Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gãy khung chậu là loại chấn thương nặng và không hiếm gặp, phần lớn do tai nạn giao thông. Ngoài gãy xương phức tạp di lệch lớn còn thường gặp những tổn thương kết hợp (chấn thương sọ não, chấn thương ngực, bụng, tiết niệu…), là một cấp cứu ngoại khoa đe dọa đến tính mạng người bệnh, nguy cơ gây tử vong. Do đó cần thiết lập một hệ thống cấp cứu tại hiện trường hay hệ thống bệnh viện có đủ khả năng điều trị các tổn thương này [46]. Vỡ ổ cối là một dạng gãy khung chậu vì ổ cối do các thành phần của khung chậu cấu tạo thành. Trong số các loại gãy ổ cối, có một dạng đặc biệt là gãy trật khớp háng trung tâm. Đây là loại gãy đáy ổ cối đồng thời có sự di lệch của chỏm xương đùi va diên vuông vào phía bên trong tiểu khung. Nếu không kéo nắn chỏm xương đùi về vị trí giải phẫu và phục hồi lại diện khớp của đáy ổ cối sẽ dẫn đến hạn chế biên độ vận động và thoái hóa nhanh khớp háng [95], [107]. Bên cạnh việc chụp X quang qui ươc khung châu [4], hiện nay hầu hết các trường hợp được chụp cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Hình ảnh trên phim chụp cắt lớp tái tạo không gian ba chiều cho thấy rõ chi tiết từng tổn thương. Nhờ đó, phẫu thuật viên đưa ra chỉ định điều trị thích hợp, dự kiến kế hoạch điều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chi tiết và tiên lượng các biến cố biến chứng có thể xảy ra. Trước đây, phương pháp điều trị gãy khung chậu để người bệnh nằm bất động và kéo tạ trong nhiều ngày. Phương pháp điều trị này đơn giản, an toàn nhưng tỉ lệ phục hồi chức năng, nguy cơ thoái hóa khớp háng rất cao. Dễ hiểu vì di lệch, biến dạng của ổ cối đòi hỏi phải được nắn chỉnh tốt nhất và cố định vững thì người bệnh mới có thể tập phục hồi sớm [22], [92], [98], [105]. Phẫu thuật mở nắn và cố định đối với gãy ổ cối chỉ thật sự phát triển từ những năm 1980, khi mà Letournel thông báo những thành công đồng thời cho xuất bản cuốn sách đầu tiên về gãy ổ cối năm 1974 [30]. Sau này đã có thêm nhiều công trình nghiên cứu khẳng định tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với gãy ổ cối cũng như gãy trật khớp háng trung tâm [35], [44], [58], [65], [85]. Ở Việt Nam, từ khoảng những năm 2000, một số tác giả trong nước đã mạnh dạn thực hiện phẫu thuật kết xương đối với gay ổ cối, trong đo co gãy trật khớp háng trung tâm. Một số ít những báo cáo bước đầu đã cho thấy việc mạnh dạn nắn chỉnh mở, cố định sớm và vững chắc đã mang lại những kết quả khả quan [5], [6], [7], [8], [11], [12]. Tuy nhiên đây cũng chỉ là thông báo những kết quả ban đầu, chưa thấy có công trình nào tập trung nghiên cứu riêng về điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. Do đó đòi hỏi phải có một nghiên cứu về vấn đề này với số mẫu đủ lớn và thời gian theo dõi đủ dài. Thực hiện kết xương ở xương chậu và đặc biệt là ổ cối bằng nẹp vít cho thấy có hiệu quả, nhưng do không thể quan sát trực tiếp khớp háng, đường gãy thường phức tạp nên việc đặt nẹp và bắt các vít đúng vị trí thật sự là một thử thách. Vít có thể vào trong tiểu khung, có thể thấu khớp và là nguyên nhân của những biến cố, biến chứng. Một số tác giả như Benedeti, Wang, Ebraheim… đã nghiên cứu, khảo sát số đo kích thước của diện vuông, cột trụ trước, cột trụ sau, đường kính ổ cối, độ dày của xương vùng đáy ổ cối trên xương khô và trên phim chụp cắt lớp điện toán. Đây là những căn cứ để phẫu thuật viên lựa chọn đương mô, cach năn chinh di lêch va lựa chọn phương tiên kêt xương phù hợp với từng vị trí gãy [28], [112]. