Những thử nghiệm lâm sàng

Trên lâm sàng ung thư, Aslem đã được sử dụng từ hơn 30 năm nay và cho những kết quả rất đáng khích lệ. Tôn Thất Tùng và cs (1975) đã nghiên cứu tác dụng của Aslem trong điều trị bổ trợ ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức (Hà nội). Trong số 134 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, 28 bệnh nhân được thắt động mạch gan và tiêm bắp LHl (0,3mg/ml/tuần) (A), 10 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan và tiêm LHl (B), 27 bệnh nhân chỉ tiêm LHl mà không can thiệp một liệu pháp nào khác (C) và 69 bệnh nhân chỉ điều trị bằng những thuốc thông thường, không đặc hiệu (D). Những kết quả thu được cho thấy LHl làm tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [63].

Bảng 7. Kết quả nghiên cứu trên ung thư gan tai bệnh viện Việt Đức

Thời gian sống (tháng) P Nhóm thắt động mạch gan (A) 3,8 <0,001 Nhóm cát bỏ gan (B) 4,6 0,0001 Nhóm chỉ tiêm LHl (C) 3,7 <0,05 Nhóm chứng (D) 0,7 (Theo Tôn Thất Tùng - 1975 [63])

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Anh và cs tổng kết hiệu quả sử dụng Aslem trong điều trị bổ trợ ung thư gan giai đoạn 1991 - 2000 tại khoa tiêu hóa bệnh viện Việt Đức cho thấy: Aslem làm cải thiện rõ rệt thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân, thể hiện rõ nhất ở nhóm bệnh nhân cắt gan có kết hợp tiêm Aslem vào khối u. Cụ thể: thời gian sống thêm trung bình sau mổ của 34 bệnh nhân cắt gan có tiêm Aslem vào khối u là 18±4 tháng trong khi 45 bệnh nhân cắt gan không tiêm Aslem vào khối u có thời gian sống thêm trung bình chỉ là 7±1 tháng (p = 0,034) [1].

Thử nghiệm Aslem tiến hành trên 26 bệnh nhân ung thư vùng tâm vị tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 3 năm 2000 đến tháng 10 năm 2001 (Nguyễn Hoàng Anh và cs) đã cho những kết quả khả quan. Tỷ lệ sống sau 12 tháng ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật + Aslem là 60,6%, trong khi ở nhóm phẫu thuật đơn thuần là 33,3% [2].

Trong điều trị ung thư phế quản nguyên phát, Hoàng Đình Cầu và cs đã sử dụng

kết

c

bổ

phẫu thuật. Kết quả theo dõi trên 8 8 bệnh nhân (Viện Lao và Bệnh phổi trung ương) cho thấy, thời gian sống thêm sau mổ 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng ở nhóm 31 bệnh nhân dùng Aslem cao hơn rõ rệt so với nhóm 47 bệnh nhân chỉ phẫu thuật đơn thuần [4]. Kết quả theo dõi xa với 10 bệnh nhân nhóm điều trị miễn dịch và 20 bệnh nhân nhóm không điều trị miễn dịch được trình bày trong (Bảng 8).

Bảng 8. Kết quả theo dõi xa tác dụng của Aslem trên ung thư p h ế quản

Nhóm dùng Aslem Nhóm chứng p

Tỷ lệ sống sau 3 năm (%) 70 (7/10) 33 (6/20) 0,056

Tỷ lệ sống sau 4 năm (%) 60 (6/10) 20 (4/20) 0,045

(Theo Hoàng Đình Cầu -1986 [4])

Tôn Đức Lang và cs (1979) cũng đã sử dụng phối hợp Aslem (tác dụng kích thích miễn dịch không đặc hiệu) cùng kháng sinh trong điều trị và ngăn ngừa nhiễm trùng ngoại khoa. Kết quả Aslem làm tăng sức đề kháng của cơ thể vói vi khuẩn thể hiện qua số lượng bạch cầu tăng từ 160 đến 2 0 0%, làm giảm liều lượng kháng sinh cần dùng so với liều thông thường và rút ngắn thời gian điều trị [9],

Những kết quả đáng khích lệ trên in vitro cũng như trên in vivo là cơ sở quan trọng để chúng tôi mạnh dạn tiến hành thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, phân nhóm ngẫu nhiên nhằm đánh giá một cách đầy đủ và chính xác tác dụng bổ trợ của Aslem trong điều trị ung thư đại trực tràng.

