Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1]. Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4]. Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân. Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá, dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay không có sự phù hợp giữa lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh [6]. Ngoài ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp cộng hưởng từ [7]. Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị. Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết. Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức, đặc biệt với các trường hợp tổn thương hoàn toàn. Có hai phương pháp điều trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị và sự lựa chọn phương pháp điều trị. Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ở các mức độ tổn thương. Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. 2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY LUẬT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1 Nguyên ủy đường đám rối thần kinh cánh tay 1.1.2 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay .3 1.1.3 Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.4 Giải phẫu liên quan 1.1.5 Giải phẫu chức thần kinh ngoại biên 1.2 Nguyên nhân chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .12 1.2.1 Nguyên nhân .12 1.2.2 Cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 13 1.2.3 Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 14 1.3 Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 16 1.3.1 Bệnh sử 16 1.3.2 Khám lâm sàng 16 1.3.3 Khám cận lâm sàng .19 1.4 Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 33 1.4.1 Điều trị nội khoa 34 1.4.2 Điều trị ngoại khoa .36 1.5 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 38 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.1 Đối tượng nghiên cứu 40 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 40 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .41 2.2.2 Chọn mẫu nghiên cứu 41 2.2.3 Phương pháp đánh giá sức 42 2.2.4 Đo điện thần kinh đám rối thần kinh cánh tay .42 2.2.5 Kỹ thuật chụp đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ 3.0 Tesla .46 2.2.6 Phương pháp điều trị nội khoa 54 2.2.7 Phương pháp điều trị ngoại khoa .59 2.2.8 Phương pháp thống kê phân tích số liệu 60 2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .62 3.1 Đặc điểm chung tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 62 3.1.1 Tuổi .62 3.1.2 Giới .63 3.1.3 Nguyên nhân tổn thương .63 3.1.4 Tổn thương phối hợp 64 3.1.5 Bên bị tổn thương 65 3.1.6 Thời gian từ bị bệnh đến chụp phim cộng hưởng từ 65 3.2 Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .66 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 66 3.2.2 Vị trí rễ tổn thương .70 3.2.3 Chiều dài rễ thân đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ 71 3.2.4 Số rễ tổn thương 72 3.2.5 Vị trí tổn thương tất xung 73 3.2.6 Kết điện thần kinh 75 3.3 Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 81 3.3.1 Các phương pháp điều trị 81 3.3.2 Kết điều trị bảo tồn phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4.1 Đặc điểm chung tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 90 4.1.1 Tuổi .90 4.1.2 Giới .91 4.1.3 Nguyên nhân tổn thương .92 4.1.4 Tổn thương phối hợp 94 4.1.5 Bên bị tổn thương 96 4.1.6 Thời gian từ bị bệnh đến chụp cộng hưởng từ .97 4.2 Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay .99 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị 99 4.2.2 Chiều dài rễ thân đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ .100 4.2.3 Vị trí số lượng rễ tổn thương cộng hưởng từ 102 4.2.4 Kết điện thần kinh 105 4.3 Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 109 4.3.1 Phương pháp điều trị 109 4.3.2 Các kết điều trị 110 KẾT LUẬN 113 KIẾN NGHỊ 116 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay hệ thống kết nối phức tạp ngành trước dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1] Đám rối thần kinh cánh tay gồm thân, bó, nhánh dài nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động dinh dưỡng cho toàn chi [1] Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày gia tăng tốc độ phát triển kinh tế xã hội, đặc biệt tai nạn giao thông [2], [3], [4] Triệu chứng lâm sàng, kết điều trị tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ bệnh đến lúc điều trị bệnh nhân Cộng hưởng từ kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh lựa chọn đánh giá hình thái nhận biết dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng sinh lý điện không đánh giá cách đầy đủ Đồng thời, cộng hưởng từ hỗ trợ tích cực việc đánh giá, dự kiến phương pháp tiên lượng kết điều trị [5] Tuy nhiên, nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay khơng có phù hợp lâm sàng chẩn đốn hình ảnh [6] Ngồi ra, hình ảnh cộng hưởng từ phụ thuộc vào khoảng thời gian từ bị chấn thương chụp cộng hưởng từ [7] Chẩn đoán điện thần kinh kỹ thuật lựa chọn để đánh giá chức hoạt động hệ thần kinh ngoại biên Kỹ thuật giúp phát vị trí tổn thương (trước sau hạch), mức độ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị Tuy nhiên, phương pháp chẩn đốn điện thần kinh cịn chưa đánh giá dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ Do phối hợp lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cần thiết Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thách thức, đặc biệt với trường hợp tổn thương hồn tồn Có hai phương pháp điều trị sử dụng phổ biến điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật Chỉ định phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại Seddon Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8] Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương chức chi phối phần tổn thương, thời gian từ tổn thương đến điều trị lựa chọn phương pháp điều trị Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay tiến hành từ đầu kỷ 20, nhiều hạn chế [9] Từ kỹ thuật vi phẫu đời, có số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cải thiện đáng kể, nhiên phụ thuộc vào số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên Tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu báo cáo kết theo dõi điều trị điều trị bảo tồn phẫu thuật Vấn đề đặt lựa chọn định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mức độ tổn thương Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) hệ thống kết nối phức tạp ngành trước dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức vận động, cảm giác cho toàn chi [1] 1.1.1 Nguyên ủy đường đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành tập hợp ngành trước dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 có thêm tham gia ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10] 1.1.2 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay Ở phần xương đòn, rễ ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (thân nhất) [1], [11], [12], [13]: - Thân (truncus superior): tạo nên nhánh trước dây thần kinh C5 nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đơi có thêm nhánh trước dây thần kinh C4 tham gia - Thân (truncus medius): tạo nên nhánh trước dây thần kinh C7 - Thân (truncus inferior): tạo nên nhánh trước dây thần kinh C8 nhánh trước dây thần kinh T1 Thân thân nằm trên, thân nằm sau động mạch đòn Mỗi thân ĐRTKCT chia ngành trước ngành sau Ở xương đòn, ngành tạo thành ba bó (thân nhì) ĐRTKCT: - Bó ngồi (fasciculus lateralis): tạo nên ngành trước thân thân hợp thành - Bó (fasciculus medialis): tạo nên ngành trước thân - Bó sau (fasciculus posterior): tạo nên nhánh sau thân hợp thành Hình 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Netter F.H (2000) [14] Đám rối thần kinh cánh tay chia phần phía phía xương địn Phần xương đòn, ĐRTKCT tách nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hồnh, thần kinh địn, thần kinh bậc thang dài cổ Phần xương địn, ĐRTKCT tách nhóm nhánh: nhánh thuộc bó ngồi, bó bó sau ĐRTKCT Các nhánh thuộc bó ngồi gồm có: thần kinh ngực ngồi, thần kinh bì, rễ ngồi thần kinh Các nhánh thuộc bó gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ thần kinh Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay 1.1.3 Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu ĐRTKCT người Việt Nam theo Lê Văn Cường [1]: 1.1.3.1 Hình dạng cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay - Thân trên: + Ngành trước dây thần kinh sống C4 ngành trước dây thần kinh sống C5 không thông nối với phổ biến, 52,63% ngành trước dây thần kinh sống C4 có thơng nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5 thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1] + Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thơng nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 gặp, 5,26% cịn lại 94,74% khơng có thơng nối [1] + Thân không rõ ràng chiếm 7,9% + Đa số (92,1%) hai ngành trước sau thân không phân nhánh hay có ngành phụ Đặc biệt có trường hợp ngành sau thân thơng nối với bó [1] - Thân giữa: + Thân cho thông nối đến thân (2,63%) đến bó (2,63%), cịn lại (94,74%) khơng có thơng nối [1] + Trên 38 mẫu, tìm thấy trường hợp khơng có ngành trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, có ngành trước dây thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 Đây dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1] - Thân dưới: plexus avulsion injury Hand clinics, 23(1): 91-104 78 Doi K., Sakai K., Kuwata N., et al (1995) Double free-muscle transfer to restore prehension following complete brachial plexus avulsion The Journal of Hand Surgery, 20(3): 408-414 79 Cash C (2005) Spatial mapping of the brachial plexus using threedimensional ultrasound Br J Radiol, 78(936): 1086-1094 80 Oberlin C (1994) Nerve transfer to biceps muscle using a part of ulnar nerve for C5-C6 avulsion of the brachial plexus: anatomical study and report of four cases J Hand Surg Am, 19(2): 232-327 81 Teboul F (2004) Transfer of fascicles from the ulnar nerve to the nerve to the biceps in the treatment of upper brachial plexus palsy J Bone Joint Surg Am, 86(7): 1485-1490 82 Mackinnon S.E., Roque B., Tung T.H (2007) Median to radial nerve transfer for treatment of radial nerve palsy: case report Journal of neurosurgery, 107(3): 666-671 83 Leechavengvongs S., Malungpaishorpe K., Uerpairojkit C et al (2016) Nerve transfers to restore shoulder function Hand clinics, 32(2): 153-164 84 Võ Văn Châu (2005) Chuyển ghép thần kinh XI thần kinh bì để phục hồi gập khuỷu liệt đám rối thần kinh cánh tay Thời y dược học, 10(4): 195-202 85 Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Viết Ngọc CS (2012) Kết bước đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt thân đám rối thần kinh cánh tay Tạp chí Chấn thương Chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI, Số đặc biệt, 295-302 86 Lê Văn Đoàn (2019) Nghiên cứu ứng dụng phát triển kỹ thuật vi phẫu điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, đứt rời chi thể chuyển ngón, Báo cáo tổng hợp đề tài khoa học công nghệ độc lập cấp nhà nước, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, 95-125 87 Jame M A (2007) Use of Medical Reseach Council Muscle Strength Grading System in the Upper Extremity The journal of Hand Surgery 32A (2): 154-156 88 Mahbub Z.B (2014) Quantitative MRI and EMG study of the brachial plexus PhD thesis, The University of Nottingham, 1-247 89 Panwar J.S., Thomas B.P (2015) MR imaging of non-traumatic intrinsic brachial plexus neuropathy: spectrum of findings Journal nuclear medicine and radiation theraphy 6(5):1-10 90 Gu Y (1996) Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction Clinical orthopaedics and related research, (323): 119-122 91 Jain D.K., Bhardwaj P., Sabapathy S.R., et al (2012) An epidemiological study of traumatic brachial plexus injury patients treated at an Indian centre Indian journal of plastic surgery, 45(3): 498-505 92 Faglioni W., Martin R.S., Helse C.O., et al (2014) The epidemiology of adult traumatic brachial plexus lesions in a large metropolis Acta neurochirurgica, 156(5): 1025-1029 93 Kaiser R., Waldauf P., Ullas G., et al (2020) Epidemiology, etiology, and types of severe adult brachial plexus injuries requiring surgical repair: systematic