ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng, tiết niệu…), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương này [46]. Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di lệch của chỏm xương đùi va diên vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp háng [95], [107]. Bên cạnh việc chụp X quang qui ươc khung châu [4], hiện nay hầu hết các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương. Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến chứng có thể xảy ra. Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm bất động và kéo tạ trong nhiều ngày. Phương pháp điều trị này đơn giản, an toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao. Dễ hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105]. Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30]. Sau này đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65], [85]. Ở Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gay ổ cối, trong đo co gãy trật khớp háng trung tâm. Một số ít những báo cáo bước đầu đã cho thấy việc mạnh dạn nắn chỉnh mở, cố định sớm và vững chắc đã mang lại những kết quả khả quan [5], [6], [7], [8], [11], [12]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là thông báo những kết quả ban đầu, chưa thấy có công trình nào tập trung nghiên cứu riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Do đó đòi hỏi phải có một nghiên cứu về vấn đề này với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài. Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho thấy có hiệu quả, nhưng do không thể quan sát trực tiếp khớp háng, đường gãy thường phức tạp nên việc đặt nẹp và bắt các vít đúng vị trí thật sự là một thử thách. Vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên nhân của những biến cố, biến chứng. Một số tác giả như Benedeti, Wang, Ebraheim… đã nghiên cứu, khảo sát số đo kích thước của diện vuông, cột trụ trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán. Đây là những căn cứ để phẫu thuật viên lựa chọn đương mô, cach năn chinh di lêch va lựa chọn phương tiên kêt xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu thuật kết xương. Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho riêng dân số Việt Nam. Vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người Việt Nam trưởng thành. Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức năng của khớp bị tổn thương… chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm”. Với hai mục tiêu: 1. Xác định một số chỉ số giai phâu ô côi trên xương chậu khô, ứng dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm.
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ VĂN TUẤN
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI
VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2017
Trang 2MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
THUẬT NGỮ ANH VIỆT
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4
1.1 Đặc điểm về giải phẫu của ổ cối khớp háng 4
1.1.1 Tổ chức sụn ổ cối 4
1.1.2 Trụ sau 7
1.1.3 Trụ trước 8
1.1.4 Diện vuông 10
1.1.5 Chỏm xương đùi 10
1.1.6 Mạch máu của ổ cối 11
1.2 Sinh cơ học của khớp háng 12
1.2.1 Thay đổi và hậu quả về cơ sinh học khi gãy ổ cối 15
1.2.2 Các đặc tính tiếp xúc trong khớp 16
1.2.3 Sự mất vững của khớp háng 17
1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối 18
1.3.1 Cơ chế chấn thương 18
1.3.2 Vị trí thương tổn 19
Trang 31.3.3 Tương thích thứ phát 20
1.4 Gãy trật khớp háng trung tâm 21
1.4.1 Phân loại gãy 21
1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh trong gãy trật khớp háng trung tâm 29
1.4.3 Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm 32
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1.Đối tượng nghiên cứu 44
2.1.1 Nghiên cứu về giải phẫu 44
2.1.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 44
2.2 Phương pháp nghiên cứu 45
2.2.1 Nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu 45
2.2.2 Nghiên cứu trên lâm sàng 57
2.2.3 Xử lý số liệu 67
2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 67
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68
3.1 Kết quả nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu 68
3.1.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương khô 68
3.1.2 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan 70
3.2 Kết quả nghiên cứu lâm sàng 71
3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 71
3.2.2 Kết quả điều trị 80
3.2.3 Khảo sát một số yếu tố liên quan trong nghiên cứu lâm sàng 84
3.2.4 Kết quả chung 92
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 94
4.1 Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu 94
4.1.1 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên xương chậu khô 94
4.1.2 Kết quả nghiên cứu giải phẫu trên phim CT scan 98
Trang 44.2 Về nghiên cứu trên lâm sàng 103
4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 103
4.2.2 Về kết quả điều trị 116
4.2.3 Các biến cố và biến chứng 118
KẾT LUẬN 125
KIẾN NGHỊ 127
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
Trang 5DANH MỤC CÁC BẢNG
2.1 Bảng phân loại Southampton 65
2.2 Đánh giá cơ năng khớp háng của Merle d’Aubigné 66
3.1 Kích thước của diện vuông 68
3.2 Góc hợp bởi trụ trước, trụ sau vớ i diện vuông 69
3.3 Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối 69
