Việc sử dụng hóa chất và xạ trị có thể giúp tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn sự phát triển của khối u song cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch vốn có ở bệnh nhân,
Trang 1BỘ Y TÊ TRƯÒNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
ĐỖ TUẤN IVHNH
(KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP D ư ợc SỸ KHOÁ 2001 - 2006)
Giáo viên hướng dẫn: 1 PGS.TS Đào Kim Chi
2 Ths Nguyễn Quang Nghĩa
Nơi thực hiện; 1 Khoa phẫu thuật tiêu hoá, Bệnh viện Việt Đức
2 Khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Việt Đức
3 Labo M DDT Viện Huyết học và Truyền máu TW
4 Khoa giải phẫu bệnh tế bào, Bệnh viện K
Thời gian thực hiện: Tháng 2 năm 2005 - Tháng 5 năm 2006
ỉ ,
\ , 1 W
Trang 2LỜI CẢM ƠN
Em xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc đấn PGS.T5 Đào K.im Chi, Ths Nguyấn Quang Nghĩa và Ths Nguyấn Hoàng Anh những người thây ¿íẩ luôn theo sá t và tận tình hướng dẩn em trong suốt c^uá trình thực hiện luận văn này
Hòa cùng các cán bộ, kỹ thuật viên tại Khoa Miễn ¿lịch - Di truyển viện Huyết học và Truyền máu Trung ương
s ĩ và y tá Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, các bác s ĩ và y tá Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện
Việt Đức
Giải phẫu bệnh t ế bào - Bệnh viện K Hà Nội
học tập và thực hiện khốa luận tại trường
Hà Nội tháng 0 năm 2 0 0 6
ĐấTuân Minh
Trang 3MỤC LỤC
Trang
DANH M ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
1.1 Miễn dịch trong ung thư đại trực tràng 3
1.1.1 Kháng nguyên ung thư đại trực tràng 3
1.1.2 Các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong ung thư đại trực tràng 5
1.1.3 Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm lympho vào khối u 7
1.2 Miễn dịch trị liệu trong ung thư đại trực tràng 9
1.2.1 Các liệu pháp kích thích miễn dịch không đặc hiệu 9
1.2.2 Các liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu chủ động 13
1.2.3 Các liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu thụ động 15
1.3 Hóa trị liệu trong ung thư đại trực tràng 16
1.3.1 Các Auoropyrimidin 16
1.3.2 Các thuốc ức chế thymidylat synthase 19
1.3.3 Các chất ức chế topoisomerase-1 20
1.3.4 Các dẫn chất của platin 21
1.3.5 Vai trò của hóa trị liệu trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng 22
1.4 Chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu Aslem 24
1.4.1 Nguồn gốc của Aslem 24
1.4.2 Tác dụng dược lý và các nghiên cứu tiền lâm sàng 25
1.4.3 Những thử nghiệm lâm sàng 27
PHẦN II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 29
Trang 42.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2 Các bước lựa chọn bệnh nhân 29
2.2.3 Phác đồ điều trị 30
2.2.4 Miễn dịch máu ngoại vi 30
2.2.5 Miễn dịch tại mô ung thư 32
2.2.6 Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ 33
2.2.7 Xử lý số liệu 33
PHẦN III KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 34 3.1 Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân 34
3.2 Kết quả đánh giá các số thông số miễn dịch máu ngoại vi 35
3.3 Kết quả đánh giá các thông số miễn dịch tại mô ung thư 41
3.4 Kết quả đánh giá tác dụng phụ của phác đồ 43
PHẦN IV BÀN LUẬN 45 4.1 Ảnh hưởng của Aslem lên đáp ứng chuyển dạng lympho bào 46
4.2 Ảnh hưởng của Aslem trên các thông số miễn dịch máu ngoại vi 48
4.3 Ảnh hưởng của Aslem lên đáp ứng miễn dịch tại tổ chức ung thư 52
4.4 Tác dụng phụ của phác đồ Fufol + Aslem 54
TÀI LIỆU TH A M KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5Đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (Cell-mediated immune response)
Tế bào T gây độc (Cytotoxic T lymphocyte)Cộng sự
Tế bào tua gai (Dendritic cells)Dihydrofolat reductase
Dihydropyrimidin dehydrogenase Đại thực bào
Đại trực tràng Đáp ứng miễn dịchYếu tố phát triển biểu mô (Epithelial growth factor) Folylpolyglutamat synthetase
5-fluorouracil Glycyl funtuminKháng nguyên bạch cầu ngưòfi (Human leucocyte antigen)Protein sốc nhiệt (Heat shock protein)
InterleukinInterferonKhoa học và Công nghệ Kháng nguyên ung thư Kích thích miễn dịch Levamisol
Trang 6Phức họfp hòa hợp tổ chức (Major histocompatibility complex)
Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell)Cục Quản lý Dược Việt Nam
Reduced folat carrierKháng nguyên liên kết khối u (Tumor-associated antigens)
Tế bào T gây độc (Cytotoxic lymphocyte) hay CTL, T CDS"^
Tế bào T trợ giúp (Helper T cells) hay T €04"^
Tế bào lympho thâm nhiễm vào khối u (Tumor infiltrating lymphocyte)
Thymidylat synthetaseKháng nguyên đặc hiệu khối u (Tumor-specific antigens)Yếu tố phát triển nội mạc mạch (Vascular endothelial growth factor)
Trang 7ĐẶT VẤN ĐỂ
ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng (ĐTT) là bệnh lý có tỷ lệ mắc và
tử vong rất cao, đứng hàng thứ ba trong số các bệnh ung thư, chỉ sau ung thư phổi
phế quản, ung thư tiền liệt tuyến (ở nam) và ung thư vú (ở nữ) Theo số liệu thống kê
của Hoa Kỳ, năm 2004, nước này có khoảng 146900 ca ung thư ĐTT mới được phát hiện và khoảng 56700 người tử vong [50] ở Việt Nam, cùng với sự cải thiện điều kiện sống của người dân, tỷ lệ mắc ung thư ĐTT có xu hướng ngày càng gia tăng Nghiên cứu của Phạm Thị Hoàng Anh (2001) tiến hành tại Hà Nội và TP Hồ Chí Minh cho thấy, ung thư ĐTT xếp hàng thứ tư trong số các bệnh ung thư thường gặp
ở cả nam và nữ [3]
Cho đến nay, những biện pháp chính được sử dụng trong điều trị ung thư nói chung và ung thư ĐTT nói riêng vẫn là phẫu thuật, hóa chất và xạ trị Tỷ lệ sống sau
5 năm của bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn II sau phẫu thuật đơn thuần đạt 72-
90%, trong khi ở bệnh nhân ung thư giai đoạn III chỉ đạt 50-60% [50] Việc sử dụng
hóa chất và xạ trị có thể giúp tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn sự phát triển của khối u song cũng làm trầm trọng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch vốn có ở bệnh nhân, điều này đồng nghĩa với nguy cơ tái phát và di căn sau điều trị Từ năm 1980, miễn dịch trị liệu đã bắt đầu được phối hợp cùng hóa chất với mục đích bổ trợ sau phẫu thuật ung thư ĐTT nhằm phục hồi các thông số miễn dịch, tăng cường khả năng tiêu diệt tế bào ung thư và các vi di căn, giảm nguy cơ tái phát, kéo dài thời gian và chất lượng sống của bệnh nhân Sự thành công của các phác đồ kết hợp PSK, OK-432 với 5-FU trong những thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân ung thư ĐTT đã khích lệ hướng điều trị mới mẻ này
ở nước ta, Aslem (glycyl funtumin) một aminoacyl steroid tổng hçfp đã được
sử dụng trong lâm sàng ung thư từ hơn 30 năm qua với tác dụng kích thích miễn dịch không đặc hiệu Các thử nghiệm ban đầu với Aslem của Tôn Thất Tùng (1975), Nguyễn Hoàng Anh (2004) trên ung thư gan, của Hoàng Đình Cầu (1986) trên ung thư thực quản đã cho những kết quả đáng khích lệ [1], [4], [63] Tuy nhiên, cho đến
Trang 8nay vẫn chưa có một thử nghiệm lâm sàng hoàn thiện nào được tiến hành để đánh giá tác dụng của Aslem trên bệnh nhân ung thư ĐTT.
