Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN DUY LUẬT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Duy Bắc TS Nguyễn Văn Hưng Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Thế Hào Phản biện 2: PGS.TS Phan Việt Nga Phản biện 3: PGS.TS Dương Đại Hà Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Vào hồi: phút ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết luận án Đám rối thần kinh cánh tay hệ thống kết nối phức tạp ngành trước dây thần kinh sống từ C4 tới T1 Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày gia tăng Cộng hưởng từ lựa chọn đánh giá hình thái nhận biết dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, hỗ trợ tích cực việc đánh giá, dự kiến phương pháp tiên lượng kết điều trị Tuy nhiên, cịn nhiều trường hợp khơng có phù hợp lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Chẩn đoán điện thần kinh kỹ thuật lựa chọn để đánh giá chức hoạt động hệ thần kinh ngoại biên cơ; giúp phát vị trí tổn thương (trước sau hạch), mức độ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay; theo dõi tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị Tuy nhiên, phương pháp chưa đánh giá dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thách thức, đặc biệt với trường hợp tổn thương hoàn toàn Chỉ định phương pháp điều trị (bảo tồn hay phẫu thuật) chủ yếu dựa vào phân loại Seddon Sunderland Kỹ thuật vi phẫu đời đem lại hiệu điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, nhiên kết phụ thuộc vào số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương, trang thiết bị kinh nghiệm phẫu thuật viên Tại Việt Nam, nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có nghiên cứu báo cáo kết theo dõi điều trị điều trị bảo tồn phẫu thuật Vấn đề đặt lựa chọn định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật mức độ tổn thương Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay” tiến hành với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Những đóng góp luận án Bổ sung liệu đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Đặc biệt, phim cộng hưởng từ, tỷ lệ hình ảnh tổn thương đứt hồn tồn rễ đám rối cao (40,0 - 73,3%), hình ảnh phù nề (13,3-36,7%) Các rễ thân bị tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân tất bó tổn thương chủ yếu phù nề Trên điện thần kinh cơ, tỷ lệ tổn thương trước hạch sau hạch bên phải nhau, bên trái tổn thương trước hạch lớn tổn thương sau hạch Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay phương pháp bảo tồn phương pháp phẫu thuật chức vận động cảm giác sau đến tháng hai bệnh nhân nhóm liệt hồn tồn khơng hồn tồn Luận án thời gian từ bị tổn thương đến lúc khám điều trị muộn, trung bình 90,47 ± 52,66 ngày nhóm điều trị bảo tồn, 72,7 ± 5,28 ngày nhóm phẫu thuật Đây yếu tố ảnh hưởng đến hiệu phương pháp điều trị bị teo dây thần kinh tổn thương lâu ngày bị thối hóa Hiệu điều trị phẫu thuật cao điều trị bảo tồn, nên lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương đám rối thần kinh cánh tay 3 Bố cục luận án Luận án gồm 116 trang (chưa kể tài liệu tham khảo phụ lục) đó: Đặt vấn đề 02 trang; Chương Tổng quan 37 trang; Chương Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang; Chương Kết nghiên cứu 28 trang; Chương Bàn luận 23 trang; Kết luận 03 trang; Kiến nghị 01 trang Luận án có 41 bảng, biểu đồ, 18 hình 123 tài liệu tham khảo (17 tài liệu tiếng Việt 106 