3.4 Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối 69
3.5 Kích thước phần xương chứa sụn khớp của ổ cối 70
3.6 Góc hợp bởi trụ trước, sau với tiếp tuyến của ổ cối 71
3.7 Số đo góc Matta trên các phim 74
3.8 Mức độ di lệch chỏm xương đùi 75
3.9 Tổn thương phối hợp 76
3.10 Chi tiết các tổn thương phối hợp 77
3.11 Thời điểm phẫu thuật 78
3.12 Các đường mổ được sử dụng 78
3.13 Số lượng ne ̣p dùng kết xương ổ cối và khung chậu 79
3.14 Số lượng ne ̣p kết xương ta ̣i ổ cối (ne ̣p thẳng và ne ̣p móc) 80
3.15 Đánh giá kết quả nắn chỉnh sau mổ 81
3.16 Đánh giá sự lành vết thương theo Southampton 81
3.17 Đánh giá kết quả cơ năng 82
3.18 Biến chứng sau mổ 82
3.19 Thời gian theo dõi 83
3.20 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và tổn thương phối hợp 84
3.21 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phân loa ̣i Carnesale 85
3.22 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và độ di lệch chỏm xương đùi 85 3.23 Liên quan kết qủ a nắn chỉnh và thời điểm phẫu thuâ ̣t 86
Trang 63.24 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và đường mổ 86
3.25 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và dụng cụ kết xương 87
3.26 Liên quan giữa kết quả cơ năng và phân loa ̣i Carnesale 87
3.27 Liên quan giữa kết quả cơ năng và thời điểm phẫu thuật 88
3.28 Liên quan giữa kết quả cơ năng và kết quả nắn chỉnh 89
3.29 Liên quan giữa đường mổ và phân loại Carnesale 89
3.30 Liên quan giữa hư khớp háng và phân loại Carnesale 90
3.31 Liên quan giữa hư khớp háng và độ di lêch chỏm 90
3.32 Liên quan giữatạo xương lạc chỗ và phân loại Carnesale 91
3.33 Liên quan giữa tạo xương lạc chỗ và độ di lêch chỏm 91
3.34 Kết quả nắn chỉnh và một số yếu tố liên quan 92
3.35 Kết quả cơ năng và một số yếu tố liên quan 92
Trang 7DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
3.1 Phân bố theo giới 72
3.2 Phân bố theo tuổi 72
3.3 Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn 73
3.4 Phân loại gãy theo Carnesale 73
3.5 Vị trí gãy 74
Trang 8Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO
Đường gãy thường gặp ở trụ trước
Diện vuông
Mạch máu của ổ cối
Lực tác động ở khớp háng
Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của
chỏm xương đùi với ổ cối
Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel và Judet
Phân loại gãy ổ cối theo AO
Phân loại chi tiết của AO
Phân loại trật khớp háng trung tâm của Carnesale
Góc Matta trên các phim X quang thẳng, chéo chậu và chéo
bịt
Đường mổ Kocher-Langenbeck
Đường mổ chậu bẹn
Các du ̣ng cu ̣ đo giải phẫu ổ cối trên xương khô
Đo kích thước diện vuông
Đo góc trụ trước với diện vuông
Đo góc trụ sau với diện vuông
Đo trụ trước
Đo diện sụn ổ cối
Đo đường kính của ổ cối
Trang 9Đo khoảng cách từ gai chậu trước trên tới gai ngồi
Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước dưới
Các lát cắt trên CT scan khung chậu
Hình ảnh CT scan cắt ngang tâm chỏm và ổ cối bên phải
Hình ảnh từ điểm rìa của trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm
trên CT scan
Hình ảnh góc hợp bởi trụ trước với tiếp tuyến của ổ cối bên
trái trên CT scan
Hình ảnh từ điểm rìa của trụ sau ổ cối bên trái đo vào 5mm
trên CT scan
Hình ảnh góc hợp bởi trụ sau với tiếp tuyến của ổ cối bên trái
trên CT scan
Thước ngắm độ tự chế và cách đặt thước khi bắt vít
Hình ảnh đo góc Matta trên X quang
Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi trên X quang
Trơ ̣ cu ̣ phẫu thuâ ̣t khung châ ̣u và nẹp vít
Sử dụng thước tự chế trong phẫu thuật
Gãy trật khớp háng trung tâm
Khung ngắm chữ T với 2 góc khoan cố định
Trang 10BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Anterior column Anterior wall Body weight (BW) Central acetabular fracture-dislocation
Femoral head Ilioinguinal approach Joint reactive force (JRF) Posterior column
Posterior wall Weight bearing dome Pelvic brim
Infratectal fracture Juxtatectal fracture Transtectal fracture
Trang 11BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 12ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm gặp, phần lớn do tai nạn giao thông Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng, tiết niệu…), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng người bệnh, nguy cơ gây tử vong Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương này [46]
Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của khung chậu cấu tạo thành Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là gãy trật khớp háng trung tâm Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di lệch của chỏm xương đùi và diê ̣n vuông vào phía bên trong tiểu khung Nếu không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớpháng [95], [107]
Bên cạnh việc chụp X quang qui ước khung châ ̣u [4], hiện nay hầu hết các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến chứng có thể xảy ra
Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm bất động và kéo tạ trong nhiều ngày Phương pháp điều trị này đơn giản, an toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao Dễ hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố
Trang 13định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105] Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30] Sau này đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65], [85] Ở Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gãy ổ cối, trong đó có gãy trật khớp háng trung tâm Một số ít những báo cáo bước đầu đã cho thấy việc mạnh dạn nắn chỉnh mở, cố định sớm và vững chắc đã mang lại những kết quả khả quan [5], [6], [7], [8], [11], [12] Tuy nhiên đây cũng chỉ là thông báo những kết quả ban đầu, chưa thấy có công trình nào tập trung nghiên cứu riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm Do đó đòi hỏi phải
có một nghiên cứu về vấn đề này với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài
Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho thấy có hiệu quả, nhưng do không thể quan sát trực tiếp khớp háng, đường gãy thường phức tạp nên việc đặt nẹp và bắt các vít đúng vị trí thật sự là một thử thách Vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên nhân của những biến cố, biến chứng Một số tác giả như Benedeti, Wang, Ebraheim… đã nghiên cứu, khảo sát số đo kích thước của diện vuông, cột trụ trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán Đây là những căn cứ để phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ, cách nắn chỉnh di lê ̣ch và lựa chọn phương tiê ̣n kết xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112] Tuy nhiên, các nghiên cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu thuật kết xương Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho
Trang 14riêng dân số Việt Nam Vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu
về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người Việt Nam trưởng thành
Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức
năng của khớp bị tổn thương… chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm” Với hai mục tiêu:
1 Xác định một số chỉ số giải phẫu ổ cối trên xương chậu khô, ứng dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm
Trang 15CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI KHỚP HÁNG
Ổ cối nằm khuất sâu với sự che chắn của chậu hông, là một phần quan trọng của khớp háng, bao bọc đến ba phần tư chỏm xương đùi, truyền toàn bộ trọng lượng của cơ thể xuống hai chân Khi cơ thể ở trạng thái đi hoă ̣c đứng thì toàn bộ trọng lượng sẽ dồn xuống khớp háng qua một cấu trúc xương tương đối nhỏ hình móng ngựa, đó chính là ổ cối
Có thể thấy, thành phần quan trọng nhất của ổ cối là lớp tổ chức sụn khớp Những tổn thương sụn khớp do nguyên nhân chấn thương sẽ làm cho khả năng chịu lực sụt giảm xuống dưới mức bình thường Tế bào sụn nhanh chóng bị thương tổn và khi bị thương tổn thì không còn khả năng tái sinh [31]
Khi ổ cối bị gãy, tùy theo mức độ nặng nhẹ tổn thương ít nhiều đến sụn khớp là đương nhiên Mục đích của điều trị là làm thế nào để giảm đi sự mất mát thứ phát bởi sự bào mòn và khả chịu lực không còn được bình thường của
ổ cối Can thiệp của người thầy thuốc thực chất là nỗ lực tái tạo lại diện khớp càng gần với giải phẫu ban đầu càng tốt mới hy vọng chức phận của khớp có điều kiện phục hồi chức phận được tối đa [107] Nghiên cứu về giải phẫu cho thấy ổ cối khớp háng có một số đặc điểm sau đây:
1.1.1 Tổ chức sụn ổ cối
Sụn khớp ổ cối có cấu trúc mỏng ở phía trước và tương đối dày ở phía sau Các nghiên cứu về lực tác động lên khớp háng đều nhận thấy toàn bộ mặt khớp giữ vai trò chịu lực quan trọng Ngay cả khi mất một mảnh nhỏ sụn khớp ở phía sau cũng làm thay đổi áp lực trên khớp Khe khớp rộng khoảng 4
Trang 16– 5mm trên phim chụp khớp háng theo bình diện trước sau Như vậy phần sụn khớp ở trần ổ cối là dầy nhất và đây chính là vị trí chịu lực nhiều nhất [107]
Hình 1.1 Xương chậu
Nguồn: Atlas giải phẫu người (2001) [9]
Trang 17Vòm ổ cối: nhìn phía bên ổ cối thấy hình ảnh đặc biệt của mặt khớp, nhất là ở phía trên, nơi chịu lực liên quan đến vòm ổ cối Vòm ổ cối có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, trải từ gai chậu trước dưới và đến trụ sau Trên phim X quang khung chậu ở bình diện trước sau, vòm ổ cối là một thành xương có mặt khớp, đây là thành phần quan trọng nhất của ổ cối liên quan đến khả năng chịu lực của khớp háng Khi kẻ một đường thẳng từ tâm ổ cối đến khuyết eo và từ tâm ổ cối đến bờ dưới gai chậu trước trên, vùng xương ổ cối nằm giữa 2 vùng này là vùng chịu lực của ổ cối [33], [34], [76]
Hình 1.2 Vòm ổ cối
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
Trang 18Phim X quang nghiêng và CT scan cho ước lượng tốt hơn phần xương nhỏ nhưng vô cùng quan trọng này
Nhìn bên ngoài, khi chỏm xương đùi được lấy ra khỏi ổ cối có thể thấy
ổ cối được giữ bởi các cánh tay đòn hình Y ngược
1.1.2 Trụ sau
Gọi là trụ để nói về những cấu trúc xương dầy và khỏe của xương chậu tham gia cấu tạo nên ổ cối Trụ sau khỏe, hình tam giác, bắt đầu nơi mô xương đặc ở khuyết hông lớn, phần xương khỏe nhất của chậu hông trải rộng xuống qua trung tâm ổ cối để đến gai ngồi và ụ ngồi Phía mặt trong là vách ổ cối và mặt trước là mặt sau của ổ cối [33], [107] Nắm vững đặc điểm giải phẫu này giúp cho phẫu thuật viên có thể thực hiện tốt cố định xương bên trong bằng các vít
Hình 1.3 Trụ trước và trụ sau theo phân loại của AO
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
Về giải phẫu trụ sau: năm 1992, tác giả Ebraheim đã nghiên cứu giải
phẫu nhằm xác định hướng bắt vít ở trụ sau Trong nghiên cứu tác giả thực