Xuất phát từ thực tế đó, thử nghiệm lâm sàng cấp bộ: "Nghiên cứu đánh giá
tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ ung thư Đại trực tràng" đã được Trường ĐH Dược Hà Nội cùng bệnh viện Việt Đức phối hợp tiến
hành tại khoa Phẫu thuật Tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2005, nhằm đánh giá hiệu quả của phác đồ Fufol + Aslem dựa trên hai tiêu chí là lâm sàng và miễn
dịch Nằm trong khuôn khổ của thử nghiệm lâm sàng, đề tài của chúng tôi: "Bước
đầu đánh giá tác dụng của phác đồ FUFOL + ASLEM trong điều trị bổ trợ ung thư Đại trực tràng" được thực hiện để tổng kết lại những kết quả đã đạt được trong
giai đoạn đầu của nghiên cứu với các mục tiêu chính như sau:
+ Đánh giá khả năng phục hồi các thông số miễn dịch qua trung gian tế bào trong máu ngoại vi bệnh nhân ung thư ĐTT
+ Đánh giá ảnh hưởng của Aslem lên sự thâm nhiễm lympho bào vào khối u + Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ FUFOL+ASLEM
Trang 9PHẦN I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 M iễn dịch trong ung thư đại trực tràng
1.1.1 Kháng nguyên ung thư đại trực tràng
Từ lâu người ta đã chứng minh được khả năng gây ra đáp ứng miễn dịch (ĐƯMD) của tế bào ung thư thông qua nhiều nghiên cứu trên người và động vật ĐƯMD được hình thành nhờ sự bộc lộ của các kháng nguyên lạ với cơ thể (kháng nguyên ung thư_KNUT) trên bề mặt các tế bào ung thư Dựa vào cách thức bộc lộ, KNUT được chia làm hai loại:
+ Kháng nguyên đặc hiệu khối u (Tumor Specific Antigens_TSAs); là loại
kháng nguyên chỉ có trên bề mặt các tế bào ung thư mà không có ở các tế bào bình
thường Những kháng nguyên này đặc hiệu cho một hoặc nhiều loại ung thư khác nhau
+ Kháng nguyên liên kết khối u (Tumor Associated Antigens_TAAs): là những kháng nguyên có trên màng tế bào ung thư nhưng cũng có ở các tế bào bình thường với hàm lượng ít hơn
Hiện nay, việc phân loại kháng nguyên ung thư được căn cứ chủ yếu vào cấu trúc phân tử và nguồn gốc phát sinh kháng nguyên [17]
• Kháng nguyên đặc hiệu khối u hình thành do đột biến gen
Sự đột biến gen (đột biến điểm, đột biến mất đoạn ) đặc biệt là các gen tiền ung thư và các gen ức chế khối u là nguồn gốc của nhiều KNUT khác nhau
> P53
P53 là gen ức chế khối u, mã hóa một phosphoprotein có trọng lượng phân tử
53 kD, đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát quá trình phân chia của tế bào
Sự đột biến hoặc biểu hiện quá mức của p53 gặp trong ung thư ĐTT với tần số khá cao (60%) vì vậy gen này trở thành mục tiêu nghiên cứu quan trọng của miễn dịch trị liệu [17]
> K-Ras
Đột biến điểm của tiền ung thư gen K-ras xảy ra với tần số 50% trong ung thư ĐTT Protein p21 ras do gen này mã hóa có khả năng kích thích lympho B sản xuất kháng thể và hoạt hóa lympho T đặc hiệu Hướng nghiên hiện nay là xác định
Trang 10các peptid của p21 ras được trình diện bỏi HLA I và II (human leukocyte antigen)
[ m [22],
> Transforming growth factor-P receptor II (TGF-ị3R-II)
TGF-PR-II là một receptor tham gia vào quá trình truyền tin tế bào và tồn tạitrên bề mặt của các tế bào biểu mô Dạng đột biến của TGF-PR-II chỉ có ở các tổ chức ung thư, đặc biệt là ung thư ĐTT Linnebacher (2001) đã chứng minh được các peptid bắt nguồn từ gen TGF-ị3R-II đột biến có khả năng kích thích lympho T gây độc đặc hiệu khối u Những kết quả thu được cho thấy, TGF-PR-II đột biến là đích tác dụng đầy tiềm năng của miễn dịch đặc hiệu chống ung thư [37]
• Kháng nguyên ung thư hình thành đo sự biểu hiện sai lệnh protein bình
thường
Một số kháng nguyên ung thư có nguồn gốc từ các gen không bị đột biến và
chỉ bộc lộ ở tế bào bình thường trong giai đoạn sớm của quá trình phát triển, ở tế
bào ung thư, chúng được bộc lộ vói mức độ cao và có khả năng phát động đáp ứng miễn dịch của cơ thể
> Ep-Cam (17-lA, GA733-2, EGP-2)
Ep-Cam là một phân tử kết dính tế bào có bản chất glycoprotein Trong ung thư ĐTT, protein này được bộc lộ với tần số rất cao (trên 90%) và kháng thể kháng Ep-Cam có thể được phát hiện trong huyết thanh của khoảng 15% bệnh nhân Edrecolomab, kháng thể đơn dòng kháng Ep-Cam đã được FDA cấp giấy phép sử dụng trong điều trị ung thư ĐTT [22]
> Her-2/neu (erbB-2, pl85)
Her-2/neu là một phân tử thuộc họ các receptor của yếu tố phát triển biểu mô (epidermal growth factor receptors), được bộc lộ trong ung thư ĐTT với tần số trên 80% Kháng thể kháng her-2/neu có ở 14% bệnh nhân và các tế bào T đặc hiệu với her-2/neu đã được xác định bởi Nagorsen và cs (2000) Hiện nay, her-2/neu là một kháng nguyên có triển vọng trong sản xuất vaccin ung thư ĐTT [44],
• Kháng nguyên ung thư phôi
Trang 11Kháng nguyên ung thư phôi là những kháng nguyên chỉ xuất hiện trên bề mặt của các tế bào bình thường trong thời kỳ bào thai, ở bệnh nhân ung thư, nồng độ những protein này tăng lên một cách rõ rệt do sự bộc lộ quá mức của các gen mã hóa chúng CEA (carcinoembryonic antigen) là kháng nguyên ung thư phôi được nghiên cứu nhiều nhất Mặc dù xuất hiện trong ung thư ĐTT với tần số trên 90% song khả năng sinh miễn dịch của CEA không cao Để khắc phục vấn đề này, người
ta đã kích thích ĐƯMD của cơ thể chống lại CEA bằng cách sử dụng vaccin kháng thể kháng idiotyp hay các virus truyền gen mã hóa CEA [17]
1.1.2 Các tê bào có thẩm quyền miễn dịch trong ung thư đại trực tràng
Nhờ bộc lộ trên bề mặt những phân tử có tính kháng nguyên, tế bào ung thư được cơ thể xem là các tế bào lạ và phát động ĐƯMD để loại bỏ chúng ĐƯMD kháng u bao gồm một hệ thống các cơ chế phức tạp của cả miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào, trong đó miễn dịch qua trung gian tế bào đóng một vai trò hết sức quan trọng
• Các tế bào lympho T gáy độc - cytotoxic lymphocytes (CTL) hay Tc, T
CD8^
CTL đóng một vai trò rất quan trọng trong ĐƯMD chống ung thư Để hoạt hóa CTL cần phải có ít nhất hai tín hiệu kích thích: sự tiếp xúc đặc hiệu của TCR (T-cell receptor) với kháng nguyên ung thư và tín hiệu đồng kích thích được tạo ra bởi cytokiíi của CD4^ hoặc tương tác giữa receptor của CTL (CD28) với phối tử của
nó trên APCs (CD80) CTL hoạt hóa sẽ tiêu diệt tế bào ung thư theo các cơ chế sau (Hình 1):
Hình 1 Cơ chê tiêu diệt tế bào ung thư của CTL
(Theo Mitra - 2003 [42])
Trang 12Theo đó, CTL giải phóng perforin và protease (granzym B) trong đó perforin
là một protein có khả năng tạo ra các kênh thân nước trên màng tế bào đích Sự xâm nhập của nước và ion qua những kênh nói trên sẽ làm ly giải tế bào Cũng qua các kênh tạo bởi perforin, granzym B đi vào tế bào và hoạt hóa enzym nội bào caspase Enzym này làm tổn thương ADN và gây chết tế bào theo chưctog trình (apoptosis)
CTL còn tiêu diệt tế bào ung thư theo cơ chế truyền tin nhờ tương tác Fas- FasL, trong đó Fas là một phân tử bề mặt của tế bào ung thư, còn FasL là phối tử của Fas, có ở các tế bào T hoạt hóa và NK (nature killer) Sự kết hợp Fas-FasL cũng gây chết tế bào bằng con đường hoạt hóa enzym caspase [59],
• Tê bào diệt tự nhiên (nature kill cells_NK)
NK có thể loại trừ tế bào ung thư theo các cơ chế tương tự CTL mà không cần có sự mẫn cảm trước bởi kháng nguyên, nhất là với các tế bào giảm biểu hiện hoặc không biểu hiện MHCI NK nhận biết tế bào ung thư bằng cách bộc lộ trên bề mặt các receptor như CD2 và CD 16 trong đó CD 16 là một Fc receptor có khả năng gắn vào phần Fc của kháng thể trên màng tế bào đích để kích hoạt phản ứng gây độc
tế bào phụ thuộc kháng thể (antibody-dependent cellular cytotoxicity_ADCC)
NK cũng chế tiết các cytokin điều hòa miễn dịch như INF-y, TNF-a và GM- CSF Trong đó, INF-y đóng vai trò ngăn ngừa sự di căn và phát triển của khối u đồng thời là yếu tố hoạt hóa NK còn TNF-a và GM-CSF làm tăng khả năng gây độc
tế bào của NK [25]
• TCD4" (tếb àoT trợ giú p )
Trước đây, người ta cho rằng T CD4'^ chỉ có vai trò trợ giúp CTL phát huy cơ chế hiệu ứng bằng cách chế tiết các cytokin Tuy nhiên, theo những nghiên cứu gần đây, T CD4^ có thể tăng cường ĐƯMD chống ung thư theo nhiều cơ chế khác nhau:
T CD4'^ sản xuất các cytokin (như IL-2) có tác dụng kích thích trực tiếp sự tăng sinh và biệt hóa của CTL Một dưới nhóm của T CD4'^ là Thl cũng gián tiếp thúc đẩy hoạt động của CTL thông qua việc chế tiết INF-y và TNF-a Hai cytokin này làm tăng bộc lộ MHC I ỏ tế bào ung thư và tăng tính mẫn cảm của tế bào ung thư với cơ chế ly giải của CTL
Trang 13Vai trò của T €04"^ trong ĐƯMD kháng ung thư cũng được thể hiện thông qua việc hoạt hóa phân tử CD40 trên bề mặt các APC Sự tiếp xúc đặc hiệu của T CD4'^ với APC (thông qua MHC II) làm bộc lộ CD40L trên bề mặt T CD4'^ Liên kết CD40-CD40L hình thành sẽ kích thích khả năng trình diện kháng nguyên của các APC Cuối cùng, T CD4^ có thể ly giải trực tiếp tế bào ung thư theo cơ chế tưotìg tự CTL, nhưng khả năng ly giải của T CD4 yếu hơn so vói CTL [54].