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) hệ thống kết nối phức tạp ngành trước dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức vận động, cảm giác cho toàn chi Các rễ ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (thân nhất) là: thân trên, thân giữa, thân Mỗi thân chia ngành trước ngành sau Các ngành tạo thành ba bó (thân nhì): bó ngồi, bó trong, bó sau Phần xương địn, ĐRTKCT tách nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinh vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hồnh, thần kinh đòn, thần kinh bậc thang dài cổ Phần xương đòn, ĐRTKCT tách nhóm nhánh: nhánh thuộc bó ngồi; nhánh thuộc bó trong; nhánh thuộc bó sau 1.2 Nguyên nhân chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Nguyên nhân: có nguyên nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao - Cơ chế tổn thương: chế ngoại vi chế trung tâm - Phân loại: + Seddon chia thành loại: dẫn truyền thần kinh; đứt sợi trục; đứt dây thần kinh + Sunderland chia thành loại: Độ I: dẫn truyền thần kinh theo Seddon Độ II, III, IV: đứt sợi trục theo Seddon Độ V: đứt dây thần kinh theo Seddon 1.3 Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Khám lâm sàng: + Tổn thương hoàn toàn: Tổn thương hoàn toàn ĐRTKCT tổn thương toàn thần kinh đám rối gây tất vận động cảm giác tay bên tổn thương Đơi có hội chứng Claude Bernard Horner (co đồng tử, nhãn cầu thụt) + Tổn thương khơng hồn tồn: tổn thương phần, có rễ thân, dây thần kinh nguyên vẹn Nếu tổn thương ngành trước TK sống C5, C6, C7: liệt vận động vùng vai vùng khuỷu, dạng vai gập khuỷu Nếu tổn thương ngành trước TK sống C8 T1: liệt vận động vùng cẳng tay, bàn tay, ngón tay, khơng thể gập duỗi cổ tay ngón tay Tổn thương thân trên, gây hội chứng Duchenne - Erb; tổn thương thân giữa: gây hội chứng Remak; tổn thương thân dưới: gây hội chứng AranDuchenne; tổn thương bó gây chức dây thần kinh tách từ bó tương ứng - Khám cận lâm sàng: + Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging - MRI): đánh giá hình thái nhận biết dạng tổn thương ĐRTKCT, hỗ trợ việc đánh giá, dự kiến phương pháp tiên lượng kết điều trị Tuy nhiên, nhiều trường hợp khơng có phù hợp lâm sàng chẩn đốn hình ảnh + Chẩn đốn điện thần kinh kỹ thuật lựa chọn để đánh giá chức hoạt động hệ thần kinh ngoại biên cơ; giúp phát vị trí tổn thương (trước sau hạch), mức độ tổn thương ĐRTKCT; theo dõi tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị Tuy nhiên, phương pháp chưa đánh giá dạng tổn thương ĐRTKCT MRI 1.4 Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Điều trị nội khoa: sử dụng thuốc (thuốc giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh, thuốc bổ thần kinh…); điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng; châm cứu - Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật giải phóng thần kinh, nối lại, ghép đoạn, chuyển thần kinh, chuyển chức tự do, chuyển chức cuống mạch liền phương pháp áp dụng để điều trị tổn thương ĐRTKCT Trong phương pháp trên, chuyển thần kinh đóng vai trị quan trọng ngày áp dụng rộng rãi 1.5 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Trên giới phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT thực từ đầu kỷ 20, nhiên, kết hạn chế Từ kỹ thuật vi phẫu đời kết phẫu thuật điều trị tổn thương đám rối thần kinh cải thiện đáng kể, nhiên, phụ thuộc vào số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương… Cho đến nay, phẫu thuật