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên không có đo đạc toàn diện các số đo của ổ cối liên quan đến phẫu thuật kết xương. Hiện không có công trình nào nghiên cứu giải phẫu ổ cối cho riêng dân số Việt Nam. Vì vậy, ngoài việc tham khảo, kế thừa kết quả nghiên cứu của những tác giả đi trước trên thế giới, cần thiết phải có một nghiên cứu về giải phẫu để xác định toàn diện các số đo liên quan đến ổ cối trên người Việt Nam trưởng thành. Xuất phát từ đòi hỏi của thực tiễn lâm sàng, sự thường gặp của tổn thương, những khó khăn trong quá trình điều trị và khả năng hồi phục chức năng của khớp bị tổn thương… chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối và ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm”. Với hai mục tiêu: 1. Xác định một số chỉ số giai phâu ô côi trên xương chậu khô, ứng dụng trong phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  LÊ VĂN TUẤN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU Ổ CỐI VÀ ỨNG DỤNG ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY TRẬT KHỚP HÁNG TRUNG TÂM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH THUẬT NGỮ ANH VIỆT BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu ổ cối khớp háng 1.1.1 Tổ chức sụn ổ cối 1.1.2 Trụ sau 1.1.3 Trụ trước 1.1.4 Diện vuông 10 1.1.5 Chỏm xương đùi 10 1.1.6 Mạch máu ổ cối 11 1.2 Sinh học khớp háng 12 1.2.1 Thay đổi hậu sinh học gãy ổ cối 15 1.2.2 Các đặc tính tiếp xúc khớp 16 1.2.3 Sự vững khớp háng 17 1.3 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy ổ cối 18 1.3.1 Cơ chế chấn thương 18 1.3.2 Vị trí thương tổn 19 1.3.3 Tương thích thứ phát 20 1.4 Gãy trật khớp háng trung tâm 21 1.4.1 Phân loại gãy 21 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh gãy trật khớp háng trung tâm 29 1.4.3 Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1.Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu 44 2.1.2 Nghiên cứu lâm sàng 44 2.2 Phương pháp nghiên cứu 45 2.2.1 Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu 45 2.2.2 Nghiên cứu lâm sàng 57 2.2.3 Xử lý số liệu 67 2.2.4 Đạo đức nghiên cứu 67 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1 Kết nghiên cứu đặc điểm giải phẫu 68 3.1.1 Kết nghiên cứu giải phẫu xương khô 68 3.1.2 Kết nghiên cứu giải phẫu phim CT scan 70 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng 71 3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 71 3.2.2 Kết điều trị 80 3.2.3 Khảo sát số yếu tố liên quan nghiên cứu lâm sàng 84 3.2.4 Kết chung 92 CHƯƠNG BÀN LUẬN 94 4.1 Về nghiên cứu đặc điểm giải phẫu 94 4.1.1 Kết nghiên cứu giải phẫu xương chậu khô 94 4.1.2 Kết nghiên cứu giải phẫu phim CT scan 98 4.2 Về nghiên cứu lâm sàng 103 4.2.