: Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. BMJ 1996, 312:869‐871 Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL: A meta‐ analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg 1995, 221:469‐476 Kehlet H: Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997, 78:606‐ 617 Nygren J, Soop M, Thorell A, Sree NK, Ljungqvist O: Preoperative oral carbohydrates and postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1999, 18:117‐120 Urbach DR, Kennedy ED, Cohen MM: Colon and rectal anastomoses do not require routine drainage: a systematic review and meta‐analysis. Ann Surg 1999, 229:174‐180 Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 202 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 ... Xác định thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng tại khoa ngoại tiệu hóa bệnh viện Nhân dân Gia Định Khảo sát liên quan giữa các yếu tố chu phẫu và thời gian nằm viện của bệnh nhân phẫu thuật ... có ảnh hưởng đến sự phục hồi sau mổ đại tràng của bệnh nhân như thế nào? Ở đây, sự phục hồi sau mổ của bệnh nhân được đo lường chính bằng thời gian nằm viện sau mổ. Mục tiêu nghiên cứu Xác định thời gian nằm viện của bệnh nhân ... KẾT LUẬN Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư đại trực tràng còn dài Việc áp dụng các yếu tố trong phác đồ giúp bệnh nhân nhanh chóng phục hồi sau mổ an tồn và có thể giúp rút ngắn thời gian nằm viện