Trang 19hiện những lát cắt song song, vuông góc với trụ sau, đi qua ổ cối và cách nhau 1cm, từ những lát cắt này xác định góc bắt vít không phạm khớp Kết quả nghiên cứu cho thấy chiều rộng trung bình của trụ sau là 4,8cm Tại vị trí cách
bờ ngoài ổ cối 2cm và 3cm, bắt vít vuông góc trụ sau với góc nghiêng trong
450 và 150 sẽ không phạm khớp Một nghiên cứu khác của Wang Xian Quan, thực hiện trên 20 mẫu [111] Kết quả cũng ghi nhận được các góc bắt vít an toàn ở trụ sau
Có nhiều nghiên cứu giải phẫu cho kết quả về đường kính ổ cối như Wei-dong Mu [20] và Wang Xian Quan [111] là 54,7cm, của tác giả Viktor Krebs là 53,7 ± 3,47 mm ở nam và 47 ± 2,47 mm ở nữ [18]
Như vậy, nhìn chung các nghiên giải phẫu ổ cối ứng dụng trong điều trị phẫu thuật của các tác giả trên thế giới chưa thật toàn diện vì không có nghiên cứu nào cho đầy đủ các số đo của ổ cối Do đó cần thiết phải có các nghiên cứu toàn diện, đầy đủ hơn về ổ cối
1.1.3 Trụ trước
Trụ trước cũng là một cấu trúc xương dày trải từ mào chậu đến khớp
mu và vách trước ổ cối Khi nó đi xuống trong chậu hông, trụ trước xoay 900ngay trên mặt khớp để tiến đến khớp mu Mặt trước của trụ uốn lượn ở bên dưới bó mạch thần kinh Vì vậy, lồi củ chậu lược là điểm mốc quan trọng để nhận định vít cố định trụ trước là nằm trong hay ngoài ổ khớp Bờ trong của trụ trước là viền của chậu hông thật [33], [76]
Trang 20Gãy giữa 2 gai chậu Gãy dưới GCTD Gãy phía sau GCTT
Hình 1.4 Đường gãy thường gặp ở trụ trước
Nguồn: AO Principles of Fracture Management (2007) [24]
Benedetti và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 15 xác tươi và 30 xác khô
về hình dạng cột trước ổ cối và rút ra hướng bắt vít an toàn [28] Mỗi mẫu xác tươi được cắt lát với khoảng cách 2 lát là 1cm bắt đầu từ bờ dưới ổ cối Lát cắt được cắt vuông góc với cột trước Hình chiếu của bờ trong ổ cối lên cột trước được xác định trên mỗi mặt cắt Kết quả cho thấy bề rộng trung bình của cột trước ổ cối ở các vị trí cách bờ dưới ổ cối 1, 2, 3 cm lần lượt là 30 ± 4,7 mm, 34,2 ± 5,1 mm, 39,4± 6,2 mm Từ các điểm trên tiến hành đo các góc
có thể bắt vít Tác giả rút ra hướng bắt vít an toàn và chiều dài của vít tương ứng như sau:
Vùng dưới trong gờ chậu lược đến chỗ hẹp phía trên của ngành chậu
mu (từ bờ dưới ổ cối đến điểm trên bờ dưới 1cm): vít dài 20mm bắt hướng vào trong 250 ở vị trí cách gờ chậu 0,5 cm đến vít dài 25mm bắt hướng 450 tại
vị trí cách gờ chậu 1,5cm Vùng gờ chậu lược (từ 1 đến 2cm trên bờ dưới ổ cối) : vít dài 20mm bắt hướng 290 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài
Trang 2125mm bắt hướng 450 tại vị trí cách gờ chậu 1,5cm Vùng giữa gai chậu trước trên và gờ chậu lược (từ 2 đến 3cm trên bờ dưới ổ cối) : vít dài 45mm bắt hướng 200 tại vị trí cách gờ chậu 0,5cm đến vít dài 50mm bắt hướng 400 tại vị trí cách gờ chậu 1,5cm
Năm 2010, tác giả Wang Xian Quan, nghiên cứu chi tiết hơn trên 46 mẫu khung chậu, được cắt thành các lát song song qua ổ cối, nhằm mục đích cho ra các số đo tham chiếu để tránh bắt vít vào ổ cối khi đặt nẹp đường trước [112] Tác giả nghiên cứu chia ra thành 2 vùng, vùng nguy cơ và vùng chắc chắn bắt vít vào khớp Trên gờ vô danh tác giả cũng cho rằng hướng khoan và bắt vít song song với diện vuông thì nguy cơ vít vào ổ cối cũng nhỏ nhất, điều này cũng tương tự như nhận định của tác giả Letournel trước đây Wang chọn các mốc 5mm, 10mm, 15mm tính từ rìa gờ vô danh, tác giả cũng đo góc tiếp tuyến với ổ cối để tránh đặt vít vào khớp háng Kết quả cho thấy chiều rộng của trụ trước tại vùng tâm ổ cối là 33.3mm Tại các điểm cách gờ vô danh 5mm, 10mm, 15mm các góc bắt vít hướng vào trong, không phạm khớp tương ứng là 8,20, 14,90, và 26,10
Trang 22bịt Nếu lực mạnh đáng kể tác động vào mấu chuyển lớn, chỏm sẽ làm thủng diện vuông gây trật khớp háng trung tâm [57], [107]
Hình 1.5 Diện vuông
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
1.1.6 Mạch máu của ổ cối
Mạng mạch máu cung cấp cho ổ cối phía trong bao gồm nhánh động mạch chậu lưng, động mạch bịt, động mạch thắt lưng bốn và phía ngoài bởi các nhánh động mạch mông trên, động mạch mông dưới, động mạch mũ đùi trong [26], [31] Động mạch chậu lưng xuất phát từ thân sau của động mạch chậu trong hoặc từ động mạch bịt Động mạch bịt chia vài nhánh cấp máu cho diện vuông, phần trên ngành chậu mu trước khi chui qua lỗ bịt Đôi khi động mạch này cho nhánh thông nối với với động mạch mũ đùi trong, cung cấp nhánh cho ổ cối, đi vào khớp háng dưới dây chằng ngang Nên bảo tồn nhánh động mạch này khi thao tác trên diện vuông Động mạch mông trên là nhánh quan trọng nhất cung cấp máu cho phần ngoài ổ cối Động mạch này thông nối với các nhánh động mạch chậu lưng, động mạch mũ chậu thành mạng
Trang 23động mạch vòng cánh chậu ngay mức mào lược và khuyết ngồi lớn Trong khi
đó, động mạch mông dưới chia hai nhánh: một nhánh nhỏ đi sâu dưới nhóm
cơ xoay và cấp máu cho vách sau ổ cối; một nhánh thông nối với động mạch
mũ đùi trong và cấp máu cho phía sau ổ cối [26], [31]
Hình 1.6 Mạch máu của ổ cối
Nguồn: Fractures of the Pelvis and Acetabulum [31]
1.2 SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP HÁNG
Các lực cơ học tác động qua khớp háng là phức tạp và không dễ để có thể định lượng chính xác Các lực này tác động qua khớp háng lớn nhất khi đứng và xuất phát từ hai nguồn chính là trọng lượng cơ thể và moment cơ dạng Khi đứng trên một chân, hai lực này cân bằng nhau, lực dạng thì lớn hơn trọng lượng cơ thể vì cánh tay mô men lực của nó ngắn hơn Sao cho BWxa=ABDxb Trong đó BW là trọng lượng cơ thể, ABD là lực cơ dạng, a: khoảng cách từ tâm chỏm xương đùi đến đường giữa, b: khoảng cách từ tâm chỏm đến vectơ lực cơ dạng [107]