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 103 4.2.2 Về kết điều trị 116 4.2.3 Các biến cố biến chứng 118 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ 127 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU XƯƠNG KHÔ BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MINH HỌA DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1 Bảng phân loại Southampton 65 2.2 Đánh giá khớp háng Merle d’Aubigné 66 3.1 Kích thước diện vng 68 3.2 Góc hợp trụ trước, trụ sau với diện vuông 69 3.3 Kích thước trụ trước liên quan với ổ cối 69 3.4 Kích thước trụ sau liên quan với ổ cối 69 3.5 Kích thước phần xương chứa sụn khớp ổ cối 70 3.6 Góc hợp trụ trước, sau với tiếp tuyến ổ cối 71 3.7 Số đo góc Matta phim 74 3.8 Mức độ di lệch chỏm xương đùi 75 3.9 Tổn thương phối hợp 76 3.10 Chi tiết tổn thương phối hợp 77 3.11 Thời điểm phẫu thuật 78 3.12 Các đường mổ sử dụng 78 3.13 Số lươ ̣ng ne ̣p dùng kết xương ổ cối khung chậu 79 3.14 Số lươ ̣ng ne ̣p kết xương ta ̣i ổ cố i (nep̣ thẳ ng và ne ̣p móc) 80 3.15 Đánh giá kết nắn chỉnh sau mổ 81 3.16 Đánh giá lành vế t thương theo Southampton 81 3.17 Đánh giá kết 82 3.18 Biến chứng sau mổ 82 3.19 Thời gian theo dõi 83 3.20 Liên quan kết nắn chỉnh tổn thương phối hợp 84 3.21 Liên quan kế t quả nắ n chỉnh phân loa ̣i Carnesale 85 3.22 Liên quan kết nắn chỉnh độ di lệch chỏm xương đùi 85 3.23 Liên quan kế t qủa nắ n chin̉ h và thời điể m phẫu thuâ ̣t 86 3.24 Liên quan kết nắn chỉnh đường mổ 86 3.25 Liên quan kết nắn chỉnh dụng cụ kết xương 87 3.26 Liên quan giữa kế t quả và phân loa ̣i Carnesale 87 3.27 Liên quan kết thời điểm phẫu thuật 88 3.28 Liên quan kết kết nắn chỉnh 89 3.29 Liên quan đường mổ phân loa ̣i Carnesale 89 3.30 Liên quan hư khớp háng phân loa ̣i Carnesale 90 3.31 Liên quan hư khớp háng độ di lêch chỏm 90 3.32 Liên quan giữatạo xương lạc chỗ phân loa ̣i Carnesale 91 3.33 Liên quan tạo xương lạc chỗ độ di lêch chỏm 91 3.34 Kết nắn chỉnh số yếu tố liên quan 92 3.35 Kết số yếu tố liên quan 92 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố theo giới 72 3.2 Phân bố theo tuổi 72 3.3 Tỉ lệ nguyên nhân tai nạn 73 3.4 Phân loại gãy theo Carnesale 73 3.5 Vị trí gãy 74 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Xương chậu 1.2 Vòm ổ cối 1.3 Trụ trước trụ sau theo phân loại AO 1.4 Đường gãy thường gặp trụ trước 1.5 Diện vuông 11 1.6 Mạch máu ổ cối 12 1.7 Lực tác động khớp háng 13 1.8 Sự phân bố lực mối liên quan xoay trong, 19 chỏm xương đùi với ổ cối 1.9 Phân lọai gãy ổ cối theo Letournel Judet 22 1.10 Phân loại gãy ổ cối theo AO 23 1.11 Phân loại chi tiết AO 25 1.12 Phân loại trật khớp háng trung tâm Carnesale 29 1.13 Góc Matta phim X quang thẳng, chéo chậu chéo 30 bịt 1.14 Đường mổ Kocher-Langenbeck 35 1.15 Đường mổ chậu bẹn 37 2.1 Các du ̣ng cu ̣ đo giải phẫu ổ cố i xương khô 46 2.2 Đo kić h thước diện vng 47 2.3 Đo góc trụ trước với diện vng 48 2.4 Đo góc trụ sau với diện vuông 48 2.5 Đo trụ trước 49 2.6 Đo diện sụn ổ cối 50 2.7 Đo đường kính của ổ cối 51 2.8 Đo khoảng cách từ gai chậu trước tới gai ngồi 51 2.9 Đo khoảng cách từ khuyết eo đến gai chậu trước 52 2.10 Các lát cắt CT scan khung chậu 53 2.11 Hình ảnh CT scan cắ t ngang tâm chỏm và ổ cố i bên phải 53 2.12 Hình ảnh từ điểm rìa trụ trước ổ cối bên trái đo vào 5mm 