• Đại thực bào (ĐTB)
Trong miễn dịch chống ung thư, vai trò chính của ĐTB là xử lý và trình diện kháng nguyên cho các tế bào có thẩm quyền miễn dịch như T CD4^ và CTL Khi được hoạt hóa bởi kháng thể hoặc chất kích thích (INF-y), ĐTB có thể trực tiếp tiêu diệt tế bào ung thư thông qua phản ứng gây độc tế bào phụ thuộc kháng thể (ADCC) trong đó ĐTB chế tiết các yếu tố gây ly giải như IFN-a, serine proteases và các chất
trung gian hoạt hóa chứa nitơ (nitơ oxyd và Superoxyd).
Tác dụng chống ung thư của ĐTB còn được thể hiện ở khả năng chế tiết các cytokin như TNF-a, IL-12 và IL-18 Trong đó, TNF-a gây tắc mạch tại chỗ làm cho khối u không được nuôi dưỡng dẫn đến hoại tử IL-12 và IL-18 có tác dụng kích thích sự tăng sinh, tăng hoạt tính gây độc tế bào và khả năng sản xuất cytokin của
NK và lympho T, đồng thời tăng cường biệt hóa T CD4'^ thành Thl [17],
1.1.3 Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm lympho vào khối u
Thâm nhiễm lympho bào vào khối u là hiện tưcmg các tế bào hiệu ứng như lympho T, NK, ĐTB xuất hiện xung quanh khối u tạo thành một vòng tế bào gọi là quầng thâm nhiễm hoặc xâm nhập sâu vào bên trong khối u thành từng đám hay đứng riêng rẽ Các tế bào thâm nhiễm được gọi chung là TILs (tumor-infiltrating lymphocytes) Sự xuất hiện của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch trong và xung quanh khối u được xem là hình thái đáp ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thể chống ung thư đồng thời cũng là một thông số để đánh giá mức độ ác tính và tiến triển của khối u: sự thâm nhiễm càng mạnh thì khối u tiến triển càng chậm và ngược lại mức độ thâm nhiễm càng thấp thì khối u phát triển càng nhanh
Trang 14Tương quan giữa thâm nhiễm lympho bào vào khối u và tiên lượng bệnh đã được nhiều tác giả nghiên cứu trên các bệnh ung thư khác nhau, đặc biệt là ung thư đường tiêu hóa Trong ung thư ĐTT, vai trò bảo vệ của thâm nhiễm lympho vào khối
u đã được chứng minh bởi một số nghiên cứu [45], [53] Ngược lại, cũng có những nghiên cứu đã không tìm được mối liên quan giữa thâm nhiễm lympho với thời gian sống và thời gian sống không bệnh [47] Sự thiếu đồng nhất về kết quả giữa các nghiên cứu một phần do sự khác biệt về các tiêu chí mô bệnh học được sử dụng để đánh giá mức độ thâm nhiễm lympho vào khối u, cả về mặt định tính và định lượng Nhằm khắc phục vấn đề này, ngưòd ta đã tìm hiểu ý nghĩa tiên lượng của từng loại tế bào thâm nhiễm khác nhau cũng như cụ thể hóa vị trí giải phẫu của các tế bào thâm nhiễm
T CD8^ là loại tế bào TILs được nghiên cứu nhiều nhất bỏi vai trò quan trọng của nó trong ĐƯMD chống ung thư Rất nhiều nghiên cứu tiến hành trên các loại ung thư đưcmg tiêu hóa, bao gồm cả ung thư ĐTT đã chứng minh được ý nghĩa tiên lượng độc lập của T CDS"^ [19], [46], [55] Ngoài ra, vai trò của T CDS^thẫm nhiễm vào khối u cũng được khẳng định trong các loại ung thư khác ngoài đường tiêu hóa như ung thư phổi, ung thư nội mạc tử cung [29], [34]
Vai trò tiên lượng của thâm nhiễm T CDS"^ vào khối u được thể hiện một cách
rõ nét hơn trong những trường hợp có sự xâm nhập đồng thời của T CD4^ Tỷ lệ sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân có thâm nhiễm T CD8^ và T CD4'^ vào khối u
ở mức cao lớn hơn rõ rệt so với các nhóm bệnh nhân còn lại Tuy nhiên, các nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân ung thư ĐTT đã không chứng minh được vai trò tiên lượng độc lập của T CD4'*^ [20], [26], [29]
Ngoài CTL, NK cũng là tế bào lympho có vai trò quan trọng trong ĐƯMD chống ung thư và cho đến nay ý nghĩa tiên lượng của thâm nhiễm NK vào khối u đã được nhiều tác giả đánh giá trên các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác nhau Kết quả thu được từ nghiên cứu của Coca và cs cho thấy: có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống sau 5 năm giữa nhóm bệnh nhân ung thư ĐTT có mức thâm nhiễm NK cao so với nhóm có mức thâm nhiễm trung bình và thấp (p < 0,01) Trong các bệnh ung thư đường tiêu hóa khác, nghiên cứu của Ishigami (2000) trên ung thư dạ dày và Hsia
Trang 15(2005) trên ung thư thực quản cũng cho những kết quả tương tự Mặc dù vậy, sử dụng phép phân tích hồi quy đa biến người ta đã không chứng minh được NK là yếu
tố có nghĩa tiên lượng độc lập [31], [32]
1.2 Miễn dịch trị liệu trong ung thư đại trực tràng
Ý tưởng về miễn dịch trị liệu đã được p Erlich ấp ủ từ những năm đầu của thế kỷ 20 tuy nhiên chỉ sau khi thuyết "cảnh giác miễn dịch" của M Burnet ra đời (1957), miễn dịch trị liệu mới thực sự phát triển và trỏ thành một vũ khí hữu hiệu chống lại bệnh ung thư Mục đích của miễn dịch trị liệu là để ức chế sự phát triển của khối u, ngăn chặn, loại bỏ các vi di căn, làm giảm độc tính của hóa trị liệu hay
xạ trị và tăng cường miễn dịch chống lại nhiễm trùng cơ hội Trên lâm sàng, các chất kích thích miễn dịch được chia làm hai nhóm chính: các chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu và các chất kích thích miễn dịch đặc hiệu
1.2.1 Các liệu pháp kích thích miễn dịch không đặc hiệu
Các chất kích thích miễn dịch (KTMD) không đặc hiệu được sử dụng để tạo
ra đáp ứng miễn dịch mà không thực sự hướng vào bất cứ một kháng nguyên đặc hiệu nào Cho đến nay, đã có nhiều chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu được phát hiện, thử nghiệm và áp dụng trên lâm sàng
• Các chất kích thích miễn dịch có nguồn gốc vi sình
> BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
Là chủng vi khuẩn M bovis giảm độc lực được sử dụng làm vaccin chống
lao BCG có khả năng kích thích mạnh hệ miễn dịch: tăng cường đáp ứng miễn dịch thể dịch, đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, tăng cường chức năng đại thực bào và về mặt lý thuyết sẽ dẫn tới sự phá hủy tế bào ung thư Trên mô hình thực nghiêm, người ta đã chứng minh được khả năng chống ung thư của BCG khi dùng riêng lẻ cũng như khi phối hợp Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng tiến cứu có sử dụng BCG như một chất bổ trợ trong điều trị ung thư ĐTT đã không tìm thấy sự cải thiện về thời gian sống thêm sau mổ cũng như thời gian sống không bệnh giữa nhóm thử (có dùng BCG) với nhóm chứng (không dùng BCG) Ngoài ra, sử dụng BCG còn làm tăng các tác dụng không mong muốn như sốt, loét và đau ở vị trí tiêm [39], [61]
Trang 16> OK 432 (sản phẩm từ Streptococcus)