Phản lực của khớp háng là tổng số các lực cơ học tác động qua khớp háng và được diễn tả bằng vectơ trên sơ đồ Lực này trong tư thế đi ở mặt phẳng bằng khoảng 2,5-2,8 lần trọng lượng cơ thể và khoảng 0,1-0,5 lần trọng
Trang 24lượng cơ thể khi co chân (không chịu lực) trị số này tăng 4,8-5,5 lần trọng lượng cơ thể khi chạy lúp xúp và tăng lên 8 lần trọng lượng cơ thể khi đột ngột trượt chân
Hình 1.7 Lực tác động ở khớp háng
Nguồn: M Tile (2003) [107]
(ABD: Lực cơ dạng, BW: Trọng lượng cơ thể, JRF: Phản lực của khớp háng)
Dù rằng phản lực của khớp háng là con số được tính trên tổng số lực tác động qua khớp, áp lực tiếp xúc với khớp có thể được đo một cách trực tiếp Với dáng đi bình thường, áp lực tiếp xúc ở khớp khoảng 3-5 Mpa khi đứng, lúc co chân 0,5 Mpa, đỉnh điểm áp lực là 3-5 Mpa Khi đứng lên từ ghế, đỉnh áp lực tăng 3 lần, nơi vách sau áp lực đến 18 Mpa do tác động của co cơ [107]
Nhiều nghiên cứu cho thấy vùng tiếp xúc tùy thuộc vào lực mang Với
kỹ thuật nhuộm màu vùng chịu lực và vùng không chịu lực cho thấy diện tích
JRF
Trang 25vùng tiếp xúc giữa chỏm và ổ cối gia tăng lực mang Tuy nhiên, một nghiên cứu khác chứng tỏ lực mang của khớp hầu như chỉ có ở vùng phía trên, ngay
cả khi lực mang thấp
Công trình của Bay và cộng sự gợi ý đối với ổ cối của mô hình có làm thay đổi tương đối sự phân phối lực so với chậu hông bình thường của cơ thể sống, do tác động cơ học của cơ dạng Điều này hỗ trợ cho lý thuyết của sự mất tương thích do một phần của biến dạng đàn hồi sinh lý của chậu hông bình thường khi có chịu lực Tiến trình ngăn cản biến dạng của mô hình hoặc thay đổi cấu trúc trong gãy xương ổ cối cho thấy vùng tiếp xúc tập trung ở phần trên của ổ cối trong thực nghiệm [17]
Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp sau gãy xương cho đến nay vẫn
có những điểm chưa rõ ràng mặc dù đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết được đề cập Tuy nhiên đơn thuần về lâm sàng, chắc chắn có sự liên hệ mật thiết giữa việc nắn chỉnh lại hình thể giải phẫu chưa tốt của mặt khớp sẽ luôn
tỷ lệ thuận tốc độ thoái hóa khớp Theo Bay, tuy chưa rõ yếu tố là nào là chính trong quá trình phát triển thoái hoá khớp sau chấn thương, nhưng sự thay đổi sinh cơ học ở khớp là một yếu tố quan trọng [17]
Các nghiên cứu tập trung về các vùng tiếp xúc và áp lực trong ổ cối đã qui cho sự gia tăng áp lực quá khả năng chịu đựng của sụn khớp làm tăng tốc
độ thoái hóa dẫn đến thoái hóa khớp Có chứng cứ lâm sàng, khi áp lực gia tăng đến đỉnh điểm, nhất là vùng phía trên của ổ cối, dẫn đến thoái hóa khớp Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như gãy vách sau, vách trước, trụ trước và gãy ngang… là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đều đến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần vòm ổ cối Gãy vách sau là kết quả gia tăng đỉnh áp lực và vùng tiếp xúc ở vòm ổ cối với đồng thời giảm áp lực và vùng tiếp xúc ở vách trước và vách sau Kích thước khác nhau của các mảnh gãy vách sau làm thay đổi diện tiếp xúc tương ứng [94]
Trang 26Các nghiên cứu về gãy trụ trước cao chứng tỏ áp lực tiếp xúc tăng cao điểm với cả hai di lệch nấc thang (10Mpa) và gián cách (12 Mpa) do nắn còn lệch Gãy vách trước thấp tương ứng vòng cung đo được 45o không ảnh hưởngđến đỉnh áp lực hoặc vùng tiếp xúc ở phía trên ổ cối
Gãy ngang vòm (1mm) gây gia tăng áp lực tiếp xúc (20 Mpa) ở gãy còn
di lệch nấc thang Áp lực gia tăng đỉnh ở phía trên ổ cối trong gãy ngang vòm
có di lệch nấc thang cũng được báo cáo với mô hình thực nghiệm ổ cối
Tất cả những thay đổi này làm gia tăng đỉnh áp lực quá 10 Mpa Những phát hiện này phản ánh kết quả lâm sàng của một số lượng lớn các trường hợp gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật Vailas và cộng sự dùng mẫu ổ cối tử thi để thực nghiệm, tái tạo đường gãy ngang với vòng cung đo vòm 300, 600 và 900 Tác giả đo sự vững chắc khớp dựa trên sự trật tương đối của chỏm đối với ổ cối Công trình này liên hệ vấn đề lâm sàng về mối liên hệ giữa phần còn lại của mặt khớp và sự mất tương thích giữa chỏm và ổ cối Họ đã kết luận các gãy ổ cối với cung vòm 600 và 900 không làm ảnh hưởng sự bền vững khớp háng [108], [107]
Tóm lại, các công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học đều khẳng định ổ cối đóng vai trò quan trọng trong hoạt động của khớp háng Những thay đổi về cấu trúc giải phẫu ở trần ổ cối sẽ làm thay đổi lực tác động lên từng phần của sụn khớp và đây là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến thoái hoá khớp háng sau chấn thương
1.2.1 Thay đổi và hậu quả về cơ sinh học khi gãy ổ cối
Bệnh sinh của viêm khớp thoái hoá sau gãy xương chưa rõ, dù có nhiều
lý thuyết được đề ra Về lâm sàng, có liên hệ mật thiết giữa nắn chưa tốt mặt khớp và tốc độ thoái hoá khớp Tổn thương của khớp lúc chấn thương thì khó định lượng, nhưng nó đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của khớp Chưa
Trang 27rõ yếu tố nào chính trong sự phát triển viêm khớp, nhưng sự thay đổi sinh cơ học ở khớp hángcó thể là một yếu tố quan trọng