review and meta-analysis Neurosurgical Review, 43(2): 443452 94 Dubuisson A.S., Kline D.G (2002) Brachial plexus injury: a survey of 100 consecutive cases from a single service Neurosurgery, 51(3): 673-684 95 Oliveira C.M., José A.M., Leonardo A.M., et al (2015), Epidemiologic profile of brachial plexus traumatic lesions in adults at an outpatient clinic in Minas Gerais Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, 35:193–196 96 Mohamed Y.E , Elsebaey M (2016) Traumatic Brachial Plexus Injuries: Epidemiological Study at two Egyptian Centers over Years Egyptian Spine Journal, 19(1): 18-26 97 Acharya A.M., Bhat A.K., Kulkarni M., et al (2016) Adult brachial plexus injuries–An appraisal on its primary management Journal of Karnataka Orthopaedic Association, 4(1): 21-30 98 Patroclo C.B., Ramalho B.L, Maia J.S (2019) A Public Database on Traumatic Brachial Plexus Injury BioRxiv, Available: https://doi.org/10.1101/399824 99 Narakas A.O (1985) The treatment of brachial plexus injuries International orthopaedics 9(1): 29-36 100 Midha R (1997) Epidemiology of brachial plexus injuries in a multitrauma population Neurosurgery, 40(6): 1182-1189 101 Solagberu B.A., Ofoegbu C.K, Nasir A.A., et al (2006) Motorcycle injuries in a developing country and the vulnerability of riders, passengers and pedestrians Injury prevention, 12(4): 266-268 102 Hems T.E., Birch R., Carlstedt T (1999) The role of magnetic resonance imaging in the management of traction injuries to the adult brachial plexus Journal of Hand Surgery (British and European Volume) 24(5): 550-556 103 Lee J.P., Chang J.C., Cho S.J (2009) A Morphometric Aspect of the Brachial Plexus in the Periclavicular Region, J Korean Neurosurg Soc, 46: 130-135 104 Khan H., Shafique M., Bhatti Z.I (2020) Outcome of double nerve transfer close to target muscle both for shoulder abduction and elbow flexion in early c5–c6 brachial plexus injury Professional Medical Journal, 27(7): 1442-1447 105 Moghekar A.R., Karli N., Chaudhry V (2007) Brachial Plexopathies: etiology, requency, and electrodiagnostic localization, Journal of clinical neuromuscular disease, 9(1): 243-247 106 Barman A., Chatterjee A., Prakash H., et al (2012) Traumatic brachial plexus injury: Electrodiagnostic findings from 111 patients in a tertiary care hospital in India, Injury Journal, 43: 1943–1948 107 Martin E., Senders J.T., Dirisio A.C., et al (2018) Timing of surgery in traumatic brachial plexus injury: a systematic review Journal of neurosurgery, 130(4): 1333-1345 108 Noland S.S., Bishop A.T., Spinner R.J (2019) Adult Traumatic Brachial Plexus Injuries Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 27(19): 705-716 109 Cho A.B., Guerreiro A.C., Ferreỉa C.H., et al (2020) Epidemiological study of traumatic brachial plexus injuries Acta Ortopédica Brasileira, 28(1): 16-18 110 Mohammad M.A., Amel A.F (2017) The outcome of primary brachial plexus reconstruction in extended Erb's obstetric palsy when only one root is available for intraplexus neurotization European journal plastic surgery, 40:323-328 111 Belzberg, A.J., Dorsi M.J., Storm P.B., et al (2004) Surgical repair of brachial plexus injury: a multinational survey of experienced peripheral nerve surgeons Journal of neurosurgery, 101(3): 365-376 112 Carlstedt T., Annad P., Hallin R., et al (2000) Spinal nerve root repair and reimplantation of avulsed ventral roots into the spinal cord after brachial plexus injury Journal of Neurosurgery: Spine 93(2): 237-247 113 Leinberry, C., Wehbé M (2004) Brachial plexus anatomy Hand clinics, 20(1): 1-5 114 Bertelli J.A., Ghizoni M.F (2003) Brachial plexus avulsion injury repairs with nerve transfers and nerve grafts directly implanted into the spinal cord yield partial recovery of shoulder and elbow movements Neurosurgery, 52(6): 1385-1390 115 Estrella E.P (2011) Functional outcome of nerve transfers for upper-type brachial plexus injuries Journal of plastic, reconstructive and aesthetic surgery, 64(8): 1007-1013 116 Limthongthang R., Bachoura A., Songcharoen P., et