OK 432 là chế phẩm dạng bột đông khô của Streptococcus pyogenes độc lực
thấp (Su), được bất hoạt bằng nhiệt hoặc penicillin và hiện đang được sử dụng ở Nhật Bản trong phác đồ điều trị bổ trợ ung thư phổi, ung thư thực quản và ung thư
dạ dày ruột Tác dụng chống ung thư của OK 432 dựa trên khả năng kích thích các
tế bào có thẩm quyền miễn dịch như đại thực bào, lympho T, NK và kích thích chế tiết các cytokine như IL-2, IL-12, INF-y và TNF-a Gần đây, người ta đã chứng minh được OK 432 có tác dụng kích thích sự trưởng thành của tế bào tua gai (dendritic cell_DC), là dòng tế bào có khả năng hoạt hóa CTL đặc hiệu với kháng nguyên ung thư Cho đến nay, các phác đồ sử dụng OK 432 với vai trò bổ trợ vẫn đang được tiếp tục thử nghiệm: kết hợp OK 432 với peptid đặc hiệu của CTL hay IL-2 [48]
• Các chất kích thích miễn dịch có nguồn gốc hóa học
> Levamisol
Levamisol (LEV) là một phenyl imidazothiazol tổng hợp, được sử dụng với mục đích ban đầu để điều trị giun sán Sau này người ta thấy rằng LEV còn có tác dụng KTMD: tăng cường chức năng thực bào và hóa ứng động của bạch cầu trung tính, kích thích sự tăng sinh, biệt hóa và gây độc tế bào của lympho Một số thử nghiệm lâm sàng trong thập niên 80 trên bệnh nhân ung thư đại tràng đã cho thấy, kết hợp LEV với 5-FU làm tăng thời gian sống thêm sau mổ ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao Bằng chứng thuyết phục nhất là nghiên cứu của Moertel và cộng sự tiến hành trên 1296 bệnh nhân ung thư đại tràng Dukes B2 và c Sau 3 năm,
tỷ lệ tái phát và tử vong của nhóm dùng LEV và 5-FU giảm 41% và 33% so với nhóm phẫu thuật đơn thuần Tác dụng của LEV thể hiện rõ nhất trên bệnh nhân ung thư đại tràng Dukes c Mặc dù vậy, trong một số thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm công bố gần đây, ngưòi ta đã không thấy bất kỳ sự khác biệt nào về thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm thử dùng FUFOL+LEV vói nhóm chứng dùng FUFOL (5-
F ư và acid folinic) đồng thời kết hợp LEV với 5-FU cũng không cho kết quả khả quan hơn là sử dụng 5-FU đơn thuần [39], [51], [61]
> Cimetidin
Trang 17Cimetidin là thuốc kháng histamin H2 được sử dụng rộng rãi trong điều trị loét dạ dày tá tràng Từ 1979, cimetidin được phát hiện có tác dụng chống ung thư
do đối kháng với histamin trên thụ thể H2 của tế bào T ức chế Nghiên cứu mô học với bệnh phẩm từ khối u cũng cho thấy, sử dụng Cimetidin trước và trong phẫu thuật làm tăng thâm nhiễm lympho vào khối u, đồng nghĩa với việc cải thiện tiên lượng bệnh Mặc dù một số thử nghiệm qui mô nhỏ ban đầu cho kết quả tương đối khả quan; thời gian sống thêm sau mổ của nhóm thử cao hơn so với nhóm chứng, nhưng các nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm tiến hành sau này đã không tìm được bất kỳ
sự khác biệt đáng kể nào giữa nhóm thử (cimetidin) và nhóm chứng [18], [39], [61]
> Các Interleukin
IL-2 có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển và biệt hóa của các dòng
tế bào lympho T đặc hiệu với kháng nguyên Ngoài tác dụng lên tế bào tiết ra nó (autocrine), IL-2 còn tác dụng lên các tế bào lân cận (paracrine): kích thích khả năng gây độc tế bào của CTL và NK, kích thích sự phát triển và biệt hóa của lympho
B, kích thích sự tổng hợp và chế tiết các cytokin như IL-1, IL-6, TNF-a, IFN-y Trong điều trị ung thư ĐTT, IL-2 chủ yếu được thử nghiệm trong phác đồ kết hợp cùng các chất KTMD khác như INF-a, IFN-ß tren nhóm đối tượng bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn và di căn Kết quả thu được từ các nghiên cứu này cho thấy sử dụng IL-2 trong ung thư ĐTT không đem lại hiệu quả như trong ung thư thận và u hắc tố Tuy nhiên, những nghiên cứu đã tiến hành với IL-2 đa số có qui mô nhỏ, số lượng bệnh nhân ít, nhiều nghiên cứu còn không có nhóm đối chứng Vì vậy, rất khó
Trang 18có thể rút ra một kết luận chắc chắn về tác dụng của IL-2 trong điều trị ung thư ĐTT [28].
> Các Interferon
Interferon là các peptid gồm ba loại: IFN-a do bạch cầu sản xuất, IFN-ß được sản xuất chủ yếu bởi các nguyên bào sợi và IFN-y được chế tiết bởi các tế bào lympho T Trong ba IFN kể trên, IFN-a và IFN-y đã được thử nghiệm trong điều trị nhiều loại ung thư khác nhau, bao gồm cả ung thư ĐTT
+ IFN-a: những nghiên cứu tiền lâm sàng đã chứng minh tác dụng hiệp đồng của IFN-a với 5-FU Trên cơ sở các dữ liệu tiền lâm sàng và các báo cáo pha II, một loạt thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên đã được tiến hành để so sánh hiệu quả của 5-FU+IFN-a với 5-FU trên bệnh nhân ung thư ĐTT di căn Tuy nhiên, không một nghiên cứu nào chỉ ra được sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian sống và mức độ đáp ứng với điều trị giữa nhóm thử và nhóm chứng Việc sử dụng IFN-a với mục đích bổ trợ cũng không đem lại sự cải thiện về thời gian sống và thời gian sống không bệnh Ngược lại, tác dụng phụ gặp phải khi sử dụng IFN-a lại tăng rõ rệt, chủ yếu là: giảm bạch cầu, giảm lympho máu, rụng tóc, trầm cảm [39], [61]
+ IFN-y: là cytokin có nhiều tác dụng trên hệ miễn dịch như tăng cường bộc
lộ MHC I và II trên các APC, kích thích đại thực bào và NK, kích thích ADCC do tăng bộc lộ Fc receptor trên các tế bào đơn nhân Tác dụng chống phân bào của IFN-y đã được chứng minh trên các dòng tế bào ung thư ĐTT và các mô hình ung thư động vật cũng khẳng định khả năng chống ung thư của IFN-y Trên cơ sỏ đó, các thử nghiệm lâm sàng sử dụng IFN-y với mục đích bổ trợ đã được tiến hành Tuy nhiên, những thử nghiệm này đều thất bại trong việc chứng minh tác dụng của IFN-
y Khi sử dụng IFN-y trong điều trị ung thư ĐTT di căn, người ta cũng không thấy được tác dụng đáng kể nào của thuốc mặc dù các nghiên cứu này đã chứng minh được IFN-y làm tăng cường chức năng của tế bào NK [39], [61]
Tóm lại, các chất KTMD không đặc hiệu ra đời từ rất sófm và cho đến nay đã
có nhiều hoạt chất mới được nghiên cứu và thử nghiệm Rõ ràng, có những chất thể hiện được tác dụng trong điều trị (như OK 432) song nhiều chất chỉ có hoạt tính trên
Trang 19in vitro mà không hiệu quả khi dùng cho bệnh nhân Mặc dù vậy, những thử nghiệmlâm sàng với các chất KTMD không đặc hiệu vẫn đang được tiến hành theo nhiềuhướng khác nhau (kết hợp với hóa chất, xạ trị, kết hợp nhiều chất KTMD có cơ chế khác nhau ) với mong muốn tìm ra được một phác đồ hiệu quả nhất trong điều trị ung thư.