Có nhiều nghiên cứu tập trung ở kết quả sinh cơ học của gãy ổ cối, chúng được chia làm 3 loại: - Các nghiên cứu tập trung ở vùng tiếp xúc và áp lực trong khớp – Các nghiên cứu ở sự mất tương thích hoặc mất vững sau gãy xương – và các nghiên cứu tập trung ở sự cứng chắc của kết xương
1.2.2 Các đặc tính tiếp xúc trong khớp
Nhiều nghiên cứu tập trung về sự thay đổi vùng tiếp xúc và các áp lực trong khớp có ảnh hưởng gây gãy xương Kết quả thu thập được từ các mẫu thực nghiệm giống cơ chế cơ dạng, dùng khung chậu của tử thi với các thang điểm của phim Fuji để ghi lại các áp lực trong khớp Các kiểu gãy thông thường được nghiên cứu như: vách sau, vách trước, trụ trước và gãy ngang…
là sự thay đổi kiểu tiếp xúc đồng đều đến vùng có gia tăng tiếp xúc và đỉnh cao của áp lực xảy ra ở phần vòm ổ cối
Gãy vách sau là kết quả của gia tăng đỉnh áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vòm ổ cối với đồng thời giảm áp lực ở vùng tiếp xúc nơi vách trước và vách sau Những thay đổi này không bị đảo ngược khi nắn chỉnh tốt về giải phẫu,
cố định vững chắc bằng vít nén ép và nẹp nâng đỡ Kích thước khác nhau của các mảnh gãy vách sau làm thay đổi diện tiếp xúc tương ứng [87]
Các nghiên cứu về gãy trụ trước ở vị trí cao chứng minh áp lực tiếp xúc tăng cao điểm với cả hai di lệch nấc thang (10 Mpa) và gián cách (12 Mpa) do nắn còn nhiều di lệch Gãy vách trước thấp tương ứng vòng cung đo được 450không ảnh hưởng đỉnh áp lực nơi vùng tiếp xúc ở phía trên ổ cối
Gãy ngang cận vòm với nắn còn di lệch nấc thang và gián cách (xác định trên hình cắt lớp điện toán, lớp xương dưới sụn dày khoảng 9mm) không gây thay đổi nhiều đỉnh áp lực tiếp xúc Tuy nhiên gãy ngang vòm (lớp xương dưới sụn chỉ khoảng 1mm), gây gia tăng áp lực tiếp xúc (20Mpa) ở gãy còn di
Trang 28lệch nấc thang Áp lực gia tăng đỉnh ở phía trên ổ cối trong gãy ngang vòm có
di lệch nấc thang cũng được báo cáo với thực nghiệm trên mô hình xương ổ cối [107]
Tất cả những thay đổi này làm gia tăng đỉnh áp lực vượt quá 10 Mpa Những phát hiện này phù hợp kết quả lâm sàng của số lượng lớn các trường hợp gãy ổ cối được điều trị phẫu thuật
Về lâm sàng, để xác định vùng chịu lực của ổ cối, các tác giả thử dùng cách đo cung vòm ổ cối Góc đo là góc tạo bởi đường thẳng đứng đi qua tâm
ổ cối và đường thẳng kẻ từ tâm ổ cối đến khe gãy mặt khớp trên phim chụp ba
tư thế của Judet Matta và cộng sự kết luận trong gãy ổ cối với số đo cung vòm là 450 hay hơn thì có chỉ định điều trị bảo tồn [78] Sau đó Olson nghiên cứu trên hình cắt lớp điện toán cũng xác định quan điểm này [90]
Vrahas và cộng sự dùng mẫu ổ cối tử thi để thực nghiệm, tái tạo đường gãy ngang với cung vòm 300, 600, và 900 Tác giả đo sự vững chắc khớp dựa trên sự trật tương đối của chỏm đối với ổ cối Công trình về lâm sàng này xác định mối liên hệ giữa phần còn lại của vòm ổ cối với sự mất tương thích của khớp Họ đã kết luận các gãy ổ cối với cung vòm 600 và 900 không làm ảnh hưởng sự bền vững khớp háng [110]
Trang 291.3 ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG GÃY Ổ CỐI
Không thể nói tổn thương giải phẫu của gãy ổ cối mà không nói đến công trình của Emile Letournel Những công trình nghiên cứu đầu tiên của tác giả trên xác các nạn nhân bị chấn thương gãy ổ cối đem lại sự hiểu biết về đặc điểm tổn thương giải phẫu, cách xác định mức độ tổn thương trên X quang và hướng dẫn đường hướng xử trí và tiên lượng trước những trường hợp gãy khó [107]
1.3.1 Cơ chế chấn thương
Các gãy ổ cối có nguyên nhân do các đối lực đến từ chỏm xương đùi tác động vào [57], [60], [107] Với cơ chế chấn thương này, tổn thương mặt khớp của chỏm xương đùi phải luôn được nghĩ đến đầu tiên với bất cứ loại gãy ổ cối nào Cũng tương tự như khi lực tác động thường xảy ra khi gối gấp nên tổn thương xương bánh chè và dây chằng chéo sau hay có và dễ bị bỏ quên
Loại gãy ổ cối tùy thuộc vào vị trí chỏm xương đùi ở thời điểm va chạm, nên có nhiều kiểu gãy Lực gây tổn thương xảy ra khi gối gấp, như trong trường hợp tổn thương do lực ép từ bảng đồng hồ trong xe ô tô đến mấu chuyển lớn, bàn chân, hoặc vùng thắt lưng cùng [100]
Sau đây là những tình huống có thể gặp:
Tổn thương của tài xế lái xe khi bị tai nạn hầu hết là các loại gãy của vách sau, kể cả những trường hợp gãy kết hợp với trụ sau và gãy ngang Trật khớp háng ra sau cũng thường xảy ra với tổn thương này
Sự phân giải các lực tác động trực tiếp trên mấu chuyển lớn xác định loại gãy ổ cối Nói chung xoay ngoài chỏm xương đùi làm tổn thương phần trước ổ cối và xoay trong chỏm làm tổn thương phần sau ổ cối Như thế khi dạng háng, chỏm sẽ gây tổn thương vùng dưới trong, và khi khép, chỏm
Trang 30sẽ gây tổn thương vùng trên ngoài Theo kinh điển, gãy ổ cối khó thực hiện trong phòng thí nghiệm Tuy nhiên, có mối liên hệ lâm sàng đáng tin cậy giữa loại gãy với lực tạo ra nó
Hình 1.8 Sự phân bố của lực trong mối liên quan xoay trong, ngoài của chỏm
xương đùi với ổ cối
Nguồn: Judet(1964) [57]
1.3.2 Vị trí thương tổn
Công trình nghiên cứu của Letournel đã miêu tả rõ cơ chế chấn thương tương quan với các loại gãy khác nhau Có nhiều nguyên nhân gây ra các loại gãy, trong các tư thế khác nhau như tư thế ngồi của nạn nhân, hướng va chạm,
và cường độ va chạm [55], [57], [107]
