Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý ác tính hay gặp của đường tiêu hóa, sử dụng Robot trong phẫu thuật ung thư đại trực tràng là một kỹ thuật mới tại Việt Nam. Những trường hợp cắt đại tràng đầu tiên dùng hệ thống da Vinci được báo cáo sớm nhất năm 2002 bởi tác giả Weber PAvà cộng sự, tiếp theo sau là báo cáo của nhiều trung tâm cho thấy kết quả đều thuận lợi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG BẰNG ROBOT TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Trần Vĩnh Hưng*, Lê Quang Nghĩa*, Đỗ Bá Hùng*, Hoàng Vĩnh Chúc*, Nguyễn Phú Hữu*, Vũ Khương An* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng bệnh lý ác tính hay gặp đường tiêu hóa, sử dụng Robot phẫu thuật ung thư đại trực tràng kỹ thuật Việt Nam Những trường hợp cắt đại tràng dùng hệ thống da Vinci báo cáo sớm năm 2002 tác giả Weber PA cộng sự, sau báo cáo nhiều trung tâm cho thấy kết thuận lợi Bệnh viện Bình Dân bắt đầu sử dụng Robot phẫu thuật ung thư đại trực tràng từ tháng 11/2016 Mục tiêu chia sẻ kinh nghiệm sớm việc sử dụng Robot để phẫu thuật ung thư đại trực tràng cập nhật vấn đề thời Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca: 44 trường hợp ung thư đại trực tràng phẫu thuật bệnh viện Bình Dân từ 11/2016 đến 06/2017 sử dụng hệ thống Robot da Vinci Kết quả: Trong 44 trường hợp ung thư đại trực tràng: 15 trường hợp ung thư đại tràng bao gồm: trường hợp ung thư đại tràng lên – cắt đại tràng phải, trường hợp ung thư đại tràng trái – cắt đại tràng trái, trường hợp ung thư đại tràng sigma – cắt đại tràng sigma; 29 trường hợp ung thư trực tràng bao gồm: trường hợp cắt trước, 16 trường hợp cắt trước thấp, trường hợp cắt trước cực thấp trường hợp phẫu thuật Miles Các giai đoạn khối u: trường hợp (9,09%) IIA, 32 trường hợp (72,73%) IIB, trường hợp (9,09%) IIIB, trường hợp (9,09%) giai đoạn IIIC Đặc điểm lâm sàng: tỉ lệ nam: nữ 7/4 Tuổi trung bình 62 (từ 28-85) Thời gian phẫu thuật chung trung bình cho K đại tràng K trực tràng 170 phút 203,45 phút Khơng có biến chứng phẫu thuật liên quan đến Robot Sau phẫu thuật có trường hợp nhiễm trùng vết mổ trường hợp bí tiểu u xơ tuyến tiền liệt Thời gian nằm viện trung bình ngày (từ 7-14 ngày) Kết luận: Sử dụng Robot phẫu thuật ung thư đại trực tràng an tồn khả thi Có thể áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng chưa di Từ khóa: phẫu thuật Robot ung thư đại trực tràng, hệ thống da Vinci, ung thư đại trực tràng, cắt trước thấp ABSTRACT ROBOTIC SURGERY FOR COLORECTAL CANCER AT BINH DAN HOSPITAL: THE EARLY RESULTS Tran Vinh Hung, Le Quang Nghia, Do Ba Hung, Hoang Vinh Chuc, Nguyen Phu Huu, Vu Khuong An * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 377 - 383 Introduction: Colorectal cancer is a common malignant disease of the digestive tract, the use of robotics in colorectal cancer surgery is new technique in Vietnam The first few cases of colectomy using da Vinci Surgical System were reported in 2002 by Weber PA et al Since then, several centres had reported on their experience, with favourable outcomes Binh Dan hospital started to use robotics in colorectal cancer surgery in November 2016 The aim of our paper was to share our early experience with robotics surgery in colorectal cancer and provide an update on the current status of robotics Materials and methods: Descriptive case series: 44 colorectal cancer patients were operated from November *Bệnh viện Bình Dân **ĐHYD, TPHCM *** Bệnh viện Bưu Điện Tác giả liên lạc: PGS.TS Dương Văn Hải ĐT: 0913 771 779 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email: Haiduong99@gmail.com 377 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 