1.2.2 Liệu pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu chủ động
Liệu pháp này nhằm mục đích tạo ra một đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với khối u dẫn tới sự phá hủy của các tế bào ung thư, đồng thời hình thành một đáp ứng miễn dịch mang tính nhớ chống lại những kháng nguyên thích hợp
• Vaccin sản xuất từ tế bào u nguyên vẹn
Các tế bào ung thư còn sống được bất hoạt bằng phóng xạ (tia y) để làm mất khả năng phát triển sau đó được truyền ngược trở lại cơ thể bệnh nhân Đây là dạng vaccin chống ung thư đầu tiên và cho đến nay vẫn được tiếp tục nghiên cứu vì được xem là nguồn cung cấp nhiều loại kháng nguyên liên kết khối u khác nhau Vaccin
tế bào u + BCG đã được thử nghiệm trên bệnh nhân ung thư ĐTT giai đoạn II và III
và cho những kết quả ban đầu rất khả quan [39], [40], [43]
• Vaccin sản xuất từ tê bào u nguyên vẹn được biến đổi gen
Để tăng cường khả năng sinh miễn dịch đặc hiệu của tế bào u, người ta đã tìm cách đưa vào tế bào các gen điều hòa miễn dịch Việc chuyển nạp gen có thể được thực hiện nhờ plasmid hoặc các vector retrovirus có chứa gen đặc hiệu [39] Một số loại gen thường được sử dụng là:
> Gen mã hóa cytokin
> Gen mã hóa phân tử HLA (human leucocyte antigen)
> Gen mã hóa các kháng nguyên liên kết khối u (TAAs)
• Vaccin sản xuất từ peptìd và protein hòa tan
Sản phẩm của các gen ung thư (bình thường hay đột biến) có thể gây ra đáp ứng miễn dịch kháng u và do đó được sử dụng làm vaccin chống ung thư So sánh với vaccin sản xuất từ tế bào u nguyên vẹn, vaccin peptid và protein có một số ưu điểm; dễ chế tạo hofîi (có thể tổng hợp được), có thể định hướng đáp ứng miễn dịch vào một epitop đặc hiệu và có thể theo dõi được hiệu quả kích thích miễn dịch một
Trang 20cách chính xác hơn Hiện nay, để tăng tính sinh miễn dịch của peptid và protein người ta đã thêm vào vaccin này các chất hỗ trợ (adjuvant) hoặc các cytokin [39], [40],
• Trình diện chéo và vai trò của DC
Các kháng nguyên liên kết khối u (TAA) muốn tạo được đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống lại khối u thì phải được các APC thu nhận, xử lý và trình diện cho tế bào T Quá trình này được gọi là trình diện chéo (cross-priming) và được thực hiện chủ yếu bởi tế bào tua gai (dendritic cell_DC) Do đó, tế bào DC nạp kháng nguyên hiện đang được thử nghiệm làm vaccin chống ung thư và kết quả ban đầu từ những nghiên cứu lâm sàng pha I, II là rất đáng khích lệ [39], [43]
• Tê bào lympho thâm nhiễm khối u (tumor infiltrating lymphocytes _TILs)
Các TIL lấy từ khối u sau phẫu thuật được nuôi cấy trong môi trường có IL-2làm cho số lượng của chúng tăng lên, sau đó được truyền ngược trở lại cơ thể bệnh nhân Đây là những tế bào lympho đã được mẫn cảm với kháng nguyên ung thư, được hoạt hóa dưới tác động của IL-2 nên khi được truyền vào cơ thể sẽ biểu hiện tính kháng u mạnh mẽ hơn [39]
• Vaccin sản xuất từ protein sốc nhiệt
Protein sốc nhiệt (heat shock protein_HSP) là nhóm protein có ở nhân, bào tương và màng của tế bào, đóng vai trò tạo cấu trúc không gian (gấp nếp) cho protein nội bào đồng thời bảo vệ tế bào không bị tổn thương dưới tác động của nhiệt
độ cao, chất oxy hóa Một số HSP có đặc tính sinh miễn dịch mạnh như gp96, hsp70, hsp90 và calreticulin đã được sử dụng làm vaccin trong điều trị ung thư ĐTT [22], [39], [40],
• Vaccin kháng th ể kháng ỉdiotyp
Theo thuyết mạng lưới của Jeme (1975), khi gây mẫn cảm bằng kháng nguyên (TAA), cơ thể sẽ sản sinh ra kháng thể (Abl) chống lại kháng nguyên đó Tiếp tục dùng A bl để gây mẫn cảm một cơ thể khác sẽ dẫn đến sự hình thành kháng thể chống lại vùng quyết định kháng nguyên (idiotyp) của A bl, ký hiệu là Ab2 (kháng thể kháng idiotyp) Các phân tử của Ab2 được sử dụng làm vaccin trong điều
Trang 21trị ung thư sẽ giúp hình thành các kháng thể Ab3 có khả năng nhận diện các TAA của tế bào u tương tự như Abl [22], [39], [40].
1.2,3 Liệu pháp miễn dịch đặc hiệu thụ động
Miễn dịch thụ động là liệu pháp sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu với kháng nguyên liên kết khối u (TAA) bộc lộ trên bề mặt tế bào ung thư Có hai dạng kháng thể được sử dụng trong điều trị là kháng thể không liên hợp và kháng thể liên hợp
• Kháng thể không liên hợp
Kháng thể không liên hợp gây chết tế bào theo một hoặc nhiều cơ chế khác nhau Thứ nhất, sự kết hợp của kháng thể trên bề mặt tế bào đích với bổ thể sẽ kích hoạt phản ứng gây độc tế bào phụ thuộc bổ thể gây ly giải tế bào đích và thu hút tế bào hiệu ứng đến vị trí của các tế bào ung thư Thứ hai, khi IgG gắn trên bề mặt của
tế bào ung thư được nhận biết bởi Fc receptor của tế bào hiệu ứng (đại thực bào hoặc NK) sẽ dẫn đến ly giải hoặc thực bào tế bào ung thư Ngoài ra, kháng thể đơn dòng còn cạnh tranh với receptor của các yếu tố phát triển (growth factors) làm ức chế quá trình phosphoryl hóa của protein tyrosine kinase và dòng thông tin nội bào Cuối cùng các kháng thể đơn dòng còn có khả năng gây chết tế bào theo chương trình (apoptosis) Cho đến nay, một số loại kháng thể đã được đưa vào sử dụng trong điều trị (Bảng 1) [22], [39], [60]
Bảng 1 M ột sô kháng thể đơn dòng dùng trong điều trị ung thưĐTT
(Theo Veronese - 2004 [77])
EGF (epidermal growth factor: yếu tố phát triển biểu mô)VEGF (vascular endothelial growth factor: yếu tố phát triển nội mạc mạch)
• Kháng thể liên hợp
Trang 22Dựa vào khả năng gắn đặc hiệu của kháng thể với tế bào đích, người ta đã tìm cách kết hợp kháng thể với những chất có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư như: các nucleotid phóng xạ, các chất độc của vi nấm hay vi khuẩn, các hóa chất gây độc tế bào và các enzym có khả năng chuyển hóa dạng tiền thuốc thành dạng có hoạt tính Phương pháp sử dụng kháng thể liên hợp thực chất không sử dụng đến các cơ chế hiệu ứng của hệ miễn dịch mà chỉ sử dụng khả năng gắn đặc hiệu của kháng thể với TAA của tế bào ung thư để khu trú tác dụng và làm tăng sinh khả dụng của thuốc [22], [39].
1.3 Hóa trị liệu trong ung thư đại trực tràng
Sử dụng hóa chất trong điều trị ung thư ĐTT giai đoạn tiến triển và di căn đã được chứng minh là có khả năng kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng sống của bệnh nhân Tuy nhiên, cho đến nay, hóa trị liệu dùng trong điều trị ung thư ĐTT vẫn chủ yếu phát triển theo hướng tối ưu hóa phác đồ sử dụng 5-fluorouracil (5-FU) Những năm gần đây, sự ra đời của hai chất mới là oxaliplatin và irinotecan với các đặc tính tác dụng độc lập và không bị kháng chéo (cross-resistance) là điều kiện tiên quyết cho sự ra đời của những phác đồ kết hợp
1.3.1 Các fluoropyrimidin
• 5-fluorouracil (5-FU)
Được tổng hợp lần đầu tiên vào năm 1957, cho đến nay 5-FU vẫn là hóa chất
có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư ĐTT Trên ADN, sản phẩm chuyển hóa của 5-FU là 5-fluoro-2'-deoxyuridine-5'-phosphat ức chế enzym thymidylat synthetase (TS, enzym quyết định tốc độ tổng hợp nucleotid pyrimidin) do tạo phức hợp bậc ba với TS và cofactor của nó là N^’^'’-methylenetetrahydrofolate, làm ức chế tổng họfp ADN Ngoài ra, dạng fluorouridine triphosphat của 5-FU còn có khả năng kết hợp với ARN, làm rối loạn quá trình hình thành và chức năng của ARN
Trang 23Bảng 2 Một sô phác đồ thường dùng của 5-FU
Mayo Mỹ Liều tải FA 20 mg/mVngày; 5-FU 425 mg/m^/ngày, đợt kéo dài 5 ngày, hai
đợt cách nhau 28 ngày.