54 CT scan 2.13 Hình ảnh góc hợp trụ trước với tiếp tuyến ổ cối bên 55 trái CT scan 2.14 Hình ảnh từ điểm rìa trụ sau ổ cối bên trái đo vào 5mm 55 CT scan 2.15 Hình ảnh góc hợp trụ sau với tiếp tuyến ổ cối bên trái 56 CT scan 2.16 Thước ngắm độ tự chế cách đặt thước bắt vít 57 2.17 Hình ảnh đo góc Matta X quang 58 2.18 Hình ảnh đo độ di lệch chỏm xương đùi X quang 59 2.19 Trơ ̣ cu ̣ phẫu thuâ ̣t khung châ ̣u nẹp vít 62 2.20 Sử dụng thước tự chế phẫu thuật 63 3.1 Gãy trật khớp háng trung tâm 76 4.1 Khung ngắ m chữ T với góc khoan cố định 102 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Lực dạng Abductor force (ABD) Gãy ổ cối Acetabular fracture Diện vng Acetabular quadrant Ở cớ i Acetabulum Trụ trước Anterior column Vách trước Anterior wall Trọng lượng thể Body weight (BW) Gãy trật khớp háng trung tâm Central acetabular fracturedislocation Chỏm xương đùi Femoral head Đường chậu bẹn Ilioinguinal approach Phản lực khớp háng Joint reactive force (JRF) Trụ sau Posterior column Vách sau Posterior wall Vòm chịu lực Weight bearing dome Gờ vơ danh Pelvic brim Gãy vòm Infratectal fracture Gãy cận vòm Juxtatectal fracture Gãy ngang vòm Transtectal fracture 113 Bước bắt vít kiểu nén ép góc cột trước dọc bờ tiểu khung, hứơng phần xương nối hai cột với xương cùng, bước thứ hai cố định mào chậu vít nén ép nẹp tạo hình, cuối đặt nẹp nâng đỡ dọc bờ tiểu khung nhằm đẩy cột xuống ngồi, tính tốn vị trí đặt vít nén ép cần cố định phần sau ổ cối Nắn cột sau Sau nắn cột trước, tiến hành nắn cột sau qua diện vuông Nắn di lệch, lưu ý khơng kéo bó mạch vào q mạnh nắn Đánh giá di lệch vào qua đường gãy chạy hai cột song song với bờ tiểu khung Đánh giá di lệch xoay qua phần ổ gãy nằm cột cánh chậu, cần khống chế di lệch xoay nắn trụ sau vào trụ trước Đánh giá đường gãy khuyết hông gãy hai cột Nếu khơng kiểm sốt cột sau, nên mổ thêm đường sau Trường hợp diện vuông gãy nát, nắn xương qua đường mổ phía trước gặp khó khăn phẫu thuật viên nên kéo dài đường mổ mở thêm đường mổ phía sau để dễ thao tác Nếu nắn cột sau, cố định vít ta ̣i hai vị trí Vị trí thứ nhất: bắt vít từ bờ tiểu khung tới cột sau, vị trí thứ hai: bắt vít từ mặt ngồi ổ cối tới diện vuông Đường mổ Kocher-Lagenback đường mổ để xử trí tổn thương phía sau ổ cối gãy bờ sau, gãy trụ sau hay gãy hai trụ trụ trước gãy đơn giản trụ sau gãy phức tạp Hầu hết tác giả báo cáo kết điều trị gãy ổ cối dùng đường mổ Giannoudis [47], Rommen [96], Ochs [89]…Với loại gaỹ , bệnh nhân mổ đường mổ đường mổ Hiếm thấy báo cáo mổ đường mổ bệnh nhân Việc sử dụng đường mổ hạn chế tổn thương phần mềm, hạn chế máu, hạn chế biến chứng tạo xương lạc chỗ sau Giannoudis [47] sử dụng đường mổ Kocher-Lagenback 48,7% trường hợp, đường chậu bẹn 21,9% trường hợp Kumar [62] sử dụng 114 đường chậu bẹn 38,8% (26/67) trường hợp, đường Kocher-Lagenback 61,19% (41/67) trường hợp Matta [77] mổ 373 trường hơ ̣p gãy ổ cối phẫu thuật 10 năm, sử dụng 119 trường hơ ̣p đường chậu bẹn (33%), thời gian theo dõi trung bình năm với kết 84% tốt, 14% trung bình, 2% xấu Cũng nghiên cứu khác, đường KocherLagenback sử dụng nhiều hẳn so với đường chậu bẹn Điều dễ dàng giải thích tỉ lệ tổn thương