Tư thế ngồi là quan trọng, tư thế của khớp háng lúc ngồi có thể ảnh hưởng kiểu gãy, khi đùi và khớp háng ở trạng thái xoay trong, xoay ngoài, dạng hay khép, gấp hay duỗi, và mức độ tư thế lúc xảy ra tai nạn có thể gây ra các kiểu gãy khác nhau Một thay đổi khác là tùy vào vóc dáng của mỗi người, như ảnh hưởng va chạm sẽ khác ở người phụ nữ nhỏ bé với người lái
Trang 31xe tải to lớn Sự va chạm cũng tùy thuộc vào vị trí phía trước, phía bên, hoặc
1.3.3 Tương thích thứ phát
Khi gãy phối hợp cả hai trụ, các mảnh gãy của ổ cối rời ra làm cho ổ cối bị tách khỏi xương cánh chậu bên trên Lúc này gọi là thể ổ cối bập bềnh Điển hình của loại gãy phức tạp này là do cơ chế chấn thương mạnh, gãy nhiều mảnh rời, thông thường phải nhờ phẫu thuật để phục hồi lại ổ cối Trường hợp đặc biệt, các mảnh gãy của mặt khớp di lệch vào trong gây ra gãy trâ ̣t khớp háng trung tâm Tuy nhiên, các mảnh gãy của mặt khớp vẫn bao quanh chỏm xương đùi và duy trì được sự tương thích, cho dù có nhiều khe gãy xung quanh Tình huống đặc biệt này được các tác giả gọi là tương thích thứ phát [107]
Tương thích thứ phát được xác định khi chụp X quang 3 tư thế ổ cối đều còn thấy chỏm xương đùi ở ngay vi ̣ trí dưới vòm chi ̣u lực của ổ cối Hình ảnh cắt lớp điện toán cũng xác định được sự tương thích này Khi gãy ổ cối có tương thích thứ phát thì có thể điều tri ̣ bằng phương pháp bảo tồn
Trang 321.4 GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM
1.4.1 Phân loại gãy
Hình thái tổn thương giải phẫu trong gãy ổ cối là rất đa dạng Chính vì vậy, việc hệ thống hóa các loại gãy để có một bảng phân loại tương đối hoàn chỉnh là việc phải nghiên cứu tỉ mỉ Năm 1964, hai tác giả người Pháp là Judet
và Letournel đã lần đầu tiên đề ra bảng phân loại về tổn thương gãy ổ cối được mọi người chấp nhận, tuy nhiên bảng phân loại chỉ dựa trên vị trí giải phẫu các tổn thương chứ không mô tả tính chất của thương tổn, do đó không thể liên hệ các vấn đề về tiên lượng cũng như còn gặp khó khăn khi thiết lập
kế hoạch điều trị [30]
1.4.1.1 Phân loại của Judet và Letournel
Bảng phân loại này dựa trên vị trí giải phẫu của các đường gãy, được chia làm hai nhóm chính là nhóm gãy đơn giản và nhóm gãy phức tạp [83]
Các gãy đơn giản : Gãy vách sau, gãy trụ sau, gãy vách trước, gãy trụ
trước, gãy ngang
Các gãy phối hợp hay gãy phức tạp : Gãy chữ T - Gãy vách sau và trụ
sau - Gãy vách sau và gãy ngang - Gãy trụ trước và vách trước và gãy ngang - Gãy trụ trước hay vách trước với nửa sau gãy ngang - Gãy cả hai trụ
Cùng với bảng phân loại này, các tác giả cũng mô tả các loại gãy trong
đó loại gãy trật khớp háng trung tâm được mô tả tương đối tỉ mỉ Đóng góp của các tác giả có ý nghĩa quan trọng giúp hiểu biết vị trí giải phẫu của các đường gãy, nhờ đó dẫn đến sự tìm tòi các đường vào và các phương pháp kết xương bên trong thích hợp cho các gãy ổ cối Trong cùng thời gian đó việc điều trị chủ yếu vẫn chỉ dựa vào kéo tạ liên tục, phải nằm viện lâu dài và kết quả thường không tốt đối với các gãy ổ cối có di lệch [30], [55]
Trang 33Hình 1.9 Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel và Judet
A Gãy vách sau; B Gãy trụ sau; C Gãy vách trước; D Gãy trụ trước;
E Gãy ngang; F Gãy trụ sau và vách sau; G Gãy ngang và gãy vách sau;
H Gãy chữ T; I Gãy trụ trước và gãy ngang phía sau; J Gãy cả 2 trụ
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2013) [30]
1.4.1.2 Phân loại theo AO
Năm 1998, Helfer và Letournel đã thống nhất đưa ra bảng phân loại riêng cho các gãy ổ cối, trong đó các dạng gãy khác nhau đã được sắp xếp theo các mẫu chữ số của AO [30]
Phân loại gãy ổ cối của nhóm AO nhằm mục đích phân các gãy ổ cối thành từng nhóm theo tổn thương giải phẫu, qua đó có thể đề ra kế hoạch điều trị, so sánh các phương pháp điều trị khác nhau cũng như có thể liên hệ được
về tiên lượng và dự hậu [88] Các tác giả của nhóm AO đã cố gắng thành lập
Trang 34bảng phân lọai mới nhằm thiết lập ngôn ngữ riêng cho các phẫu thuật viên chỉnh hình đối với các loại gãy ổ cối
Hình 1.10 Phân loại gãy ổ cối theo AO
A2 Gãy trụ sau B2 Gãy chữ T C1 Gãy 2 trụ
Nguồn: AO Principles of Fracture Management (2007) [24]
Type A: Gãy một phần khớp, chỉ tổn thương một trụ
A1: Gãy vách sau
A1-1: Gãy trật khớp với một mảnh lớn
A1-2: Gãy trật khớp với nhiều mảnh
A1-3: Gãy trật với bờ ổ cối bị lún
Gãy vách sau với trật khớp ra sau thường đi kèm với các loại gãy khác như gãy ngang, gãy chữ T, gãy hai trụ Gãy vách sau có thể là một mảnh to hay nhiều mảnh nhỏ, bờ ổ cối có thể bị lún Việc nắn kín thường không đạt yêu cầu, cần thiết phẫu thuật để tạo mặt khớp liên tục, làm khớp được vững chắc hạn chế nguy cơ viêm khớp thoái hóa về sau
A2: Gãy trụ sau
Trang 35A2-1: ụ ngồi
A2-2: xuyên lỗ bịt
A2-3: gãy trụ sau kết hợp gãy vách sau
Trụ sau chạy từ khuyết hông to xuyên qua ổ cối và đến điểm giữa của cành ngồi mu; gãy trụ sau đơn thuần hiếm gặp Gãy trụ sau có thể kết hợp trật khớp háng ra sau, trường hợp này sau khi nắn trật khớp vẫn còn kênh mặt khớp nên nhiều khi vẫn phải mổ
A3: Gãy vách trước hoặc trụ trước
A3-1: Gãy vách trước
A3-2: Gãy trụ trước cao
A3-3: Gãy trụ trước thấp
Gãy trụ trước hiếm thấy, thường gặp trong gãy cành chậu mu do cơ chế khép quyển sách của vỡ khung chậu Gãy trụ trước ít khi có trật khớp háng ra trước, điều này ngược lại với gãy trụ sau và vách sau
Type B: Gãy một phần khớp (gãy ngang hay gãy chữ T, tổn thương cả hai