DeGramont Pháp Truyền D-FA 200 mg/m^ trong 2h; liều tảl 5-FU 400 mg/m^ và 5-FU 600
rng/m^ truyền trong 22h, đợt kéo dài 2 ngày, hai đợt cách nhau 14 ngày DeGramont
Truyền L-FA 200 mg/m^ trong 2h; liều tảl 5-FU 400 mg/m^ và 5-FU 2800 mg/m^, truyền trong 46h, hai đợt cách nhau 14 ngày.
Lokich Anh Truyền liên tục 5-FU 300 mg/mVngày.
AIO Đức FA 500 mg/m^; 5-FU 2600 mg/m^, truyền trong 24h, đọt kéo dài 6 tuần
(mỗi tuần truyền một lần), hai đọt cách nhau 8 tuần.
Rosswell
Truyền FA 500 mg/m^ trong 2h; liều tải 5-FU 500 mg/m^ dùng Ih sau khi truyền FA, đợt kéo dài 6 tuần, mỗi tuần một lần, hai đợt cách nhau 8 tuần. (Theo Maraveyas - 2005 [38]), FA: acid íolinic.
Tác dụng và tác dụng phụ của phác đồ FUFOL thay đổi tùy theo cách thức sử dụng thuốc; từ tiêm truyền chậm liên tục đến dùng liều tải một j,ần trong ngày Khi
Trang 24dùng liều tải 1 lần/ngày (đợt kéo dài 5 ngày, mỗi đợt cách nhau 4 tuần) thì tác dụng phụ thường gặp là giảm bạch cầu trung tính và viêm dạ dày Độc tính với máu và đường tiêu hóa giảm nếu sử dụng theo đường tiêm truyền liên tục nhưng hội chứng ban đỏ đầu chi lại gặp phải nhiều hơn Kết quả thu được từ các nghiên cứu cũng cho thấy sử dụng 5-FU theo đường tiêm truyền liên tục cho thời gian sống và tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với khi dùng liều tải (Bảng 3).
Bảng 3 Kết quả một số thử nghiệm lâm sàng với 5-FU
(Theo Mavareyas - 2005 ,38]); T: thời gian sống.
• Các ýíuoropyrimidin đường uống
Việc sử dụng 5-FƯ theo đường uống rõ ràng tiện lợi hơn so với đường tiêm truyền nhưng sinh khả dụng của thuốc dao động nhiều do bị chuyển hóa ở ruột bởi enzym dihydropyrimidin dehydrogenase (DPD) Hiện nay, người ta khắc phục vấn
đề này bằng cách sử dụng kết hợp 5-FU với các chất ức chế DPD hoặc dùng các tiền chất của 5-FU [38], [58],
> Capecỉtabỉn
Capecitabin là Auoropyrimidin carbamat, một tiền thuốc của 5-FƯ, được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa Để trở thành 5-FU, capecitabin phải trải qua quá trình chuyển hóa ở gan gồm ba giai đoạn, được xúc tác bởi enzym (quan trọng nhất
là thimidin phosphorylase) Nồng độ 5-FU được tạo ra ở khối u cao hơn so với các
tổ chức bình thường Hai thử nghiệm lâm sàng được tiến hành để đánh giá tác dụng
và tác dụng phụ của capecitabin cho thấy: so với phác đồ của Mayo, bệnh nhân dùng capecitabin có tỷ lệ đáp ứng cao hơn, thời gian sống tương đương Ngoài ra, sử dụng capecitabin được chứng minh là an toàn hcfn phác đồ của Mayo: các tác dụng phụ như giảm bạch cầu trung tính, tiêu chảy, viêm dạ dày và rụng tóc cũng giảm đáng kể Như vậy, capecitabin an toàn, dụng nạp tốt và có thể thay thế hiệu quả cho phác đồ FUFOL [38], [58],
Trang 25> Uracil và Tegafur (UFT)
UFT là chế phẩm kết hợp giữa tegafur, một tiền chất của 5-FU với uracil, một chất ức chế enzym DPD theo tỷ lệ 1:4 Hai thử nghiệm lâm sàng pha III đã so sánh phác đồ UFT + acid folinic với phác đồ của Mayo trên bệnh nhân ung thư ĐTT tiến triển Cả hai nghiên cứu đều không thấy có sự khác biệt giữa nhóm thử (UFT) với nhóm chứng (phác đồ của Mayo) về thời gian sống cũng như tỷ lệ đáp ứng Tuy nhiên, nhóm thử gặp ít tác dụng phụ hơn như: tiêu chảy, buồn nôn, giảm bạch cầu, viêm niêm mạc mặc dù có biểu hiện tăng nồng độ bilirubin [38], [58]
1.3.2 Các thuốc ức chế thymidylat synthetase (TS)
Các thuốc ức chế thymidylat synthetase (TS) tác dụng dựa trên cơ chế đối kháng với folat ư u điểm của chúng là có thể bất hoạt TS mà không ảnh hưởng nhiều đến các enzym phụ thuộc folat khác Hiện nay raltitrexed đã được FDA cấp giấy phép sử dụng trong điều trị ung thư ĐTT còn các thuốc như pemetrexed và ZD9331 vẫn đang trong giai đoạn thử lâm sàng
• Raltitrexed (TOM, ZD1694)
Raltitrexed là chất đối kháng folat tan trong nước, được vận chuyển vào tế bào nhờ chất mang (reduced folat caưier_RFC) và nhanh chóng được đa glutamat hóa bởi enzym folylpolyglutamat synthetase (FPGS) Dạng đa glutamat có khả năng
ức chế TS mạnh gấp 100 dạng đơn và thời gian lưu trong tế bào cũng dài hơn Các thử nghiệm lâm sàng pha III cho thấy không có sự khác biệt giữa raltitrexed với phác đồ FUFOL về thời gian sống và tỷ lệ đáp ứng Độc tính trên tủy và niêm mạc của raltitrexed giảm so với 5-FU song thuốc này gây tăng hoạt độ enzym gan (có hồi phục), buồn nôn và đôi khi suy nhược kéo dài [49]
Bảng 4 Một sô'thử nghiệm lám sàng với raltitrexed (TOM)
Trang 26• Pemetrexed (MTA, LY231514)
Pemetrexed không chỉ ức chế TS mà còn ức chế các enzym phụ thuộc folat khác như dihydrofolat reductase Tuy nhiên, những bằng chứng hiện tại cho thấy, tác dụng chủ yếu của pemetrexed là ức chế TS Tương tự raltitrexed, pemetrexed cũng cần có chất mang để thâm nhập vào tế bào và cần quá trình đa glutamat hóa để kéo dài tác dụng ức chế Độc tính chủ yếu của thuốc là; giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu ngoài ra còn một số tác dụng phụ khác như viêm niêm mạc, mề đay
và tăng transaminase nhẹ [49]
• ZD9331
Giống raltitrexed, ZD9331 là một chất ức chế TS thân nước và được vận chuyển qua màng tế bào nhờ chất mang (RFC) Điểm khác biệt so với raltitrexed là ZD9331 có thể phát huy tác dụng mà không cần quá trình đa glutamat hóa vì vậy thuốc vẫn hiệu quả vói những khối u có biểu hiện nồng độ FPGS thấp Tác dụng phụ thường gặp của ZD9331 là ức chế tủy, nôn, buồn nôn, phát ban và tiêu chảy [49]
1.3.3 Các chất ức chế topoisomerase-1
1
Hình 3 Cơ chế tác dụng của irìnotecan (Theo Rivory - 2002 [52])
Topoisomerase là các enzym nội bào có vai trò điều hòa cấu trúc siêu xoắn của ADN (sao mã và tái bản ADN) nhờ khả năng tháo xoắn và tách rời hai sợi ADN Irinotecan, một dẫn chất bán tổng hợp của camptothecin, có khả năng gây độc tế bào bằng cách ức chế topoisomerase I, làm rối loạn quá trình sao chép ADN Những độc tính thưòng gặp của thuốc bao gồm: tiêu chảy, ức chế tủy xương, nôn, buồn nôn
và rụng tóc
Điều trị bệnh nhân ung thư ĐTT kháng 5-FU, hai nghiên cứu được công bố năm 1998 cho thấy: iưinotecan làm tăng đáng kể thời gian sống và tỷ lệ sống sau một năm so với 5-FU (truyền tĩnh mạch chậm) Tác dụng phụ ở nhóm dùng
Trang 27irinotecan (dâc biêt là tiêu chày và giâm bach câu trung tinh) nhiêu hem so vâi nhom dùng 5-FU Tuy nhiên, không cô su khâc biêt dâng ké vê châit luçmg song giûa hai nhom Ngoài ra, trong dieu tri ban dâu ung thu DTT di cân, sù dung két hop irinotecan + FUFOL cûng cho két qua tôt hon so vôi FUFOL don thuân Kê't qua cùa câc thù nghiêm dêu cho thay thdi gian sô'ng và tÿ le dâp ling cùa nhom dùng két hop ba thudc cao hon c6 y nghïa so v6i nhom FUFOL [38], [58].