điều trị tổn thương ĐRTKCT mang lại hiệu điều trị CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 45 bệnh nhân có tổn thương ĐRTKCT Bệnh viện Trung ương quân đội 108 từ 2/2013 - 11/2015 chia làm nhóm: điều trị bảo tồn (30 bệnh nhân), điều trị phẫu thuật (15 bệnh nhân) 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Có tiền sử chấn thương vùng vai - Có biểu lâm sàng tổn thương ĐRTKCT - Được làm điện thần kinh ĐRTKCT - Được chụp MRI 3.0 Tesla ĐRTKCT - Được điều trị nội khoa phẫu thuật Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Nghiên cứu sinh trực tiếp khám trước điều trị, đánh giá sau điều trị - Hồ sơ ghi chép rõ ràng, đầy đủ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Gồm bệnh nhân nằm đối tượng lựa chọn có kèm theo bệnh kết hợp chống định mổ: - Chấn thương cột sống cổ - Tiền sử tổn thương ĐRTKCT sản khoa - Tiền sử bệnh lý tổn thương nội sọ (tai biến mạch não, u não …) - Tổn thương đa dây thần kinh ngoai biên cấp tính mạn tính - Tổn thương cục dây thần kinh ngành tận ĐRTKCT bên tổn thương - Bệnh hệ thống, nội tiết gây tổn thương thần kinh ngoại biên (Lupus, đái tháo đường …) - Bệnh chất trắng tự miễn - Bệnh nhân khơng có khả hợp tác (tâm thần …) - Các bệnh nhân có chống định khám chẩn đốn điện (rối loạn đông máu, sử dụng liệu pháp chống đông … ) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, quan sát ngẫu nhiên gồm nhóm: điều trị bảo tồn phẫu thuật 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện: toàn bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ 2.2.3 Phương pháp đánh giá sức Sức đánh giá cấp độ theo bảng phân loại sức Hội đồng Anh: M0: liệt hồn tồn, khơng thấy có dấu hiệu co M1: co yếu, sờ thấy không tạo cử động khớp M2: co thực hết tầm vận động khớp với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể M3: co thực hết tầm vận động khớp thắng trọng lực chi thể M4: co thực hết tầm vận động khớp, thắng trọng lực chi thể sức cản từ bên Nhưng chưa đạt đến sức bình thường M5: Sức bình thường 2.2.4 Đo điện thần kinh đám rối thần kinh cánh tay Sử dụng hệ thống máy điện VikingQuest® Hãng Natus - Mỹ khảo sát dẫn truyền vận động thần kinh trụ, thần kinh giữa, thần kinh quay, dây bì cẳng tay ngoài, bỉ cẳng tay Đánh giá: khảo sát dẫn truyền cảm giác định khu tổn thương rễ (phần trước hạch) hay thành phần khác (sau hạch) ĐRTKCT; khảo sát dẫn truyền vận động: loại trừ bệnh lý có tổn thương myelin kèm theo, đánh giá mức độ suy giảm thứ phát sợi trục vận động, góp phần định khu tổn thương xâm phạm ngang mức C8-T1 2.2.5 Kỹ thuật chụp đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ 3.0 Tesla Phương tiện, dụng cụ: máy chụp MRI Gyroscan Achieva Tesla hãng Phillips (Hà Lan) đặt Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện TƯQĐ 108 Các thông số chụp tối ưu hoá người Việt Nam sau tham khảo thơng số chụp nhóm tác giả Mahbub ZB (2014), Vijayasarathi A (2016) Tharin BD (2014) Đánh giá: Đứt khơng hồn tồn (rễ, thân, bó) hình ảnh gián đoạn khơng hồn tồn rễ, thân bó ĐRTKCT tăng tín hiệu T2W; Đứt hồn tồn (rễ, thân, bó) hình ảnh gián đoạn hồn tồn ĐRTKCT tăng tín hiệu T2W; Phù nề (rễ, thân, bó): chất phù nề (giãn) có tổn thương sợi bên trong, chưa gây đứt lớp màng bền vững, dẫn đến hình ảnh rễ, thân bó ĐRTKCT tăng kích thước, tăng tín hiệu ảnh thuộc nhóm T2W so với rễ bên khơng tổn thương; Giả vị màng tủy (GTVMT): hình ảnh nang chứa dịch, tăng tín hiệu ảnh