al (2013) Adult brachial plexus injury: evaluation and management Orthopedic Clinics of North America, 44(4): 591-603 117 Nguyễn Viết Ngọc, Nguyễn Văn Phú, Lê Văn Đoàn cộng (2019) Kết chuyển thần kinh điều trị liệt hoàn toàn đám rối cánh tay nhổ rễ thần kinh Tạp chí khoa học cơng nghệ Việt Nam, 61(9).1-5 118 Rasulić L., Savíc A., Zivkovíc B., et al (2017) Outcome after brachial plexus injury surgery and impact on quality of life Acta Neurochirurgica, 159(7): 1257-1264 119 Daly C.A., Payne S.H., Seiler J.G (2016) Severe brachial plexus injuries in American football Orthopedics, 39(6): e1188-e1192 120 Tjokorda M (2018) Surgical Management of Brachial Plexus Injury Biomedical and Pharmacology Journal, 11(4): 2079-2084 121 Gillis J.A., Khouri J.S., Kircher M.F., et al (2019) Outcomes of Elbow Flexion Reconstruction in Patients Older than 50 with Traumatic Brachial Plexus Injury Plastic and Reconstructive Surgery, 143(1): 151-158 122 Monsivais J.J (2020) Contralateral C7 transfers: An innovative approach to improving peripheral neuropathic pain after traumatic brachial plexus injury with C5 rupture and avulsion of C6, C7, C8 and T1 A case series study Clinical Neurology and Neurosurgery, 191: 1-6 123 Texakalidis P., Hardcastle N., Tora M.S., et al (2020) Functional restoration of elbow flexion in nonobstetric brachial plexus injuries: A meta‐analysis of nerve transfers versus grafts Microsurgery, 40(2): 261267 PHỤ LỤC Hình Đo chiều dài rễ C5 C6 Hình Đo chiều dài rễ C7 *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H Số BA 5579 Số BA 5579 Hình Đo chiều dài rễ C8 *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H Số BA 5579 Hình Đo chiều dài rễ T1 *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H Số BA 5579 Hình Đo chiều dài thân Hình Đo chiều dài thân *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H Số BA 5579 Số BA 5579 Hình Đo chiều dài thân *Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Văn H Số BA 5579 LỜI CẢM ƠN Tơi hồn thành luận án với nỗ lực cố gắng thân Trong trình học tập nghiên cứu, tơi nhận giúp đỡ động viên Thầy, Cô, đồng nghiệp người thân Tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân Y, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Châm cứu TW, Phòng sau Đại học Học viện Quân Y, Khoa Khám bệnh, Khoa chẩn đốn hình ảnh, Viện chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ q trình học tập hồn thành luận án Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS TS Nguyễn Duy Bắc, TS Nguyễn Văn Hưng người Thầy tận tình, hết lịng học trị, trực tiếp hướng dẫn, bảo, cung cấp cho kiến thức phương pháp luận quý báu suốt trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận án Tơi xin trân trọng cảm ơn Thầy Bộ môn phẫu thuật thần kinh Học viện Quân Y Hội đồng chấm luận án đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tơi hồn thành luận án Cuối tơi xin gửi lịng biết ơn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp bên cạnh, động viên, chia sẻ khó khăn để tơi n tâm học tập hồn thành luận án Nghiên cứu sinh Nguyễn Duy Luật LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Duy Luật, nghiên cứu sinh khóa 2013, Học viện Quân y Xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn của: GS.TS Nguyễn Duy Bắc, TS Nguyễn Văn Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng Nguyễn Duy Luật năm 2021 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết đầy đủ BN BT CLVT CMAP CS CSC ĐRTKCT ĐTKC DML : : : : : : : : : Bệnh nhân Bình thường Cắt lớp vi tính (Compound Muscle Action Potential) Vận động Cộng Cột sống cổ Đám rối thần kinh cánh tay Điện thần kinh Distal Motor Latency (Thời gian tiềm vận động ngoại vi) DSL : Distal Sensory Latency (Thời gian tiềm cảm giác ngoại vi) EMG F GTVMT MCV MIP MPR MRI MUAP : : : : : : : : Electromy ography (Điện đồ ) Wave Frequency (Sóng F) Giả thoát vị màng tủy Motor Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền vận động) Maximum intensity projection (Tái tạo tương phản tối đa) Multiplanar reformation (Tái tạo ảnh đa bình