PHẦN II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành trên các bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chẩn đoán và điều trị tại khoa Phẫu thuật tiêu hóa, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

• Bệnh nhân dưới 70 tuổi

• Chẩn đoán ung thư đại trực tràng: thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng (X quang, nội soi sinh thiết đại tràng, chất chỉ điểm khối u như CEA, CA_199) • Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa gan, thận, protein huyết tương đều ở giới hạn bình thường

• Phẫu thuật mang tính chất triệt căn

• Giải phẫu bệnh sau mổ khẳng định là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) Dukes B-C.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

• Bệnh nhân trên 70 tuổi

• Không chấp nhận tham gia nghiên cứu

• Được điều trị hóa chất hoặc tia xạ vùng trước phẫu thuật

• Mắc kèm theo các bệnh lý mạn tính nặng như AIDS, lao, viêm gan B... • Không được điều trị phẫu thuật hay phẫu thuật không triệt căn

• Kết quả giải phẫu bệnh không phải là Adenocarcinoma Dukes B-C

• Bệnh nhân không theo đúng phác đồ điều trị (bỏ điều trị hóa chất, miễn dịch...)

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kê nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, phân nhóm ngẫu nhiên theo phưoỉng pháp mù đơn.

2.2.2 Các bước lựa chọn bệnh nhân

• Bệnh nhân khi nhập viện sẽ được ghi nhận các thông tin về dịch tễ (tuổi, giới, tiền sử bản thân, gia đình), các đặc điểm về lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng

thường quy (huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu), các chẩn đoán hình ảnh (X quang khung đại tràng, soi hậu môn trực tràng, siêu âm, nội soi).

• Những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu sẽ được giải thích về mục tiêu nghiên cứu, quyền lợi và nghĩa vụ khi tham gia nghiên cứu. Nếu bệnh nhân đồng ý sẽ viết đơn tình nguyện tham gia nghiên cứu.

• Dựa vào bảng số ngẫu nhiên chia bệnh nhân thành hai nhóm; nhóm điều trị FUFOL + Aslem (nhóm A, dự kiến 60 bệnh nhân) và nhóm điều trị FƯFOL (nhóm B, dự kiến 60 bệnh nhân).

2.2.3 Phác đồ điều trị• Trước phẫu thuật • Trước phẫu thuật

> Nhóm A: tiêm liên tục Aslem từ khi có kết quả hội chẩn đến ngày trước phẫu thuật. Tiêm bắp 1 ống 0,3 mg/ngày (trước phẫu thuật ít nhất 24 giờ).

> Nhóm B: điều trị và theo dõi như thường quy tại bệnh phòng.

• Sau phẫu thuật

> Ghi nhận đánh giá của phẫu thuật viên về đặc điểm, cách thức phẫu thuật và mô tả đại thể tổn thương. Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh: loại ung thư, số hạch và phân loại ung thư theo Dukes.

> Cả hai nhóm: truyền tổng cộng 6 đợt hóa chất (mỗi đợt kéo dài 5 ngày), hai đợt liên tiếp cách nhau 21 ngày. Mỗi ngày truyền 5-FU 400-600 mg/m^ da và 20-200 mg/m^ da acid íolinic. Đợt 1 bắt đầu trong vòng 30 ngày sau mổ.

> Nhóm A: sau phẫu thuật về bệnh phòng tiêm liên tục 1 ống Aslem 0,3 mg/48 giờ. Từ khi ra viện cho đến hết 6 đợt truyền hóa chất: tiêm bắp 1 ống Aslem 0,3 mg/lần, mỗi tuần dùng 2 lần.

2.2.4 Miễn dịch máu ngoại vi

• Lấy máu làm xét nghiệm

Mỗi lần lấy 4 ml máu trong đó 2 ml chống đông bằng EDTA, 2 ml chống đông bằng heparin. Mẫu được chuyển về labo miễn dịch di truyền viện Huyết học và Truyền máu TW. Mỗi bệnh nhân được lấy máu 3 lần:

> Lần 1: trước phẫu thuật, sau khi có kết quả hội chẩn mổ và trước khi tiêm Aslem.