Bàng 5 Ket qua mot so thü nghiêm pha III vâi irinotecan
Tÿ lè
Thôi gian
(Theo Maraveyas - 2005 [38])*FU : FUFOL, #11i: Irinotecan
1.3.4 Câc dân chat cûa platin
Trong hon 30 nâm trô lai dây, hàng nghin dân chat cùa platin dâ duoc tong hop Tuy nhiên, cho dén nay chî c6 cisplatin, carboplatin và oxaliplatin là duoc dùng
dé dieu tri ung thu trong dô oxaliplatin là thuoc duy nhât duoc FDA cho phép sù dung trong dieu tri ung thu DTT
.Q"h
Q a
Hinh 4 Cofchê tac dung cûa oxaliplatin (Théo Rivory - 2002 [52])
Oxaliplatin là mot dân châ't thé hê ba cùa platin c6 hoat pho chong ung thu rông Tuong tu câc dân chât khâc cùa platin, oxaplatin can trà su tâch rôi hai soi don trong quâ trïnh sao chép cùa ADN, gây chét té bào theo chuong trinh Ngoài ra oxaliplatin côn hiêp dong tac dung vôi 5-FU do làm giâm hoat tinh cùa TS
Trang 28Khác cisplatin, sử dụng oxaliplatin ít gặp phải các tác dụng phụ như độc với thận, rụng tóc và độc với thính giác tuy nhiên, tác dụng phụ trên thần kinh lại hay gặp hơn như mất hoặc rối loạn cảm giác đầu chi (dysesthesias and paresthesias) Các tác dụng phụ này thường nhẹ và tự hết khi ngừng điều trị [38], [58],
1.3.5 Vai trò của hóa trị liệu trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng
Trong điều trị ung thư ĐTT, phẫu thuật vẫn là liệu pháp đóng vai trò chủ đạo Những tiến bộ về kỹ thuật phẫu thuật và sự hiểu biết ngày càng rõ về các giai đoạn tiến triển của bệnh đã giúp cải thiện đáng kể thời gian sống của bệnh nhân Mặc dù vậy, trong vòng 5 năm sau phẫu thuật, khoảng 20-30% bệnh nhân ung thư giai đoạn
II và 50-60% bệnh nhân ung thư giai đoạn III sẽ có các biểu hiện tái phát và di căn [50] Vì lý do đó, hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật được sử dụng để tiêu diệt các tế bào ung thư và các vi di căn nhằm làm giảm tái phát và kéo dài thời gian sống sau
mổ của bệnh nhân Trên thực tế, các phác đồ này có hiệu quả đến đâu và liệu có nên được sử dụng cho tất cả bệnh nhân hay không, vẫn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi
• Hóa trị liệu trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng Dukes c
Trong điều trị bổ trợ ung thư ĐTT, hóa trị liệu có vai trò quan trọng hàng đầu
và được sử dụng một cách thường quy sau phẫu thuật Các phác đồ điều trị hiện nay chủ yếu xoay xung quanh 5-FU, một thuốc ra đời từ lâu nhưng vẫn được sử dụng rộng rãi để điều trị các loại ung thư đường tiêu hóa Với ung thư ĐTT giai đoạn III, hiệu quả của hóa trị liệu đã được khẳng định bằng nhiều thử nghiệm lâm sàng với các phác đồ đơn thuần hoặc kết hợp của 5-FU (Bảng 6) Kết quả phân tích từ các nghiên cứu này cho thấy có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ sống 5 năm sau mổ giữa nhóm dùng hóa trị liệu so với nhóm phẫu thuật đơn thuần Nghiên cứu của Gill và cộng sự (2004) dựa trên việc tổng hợp bẩy thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh hóa trị liệu có hiệu quả nhất trên bệnh nhân ung thư ĐTT di căn hạch Với những bệnh nhân di căn từ 1-4 hạch, tỷ lệ sống sau 5 năm của nhóm phẫu thuật đơn thuần là 48% và nhóm dùng hóa chất là 65% (p < 0,0001) Với mức độ di căn trên 4 hạch, tỷ
lệ sống sau 5 năm của nhóm phẫu thuật đơn thuần là 23% và nhóm dùng hóa chất là 40% (p = 0,0002) [27] Tổng kết của Jessup và cs tiến hành trên hơn 85 nghìn bệnh
Trang 29nhân ung thư giai đoạn III từ năm 1990 đến 2002 cũng thu được kết quả tương tự Nhóm sử dụng hóa chất bổ trợ có tỷ lệ sống sau 5 năm cao hơn 16% so vói nhóm phẫu thuật đơn thuần Dựa trên những kết quả thu được, 5-FU + FA liều thấp dùng trong 6 tháng đã trỏ thành phác đổ điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes
Bảng 6 Một sô nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hóa trị liệu bổ trợ trên ung thư
TLS: tỷ lệ sống sau 5 năm, LEV: levamisol, FA: acid folinic
• Hóa trị liệu trong điều trị bổ trợ ung thư đại trực tràng Dukes B
Cho đến nay, việc sử dụng hóa trị liệu bổ trợ sau phẫu thuật ung thư ĐTT Dukes B vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi Những thử nghiệm lâm sàng qui mô lớn đã
bệnh nhân ung thư Dukes B nhỏ khiến kết quả thống kê trong dưới nhóm này thường ít có ý nghĩa Hơn nữa, vói bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes B, phẫu thuật đơn thuần cũng đem lại kết quả tương đối khả quan về thời gian sống và thòi gian sống không bệnh Do đó, để có thể đánh giá chính xác tác dụng của hóa chất đòi hỏi phải tiến hành những thử nghiệm lâm sàng với số lượng bệnh nhân đủ lớn
Trang 30Nghiên cứu tổng hợp kết quả từ bốn thử nghiệm của NSABP (C01-C04) trên
1565 bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes B cho thấy có sự cải thiện (dù là nhỏ) về thòd gian sống ở nhóm dùng hóa chất sau phẫu thuật so với nhóm chứng Những bệnh nhân nguy cơ cao (tắc nghẽn do khối u, khối u tiến triển tại chỗ ) được lợi nhiều nhất khi sử dụng hóa chất, mức độ cải thiện về tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 5% so với nhóm phẫu thuật (75% với 70%) Trong nghiên cứu IMPACT B2, số liệu được tổng hợp và phân tích từ 5 thử nghiệm lâm sàng trên 1016 bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes
B lại không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ sống (82% so với 80%) và tỷ lệ sống không bệnh (76% so với 73%) giữa nhóm dùng hóa chất và nhóm phẫu thuật đơn thuần [38] Mặc dù vậy, kết quả của thử nghiệm QUASAR gần đây đã ủng hộ việc sử dụng hóa chất bổ trợ ở bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes B Nghiên cứu này kết luận:
sử dụng hóa chất đem lại sự cải thiện về tỷ lệ sống từ 1-5% cho bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes B, đặc biệt với những bệnh nhân trẻ và bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao Tóm lại, có thể sử dụng hóa chất để điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư ĐTT Dukes B song cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ gặp phải (độc tính) trên từng bệnh nhân [51]
1.4 Chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu Aslem
1.4.1 Nguồn gốc của Aslem
© ©
CINH3— CH—C— HN
lĩ
0
Hình 5 Công thức câu tao của Aslem
Aslem là một chất kích thích miễn dịch không đặc hiệu đã được sử dụng trên lâm sàng ung thư từ hơn 30 năm nay Bắt nguồn từ Funtumin, một amino Steroid
được Khương Hữu Quý (1958) chiết tách và phân lập từ lá cây Funtumia latifolia Stapf Apocỵnaceae (Đông Phi), Nguyễn Đăng Tâm và cộng sự (1965, Viện nghiên
cứu hóa học các hợp chất tự nhiên ở Gif-Sur-Yvette, Pháp) đã bán tổng hợp một dẫy aminoacyl steroid, trong đó Glycyl Funtumin (GF) dưới dạng hydrobromid (LHl) là dẫn xuất có tác dụng kích thích miễn dịch mạnh Năm 1977, tại Việt Nam, Đặng
Trang 31Hanh Phức và cs đã bán tổng hợp thành công Glycyl Funtumin dưới dạng muối hydroclorid và đặt tên là Aslem [12] Từ năm 1982, nhờ tổng hợp thành công Funtumin tại khoa Hóa của trường Đại học tổng hợp Leiden (Hà Lan), Aslem đã được tổng hợp toàn phần tại bộ môn Hóa sinh trường Đại học Dược Hà Nội.