diện) Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ) Motor unit action potentials (Điện đơn vị vận động) MU SANP SCV TƯQĐ : : : : Motor unit ( Đơn vị vận động ) Sensory nerve action potential (Cảm giác) Sensory Conduction Velocity (Tốc độ dẫn truyền cảm giác) Trung ương Quân đội DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Khảo sát vận động dây thần kinh .20 1.2 Khảo sát cảm giác dây thần kinh .21 1.3 Quy tắc chia độ hoạt động điện tự phát 23 2.1 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 43 2.2 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh 44 2.3 Bảng giá trị tham chiếu khảo sát dẫn truyền vận động cảm giác 46 2.4 Các góc rễ so với trục đứng tủy sống 50 2.5 Một số thông số xung mặt cắt .51 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 62 3.2 Nguyên nhân tổn thương 63 3.3 Các tổn thương phối hợp 64 3.4 Bên bị tổn thương .65 3.5 Thời gian từ bị tổn thương tới chụp phim cộng hưởng từ 65 3.6 Đánh giá chức theo nhóm động tác nhóm điều trị bảo tồn 66 3.7 Đánh giá chức theo nhóm động tác nhóm phẫu thuật 67 3.8 Đánh giá sức theo chức chi phối nhóm điều trị bảo tồn 68 3.9 Đánh giá sức theo chức chi phối nhóm phẫu thuật 69 3.10 Vị trí rễ tổn thương nhóm điều trị bảo tồn 70 3.11 Vị trí rễ tổn thương nhóm phẫu thuật 70 3.12 Chiều dài rễ đám rối thần kinh cánh tay phim chụp cộng hưởng từ 71 Bảng 3.13 Tên bảng Trang Chiều dài thân đám rối thần kinh cánh tay phim chụp cộng hưởng từ 71 3.14 Vị trí tổn thương tất xung nhóm điều trị bảo tồn 73 3.15 Vị trí tổn thương tất xung nhóm điều trị phẫu thuật 74 3.16 Vị trí rễ tổn thương điện thần kinh trước điều trị nhóm điều trị bảo tồn 75 3.17 Vị trí rễ tổn thương điện thần kinh trước điều trị nhóm phẫu thuật 75 3.18 Kết khảo sát cảm giác (SANPc ) trước điều trị 76 3.19 Kết khảo sát vận động (CMAP) trước điều trị 77 3.20 Kết sóng F trước điều trị 77 3.21 Kết khảo sát điện tự phát trước điều trị .78 3.22 Kết khảo sát hình thái (ĐV vận động) trước điều trị 79 3.23 Kết tuyển nạp trước điều trị .80 3.24 Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 81 3.25 Đánh giá chức theo nhóm động tác trước sau điều trị 82 3.26 Đánh giá sức theo chức chi phối trước sau điều trị 83 3.27 Kết khảo sát cảm giác (SANPc) trước sau điều trị .84 3.28 Kết khảo sát vận động (CMAP) trước sau điều trị 85 3.29 Kết sóng F trước sau điều trị 86 3.30 Kết khảo sát điện tự phát trước sau điều trị 87 3.31 Kết khảo sát hình thái (đơn vị vận động) trước sau điều trị 88 3.32 Kết tuyển nạp trước sau điều trị 89 4.1 Xác định chiều dài đám rối thần kinh cánh tay tới mốc xương giải phẫu 101 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu Tên biểu Trang 3.1 Phân bố theo giới 63 3.2 Số lượng rễ tổn thương .72 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay 1.2 Cơ chế nhổ rễ 13 1.3 Cơ chế chấn thương đứt thân dây đám rối thần kinh cánh tay phía 14 1.4 Chụp X - quang cột sống cổ tư .19 1.5 Khảo sát dẫn truyền vận động 21 1.6 Khảo sát dẫn truyền cảm giác 22 1.7 Ảnh TW2 cắt ngang cho thấy gián đoạn hoàn toàn rễ C6 bên trái kèm theo tuỷ sống bị kéo lệch sát thành ống sống bên trái 30 1.8 Ảnh T2W cắt ngang cho thấy nhổ rễ C7 bên phải (mũi tên) 31 1.9 Ảnh tổn thương GTVMT (mũi tên) 31 1.10 Ảnh MIP cho thấy hai rễ C5, C6 bên trái tăng kích thước tăng tín hiệu (biểu phù nề rễ đám rối thần kinh cánh tay) 32 2.1 Máy điện VikingQuest® Hãng Natus - Mỹ 43 2.2 Máy chụp cộng hưởng từ Gyroscan Achieva 3.0 Tesla 47 2.3 Các chấn tử sử dụng 47 2.4 Đầu bệnh nhân đặt vào khoang máy 48 2.5 Các hình định hướng 48 2.6 Các mặt cắt trường chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay .49 2.7 Ảnh dựng MPR cho thấy rễ thân ĐRTKCT 52 2.8 Ảnh dựng MIP cho thấy rễ C5, C6, C7, C8 bên phải tăng kích thước tăng tín hiệu so với bên trái phù nề 52 ... nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay. .. tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh... .12 1.2.2 Cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 13 1.2.3 Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 14 1.3 Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 16 1.3.1 Bệnh