2016 to June 2017 at Binh Dan hospital, performed by Robotic da Vinci Surgical System Results: Of the forty-four patients with colorectal cancers: 15 colon cancers: ascending colon cancers right hemicolectomy, left colon cancers – left hemicolectomy, sigmoid colon cancers – sigmoid colectomy; 29 rectal cancers include: anterior resection, 16 low anterior resection, ultra-low anterior resection, abdominoperineal resection Staging (AJCC 7): 4(9.09%) IIA, 32(72.73%) IIB, 4(9.09%) IIIB, 4(9.09%) IIIC There was male and female ratio was 7/4 The median age of the patients was 62 (range 28–85) years The median operating time was 170 minutes for colon cancer and 203.45 minutes for rectal cancer There was no intraoperative complication related to the use of robotics Postoperative complications: cases incision infection and case urine retention The median length of hospital stay was days (range 7–14 days) Conclusion: The use of robotics in colorectal cancer surgery is a safe and feasible procedure We can perform widespread colorectal cancer patients without metastasis Key words: Robotic colorectal cancer surgery, da Vinci® Surgical System, colorectal cancer, lower anterior resection nét cao với độ phóng đại lên đến 10 lần, ĐẶT VẤN ĐỀ Endowrist® dụng cụ hệ thống thiết kế Ung thư đại trực tràng ung thư để hỗ trợ cho bác sĩ phẫu thuật có kỹ tự thường gặp đường tiêu hóa phẫu thuật nhiên loạt chuyển động xa lớn so phương pháp điều trị yếu Các với bàn tay người(5,6,7) Những trường hợp cắt phương pháp phẫu thuật phát triển đại tràng dùng hệ thống da Vinci từ phương pháp mở (đường mổ lớn) đến báo cáo sớm năm 2002 tác giả Weber phương pháp xâm lấn tối thiểu Kể từ cắt đại PA(12) cộng Tiếp theo sau, báo cáo tràng qua nội soi báo cáo vào năm nhiều trung tâm có kinh nghiệm cho thấy kết 1991, phẫu thuật cắt đại trực tràng nội soi dần thuận lợi Bệnh viện Bình Dân bắt đầu dần thực nhiều trung tâm toàn sử dụng Robot phẫu thuật ung thư đại giới Phương pháp chứng minh trực tràng từ tháng 11/2016 Mục tiêu chúng có lợi cho bệnh nhân, an tồn mặt ung thư chia sẻ kinh nghiệm sớm việc học bao gồm kết ngắn dài hạn Tuy sử dụng robot để phẫu thuật ung thư đại trực nhiên, phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng tràng cập nhật vấn đề thời tồn khó khăn định số ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU trường hợp không gian hẹp khung chậu, dụng cụ nội soi giới hạn phạm vi chuyển động, Tất bệnh nhân chẩn đoán ung run tay camera hai chiều (2D) cần thư đại trực tràng có giải phẫu bệnh qua nội soi người phụ mổ chuyên nghiệp Hệ thống Robot tiêu hóa phẫu thuật nội soi dùng hệ da Vinci® sử dụng nghiên cứu thống Robot da Vinci bệnh viện Bình Dân có tầm nhìn ba chiều (3D), nâng cao tầm nhìn độ thời gian từ T11/2016 – T06/1017 378 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình Hệ thống Robot da Vinci cách bố trí ung thư đại trực tràng Phương pháp phẫu thuật Trong 44 trường hợp ung thư đại trực tràng: 15 trường hợp ung thư đại tràng bao gồm: trường hợp ung thư đại tràng lên – cắt đại tràng phải trường hợp ung thư đại trái trái – cắt đại tràng trái trường hợp ung thư đại tràng sigma – cắt đại tràng sigma 29 trường hợp ung thư trực tràng bao gồm: Hình Vị trí trocars phẫu thuật ung thư đại trực tràng trường hợp cắt trước Chúng sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng bệnh học theo Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) phiên lần thứ trường hợp cắt trước cực thấp Nghiên cứu mô tả loạt ca khơng nhóm chứng Một số điểm cần lưu ý phẫu thuật ung thư đại trực tràng dùng hệ thống Robot da Vinci so với phẫu thuật nội soi truyền