thuộc nhóm T2W, MPR 3D tạo nên hình ảnh cân xứng so với bên đối diện; Tổn thương bao (rễ, thân, bó): sợi bên đứt, màng bên rễ, thân bó chưa bị tổn thương Trên MRI hình ảnh tăng kích thước so với bên đối diện, kèm theo có tăng tín hiệu T2W rễ ĐRTKCT căng, nhẵn dựng; Phù tủy hình ảnh tăng tín hiệu khơng đồng vị trí tủy tổn thương T2W; Teo (rễ, thân, bó): màng bọc bên ngồi bền vững, sợi bên bị tổn thương, chưa gây đứt có đứt số sợi dẫn đến thiểu dưỡng sợi bên Trên hình ảnh MRI, rễ, thân bó ĐRTKCT có kích thước giảm so với bên khơng tổn thương 11 chụp phim 72,7 ± 5,28 ngày, 30-90 ngày chiếm tỷ lệ cao (53,3%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng trước điều trị Nhóm điều trị bảo tồn có 11 trường hợp liệt hoàn toàn, 19 trường hợp liệt khơng hồn tồn Nhóm điều trị phẫu thuật có trường hợp liệt hoàn toàn 10 trường hợp liệt khơng hồn tồn Ở nhóm điều trị bảo tồn có từ 10/11 - 11/11 trường hợp có chức theo nhóm động tác mức M0; nhóm điều trị phẫu thuật, 5/5 trường hợp có kết mức M0 3.2.2 Chiều dài rễ thân đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ Trên phim MRI, chiều dài trung bình rễ ĐRTKCT đo là: rễ C5 (54,59 ± 7,30); rễ C6(47,11 ± 7,44); rễ C7(42,29 ± 9,80); rễ C8(28,71 ± 7,68); rễ T1(22,74 ± 6,04) Chiều dài trung bình thân 24,78 ± 4,92mm; thân 25,26 ± 4,27mm; thân 22,63 ± 6,06mm 3.2.3 Vị trí rễ tổn thương Số lượng rễ thần kinh bị tổn thương nhóm điều trị bảo tồn bên phải nhiều bên trái Các rễ thấp tỷ lệ bị tổn thương thấp: tỷ lệ rễ C5 bị tổn thương cao (bên phải 50,0%, bên trái 43,3%), tỷ lệ rễ T1 bị tổn thương thấp (bên phải 36,7%, bên trái 10%) Số lượng rễ thần kinh bị tổn thương nhóm điều trị phẫu thuật bên trái nhiều bên phải Các rễ thấp tỷ lệ bị tổn thương thấp: tỷ lệ rễ C6 bị tổn thương cao (bên phải 12 33,3%, bên trái 66,7%), tỷ lệ rễ C8 T1 bị tổn thương thấp (bên phải 26,7%, bên trái 33,3%) 3.1.4 Số rễ tổn thương Tỷ lệ BN có rễ tổn thương đồng thời nhóm điều trị bảo tồn, nhóm điều trị phẫu thuật chung nhóm cao chiếm 46,7%, 60,0%, 51,1%, có trường hợp tổn thương khác ngồi rễ 3.1.5 Vị trí tổn thương tất xung Bảng 3.14 Vị trí tổn thương tất xung nhóm điều trị bảo tồn (n=30) Tổn thương C5 C6 C7 C8 T1 Thân Thân Thân Bó ngồi Bó Bó sau Đứt khơng hồn toàn SL 12 0 1 % 3,3 10,0 6,7 3,3 40,0 0 3,3 3,3 3,3 Đứt hoàn toàn SL 21 21 22 20 12 3 0 % 70,0 70,0 73,3 66,7 40,0 16,7 10,0 10,0 10,0 0 SL 10 11 11 10 4 10 11 10 % 33,3 36,7 36,7 33,3 16,7 13,3 13,3 13,3 33,3 36,7 33,3 GTVM T SL 14 15 - - - - - - % 3,3 10,0 46,7 50,0 23,3 - - - - - - Tổn thương bao SL 0 0 0 % 3,3 0 3,3 0 3,3 0 SL 2 - - - - - - % 6,7 6,7 6,7 3,3 - - - - - - SL 0 0 0 0 0 % 3,3 0 0 0 0 0 Phù nề Phù tủy Teo 13 Bảng 3.15 Vị trí tổn thương tất xung nhóm điều trị phẫu thuật (n=15) Thân Thân Thân Bó Bó Bó sau 0 0 0 0 0 0 0 11 0 0 66,7 73,3 53,3 40,0 0 6,7 0 3 1 1 % 40,0 46,7 33,3 20,0 20,0 6,7 6,7 6,7 40,0 6,7 6,7 GTVM SL 0 0 0 T % 6,7 13,3 40,0 26,7 6,7 0 0 0 Tổn SL 0 0 0 0 0 % 6,7 0 0 0 0 0 SL 1 0 0 0 0 % 6,7 6,7 0 0 0 0 SL 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 0 Tổn thương Đứt C5 C6 C7 C8 T1 SL 2 % 6,7 13,3 13,3 SL 11 10 % 73,3 SL khơng hồn tồn Đứt hồn tồn Phù nề thương bao Phù tủy Teo 14 3.1.6 Kết điện thần kinh Bảng 3.16 Vị trí rễ tổn thương điện thần kinh trước điều trị nhóm điều trị bảo tồn (n=30) Rễ Phải Trái Số lượng (%) Số lượng (%) Trước hạch Sau hạch Trước hạch Sau hạch C5 (23,3) (23,3) 11 (36,7) (13,3) C6 (23,3) (23,3) 11 (36,7) (13,3) C7 (16,7) (16,7) 10 (33,3) (13,3) C8 (13,3) (13,3) (13,3) (23,3) T1 (13,3) (13,3) (13,3) (13,3) Bảng 3.17 Vị trí rễ tổn thương điện thần kinh trước điều trị nhóm điều trị phẫu thuật (n=15) Rễ Phải Trái Số lượng (%) Trước hạch Sau hạch Số lượng (%) Trước hạch Sau hạch C5 (13,3) (13,3) (40,0) (26,7) C6 (13,3) (13,3) (46,7) (26,7) C7 (13,3) (13,3) (40,0) (20,0) C8 (0) (13,3) (13,3) (26,7) T1 (0) (13,3) (13,3) 20,0) 15 3.3 Đánh giá kết điều trị 3.3.1 Các phương pháp điều trị Phương pháp điều trị Số lượng Tỷ lệ Nội Nội khoa, VLTL, PHCN 30 100,0 khoa Tổng 30 100,0 Chuyển thần kinh 53,3 Nối thần kinh 13,3 Ghép đoạn thần kinh 26,7 Ghép chuyển thần kinh 6,7 Tổng 15 100,0 Ngoại khoa 3.3.2 Kết điều trị bảo tồn phẫu thuật tổn thương ĐRTKCT Bảng 3.25 Đánh giá chức theo nhóm động tác trước sau điều trị Sức Gấp khuỷu Giạng cánh tay Sấp cẳng tay Duỗi khuỷu Khép cánh tay Ngửa cẳng tay Điều trị bảo tồn (n=11) Trước điều trị Sau điều trị M M M M M M M M M M 4 11 0 0 11 0 0 Phẫu thuật (n=5) Trước điều trị M M M M M 0 0 10 0 11 0 0 0 0 11 0 0 11 0 0 0 0 11 0 0 10 0 0 0 11 0 0 10 0 0 0 11 0 0 10 0 0 0 Sau điều trị M M M M 0 0 M 1 0 5 0 0 0 0 0 0 - Đánh giá sức theo chức chi phối trước sau điều trị: Nhóm điều trị bảo tồn: 19 trường hợp bị liệt khơng hồn tồn: sau điều trị, đa số sức theo chức chi phối cải thiện Trong đó, có trường hợp gai có sức cải thiện Nhóm điều trị phẫu thuật: 10 trường hợp bị liệt khơng hồn toàn: sau điều trị, đa số sức theo chức chi phối 16 cải thiện Trong đó, gai, gai, nhị đầu, Delta cải thiện - Kết khảo sát cảm giác (SANPc) trước sau điều trị: Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát cảm giác thần kinh cải thiện Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát thần kinh cải thiện - Kết khảo sát vận động (CMAP) trước sau điều trị: Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát vận động thần kinh cải thiện Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát vận động thần kinh cải thiện - Kết sóng F trước sau điều trị: Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị không thấy có cải thiện kết sóng F Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có cải thiện %(tần số) thần kinh thần kinh trụ - Kết khảo sát hình thái (đơn vị vận động) trước sau điều trị: Trong 30 trường hợp nhóm điều trị bảo tồn 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết khảo sát hình thái sau điều trị cải thiện có đối chiếu ngón gian cốt I - Kết tuyển nạp trước sau điều trị: Trong 30 trường hợp nhóm điều trị bảo tồn, kết tuyển nạp sau điều trị có cải thiện nhóm gai, gai, nhị đầu Delta Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, kết tuyển nạp sau điều trị cải thiện cơ gai, gai, nhị đầu, Delta 17 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Theo nghiên cứu, tổn thương ĐRTKCT xảy chủ yếu bệnh nhân trẻ tuổi Đây lứa tuổi tham gia vào hoạt động xã hội nhiều nên nguy bị chấn thương cao Phù hợp với số kết nghiên cứu Việt Nam giới Nghiên cứu nam chiếm 95,6%, nữ chiếm 4,4% Tương tự nghiên cứu Nguyễn Ngọc Trung (2019), Jain DK CS (2012) Như vậy, tổn thương ĐRTKCT chủ yếu nam Có thể nam giới lao động chính, phải làm cơng việc nặng nhọc liên quan đến nguy gây tai nạn Nguyên nhân tổn thương: Tổn thương ĐRTKCT chủ yếu tai nạn Trong đó, tai nạn giao thơng chiếm tỷ lệ cao (của tỷ lệ 71,1%), chủ yếu xe máy Nguyễn Ngọc Trung (2019) tổn thương tai