> Lần 2: sau phẫu thuật 7 ngày.

> Lần 3: cuối đợt truyền hóa chất thứ 6. • Nuôi cấy tế bào (điều kiện vô trùng)

> Máu chống đông bằng heparin (2ml) được để lắng trong 30 phút cho hồng cầu và huyết tương tách thành hai lớp. Hút lấy lớp huyết tương và lớp bạch cầu (nằm giữa lớp hồng cầu và lớp huyết tương) sang một ống nghiệm khác.

> Cho vào 2 ống nghiệm dung tích 10 ml (Grenier Bio-one) mỗi ống 6 ml dung dịch nuôi cấy TC 199; 0,3 ml huyết thanh AB và 6 - 8 giọt huyền dịch bạch cầu bệnh nhân.

> Ống chứng dương được thêm 0,1 ml PHA.

> ủ hai ống nghiệm trong điều kiện nhiệt độ

37°c,

• Thu hoạch tế bào và đếm chuyển dạng

> Ống nghiệm nuôi cấy tế bào được ly tâm với tốc độ 1 0 0 0 vòng/phút trong 5 phút sau đó thu lấy tế bào bạch cầu ở đáy ống.

> Trải tế bào thu hoạch được lên lam kính (để khô tự nhiên) và cố định bằng cồn 90° trong 2 0 phút.

> Nhuộm bằng giemsa trong 15 phút, rửa sạch, để khô tự nhiên.

> Xác định tỷ lệ tế bào chuyển dạng dưới vật kính dầu. Tỷ lệ tế bào chuyển dạng là số tế bào chuyển dạng trên 1 0 0 tế bào được đếm.

• Xác định các dưới nhóm lympho máu ngoại vi

> Số lượng tế bào CD3, CD4, CD8 được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang sử dụng máy đếm Pacscount. Kháng thể gắn chất phát quang sẽ kết hợp với dấu ấn kháng nguyên tương ứng trên bề mặt tế bào.

> Số lượng NK được xác định bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp sử dụng kit của Becton Dickinson với các bước chính như sau:

❖ 50 Ịil máu chống đông bằng EDTA được trộn đều với 5^1 kháng thể tương ứng anti CD56.

❖ Phá hồng cầu bằng 50 ụ,l dung dịch ly giải trong 8 phút

❖ Rửa sạch bằng dung dịch PBS 2 lần, mỗi lần ly tâm với tốc độ 2200 vòng/phút trong 5 phút.

❖ Cố định tế bào bằng 50 |nl dung dịch formol trong 30 phút

❖ Trải tế bào lên lam kính, đọc kết quả bằng kính hiển vi huỳnh quang ở Ằ=490 nm, vật kính 40. Tế bào dương tính là những tế bào bắt màu xanh lục.

2.2.5 Miễn dịch tại mô ung thư

• Bệnh phẩm mô ung thư gồm tiêu bản giải phẫu bệnh (GPB) và block parafin được chuyển tới khoa GPB bệnh viện Việt Đức và khoa GPB bệnh viện K.

• Xác định mức độ thâm nhiễm lympho trên tiêu bản nhuộm HE mô ung thư theo tiêu chuẩn của Jass, được bổ sung bởi Adam và cs [18], Kết quả được đọc độc lập bởi 2 nhóm bác sĩ GPB (Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện K).

• Xác định mức độ thâm nhiễm dưới nhóm lympho T (CD3, CD4, CD8, CD56) tại mô ung thư trên tiêu bản nhuộm hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry) tiến hành theo phương pháp nhuộm gián tiếp với kỹ thuật khuyếch đại nhờ phức hợp avidin-biotin (tại khoa GPB bệnh viện K) (Hình 7). Quy trình xác định mỗi dưới nhóm lympho T gồm các bước chính như sau:

> Bệnh phẩm được cắt dày 4 ịim được loại parafin bằng toluen và cồn như nhuộm mô học thông thường

> Bộc lộ kháng nguyên bằng dung dịch citrat 0,01 mol/L, pH 6 hoặc EDTA pH 9, đun sôi trong 5 phút.