thống: Cách bố trí phòng mổ (hình 1) Vị trí trocars phải tuân theo nguyên tắc định (hình 2) Tư bệnh nhân khơng thay đổi sau docking robot KẾT QUẢ Tỷ lệ nam/nữ 7/4 Tuổi trung bình 62 ± 11,78, tuổi nhỏ 28 lớn 85 16 trường hợp cắt trước thấp trường hợp phẫu thuật Miles Tổng số hạch lấy trung bình 10,86 ± 6,84, hạch nhiều 22 hạch Tổng số hạch di trung bình 0,84 ± 2,65 hạch, nhiều 16 hạch di khơng có hạch Tỉ lệ hạch di dương tính 9,77% Thời gian docking Là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân bắt đầu mê đến lúc đặt xong trocars bắt đầu phẫu thuật bàn điều khiển (console): 21,93 ± 7,49 phút (nhanh 10 phút chậm 40 phút) Thời gian phẫu thuật Robot Là thời gian phẫu thuật viên mổ bàn điều khiển Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 379 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Đối với K đại tràng: 149,67 ± 23,94 phút (nhanh 105 phút chậm 180 phút) Đối với K trực tràng: 180,69 ± 50,14 phút (nhanh 120 phút chậm 330 phút) Thời gian phẫu thuật chung Là khoảng thời gian từ lúc bệnh nhân gây mê đến lúc hoàn thành phẫu thuật Đối với K đại tràng: 170,05 ± 22,83 phút (nhanh 135 phút chậm 205 phút) Đối với K trực tràng: 203,45 ± 52,43 phút (nhanh 135 phút chậm 360 phút) Biến chứng 2,84 ± 0,86 ngày (nhanh ngày chậm ngày) Thời gian cho bệnh nhân ăn lại 2,84 ± 0,86 ngày (nhanh ngày chậm ngày) Sau phẫu thuật có trường hợp nhiễm trùng vết mổ (chỗ lấy bệnh phẩm, thay băng địa phương) trường hợp bí tiểu (do bệnh nhân có bướu lành tuyến tiền liệt kèm theo điều trị nội khoa, bệnh nhân tiểu lại sau 10 ngày xuất viện) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ± 1,57 ngày (nhanh ngày chậm 14 ngày) Bảng Các giai đoạn ung thư sau có giải phẫu bệnh sau mổ (AJCC 7) Giai đoạn IIA IIB Khơng có biến chứng phẫu thuật liên quan đến Robot, lượng máu phẫu thuật không đáng kể IIIB Hậu phẫu IIIC Thời gian bệnh nhân trung tiện Tổng pTMN Số ca T3N0M0 T4aN0M0 32 T3N1M0/T4aN1M0/T3N2 aM0 T4aN2aM0/T3N2bM0/T4 aN2bM0 44 Tỷ lệ % 9.09% 72,73% 9,09% 9,09% 100% Hình Ung thư trực tràng, nguồn BV Bình Dân (2017) 380 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Hình K trực tràng phẫu tích lấy hạch giải phẫu bệnh tăng khả mổ đại-trực tràng Các nghiên BÀN LUẬN cứu cho thấy kết ung thư lâu dài tương tự Vai trò mổ bụng qua nội soi mồ qua nội soi ổ bụng (laparoscopic surgery) chứng minh qua Với mổ Robotic, tỷ lệ chuyển mổ mở thấp nhiều nghiên cứu y văn Tuy nhiên hơn; nhờ rắc rối sau mổ thấy phương pháp có hạn chế riêng, Kết lâu dài tương tự mổ vùng chậu Hơn thời gian học tập Thập niên gần tác giả áp dụng nhiều (learning curve) kéo dài Phẫu thuật viên khơng kỹ thuật mổ xâm hại chun ngành đạicó cảm nhận bề sâu, tay bị rung, cần trực tràng mổ qua nội soi ổ bụng mổ với người phụ mổ chuyên nghiệp kinh nghiệm robot Trong y văn có nhiều nghiên cứu thời gian mổ kéo dài chủ đề này(1,3,6) Mổ qua Robot giúp tránh hạn chế Bảng Một số nghiên cứu phẫu thuật đại trực tràng sử dụng Robot Tác giả (10) Rawlings et al (2) Baik et al (7) Lim Y K (5) Huang et al Chúng Năm 2007 2008 2009 2015 2016 Quốc gia Illinois, Hoa Kỳ Seoul, Hàn Quốc Singapore Cao Hùng, Đài Loan TP.HCM, Việt Nam Số bệnh nhân 30 40 44 Bảng Đặc điểm nhóm nghiên cứu so với số tác giả khác Tác giả Số lượng Tỉ lệ nam/nữ Tuổi Tổng thời gian mổ chung (phút) Tổng thời gian mổ K đại tràng chung (phút) Tổng thời gian mổ K trực tràng chung (phút) Máu (ml) Tỉ lệ biến chứng chung Tổng số hạch phẫu tích Số hạch di Thời gian nằm viện (ngày) (5) (7) Huang et al 40 1/1 60(32-89) 264(109-527) Lim Y K 5/3 55(42-80) 192(145-250) 150(20-500) 35% 9(0-22) 1,3(0-6) 7(5-32) Không đáng kể 12,5% 17(2-26) 0,3(0-2) 