nạn giao thông chiếm 76,7% Narakas AO CS (1985 70,0% Tổn thương phối hợp: tổn thương phối hợp đa dạng với tỷ lệ khác Tác tổn thương thường gặp gãy xương đòn, chi bên, xương bả vai bên, xương hàm mặt, xương sườn, khung chậu… (Nguyễn Ngọc Trung, 2019 Jain D.K., 2012) Bên bị tổn thương: khơng có khác biệt bên trái bên phải chứng minh đa dạng lực chấn thương, khơng có tư chấn thương đặc biệt dẫn đến khác biệt hai bên Thời gian từ bị bệnh đến chụp MRI: số bệnh nhân đến khám muộn, đặc biệt 270 ngày Có thể phần lớn chấn thương không nghiêm trọng nên bệnh nhân không chuyển lên tuyến điều trị, bệnh nhân thiếu hiểu biết 18 không tư vấn đầy đủ Việc đến muộn nhiều ảnh hưởng đến kết điều trị 4.2 Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Triệu chứng lâm sàng trước điều trị: nhóm điều trị bảo tồn có 11 trường hợp liệt hồn tồn, 19 trường hợp liệt khơng hồn tồn Nhóm điều trị phẫu thuật có trường hợp liệt hoàn toàn 10 trường hợp liệt khơng hồn tồn Ở nhóm điều trị bảo tồn có từ 10/11 - 11/11 trường hợp có chức theo nhóm động tác mức M0; nhóm điều trị phẫu thuật, 5/5 trường hợp có kết mức M0 Trên bệnh nhân liệt không hồn tồn: nhóm điều trị bảo tồn nhóm điều trị phẫu thuật bệnh nhân liệt nhiều mức độ khác Trên phim MRI, tỷ lệ hình ảnh tổn thương đứt hồn toàn rễ đám rối cao (40,0 - 73,3%), hình ảnh phù nề (13,3-36,7%), GTVMT (3,3-50,0%), đứt khơng hồn tồn (0 40,0%) Các rễ (từ C5 tới T1) thân bị tổn thương chủ yếu dạng đứt hoàn toàn; thân giữa, thân tất bó tổn thương chủ yếu phù nề Ochi M cộng tổn thương nhổ rễ phổ biến ở C5 84,2% (16/19 bệnh nhân), C6 94,7% (18/19 bệnh nhân), với việc đánh giá tổn thương GTVMT cho kết tương tự với tổn thương C5 84,2% (16/19 bệnh nhân) C6 94,7% (18/19 bệnh nhân) Giống Hems TE CS (1999), nghiên cứu cho thấy với bệnh nhân đến chụp sớm muộn dấu hiệu tổn thương đặc trưng khác Bệnh nhân đến sớm thường có dấu hiệu: dập tủy, đụng dập, phù nề, GTVMT, tổn thương bao, nhổ rễ Bệnh nhân đến muộn thấy: phù tủy, đứt khơng hồn tồn, đứt, teo Trong dấu hiệu 19 nhổ rễ, đứt rễ hồn tồn hay khơng hồn tồn xuất bệnh nhân đến sớm hay muộn Trên điện thần kinh nhóm hai nhóm điều trị vị trí rễ bên phải có tổn thương trước hạch sau hạch nhau, bên trái tổn thương trước hạch lớn tổn thương sau hạch Kết cỡ mẫu chúng tơi chưa đủ lớn, đối tượng nghiên cứu chủ yếu có tiền sử chấn thương tai nạn giao thông, nhiên điều phù hợp với đặc điểm giải phẫu chế gây chấn thương Chấn thương tai nạn giao thơng có chế va đập trực tiếp, phần ĐRTKCT xương đòn bảo vệ thành ngực bị tổn thương phần xương địn khơng thành ngực bảo vệ Kết tương đồng với nghiên cứu Moghekar cộng (2007) 203 trường hợp cho thấy, tổn thương ĐRTKCT xương đòn chiếm 90% 4.3 Đánh giá kết điều trị Các phương pháp điều trị: Điều trị ĐRTKCT chia thành nhóm phương pháp điều trị nội khoa điều trị ngoại khoa Phẫu thuật thường đem lại hiệu tiến hành từ 3-6 tháng sau chấn thương (Martin, 2018) Thời gian trung bình chấn thương phẫu thuật cịn dài tháng 11,25 tháng (Cho, 2020) Điều trị bảo tồn nên định trường hợp tổn thương chưa có định phẫu thuật kết hợp sau phẫu thuật (Mohammad, 2017) Có nhiều phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào số lượng vị trí rễ tổn thương Đối với tổn thương liệt hoàn toàn, thường áp dụng phương pháp phẫu thuật giải phóng, nối lại, ghép đoạn, chuyển thần kinh, chuyển chức tự do, chuyển chức 20 cuống mạch liền Trong phương pháp