Trang 36Hình 1.11 Phân loại chi tiết của AO (Mục 1.4.2)
Nguồn: Campbell’s Operative Orthpaedics (2011) [30]
B2: Gãy chữ T
Gồm đường gãy ngang kết hợp đường gãy dọc, đường gãy dọc có thể ở trước, sau hay ở giữa ổ cối, hay có trật khớp háng trung tâm Việc chẩn đoán đầy đủ các thương tổn cần phải có CT scan, chọn đường mổ phải cân nhắc và đôi khi phải sử dụng cả hai đường trước và sau Việc nắn chỉnh lúc phẫu thuật cũng khó khăn, tỷ lệ thành công không quá 60% cho dù là phẫu thuật viên có
Trang 37kinh nghiệm Cũng như gãy ngang, gãy chữ T cũng hay kết hợp với gãy vách sau
Gãy chữ T (B2) cũng được phân chia ra gãy dưới vòm, cận vòm và ngang vòm; và nhánh dọc có thể nằm sau, trước hay xuyên qua lỗ bịt
B3: Gãy trụ trước và gãy ngang phía sau
B3-1: Gãy vách trước
B3-2: Gãy trụ trước cao
B3-3: Gãy trụ trước thấp Loại gãy này không phải quá hiếm, thực ra
nó chỉ là một dạng của gãy chữ T; cùng với gãy trụ trước, hay có trật khớp hay bán trật khớp ra trước thấy rõ ở tư thế chéo bịt hay CT scan Nếu khám không cẩn thận có thể không phát hiện tổn thương trụ trước, khi đó nếu chọn đường mổ phía sau sẽ không thể nắn hết các di lệch
Type C: Gãy mặt khớp toàn phần (gãy cả hai trụ, ổ cối bập bềnh)
C1: Gãy hai trụ, đường gãy cao
Đường gãy đi qua mào chậu
C2: Gãy hai trụ, đường gãy thấp
Đường gãy đi qua cạnh gai chậu trước dưới
C3: Gãy hai trụ kèm tổn thương khớp cùng chậu
Đây có thể xem như một dạng của gãy chữ T trong đó đường gãy ngang
ở trên ổ cối và đường gãy dọc hướng về phía trụ sau; khi đó mặt khớp ổ cối không còn liên tục với phần lành của cánh chậu cho nên có thể gọi ổ cối bập bềnh (floating acetabulum), hay có trật khớp háng trung tâm
Gãy đồng thời cả hai trụ về điều trị cũng còn là một thách thức, đòi hỏi tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện
Quan điểm của Tile về phân loại gãy ổ cối là nên áp dụng phân loại của
AO, vì nó cần thiết cho mục đích thu thập tư liệu phục vụ cho việc đánh giá
Trang 38kết quả điều trị cũng như dự kiến về tiên lượng Tuy nhiên, nó ít quan trọng trong việc ra quyết định điều trị cho từng trường hợp cụ thể Trong từng trường hợp phải xem xét các yếu tố liên quan đến gãy xương và các yếu tố liên quan đến bệnh nhân để xây dựng cho từng cá nhân riêng một phương pháp điều trị [107]
Theo Tile [107], các yếu tố liên quan đến tiên lượng là:
- Kiểu gãy giải phẫu
đó, về lý thuyết, khả năng có thể là gãy trụ trước, trụ sau, hoặc cả hai trụ Nếu
cả hai trụ bị tổn thương ta có thể gọi là kiểu gãy ngang; nếu hai trụ bị tách rời nhau là kiểu gãy chữ T Trong kiểu gãy ngang hay gãy chữ T thì một phần của mặt khớp còn liên tục với cánh chậu nguyên vẹn bên trên Trường hợp các mảnh gãy ổ cối hoàn toàn tách rời khỏi cánh chậu bên trên thì gọi là gãy hai trụ phức tạp (kiểu C) Đây thực ra là một biến thể của kiểu gãy chữ T trên cao, trong đó có đường gãy ngang làm tách rời ổ cối khỏi cánh chậu và được gọi là ổ cối bập bềnh, khi ấy trụ sau thường bị tách ra và di lệch, tổn thương vách sau phối hợp cũng hay gặp
Trang 39Bàn về trật khớp, vách trước và sau của ổ cối đều có thể bị tổn thương cùng lúc với các kiểu gãy khác nhau và khi đó có thể kết hợp với trật khớp háng ra trước hoặc ra sau Trường hợp chỏm xương đùi di lệch ra sau làm thủng diện vuông được gọi là trật khớp háng trung tâm [107]
Sau khi xác định đầy đủ các tổn thương giải phẫu của gãy ổ cối, một quyết định điều trị hợp lý còn dựa vào khám lâm sàng cơ quan vận động, toàn trạng bệnh nhân, và cũng tùy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên Vì vậy, việc ra một quyết định điều trị phải được xem xét cho từng trường hợp
cụ thể
1.4.1.3 Phân loại gãy trật khớp háng trung tâm theo Rowe và Lowell
- Loại 1: Gãy không di lệch (hoặc đường gãy đơn giản hoặc gãy hình sao)
- Loại 2: Gãy vách trong
2A: Chỏm xương đùi được nắn đồng tâm bên dưới vòm ổ cối trên phim
X quang ban đầu
2B: Chỏm xương đùi không được nắn đồng tâm bên dưới vòm ổ cối nhưng có trật khớp háng trung tâm
- Loại 3: Gãy vòm trên ổ cối
3A: Viền lớn của ổ cối còn nguyên vẹn và tương thích với chỏm xương đùi
3B: Viền lớn của ổ cối không còn nguyên vẹn và không tương thích với chỏm xương đùi
- Loại 4: Gãy vụn (tất cả các thành phần của ổ cối bị ảnh hưởng)
4A: Gãy còn liên tục giữa chỏm xương đùi và vòm ổ cối
4B: Gãy không còn liên tục giữa chỏm xương đùi và vòm ổ cối [98]
Trang 401.4.1.4 Phân loại gãy trật khớp háng trung tâm theo Carnesale
Carnesale và cộng sự đã cải tiến phân loại của Rowe và Lowell [98] đơn giản hơn và chia gãy trật khớp háng trung tâm thành 3 loại:
- Loại 1: Gãy trật khớp háng trung tâm không ảnh hưởng đến vòm chịu lực của ổ cối
- Loại 2: Gãy trật khớp háng trung tâm có ảnh hưởng đến vòm chịu lực của ổ cối
- Loại 3: Gãy vỡ ổ cối thường kèm với bán trật khớp háng ra sau
Hình 1.12 Phân loại trật khớp háng trung tâm của Carnesale [32]
1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh trong gãy trật khớp háng trung tâm
1.4.2.1 X quang
Hình ảnh X quang giúp phân loại các gãy ổ cối
Để đánh giá tổn thương vòm chi ̣u lực của ổ cối, tác giả Matta đã đề xuất cách đo góc (ta ̣m go ̣i là góc Matta) qua các phim X quang khung chậu thẳng, chéo châ ̣u, chéo bi ̣t Góc này được đo như sau: Kẻ một đường thẳng đứng song song với tru ̣c cơ thể đi qua tâm chỏm xương đùi, kẻ đường thẳng