trụ sau, vách sau nhiều Riêng với trường hợp mổ đường chậu bẹn, thấy mổ khó khăn vướng thắt lưng chậu bó mạch thần kinh đùi Kumar [61] dùng đường mổ chậu bẹn trường hợp đặc biệt để mổ nắn diện vng, kết hài lòng Cũng đường mổ chậu bẹn phức tạp nguy hiểm nên sau số tác Keel [58], Laflamme [65] thay đổi đường mổ chậu bẹn đường mổ Stoppa, đường mổ cạnh thẳng bụng phúc mạc vào lối trước để bộc lộ diện vuông, trụ trước Đường mổ Stoppa tiếp cận lối trước không dùng đường mổ thay cho đường chậu bẹn thấy chúng khơng an tồn nguy thủng phúc mạc, tổn thương bó mạch chậu ngoài, tổn thương thần kinh bịt… Trong nghiên cứu chúng tơi, chúng tơi sử dụng nẹp vít 3.5mm để kết xương ổ cối cho hầu hết trường hợp 43,2% (19/44) dùng nẹp đủ giữ vững ổ gãy Sử dụng nẹp chiếm 13,6% Sử dụng nẹp chiếm 22,7% (10/44) Tám trường hợp sử dụng 4-5 (chiếm 18,2%) nẹp để cố định xương gãy, trường hợp gãy ổ cối kèm gãy cánh chậu, tổn thương vòng chậu sau cần cố định, ca dùng nẹp (2,3%) Trong trường hợp gãy ổ cối thông thường cần nẹp đủ vững Cornell [38] cho việc đạt tính vững xương gãy phương pháp nắn trực tiếp hay gián tiếp cố định nẹp vít Việc bắt vít nén ép từ sau trước giúp nắn chỉnh gián tiếp cố định trụ trước mà sử dụng đường mổ 115 tiếp cận phía sau Vít nén ép bắt nắn chỉnh cố định xong trụ sau Chen [35], Mouhsine [84] sử dụng cáp cột vòng qua trụ, vòng qua eo chậu đạt kết khả quan, nhiên kỹ thuật khuyến cáo sử dụng mà chất lượng xương kém, gãy không nhiều mảnh Nẹp vít đủ giữ vững ổ gãy bệnh nhân lớn tuổi có lỗng xương nhẹ Trong nghiên cứu Letournel, Straus [106] cho thấy bệnh nhân lớn tuổi có gãy vách trước hay trụ trước kết nhiều so với nhóm bệnh nhân trẻ Giannoudis [47] nhận thấy có tương quan nghịch độ vững kết xương nẹp vít độ tuổi bệnh nhân Khi độ tuổi trung bình dân số nghiên cứu cao kết mổ kết xương Strauss [106], Bellabarba [27] hay nhiều tác giả [113] lại cho bệnh nhân lớn tuổi có thiếu xương (osteopenia), lỗng xương, béo phì, khơng có nhu cầu vận động cao thực kết xương thay khớp lần đầu cho bệnh nhân Trên nghiên cứu thực nghiệm sinh học, tác giả Culemann [40] kết luận nẹp qui ước thơng thường với vít dài qua nẹp đặt từ phía trụ trước qua diện vng giữ vững diện vng Nếu kết hợp nẹp qui ước với nẹp móc dạng chữ “H” cần vít ngắn qua nẹp đặt trụ trước giữ vững diện vuông Chúng tơi áp dụng hình thức để giữ vững diện vng, gián tiế p bằ ng nep̣ móc bắt vít vào ổ cối Và chúng tơi đạt kết giữ vững diện vuông theo hình thức Trong gãy trụ sau đơn giản hầu hết trường hợp cần nẹp đủ vững Tuy nhiên gãy phối hợp cần nhiều nẹp để nắn giữ vững cấu trúc giải phẫu ổ cối gãy trụ sau kèm gãy bờ sau ổ cối Trong trường hợp dùng nẹp ôm theo ổ cối để giữ bờ sau, nẹp giữ trụ sau 116 4.2.2 Về kết điều trị Chúng đánh giá kết nắn chỉnh ổ gãy dựa phim chụp X quang thường qui sau mổ Nếu xương gãy hết di lệch hay di lệch kết xếp vào nhóm tốt Nhóm di lệch > 1mm < 3mm xếp vào nhóm trung bình mm xấu Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tốt chiếm 75% Nhóm trung bình 22,7%, 2,3% có kết nắn chỉnh xấu Trong nhóm tốt đa số bệnh nhân mổ sớm tuần Nghiên cứu Hirvensalo [52] có kết 84% trường hợp nắn tốt, 9% nhóm trung bình 