trên, chuyển thần kinh đóng vai trị quan trọng ngày áp dụng rộng rãi Trong nghiên cứu Mohammad cộng (2017), chia nhóm trẻ em bị tổn thương ĐRTKCT, nhóm I (n=29) tái tạo lại ĐRTKCT mà khơng có chuyển giao thần kinh xa Nhóm II (n=26) tái tạo bao gồm chuyển giao dây thần kinh xa để gấp khuỷu Ở nhóm, cho kết tốt (trên 96%) chức gấp khuỷu Nhóm II cho kết tốt chức dạng vai duỗi cổ tay nhóm I Kết khảo sát cảm giác trước sau điều trị: Trong 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát cảm giác thần kinh cải thiện Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát thần kinh cải thiện Kết khảo sát vận động trước sau điều trị: 30 trường hợp điều trị bảo tồn, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát vận động thần kinh cải thiện Trong 15 trường hợp điều trị phẫu thuật, sau điều trị có trường hợp kết khảo sát vận động thần kinh cải thiện Hiệu điều trị phẫu thuật cao điều trị bảo tồn Như vậy, nên lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương ĐRTKCT Điều trị nội khoa, châm cứu, bấm huyệt, phục hồi chức áp dụng cho độ 1, theo Seddon kết hợp sau phẫu thuật, thực cho bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật chờ phẫu thuật 21 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 45 bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay điều trị bảo tồn (30 bệnh nhân), điều trị phẫu thuật (15 bệnh nhân) rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Tuổi trung bình: 27,07 ± 7,45 Nam chiếm 95,6%, nữ chiếm 4,4% Tổn thương tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao (71,1%) Tổn thương phối hợp có tỷ lệ từ 2,2 – 8,9%, gồm có tổn thương vùng hàm mặt, gãy xương đòn bên, gãy xương chi bên, tổn thương ngực, tổn thương bụng, gãy xương bả vai bên Tỷ lệ bên trái bị tổn thương (53,3%) cao bên phải (46,7%) Thời gian từ bị bệnh đến chụp phim 90,47 ± 52,66 ngày (nhóm điều trị bảo tồn), 72,7 ± 5,28 ngày (nhóm phẫu thuật) - Nhóm điều trị bảo tồn có 11 trường hợp liệt hồn tồn, 19 trường hợp liệt khơng hồn tồn Nhóm điều trị phẫu thuật có trường hợp liệt hồn tồn 10 trường hợp liệt khơng hồn tồn Ở nhóm điều trị bảo tồn có từ 10/11 - 11/11 trường hợp có chức theo nhóm động tác mức M0; nhóm điều trị phẫu thuật, 5/5 trường hợp có kết mức M0 Trên bệnh nhân liệt khơng hồn tồn: nhóm điều trị bảo tồn nhóm điều trị phẫu thuật bệnh nhân liệt nhiều mức độ khác Trên phim cộng hưởng từ, tỷ lệ hình ảnh tổn thương đứt hoàn toàn rễ đám rối cao (40,0 - 73,3%), hình ảnh phù nề (13,3 - 36,7%), giả vị màng tủy (3,3 - 50,0%), đứt khơng hồn tồn (0 - 40,0%) Các rễ (từ C5 tới T1) thân bị tổn 22 thương chủ yếu dạng đứt hoàn tồn; thân giữa, thân tất bó tổn thương chủ yếu phù nề Tỷ lệ bệnh nhân có rễ tổn thương đồng thời nhóm điều trị bảo tồn, nhóm điều trị phẫu thuật chung nhóm cao chiếm 46,7%, 60,0%, 51,1%, có trường hợp tổn thương khác ngồi rễ Trên điện thần kinh nhóm hai nhóm điều trị vị trí rễ bên phải có tổn thương trước hạch sau hạch nhau, bên trái tổn thương trước hạch lớn tổn thương sau hạch Đánh giá kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Nhóm điều trị bảo tồn có 30 bệnh nhân Nhóm điều trị ngoại khoa, 53,3% chuyển thần kinh, 13,3% nối thần kinh, 26,7% ghép đoạn thần kinh, 6,7% ghép chuyển thần kinh Ở bệnh nhân liệt hồn tồn, sau điều trị bảo tồn, có bệnh nhân có chức duỗi, khép, ngửa chuyển từ mức M0 sang mức M1 Còn đa số bệnh nhân khơng có thay đổi chức theo nhóm động