> ủ lần lượt với kháng thể thứ nhất trong 1 giờ và kháng thể thứ hai trong 30 phút.

> ủ tiếp tục với ABC (Avidin-Biotin Complex) trong 30 phút và DAB (3,3- diaminobenzidin) trong 1 0 phút.

> Nhuộm nhân với hematoxylin eosin trong 30 giây

f 'ö ch ỉit

Hình 6. Nguyên tắc phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch

1. Dấu ấn kháng nguyên (CD) 5. Streptavidin 2. Kháng thể thứ nhất 6. Men oxy hóa

3. Kháng thể thứ hai gắn biotỉn

7

4. Biotin

2.2.6 Đánh giá tác dụng phụ của phác đồ

Tác dụng phụ của phác đồ được đánh giá căn cứ theo bảng đánh giá tác dụng phụ của tổ chức y tế thế giới (World Health Organization_WHO) [62]. Các chỉ tiêu đánh giá cụ thể như sau:

• Chức năng tạo máu: hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu • Chức năng thận; ure, creatinin

• Chức năng gan: bilirubin, GOT, GPT • Nhiễm trùng; nhiệt độ, tình trạng vết m ổ...

• Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng • Rụng tóc

• Triệu chứng thần kinh: đau đầu, chóng mặt

2.2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 12.0:

Thống kê mô tả được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, tỷ lệ phần trăm. So sánh sự khác biệt về giá trị trung bình của các mẫu: sử dụng test T- student vói các biến đạt phân bố chuẩn, test Wilcoxon vófi số liệu không tuân theo phân bố chuẩn. So sánh sự khác biệt về tỷ lệ: sử dụng test và hiệu chỉnh bằng Fisher's exact test. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05 [23].

PHẦN III. KẾT

QUẢ

c ứ u

Từ tháng 05 năm 2005 đến tháng 05 năm 2006, tổng cộng 26 bệnh nhân ung thư đại trực tràng điều trị tại Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Việt Đức có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn tham gia nghiên cứu. Sau khi xem xét các tiêu chuẩn loại trừ, 3 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu do: không đúng giai đoạn bệnh (2 bệnh nhân), không điều trị hóa chất (1 bệnh nhân). Như vậy, chúng tôi tiến hành phân tích kết quả của 23 bệnh nhân trong đó có 13 bệnh nhân được sử dụng Aslem (nhóm thử) và 10 bệnh nhân không sử dụng Aslem (nhóm chứng).

3.1 Đặc điểm lâm sàng của các nhóm bệnh nhân

23 bệnh nhân ung thư đại trực tràng được chọn tham gia nghiên cứu có các đặc điểm lâm sàng như sau:

Bảng 9. Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Nhóm dùng Aslem Nhóm không dùng Aslem ^P Tuổi 54,0 ± 10,71 47,6 ± 12,69 0,204* Giới ^{Nam 5 3} 1,0 0 0** Nữ 8 7 Vi trí u ^{Đại tràng 9 6} 0,685** Trực tràng 4 4 Kích thước u ^{< 5 cm 7 2} 0,149** > 5 cm 6 7 Giai đoạn bệnh Dukes B 8 6 0,584** Dukes

c

* Independent T-test, **Fisher's exact test

Nhân xét:

Sự phân bố về tuổi và giới giữa nhóm thử và nhóm chứng là tương đối đồng đều, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Trong 13 bệnh nhân nhóm thử có 9 bệnh nhân ung thư đại tràng (69,2%), 4

bệnh nhân ung thư trực tràng (30,8%). Trong 10 bệnh nhân nhóm chứng có 6 bệnh nhân ung thư đại tràng (60%) và 4 bệnh nhân ung thư trực tràng (40%). Sự khác biệt về vị trí u giữa hai nhóm là không có ý nghĩa thống kê (p = 0,685).

Tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u lófn ở nhóm chứng (77,8%) cao hơn so với nhóm thử (46,2%), mặc dù vậy sự khác biệt chưa có ý nghĩa (p = 0,149).

Hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu cũng có sự phân bố tương đối đồng đều về giai đoạn bệnh, mức độ di căn hạch và mức độ di căn tạng (p > 0,05).

3.2 Kết quả đánh giá các thông số miễn dịch máu ngoại vi

Các thông số miễn dịch máu ngoại vi được đánh giá làm ba lần: trước phẫu thuật (sau hội chẩn duyệt mổ), sau phẫu thuật 7 ngày và tại thời điểm kết thúc đợt truyền hóa chất thứ 6. So sánh các giá trị trước phẫu thuật (lần 1) với sau phẫu thuật (lần 2) sử dụng test T; so sánh các giá trị trước phẫu thuật (lần 1), sau phẫu thuật (lần 2) với thời điểm kết thúc 6 đợt điều trị (lần 3): sử dụng test Wilcoxon.

3.2.1 Sô lượng tê bào bạch cầu máu ngoại vi

Bảng 10. Số lượng bạch cầu của hai nhóm trước và sau mổ (G/1)

L ầ n l Lân 2

Nhóm thử (n=12) 8,43 ± 2 ,6 4 (1 ) 8,21 ±2,11 (4) Nhóm chứng (n=10) 8,07 ± 2,09 (2) 8,78 ± 2,05 (3)

Pi2 = 0,717 Pi4 = 0,666 ? 2 3 = 0,483

Bảng 11. Số lượng bạch cầu hai nhóm sau mổ và theo dõi xa (G/1)

Lần 2 Lần 3

Nhóm thử (n=6) 8,45 ± 2,42 (1) 7,53 ± 1,84 (4) Nhóm chứng (n=7) 8,91 ±2,07 (2) 7,50 ± 2,00 (3)

? 2 3 = 0,176 Pi4 = 0,917

Bảng 12. Số lượng bạch cầu trước mổ và theo dõi xa (G/1)

Lần 1 Lần 3

Nhóm thử (n=6) 9,25 ± 3,2 (1) 7,53 ± 1,84 (4) Nhóm chứng (n=7) 8,5 ± 2,2 (2) 7,50 ± 2,00 (3)

Nhân xét:

Số lượng bạch cầu của nhóm thử và nhóm chứng trước phẫu thuật tương đối đồng đều, không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Sau phẫu thuật, số lượng bạch cầu của hai nhóm thay đổi không đáng kể. Nhóm thử số lượng bạch cầu giảm nhẹ trong khi nhóm chứng tăng nhẹ (p > 0,05).

Tại thòi điểm kết thúc đợt điều trị thứ 6, số lượng bạch cầu ở nhóm chứng và nhóm thử đều có xu hướng giảm so với trước và sau phẫu thuật. So với sau phẫu thuật, nhóm chứng có xu hướng giảm mạnh hơn nhóm thử, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2.2 Kết quả số lượng tế bào lympho máu ngoại vi

Bảng 13. Số lượng lympho trước và sau mổ (G/1)

L ầ n l Lần 2

Nhóm thử (n=12) 2,15 ± 0 ,3 2 (1 ) 1,61 ±0,38 (4) Nhóm chứng (n=10) 2,14 ± 1,15(2) 1,95 ± 1,00 (3)

Pi4 = 0,001 ? 2 3 = 0,309

Bảng 14. Số lượng lympho sau mổ và theo dõi xa (G/1)

Lần 2 Lần 3

Nhóm thử (n=6) 1,86 ± 0,36(1) 1,99 ±0,52 (4) Nhóm chứng (n=7) 2,28 ± 1 ,0 0 (2) 2,07 ± 0,50 (3)

Pi4 = 0,753 P23 = 0,612

Bảng 15. Số lượng lympho trước mổ và theo dõi xa (G/1)

L ầ n l Lần 3

Nhóm thử (n=6) _{2,25 ± 0,28(1)} 1,99 ±0,52 (4) Nhóm chứng (n=7) 2,42 ± 1,00 (2) 2,07 ± 0,50 (3)

Pi4 = 0,249 P23 = 0,866

Nhân xét:

Số lượng tế bào lympho máu ngoại vi ở hai nhóm bệnh nhân trước phẫu thuật tương đối đồng đều. Sau phẫu thuật, số lượng lympho của cả hai nhóm đều giảm