Hiện nay, chế phẩm Aslem đã được Cục QLDVN cấp số đăng ký lưu hànhtrên thị trường Việt Nam và được BYT đưa vào danh mục thuốc thiết yếu sử dụng tạicác cơ sở khám chữa bệnh trong toàn quốc Năm 2004, Bộ KH và CN đã cấp kinh phí hỗ trợ cho đề tài Aslem phát triển thành dự án cấp Nhà nước nhằm nâng cao chất lượng của thuốc, đồng thời đáp ứng được nhu cầu sử dụng thuốc trong cả nước [5]
1.4.2 Tác dụng dược lý và các nghiên cứu tiền lâm sàng
• Tác dụng kích thích miễn dịch của Aslem
Năm 1973, Gs Tôn Thất Tùng và cs đã sử dụng GF lần đầu tiên để điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức Kể từ đó, GF được tiếp tục nghiên cứu về độc tính dược lý, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ Hiện nay thuốc đang được sử dụng thường xuyên trong điều trị bổ trợ ung thư đường tiêu hóa, ung thư phổi và ung thư vú
Tác dụng kích thích miễn dịch của GF đã được khẳng định thông qua một loạt các thử nghiệm sinh học tiến hành ở trong và ngoài nước Trên test phục hồi tạo Rosette E bị ức chế bởi theophyllin, mẫu thử có GF cho tỷ lệ tế bào tạo hoa hồng là
47,7% so sánh với tỷ lệ tương ứng ở mẫu chứng không có GF là 17,3% và ở mẫu
chuẩn không bị ức chế là 48,5% Tác dụng kích thích ĐƯMD của Aslem cũng được chứng minh thông qua khả năng hoạt hóa đại thực bào, phản ứng tạo quầng dung huyết (thử nghiệm Jerne Cunningham) [6], [10]
Trên tế bào ung thư gan nuôi cấy (cultured hepatoma cell) nghiên cứu của
Giesen và Beck (1981) đã chỉ ra rằng; ở nồng độ 6 Ịig/ml môi trưòỉng nuôi cấy, GF
có khả năng tiêu diệt 50% tế bào sau 3 ngày tiếp xúc và khi nồng độ GF tăng lên 30
Ịig/ml thì 100% tế bào bị tiêu diệt sau 3 ngày tiếp xúc [56].
Nghiên cứu ảnh hưởng của Aslem lên khả năng chuyển dạng lympho máu ngoại vi bệnh nhân ung thư ĐTT, nhóm tác giả Nguyễn Tiến Thành và cs đã nhận
Trang 32thấy: Aslem kích thích chuyển dạng lympho hiệu quả nhất ở mức liều từ 0,15-0,5
)Lig/ml, với liều 0,15 |J.g/ml thuốc làm tăng đáp ứng chuyển dạng (ĐƯCD) từ 21,6%
lên 33,6% (p = 0,05), gần tương đương với ĐƯCD lympho ở người khỏe mạnh khi
có mặt Aslem (36,3%) Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Phạm Hoàng Phiệt
và cs về ĐƯCD lympho trên người tình nguyện khỏe mạnh: GF không làm thay đổi
đáng kể ĐƯCD lympho ở mức liều 2-20 Ịig/ml, ngược lại ở mức liều cao hơn (90
|ag/ml) GF còn thể hiện tác dụng gây độc tế bào lympho T Cũng trong nghiên cứu
của Nguyễn Tiến Thành và cs, As lem có xu hưófng làm tăng chế tiết các cytokin
nhóm 1 như IL-2 và IFN-y trong khi làm giảm chế tiết các cytokin nhóm 2 như IL-4
và IL-10 [11], [14] Gần đây, sử dụng kỹ thuật mô học thường quy và kỹ thuật hóa
mô miễn dịch, nghiên cứu Lê Quý Toản và cs đã cho thấy: phác đồ điều trị bổ trợ
dày và ĐTT, đặc biệt ỏ những bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn (Dukes C) [15]
• Dược động học
ứng dụng LC-MS để khảo sát dược động học của GF trên chó thực nghiệm, Phạm
• Tác dụng phụ và độc tính
Cho tới nay, sử dụng Aslem ở liều điều trị chưa thấy có tác dụng phụ nguy
hiểm nào được ghi nhận Một số biểu hiện mẫn cảm như nôn, buồn nôn, mẩn ngứa
và táo bón có gặp nhưng rất hiếm
Kết quả thu được từ các nghiên cứu về độc tính cấp và bán cấp trên động vật
thí nghiệm cho thấy Aslem có độ an toàn rất cao, liều LDjo (72 mg/kg) của thuốc
lớn gấp 12000 lần liều điều trị v ề khả năng gây đột biến của Aslem, nghiên cứu
trên chuột với mức liều gấp 1000 lần liều điều trị đã không thấy có sự biến đổi về số
lượng và cấu trúc nhiễm sắc thể của tế bào tủy xương và tinh hoàn Ngoài ra, thuốc
không ảnh hưởng đến chức năng gan, thận, huyết áp cũng như chức năng tạo máu và
sinh sản trong các nghiên cứu trên chuột [7], [8]
Trang 331.4.3 Những thử nghiệm lâm sàng
Trên lâm sàng ung thư, Aslem đã được sử dụng từ hơn 30 năm nay và cho những kết quả rất đáng khích lệ Tôn Thất Tùng và cs (1975) đã nghiên cứu tác dụng của Aslem trong điều trị bổ trợ ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức (Hà nội) Trong số 134 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, 28 bệnh nhân được thắt động mạch gan và tiêm bắp LHl (0,3mg/ml/tuần) (A), 10 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan và tiêm LHl (B), 27 bệnh nhân chỉ tiêm LHl mà không can thiệp một liệu pháp nào khác (C) và 69 bệnh nhân chỉ điều trị bằng những thuốc thông thường, không đặc hiệu (D) Những kết quả thu được cho thấy LHl làm tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [63]
Bảng 7 Kết quả nghiên cứu trên ung thư gan tai bệnh viện Việt Đức
Cụ thể: thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 34 bệnh nhân cắt gan có tiêm Aslem vào khối u là 18±4 tháng trong khi 45 bệnh nhân cắt gan không tiêm Aslem vào khối u có thời gian sống thêm trung bình chỉ là 7±1 tháng (p = 0,034) [1]
Thử nghiệm Aslem tiến hành trên 26 bệnh nhân ung thư vùng tâm vị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3 năm 2000 đến tháng 10 năm 2001 (Nguyễn Hoàng Anh và cs) đã cho những kết quả khả quan Tỷ lệ sống sau 12 tháng ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật + Aslem là 60,6%, trong khi ở nhóm phẫu thuật đơn thuần là 33,3% [2]
Trong điều trị ung thư phế quản nguyên phát, Hoàng Đình Cầu và cs đã sử
Trang 34phẫu thuật Kết quả theo dõi trên 8 8 bệnh nhân (Viện Lao và Bệnh phổi trung ương)
nhân dùng Aslem cao hơn rõ rệt so với nhóm 47 bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần [4] Kết quả theo dõi xa với 10 bệnh nhân nhóm điều trị miễn dịch và 20 bệnh nhân
Bảng 8 Kết quả theo dõi xa tác dụng của Aslem trên ung thư p h ế quản
(Theo Hoàng Đình Cầu -1986 [4])
Tôn Đức Lang và cs (1979) cũng đã sử dụng phối hợp Aslem (tác dụng kích thích miễn dịch không đặc hiệu) cùng kháng sinh trong điều trị và ngăn ngừa nhiễm trùng ngoại khoa Kết quả Aslem làm tăng sức đề kháng của cơ thể vói vi khuẩn thể
cần dùng so với liều thông thường và rút ngắn thời gian điều trị [9],
Những kết quả đáng khích lệ trên in vitro cũng như trên in vivo là cơ sở quan trọng để chúng tôi mạnh dạn tiến hành thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, phân nhóm ngẫu nhiên nhằm đánh giá một cách đầy đủ và chính xác tác dụng bổ trợ của Aslem trong điều trị ung thư đại trực tràng