Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay hệ thống kết nối phức tạp ngành trước dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1] Đám rối thần kinh cánh tay gồm thân, bó, nhánh dài nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận động dinh dưỡng cho toàn chi [1] Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày gia tăng tốc độ phát triển kinh tế xã hội, đặc biệt tai nạn giao thông [2], [3], [4] Triệu chứng lâm sàng, kết điều trị tổn thương phụ thuộc vào nhiều yếu tố vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ bệnh đến lúc điều trị bệnh nhân Cộng hưởng từ kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh lựa chọn đánh giá hình thái nhận biết dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay mà lâm sàng sinh lý điện không đánh giá cách đầy đủ Đồng thời, cộng hưởng từ hỗ trợ tích cực việc đánh giá, dự kiến phương pháp tiên lượng kết điều trị [5] Tuy nhiên, nhiều trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay phù hợp lâm sàng chẩn đốn hình ảnh [6] Ngồi ra, hình ảnh cộng hưởng từ phụ thuộc vào khoảng thời gian từ bị chấn thương chụp cộng hưởng từ [7] Chẩn đoán điện thần kinh kỹ thuật lựa chọn để đánh giá chức hoạt động hệ thần kinh ngoại biên Kỹ thuật giúp phát vị trí tổn thương (trước sau hạch), mức độ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay để theo dõi tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị Tuy nhiên, phương pháp chẩn đốn điện thần kinh cịn chưa đánh giá dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ Do phối hợp lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cần thiết Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thách thức, đặc biệt với trường hợp tổn thương hồn tồn Có hai phương pháp điều trị sử dụng phổ biến điều trị bảo tồn điều trị phẫu thuật Chỉ định phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại Seddon Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8] Các yếu tố ảnh hưởng đến việc điều trị tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương chức chi phối phần tổn thương, thời gian từ tổn thương đến điều trị lựa chọn phương pháp điều trị Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay tiến hành từ đầu kỷ 20, nhiều hạn chế [9] Từ kỹ thuật vi phẫu đời, có số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cải thiện đáng kể, nhiên phụ thuộc vào số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên Tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu báo cáo kết theo dõi điều trị điều trị bảo tồn phẫu thuật Vấn đề đặt lựa chọn định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mức độ tổn thương Xuất phát từ thực tiễn đó, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) hệ thống kết nối phức tạp ngành trước dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức vận động, cảm giác cho toàn chi [1] 1.1.1 Nguyên ủy đường đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành tập hợp ngành trước dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 có thêm tham gia ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10] 1.1.2 Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay Ở phần xương đòn, rễ ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (thân nhất) [1], [11], [12], [13]: - Thân (truncus superior): tạo nên nhánh trước dây thần kinh C5 nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đơi có thêm nhánh trước dây thần kinh C4 tham gia - Thân (truncus medius): tạo nên nhánh trước dây thần kinh C7 - Thân (truncus inferior): tạo nên nhánh trước dây thần kinh C8 nhánh trước dây thần kinh T1 Thân thân nằm trên, thân nằm sau động mạch đòn Mỗi thân ĐRTKCT chia ngành trước ngành sau Ở xương địn, ngành tạo thành ba bó (thân nhì) ĐRTKCT: - Bó ngồi (fasciculus lateralis): tạo nên ngành trước thân thân hợp thành - Bó (fasciculus medialis): tạo nên ngành trước thân - Bó sau (fasciculus posterior): tạo nên nhánh sau thân hợp thành Hình 1.1 Đám rối thần kinh cánh tay * Nguồn: Netter F.H (2000) [14] Đám rối thần kinh cánh tay chia phần phía phía xương địn Phần xương địn, ĐRTKCT tách nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hồnh, thần kinh đòn, thần kinh bậc thang dài cổ Phần xương đòn, ĐRTKCT tách nhóm nhánh: nhánh thuộc bó ngồi, bó bó sau ĐRTKCT Các nhánh thuộc bó ngồi gồm có: thần kinh ngực ngồi, thần kinh bì, rễ ngồi thần kinh Các nhánh thuộc bó gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ thần kinh Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay 1.1.3 Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu ĐRTKCT người Việt Nam theo Lê Văn Cường [1]: 1.1.3.1 Hình dạng cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay - Thân trên: + Ngành trước dây thần kinh sống C4 ngành trước dây thần kinh sống C5 không thông nối với phổ biến, 52,63% ngành trước dây thần kinh sống C4 có thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5 thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1] + Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thơng nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 gặp, 5,26% cịn lại 94,74% khơng có thơng nối [1] + Thân khơng rõ ràng chiếm 7,9% + Đa số (92,1%) hai ngành trước sau thân khơng phân nhánh hay có ngành phụ Đặc biệt có trường hợp ngành sau thân thơng nối với bó [1] - Thân giữa: + Thân cho thông nối đến thân (2,63%) đến bó (2,63%), cịn lại (94,74%) khơng có thơng nối [1] + Trên 38 mẫu, tìm thấy trường hợp khơng có ngành trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, có ngành trước dây thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5 Đây dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1] - Thân dưới: Rễ C8 ngành trước dây thần kinh sống T1 hợp lại thành thân dưới, sau tách thành ngành sau bó trong, dạng chiếm nhiều 76,32% cịn lại trường hợp thân khơng rõ ràng nhận thông nối từ thân - Bó ngồi: Có 23,68% bó ngồi có nhánh nối với bó rễ thần kinh giữa, 2,63% bó ngồi nhận rễ thần kinh giữa, cịn lại 73,69% trường hợp bó ngồi dạng bình thường - Bó trong: + 84,21% thần kinh trụ không nhận thông nối, thần kinh trụ nhận thơng nối chủ yếu từ rễ ngồi thần kinh (7,9%) lại chia cho nhánh thơng từ bó ngồi, bó Chúng tơi tìm thấy trường hợp thần kinh trụ nhận nhiều nhánh nối phức tạp + 65,79% thần kinh bì cánh tay bì cẳng tay tách riêng biệt, cịn lại 34,21% chung gốc + Hai dây thần kinh thường tách đoạn 1/3 trước bó (bì cẳng tay trong: 42,86%; bì cánh tay 58,06%) 1.1.3.2 Kích thước - Nhánh thơng nối từ C4 đến C5 có chiều dài trung bình 27mm, đường kính trung bình 0,97mm - Chiều dài thân 13mm, thân 65,3mm thân 22,0mm - Đường kính thân 5,1mm, thân 4,3mm thân 4,9mm - Chiều dài bó ngồi 29,2mm bó 46,2mm - Đường kính bó ngồi 4,1mm bó 4,4mm 1.1.4 Giải phẫu liên quan - Cơ thang: Có chức thực động tác nâng kéo xương vai vào gần cột sống Thần kinh chi phối: Tách từ thần kinh XI đám rối cổ Ngoài ra, phần thang nhận chi phối từ thần kinh liên sườn [15] - Cơ gai, gai: Có chức thực động tác giạng xoay khớp vai Thần kinh chi phối thần kinh vai [15] - Cơ Delta: Có chức thực động tác giạng cánh tay, ngồi cịn có tác dụng gấp, duỗi xoay khớp vai thần kinh chi phối thần kinhmũ: nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp chi phối cho bó sau Delta Nhánh sau chi phối vận động cho bó sau [15] - Cơ tam đầu cánh tay: thực động tác duỗi khuỷu Thần kinh chi phối: đầu có nhánh thần kinh vận động riêng rẽ, tách từ thần kinh quay [15] - Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức thực động tác gấp khuỷu Thần kinh chi phối: tách từ thần kinh bì [15] - Cơ cánh tay: Có chức thực động tác gấp khuỷu Thần kinh chi phối: tách từ thần kinh bì [15] 1.1.5 Giải phẫu chức thần kinh ngoại biên 1.1.5.1 Tế bào thần kinh Giải phẫu chức năng: bao gồm thân, gai sợi trục: - Thân: có nhiều hình dáng kích thước khác (hình sao, hình tháp, hình cầu) Thân neuron chứa nhiều tơ thần kinh, nhiều ty lạp thể nhiều ARN (thể Niss) có vai trị tổng hợp Protein (vì thân có mầu xám) Màng thân chứa nhiều protein cảm thụ đặc hiệu (receptor) với chất truyền đạt thần kinh - Đuôi gai: tua bào tương ngắn, phân nhánh, gần thân neuron Một neuron có nhiều gai (trừ neuron hạch gai có gai sợi trục) - Sợi trục: tua bào tương dài, đầu tận chia nhiều nhánh (nhánh tận cùng), nhánh tận lại tận cúc tận cùng, cúc tận chứa nhiều túi nhỏ chứa chất truyền đạt thần kinh Một neuron sản xuất chất truyền đạt thần kinh có nhiều receptor, ty lạp thể sợi trục có vai trị tổng hợp chất truyền đạt thần kinh Các tơ thần kinh bên sợi trục chạy song song với sợi trục tiếp nối với mạng tơ thần kinh thân neuron 1.1.5.2 Dây thần kinh Dây thần kinh cấu trúc bao gồm sợi trục (axon) tổ chức liên kết (mô kẽ, tổ chức collagen, sợi elastic, tổ chức mỡ, tế bào trung mô) Nhiều sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh (fascicle), bao xung quanh sợi trục mô kẽ thần kinh (endoneurium) chất collagen, mô kẽ rễ thưa thớt mô kẽ dây thần kinh Nhiều bó sợi thần kinh tạo thành dây thần kinh, bao bọc xung quanh bó sợi thần kinh bao ngồi bó sợi thần kinh (perineurium), tổ chức dạng tạo keo chất sợi elastic tế bào trung mơ Nhiều bó sợi thần kinh cấu thành dây thần kinh, nằm bó sợi thần kinh bao ngồi bó thần kinh (epineurium) chất tổ chức collgen, sợi elastic tổ chức mỡ Bao ngồi bó thần kinh liên tiếp với màng cứng rễ tủy sống [16] Mạch máu nuôi dưỡng nằm bao ngồi bó thần kinh chia thành tiểu động mạch xun qua bao ngồi bó sợi thần kinh tạo thành nhánh nối thông mao mạch nằm bó Mỗi dây thần kinh bao gồm sợi trục có bao myelin khơng có bao myelin Các sợi khơng có bao myelin gắn với tế bào Schwann, nhiên nhiều sợi trục gắn chung tế bào Tế bào vươn nhiều nhánh, nhánh bọc lấy sợi trục Tốc độ dẫn truyền sợi trục khơng có bao myelin tỷ lệ với bậc đường kính tốc độ dẫn truyền chậm [16] Bao myelin nhiều tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh tạo thành vỏ Schwann Giữa tế bào Schwann eo (nút) Ranvier, lớp cuộn tế bào Schwann có chứa chất myelin (sợi trắng) Một số neuron có sợi trục khơng có chất myelin lớp tế bào Schwann bao bọc, sợi không myelin (sợi xám) Trên sợi trục, bao myelin bắt đầu cách thân neuron khoảng ngắn (nơi gồ lên gọi gò sợi trục) kết thúc cách đầu tận sợi trục khoảng 1-2 mm Bao myelin không liên tục dọc theo sợi trục mà phân cách thành đoạn, đoạn tế bào Schwann, tế bào Schwann khe hẹp gọi nút Ranvier Nút Ranvier khe hẹp nằm hai tế bào Schwann liên tiếp, khe hở không cách điện điện hoạt động phát sinh nút Ranvier Khoảng cách hai nút Ranvier gọi khoảng liên nút, khoảng liên nút chứa tế bào Schwann nhất, xung thần kinh dẫn truyền theo kiểu nhảy vọt từ nút Ranvier đến nút Ranvier (bỏ qua khoảng liên nút) Tế bào Schwann khơng phân chia, sợi trục ln có số lượng không đổi tế bào Schwann Khi sợi trục thần kinh dài, khoảng liên nút lớn, kết sợi trục lớn khoảng liên nút lớn, tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh nhanh Nói cách khác tốc độ lan truyền xung thần kinh tỷ lệ với chiều dài khoảng liên đốt đường kính sợi thần kinh [16] Sợi có đường kính lớn có tốc độ dẫn truyền nhanh gồm có sợi dẫn truyền cảm giác cảm thụ thể, tư thế, xúc giác sợi dẫn truyền vận động neuron vận động alpha Sợi khơng có bao myelin myelin hóa có đường kính nhỏ bao gồm: sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ sợi thần kinh thực vật 10 1.1.4.3 Cơ chế dẫn truyền xung thần kinh Biểu điện neuron thần kinh: kích thích gây thay đổi điện màng tế bào Tại vị trí kích thích, điện màng thay đổi làm mở số kênh natri làm cho ion Na+ vào, ion Na+ vào lại làm điện màng tăng lên, điện màng tăng lên lại làm cho kênh natri khác mở cuối tính thấm màng natri chỗ tăng lên, ion Na+ ạt vào (trong khoảng thời gian ngắn kênh natri mở hồn tồn - hoạt hóa hồn tồn), lúc tính thấm màng ion Na+ tăng lên gấp từ 500 5000 lần, trạng thái kéo dài vài phần vạn giây Sự tăng điện màng phải đạt đến mức định phát sinh điện hoạt động (ngưỡng kích thích) [16] Điện hoạt động: trình biến đổi nhanh điện màng lúc nghỉ Mỗi điện hoạt động bắt đầu biến đổi đột ngột từ điện âm lúc nghỉ sang điện dương màng, lại quay trở lại nhanh điện âm Điện hoạt động di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh đến tận cúc tận cùng, trình biến đổi điện kéo dài vài phần vạn giây [16] Sự lan truyền điện hoạt động: chế lan truyền điện hoạt động trình tạo nên “mạch điện chỗ” vùng khử cực (vùng hoạt động) phần màng vùng tiếp giáp Tại điểm kích thích, ion Na+ ạt vào tạo điện hoạt động Ion Na+ sợi trục dọc theo sợi trục gây thay đổi điện màng phần tiếp giáp (phần chưa khử cực), phần tiếp giáp tăng tính thấm với ion Na+, ion Na+ ạt vào gây khử cực phát sinh điện hoạt động vùng tiếp giáp Bằng cách đó, điện hoạt động lan truyền dần dọc theo sợi trục, điện hoạt động từ vị trí phát sinh lan truyền theo hai hướng [16] ... nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay. .. tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay? ?? nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh... giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Nhóm điều trị bảo tồn có 30 bệnh nhân Nhóm điều trị ngoại khoa, 53,3% chuyển thần kinh, 13,3% nối thần kinh, 26,7% ghép đoạn thần kinh, 6,7%