7% thuộc nhóm xấu Nghiên cứu Laflamme [65] cộng 21 bệnh nhân với độ tuổi trung bình 64,3, chẩn đốn lỗng xương cho kết nhóm có nắn chỉnh di lệch xương gãy ≤ 3mm 90.5% Nhóm nắn chỉnh di lệch 3mm 9,5% Trong nghiên cứu khác, tác giả Keel [58] sử dụng đường mổ cạnh thẳng bụng tiếp cận lối trước, nghiên cứu 20 bệnh nhân, tuổi trung bình 59, bệnh nhân (45%) gãy trụ, lại gãy trụ trước 10%, vách trước trụ trước 5%, gãy trụ trước kèm gãy ngang trụ sau 40% Tác giả dùng X quang thường qui dùng chụp cắt lớp trước sau mổ để đánh giá mức độ di lệch lại sau mổ Mức độ di lệch lại xương gãy đo mức độ cấp kênh mặt gãy hay khoảng cách lại mặt gãy Kết cho thấy 95% nắn chỉnh mặt giải phẫu Mức độ cấp kênh trước mổ 3,3mm sau mổ 0.1 mm (p0,05 Dù bệnh nhân có nhiều thương tổn phối hợp đặt định phẫu thuật vào xương chậu thương tổn phối hợp xử trí ổn định Đối với trường hợp có thương tổn kèm theo nặng, thời điểm mổ kết xương xương chậu ổ cối thường muộn Lẽ đương nhiên can thiệp muộn nên phần ảnh hưởng đển khả nắn chỉnh, khác biệt không nhiều Ở tất trường hợp lơ nghiên cứu có di lệch chỏm xương đùi vào phía tiểu khung Trong có đến 23 trường hợp có di lệch lớn 20 mm Kết thống kê cho thấy khơng có mối liên hệ 121 mức độ di lệnh kết nắn chỉnh Trong thực tế, dù chỏm xương đùi có di lệnh nhiều phim X quang việc nắn khớp nắn ổ gãy mổ có khó khăn thực Vì trước thực phẫu thuật, việc nghiên cứu kỹ kiểu gãy, dự tính cách nắn di lệch ổ cối di lệch chỏm xương đùi quan trọng Bảng 3.23 cho thấy mối liên quan kết nắn chỉnh thời điểm mổ Theo đó, thời điểm mổ có ảnh hưởng mạnh đến kết nắn với p=0,04 Mổ sớm, kết nắn chỉnh tốt ngược lại Cũng gãy xương khác, gãy xương mổ sớm nắn chỉnh di lệch dễ dàng Đặc biệt, gãy xương ổ cối gãy xương xốp, trình liền xương thường nhanh so với gãy xương cứng Chúng nhận xét trường hợp di lệch nhiều can thiệp muộn việc nắn chỉnh khó khăn quanh ổ gãy xuất phần cal xương, trí làm dính mặt ổ gãy Việc lựa chọn đường mổ tiếp cận lối trước hay lối sau đơn thực khó khăn mổ vào tuần thứ hay tuần thứ sau gãy xương Điều nhiều tác giả đồng quan điểm Hirvenzalo, Laflamme, Feguson… Tuy chưa thống thời điểm mổ tối ưu tác giả, tác giả thống quan điểm chung mổ tuần sau chấn thương lý tưởng để đạt kết nắn chỉnh tốt nhất, điều đưa đến kết tốt hơn, tiên lượng lâu dài khả quan Kết thống kê lô nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê kết nắn chỉnh với đường mổ Lựa chọn đường mổ tạo nhiều thuận lợi cho mổ Trong thực tế cân nhắc lựa chọn đường mổ cẩn thận việc ảnh hưởng quan trọng tới kết nắn chỉnh Xu hướng tránh đường mổ gây tổn thương nhiều đường chậu đùi, đường tia để làm giảm biến chứng 122 cho bệnh nhân, đặc biệt người lớn tuổi [21], [50], [62], [85] Việc lựa chọn đường mổ phụ thuộc vào diện vng có dính vào trụ nào, diện vng ngun khối hay gãy nát nhiều mảnh, trụ gãy phức tạp hơn, di lệch nhiều Nếu gãy trụ trước diện vuông, vách trước lựa chọn đường chậu bẹn Nếu gãy trụ sau hay vách sau chọn đường KocherLangenback Nế u gaỹ tru ̣ chúng cho ̣n đường mổ tiế p câ ̣n vào tru ̣ gaỹ phức ta ̣p Không phẫu thuật viên lại mổ đường Kocher-Langenback cho bệnh nhân gãy trụ trước hay vách trước ngược la ̣i mổ đường