5(4-30) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Chúng tơi 44 7/4 62(28-85) 192,5(135-360) 170(135-205) 203,45(135-360) Không đáng kể 5,68% 10,86(2-22) 0,84(0-16) 8(7-14) 381 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Các nghiên cứu cho thấy kết xa tương tự mổ mở cổ điển Tuy nhiên nhiều bàn cải phương pháp hữu hiệu Về mổ nội soi (laparoscopic surgery) nhiều hạn chế tỷ lệ chuyển mổ mở cao Mổ qua Robot giúp phẫu thuật viên vượt qua trở ngại áp dụng cho nhiều chuyên khoa ngoại Niệu, ngoại Tiêu hóa mổ Phụ khoa(1,5) Mổ qua Robot ung thư đại trực tràng có nhiều lợi điểm như: nhìn vùng chậu rõ hơn, khâu nối xác hơn, dụng cụ mổ linh hoạt Các năm gần số nghiên cứu mổ với Robot tăng đều(1,2,6,7,9) Lúc đầu tác giả áp dụng cho mổ trực tràng, sau kỹ thuật áp dụng cho mổ ung thư đại tràng phát triển chậm Kinh nghiệm Ferrara(3) cho thấy so với mổ nội soi, mổ với Robot lợi hơn, việc nạo hạch Năm 2002, Weber(12) cộng tác giả báo cáo kết mổ với Robot phẫu thuật đại-trực tràng cắt bướu xích ma bướu trực tràng Số hạch nạo vét 12 hạch phù hợp với hướng dẫn Hiệp Hội Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) Với hệ thống da Vinci độ xác cao vượt trội mổ cổ điển Ống soi lên chương trình nhiệt độ nên tránh tượng mờ kính phải lau rửa liên tục Mổ qua Robot nhìn cấu trúc rõ mổ qua nội soi, thao tác tương tự thao tác tay người nhờ hệ thống EndoWrist Robot khiến phẫu thuật viên mổ mà tránh dây thần kinh, niệu quản, bó mạch sinh dục khâu nối xác Vì lý nêu trên, chức niệu sinh dục sau mổ bảo tồn Mổ trực tràng chuyển mổ mở nhiều so với mổ đại tràng kỹ thuật mổ trực tràng khó Ngun nhân chuyển mổ mở chảy máu dính nhiều Thời gian mổ bên Robot kéo dài hơn, cắt đại tràng lẫn cắt trực tràng Thời gian kéo dài 382 xếp dụng cụ Khi quen dần thời gian giảm Phối hợp phẫu thuật nội soi với robot bóc tách đại tràng góc lách giảm thời gian mổ nhiều(1,5,6) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian docking Robot trường hợp thường kéo dài khoảng 30 đến 40 phút chưa quen với dụng cụ cách đặt vị trí trocars Tuy nhiên, thời gian rút ngắn đáng kể khoảng sau 10 trường hợp, thường nằm khoảng 10-15 phút Thời gian nằm viện khoảng 7-14 ngày Đa số bệnh nhân xuất viện sau ngày, có năm trường hợp xuất viện sau 10 ngày phẫu thuật bị nhiễm trùng vết mổ bí tiểu (bệnh nhân có kèm theo bướu lành tuyến tiền liệt) Tác giả Lim Y K(7) cs phẫu thuật trường hợp bệnh nhân ung thư trực tràng trực tràng thấp: thời gian xuất viện vào khoảng 4-5 ngày, có trường hợp bệnh nhân bị viêm phổi có bệnh phồi tắc nghẽn mãn tính kèm theo xuất viện sau 10 ngày Tác giả Huang(5) cs qua 40 trường hợp cắt ung thư đại trực tràng: thời gian xuất viện sau phẫu thuật từ 5-32 ngày Tổng số hạch phẫu tích chúng tơi 10,86 (2-22), tác giả Lim Y K(7) 17 (2-26) nhiều tác giả Huang(5) (0-22) Tuy nhiên, số hạch có di cao tác giả Lim Y K (bảng 3), đa số bệnh nhân thường đến bệnh viện muộn giai đoạn ung thư tiến triển Chúng không ghi nhận trường hợp có biến chứng phẫu thuật Có năm trường hợp biến chứng sau phẫu thuật gồm: bốn trường hợp bị nhiễm trùng vết mổ nơi lấy bệnh phẩm, xử trí đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng chỗ xuất viện sau 10 ngày; trường hợp bệnh nhân bí tiểu hậu phẫu Trường hợp này, bệnh nhân có kèm bướu lành tuyến tiền liệt, có kết hợp điều trị nội khoa, bệnh nhân tiểu lại bình thường sau 10 ngày xuất viện Tác giả Lim Y K(7) cs không ghi nhận trường hợp biến chứng phẫu thuật có trường hợp viêm phổi hậu phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Tác giả Huang(5) cs ghi nhận 14/40 trường hợp có biến chứng sau phẫu thuật bao gồm: chảy máu hậu phẫu, áp xe tồn lưu, xì + hẹp