tác Sau điều trị phẫu thuật: có bệnh nhân có chức gấp, giạng, sấp chuyển từ mức M0 sang mức M4 Còn đa số bệnh nhân khơng có thay đổi chức theo nhóm động tác Với bệnh nhân bị liệt khơng hồn tồn đám rối thần kinh cánh tay, sau điều trị bảo tồn, đa số sức theo chức chi phối cải thiện Trong đó, có trường hợp gai có sức cải thiện rõ Sau điều trị phẫu thuật cho kết cải thiện sức nhóm gai, gai, nhị đầu, Delta Khảo sát cảm giác: 1/30 trường hợp sau điều trị bảo tồn, 1/15 trường hợp sau phẫu thuật, cảm giác thần kinh cải thiện Khảo sát vận động: 1/30 trường hợp sau điều trị bảo tồn 1/15 23 trường hợp sau điều trị phẫu thuật, vận động thần kinh cải thiện Kết sóng F % (tần số) thần kinh thần kinh trụ sau điều trị bảo tồn phẫu thuật cải thiện Khảo sát điện tự phát: nhóm điều trị bảo tồn, gai, gai, Delta có cải thiện; nhóm phẫu thuật, cải thiện Kết tuyển nạp nhóm điều trị bảo tồn, gai, gai, nhị đầu Delta cải thiện; nhóm phẫu thuật, cơ gai, gai, nhị đầu, Delta cải thiện Khảo sát hình thái sau điều trị bảo tồn phẫu thuật cải thiện có đối chiếu ngón gian cốt I Thời gian từ bị tổn thương đến lúc khám điều trị muộn: trung bình 90,47 ± 52,66 ngày nhóm điều trị bảo tồn, 72,7 ± 5,28 ngày nhóm phẫu thuật Đây yếu tố ảnh hưởng đến hiệu phương pháp điều trị bị teo dây thần kinh tổn thương lâu ngày bị thối hóa Hiệu điều trị phẫu thuật cao điều trị bảo tồn Như vậy, nên lựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân chấn thương đám rối thần kinh cánh tay Điều trị nội khoa, châm cứu, bấm huyệt, phục hồi chức áp dụng cho độ 1, theo Seddon kết hợp sau phẫu thuật, thực cho bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật chờ phẫu thuật 24 KIẾN NGHỊ Tất bệnh nhân bị chấn thương vùng vai cột sống cổ nghi ngờ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chụp phim X quang thường qui cột sống cổ Nên chụp cộng hưởng từ đám rối thần kinh cánh tay kết hợp với điện thần kinh giúp cho định hướng định khám xét phân loại tổn thương ban đầu nhanh chóng Trong q trình điều trị nên làm điện thần kinh để đánh giá trình tái chi phối phục hồi thần kinh Tuyên truyền, phổ biến cho bệnh nhân có chấn thương vùng vai nên đến sở y tế chuyên khoa để chẩn đoán sớm để điều trị kịp thời DANH MỤC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Duy Luật, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Duy Bắc, Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Minh Tâm, Lâm Khánh (2020) Đặc điểm đám rối thần kinh cánh tay chấn thương hình ảnh cộng hưởng từ 3.0 Tesla Tạp chí Y – Dược học Quân sự, số 45(3): 23-29 Nguyễn Duy Luật, Vũ Văn Hòe, Nguyễn Duy Bắc, Nguyễn Văn Hưng, Nguyễn Minh Tâm (2020) Kết điều trị bảo tồn tổn thương đám rối thần kinh cánh tay chấn thương Tạp chí Y học Việt Nam, 488(3): 229-233 ... lâm sàng, kết điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay? ?? tiến hành với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh hình ảnh cộng hưởng từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. .. phối thần kinh, tiên lượng điều trị Tuy nhiên, phương pháp chưa đánh giá dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cộng hưởng từ Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay thách thức, đặc. .. Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Khám lâm sàng: + Tổn thương hoàn toàn: Tổn thương hoàn toàn ĐRTKCT tổn thương toàn thần kinh đám rối gây tất vận động cảm giác tay bên tổn thương