chậu bẹn cho gãy trụ sau Vì vậy, thực tế khơng có nghiên cứu dùng đường mổ lối trước cho gãy cấu trúc phía sau ổ cối ngược lại Chỉ có nghiên cứu Archdeacon [21] nghiên cứu so sánh kết lô với đường mổ chậu bẹn đường mổ Stoppa cũng khơng thấy có khác biệt mặt kết Vì chúng tơi dùng loại nẹp với vít xốp 3.5mm để kết xương nên xem mối liên quan số lượng nẹp bắt ổ cối kết nắn chỉnh Thực ra, kết giúp cho nắn chỉnh cố định ổ cối hình thể giải phẫu thuận lợi, đủ để cố định vững Kết thống kê thấy mối liên quan số lượng nẹp kết nắn chỉnh, có nghĩa dù bắt nẹp hay 2, nẹp không ảnh hưởng đến kết nắn chỉnh nế u đã đặt nẹp bắt vít để cớ đinh ̣ vững chắ c Điều cho thấy số lượng nẹp không quan trọng, vấn đề cần bắt 1, hay nẹp Tham khảo y văn, tác giả Culemann [40], Keel [58], Laflamme [65] ghi nhận với bệnh nhân lớn tuổi lỗng xương nẹp thơng thường vít xốp trì tốt kết nắn chỉnh Việc sử dụng nẹp thường hay nẹp khoá trì nắn chỉnh nhau, nhiên theo Marintschev [75] việc bắt thêm vít ổ cối qua hai trụ trì kết cố định vững hẳn so với nhóm khơng có vít qua trụ 123 Mears [80], cho thấy có mối liên hệ chặt chẽ kết nắn chỉnh giải phẫu kết chức năng, giảm biến chứng muộn thoái hoá khớp, hoại tử chỏm Trong hồi cứu khác tác giả Giannoudis [47] cho thấy mối tương quan thuận kết nắn chỉnh Nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 kết nắn chỉnh kết bệnh nhân Kết nắn chỉnh tốt tốt Do mục tiêu điều trị bệnh nhân nên qua kết thấy cần phải cố gắng nắn hết di lệch ổ cối Việc mổ kết xương bên nhằm phục hồi lại cấu trúc giải phẫu ổ cối Đây yếu tố cốt lõi yếu tố đánh giá tiên lượng sau bệnh nhân [35], [47] Theo phân loại Carnesale, kết loại có ca tốt, loại có 36 ca tốt tốt, loại có ca tốt tốt Với p < 0,05 nên có liên quan có ý nghĩa thống kê phân loại Carnesale với kết Điều có nghĩa tổn thương gãy nặng kết mặt chức so với gãy đơn giản Rõ ràng khớp háng chủ yếu chịu lực tì đè, có tổn thương vòm chịu lực ổ cối dù nắn cố định lành xương tốt, với trường hợp khơng có tổn thương vòm chịu lực Đặc biệt gãy ổ cối kèm theo tổn thương diện vuông, việc nắn chỉnh cố định vững ổ cối diện vuông khó khăn nhóm bệnh nhân 40 tuổi, gãy nhiều mảnh có lỗng xương [78], [106], [109] khơng thể tốt nhóm gãy đơn giản Điều tác giả Letournel [57], Carnesal [32]… rút từ nghiên cứu Chúng tơi nhận thấy ca mổ sớm kết chức tốt Về mặt thống kê thấy có liên hệ có ý nghĩa thống kê kết thời điểm mổ với p < 0,05 Kết phụ thuộc vào nhiều yếu 124 tố, có trầm trọng tổn thương phần mềm, xương gãy Những yếu tố lại góp phần làm cho thời điểm mổ chậm Quan trọng thời điểm mổ muộn nên việc nắn hết di lệch ổ cối trở nên khó khăn nhiều Chính điều làm ảnh hưởng đến kết nắn chỉnh di lệch hậu ảnh hưởng đến 125 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu số đặc điểm giải phẫu xương chậu khô người Việt Nam ứng dụng phẫu thuật kết xương vỡ ổ cối có trật khớp háng trung tâm, với thời gian theo dõi kết trung bình 37,8 tháng, xin rút hai điểm kết luận sau đây: Về số đặc điểm giải phẫu ứng dụng số đo nghiên cứu giải phẫu vào phẫu thuật gãy trâ ̣t khớp háng trung tâm: Việc cần nắm vững cấu trúc, hình thể giải phẫu trụ trước, trụ sau, diện vng góc tạo trụ trước hay trụ sau với ổ cối quan trọng Kích thước trụ trước có liên quan đến ố cối Số đo trung bình tương ứng trung điểm 28,5±3,59mm (20 - 37 mm) Với số đo trụ trước vậy, đặt nẹp số nẹp đặt nẹp nhiều nẹp để cố định ổ gãy ổ cối Kích thước trụ sau có có liên quan đến ố cối Số đo trung bình tương ứng trung điểm 34,77 ± 4,3mm (21 - 49 mm) Do sử dụng nẹp nhiều nẹp để cố định ổ gãy ổ cối trụ sau Số đo nhỏ diện vuông trung bình 50,47 ± 4,84mm (36-64mm), đặt tố i đa nẹp, lô nghiên cứu của chúng tôi, chỉ cầ n tố i đa ne ̣p là đủ vững Nếu sử dụng đường mổ chậu bẹn phía trước nên uốn nẹp móc với trị số góc đo 84,47 ± 6,570 Nếu sử dụng đường mổ phía sau KocherLangenback nên uốn nẹp móc với trị số góc trung bình đo 67,77 ± 6,550 Góc đo hợp trụ trước với tiếp tuyến ổ cối nhỏ 40,560 Nếu nẹp đặt vào trụ trước, nên đặt khoan theo hướng hợp với trụ trước góc nhỏ 40,560 khơng có nguy phạm vào khớp háng 126 Tương tự trường hợp trụ sau, góc đo 46,71 (đây góc đo tiếp tuyến nhỏ đo trụ sau) Phẫu thuật viên cần hướng góc khoan hợp với trụ sau nhỏ góc đo này, để thuận tiện ứng dụng lâm sàng ý chọn góc 450 để tránh vít vào khớp háng Nhờ ứng du ̣ng số đo góc hơ ̣p bởi tru ̣ trước, tru ̣ sau với tiế p tuyế n của ổ cố i, khung ngắ m chữ T tạo với hai đường hướng dẫn khoan với hai góc lầ n lươ ̣t là 400 va 450 giúp cho việc bắt vít xác Thực nghiê ̣m ứng du ̣ng khoan với khung ngắ m này xương khô cho phép nhâ ̣n thấ y rằ ng hướng khoan không pha ̣m vào khớp háng Khung ngắ m chữ T này ứng dụng lâm sàng lơ nghiên cứu, khơng có trường hợp vít xâm phạm vào ổ khớp Ứng dụng nghiên cứu giải phẫu kết lâm sàng: Nhờ nghiên cứu giải phẫu, việc nắn chỉnh phục hồi hình thể giải phẫu đạt kết tốt 33 trường hợp (75%); trung bình 10 trường hợp (22,7%) xấu 01 trường hợp (2,3%) Những trường hợp đạt kết nắn chỉnh tốt mổ sớm trước tuần thứ Kết đánh giá chức sau thời gian theo dõi trung bình là 37,8 tháng, có 37 trường hợp kết tốt tốt chiếm tỉ lệ 84,1%, trường hợp kết trung bình (tỉ lệ 13,6%) 01 trường hợp kết xấu (tỷ lệ 2,3%) Nghiên cứu cho thấy có liên quan đến thời điểm phẫu thuật Phẫu thuật sớm nắn chỉnh dễ đạt chức phận tốt Tuy nhiên phải thận trọng đặt định trước trường hợp có nhiều thương tổn phối hợp Nếu gãy trụ chọn đường mổ vào trực tiếp để nắn trụ Gãy trụ trước chọn đường chậu bẹn, gãy trụ sau chọn đường Kocher-Langenbeck Trường hợp gãy hai trụ nên chọn đường mổ vào trụ gãy phức tạp 127 KIẾN NGHỊ Nghiên cứu thiết kế khung ngắm chữ T Do cần có nghiên cứu lâm sàng ứng dụng chứng minh hiệu khung ngắm ... khô, ứng dụng phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm Đánh giá kết phẫu thuật kết xương điều trị gãy trật khớp háng trung tâm 4 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA Ổ CỐI KHỚP HÁNG Ổ cối. .. thường gặp tổn thương, khó khăn trình điều trị khả hồi phục chức khớp bị tổn thương… thực đề tài Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ổ cối ứng dụng điều trị phẫu thuật gãy trật khớp háng trung tâm Với... 1.4.1 Phân loại gãy 21 1.4.2 Chẩn đốn hình ảnh gãy trật khớp háng trung tâm 29 1.4.3 Điều trị gãy trật khớp háng trung tâm 32 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1.Đối