miệng nối, tổn thương niệu quản + bí tiểu, nhiễm trùng vết mổ viêm phổi phẫu thuật triệt giảm khả tái phát sau Tất trường hợp phẫu thuật hai mặt cắt sau phẫu thuật an toàn mặt ung thư học trình theo dõi chưa ghi nhận trường hợp tái phát hay di ổ bụng Một số điểm lưu ý phẫu thuật dùng hệ thống Robot: vị trí trocars quan trọng, phải tính tốn chi tiết để docking xong cánh tay Robot thao tác dễ dàng không vướng vào nhau, tư bệnh nhân khơng thay đổi suốt q trình điều khiển bàn phẫu thuật (console) KẾT LUẬN Phẫu thuật ung thư đại-trực tràng Robot cho thấy an toàn, khả thi bước đầu mang lại kết tốt cho bệnh nhân trường hợp nạo vét hạch thao tác không gian chật hẹp Trong tương lai, tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn so sánh với phẫu thuật nội soi tính hiệu khả nạo vét hạch tái phát Đây bước tiến lớn ngành ngoại khoa bệnh viện Bình Dân nói riêng Việt Nam nói chung Với lợi có Robot phẫu thuật viên trực triếp điều khiển camera, tầm nhìn 3D, độ phân giải lớn, khả thao tác linh động…trong tương lai hứa hẹn mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng khả TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Araul SEA et al (2014) Robotic surgery for rectal cancer World J Gastroenterol October;20(39): 14359-14370 Baik SH, Lee WJ, Rha KH, et al (2008) Robotic total mesorectal excision for rectal cancer using four robotic arms Surg Endosc;22:792-7 Ferrara F et al (2016): Laparoscopy Versus Robotic Surgery for Colorectal CancerL A Single-Center Initial Experience Surgical Innovation;23:374-380 Hanly E, Talamini MA (2004): Robotic abdominal surgery Am J Surg;188: 198-268 Huang et al (2015) Robotic colorectal surgery for laparoscopic surgeons with limited experience: preliminary experiences for 40 consecutive cases at a single medical center BMC Surgery;15:73 Lagares-Garcia et al (2015) Robotic Abdominoperineal Resection In Ross H Robotic Approaches of to Colorectal Surgery, 1st edition, Springer: pp.167-180 Lim YK, Ho KS, Ooi BS, Eu KW (2009) Robotic-assisted surgery for low rectal dissection: from better views to better outcome Singapore Med J; 50(8): 763-767 Merchea A, Larson DW (2015) Low Anterior Resection / Proctectomy In Ross H Robotic Approaches of to Colorectal Surgery, 1st edition, Springer: pp.157-165 Pucci MJ et al (2013) Use of Robotics in Colon and Rectal Surgery Clin Colon Rectal Surg;26(1): 39–46 Rawlings AL Woodland JH, Vegunta RK, Crawford DL (2007) Robotic versus laparoscopic colectomy Surg Endosc; 21:1701-8 Taggarshes D et al (2014) Robotic Surgery in Colorectal surgery Austin Journal of Cancer and Clinical Research Special Issue Article Colorectal Cancer;1: 1018 Weber PA, Merola S, Wasielewski A, Ballantyne GH (2002) Telerobotic-assisted laparoscopic right and sigmoid colectomies for benign disease Dis Colon Rectum; 45:1689–94 Ngày nhận báo: 13/12/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 15/12/2017 Ngày báo đăng: 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 383 ... hợp ung thư đại trực tràng: 15 trường hợp ung thư đại tràng bao gồm: trường hợp ung thư đại tràng lên – cắt đại tràng phải trường hợp ung thư đại trái trái – cắt đại tràng trái trường hợp ung thư. .. thư đại tràng sigma – cắt đại tràng sigma 29 trường hợp ung thư trực tràng bao gồm: Hình Vị trí trocars phẫu thuật ung thư đại trực tràng trường hợp cắt trước Chúng sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng bệnh. .. chia sẻ kinh nghiệm sớm việc học bao gồm kết ngắn dài hạn Tuy sử dụng robot để phẫu thuật ung thư đại trực nhiên, phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng tràng cập nhật vấn đề thời tồn khó khăn