Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính của phương pháp gây xơ bằng thuốc và Laser nội tĩnh mạch (TT)

1. Tí nh cấ p t hiế t của đề tài ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạc h c hi dưới mạn tính là c ác bất thường về c hức năng và hình thể c ủa hệ tĩnh mạc h diễn biến kéo dà i, biểu hiện bằng c ác triệu c hứng giãn tĩnh mạc h, nặng tức c hân, phù và c ác thay đổi ở da tùy theo mức độ nặng c ủa bệnh. Hậ u q u ả ả n h h ư ởn g n h iề u đ ế n c h ấ t lư ợn g c u ộ c s ố n g c ủ a n g ư ời b ệ n h . Trước đây, giãn t ĩnh mạc h được c oi là một vấn đề thẩm mỹ c h ỉ ảnh hưởng tới c ảm giác thoải má i c hứ không phải là nguyên nhân gây tàn tật. Tuy nhiên, bệnh suy tĩnh mạc h mạn tính nặng c ó thể dẫn tới mất c hi hoặc tử vong. Việc đánh g iá suy tĩnh mạc h đã c ó nhiều t iến bộ trong hai thập kỷ qua với việc sử dụng rộng rãi siêu âm duplex. Trong c ác thập kỷ trước, phương pháp phẫu thuật được xem là phương pháp điều tr ị suy tĩnh mạc h mạn tính triệt để c ó hiệu quả, đã được áp dụng rộng rãi ở c ác nước phát triển. Phẫu thuật loạ i tĩnh mạc h suy phải được thực hiện dưới gây mê, thường gây đau, c ó thể c ó c ác biến c hứng do vết thương và phải ngh ỉ làm v iệc và i ngày. Với sự xuất h iện c ủa c ác kỹ thuật triệt t iêu t ĩnh mạc h nội mạc h qua da, bao gồm liệu pháp Laser nộ i tĩnh mạc h (EVLA), đốt tĩnh mạc h bằng sóng c ao tần (RF A) và liệu pháp g ây xơ bằng bọt ho ặc dung dịc h, điều trị suy tĩnh mạc h mạn tính đã thực sự c ó rất nhiều thay đổi. Khoảng hơn 10 năm trở lạ i đây, ph ẫu thuật loạ i bỏ t ĩnh mạc h suy hầu như đã b ị thay thế bằng c ác kỹ thuật c an thiệp qua da đơn giản này, c hỉ c ần gây tê tại c hỗ đem lạ i kết quả tương tự trong thời gian sớm hoặc trung hạn nhưng bệnh nhân đỡ khó c hịu hơn, c ải thiện sớm c hất lượng c uộc sống và nhanh c hóng trở lạ i làm việc hơn. 2. Ý nghĩa của đề tài Ở nước ta phương pháp gây xơ tĩnh mạc h bằng c hất tạo bọt và Laser nội tĩnh mạc h c ũng đã được ứng dụng để điều trị suy tĩnh mạc h c hi dưới mạn tính nhưng c hưa c ó c ông bố nào nghiên cứu dài hạn và đầy đủ c ủa c ả 2 phương pháp này. Vậy nên c ó được một nghiên c ứu áp dụng điều trị c ả 2 phương pháp c an thiệp và c ó theo dõi đầy đủ t ỉ lệ thành c ông, thất bại v à b iến c hứng c ủa 2 phương pháp điều trị c an thiệp, từ đó thấy được ưu khuyết điểm c ủa từng phương pháp để áp dụng c ho từng đối tượng bệnh nhân c ụ thể. 3. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc đi ểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. - Đánh giá k ết quả ngắn hạn của phư ơng pháp gây xơ bằng thuốc v à Laser nội tĩnh mạch trong điều trị suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính. 4. Cấu trúc luận án Luận án gồm 125 trang (c hưa kể phụ lục và tài liệu tham khảo) với 4 c hương c hính: Đặt vấn đề: 02 trang, c hương 1 - Tổng quan: 35 trang, c hương 2 - Đố i tượng và phương pháp ngh iên c ứu: 16 trang, c hương 3 - Kết quả nghiên c ứu: 34 trang, c hương 4 - Bàn luận : 35 trang, Kết luận và k iến nghị: 03 trang. Luận án c ó 39 bảng, 27 biểu đồ, 25 hình vẽ, 182 tài liệu tham khảo trong đó c ó 15 tài liệu t iếng Việt, 167 tài liệu t iếng Anh.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN TRUNG ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY XƠ BẰNG THUỐC VÀ LASER NỘI TĨNH MẠCH Chuyên ngành: Nội tim mạch Mã số: 62720141 TÓM TẮT LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Suy tĩnh mạch chi mạn tính bất thường chức hình thể hệ tĩnh mạch diễn biến kéo dài, biểu triệu chứng giãn tĩnh mạch, nặng tức chân, phù thay đổi da tùy theo mức độ nặng bệnh Hậu ảnh hư ởng nh iều đến c hất lư ợng c uộc s ống c ngư ời bện h Trước đây, giãn tĩnh mạch coi vấn đề thẩm mỹ ảnh hưởng tới cảm giác thoải mái nguyên nhân gây tàn tật Tuy nhiên, bệnh suy tĩnh mạch mạn tính nặng dẫn tới chi tử vong Việc đánh giá suy tĩnh mạch có nhiều tiến hai thập kỷ qua với việc sử dụng rộng rãi siêu âm duplex Trong thập kỷ trước, phương pháp phẫu thuật xem phương pháp điều trị suy tĩnh mạch mạn tính triệt để có hiệu quả, áp dụng rộng rãi nước phát triển Phẫu thuật loại tĩnh mạch suy phải thực gây mê, thường gây đau, có biến chứng vết thương phải nghỉ làm việc vài ngày Với xuất kỹ thuật triệt tiêu tĩnh mạch nội mạch qua da, bao gồm liệu pháp Laser nội tĩnh mạch (EVLA), đốt tĩnh mạch sóng cao tần (RFA) liệu pháp gây xơ bọt dung dịch, điều trị suy tĩnh mạch mạn tính thực có nhiều thay đổi Khoảng 10 năm trở lại đây, phẫu thuật loại bỏ tĩnh mạch suy bị thay kỹ thuật can thiệp qua da đơn giản này, cần gây tê chỗ đem lại kết tương tự thời gian sớm trung hạn bệnh nhân đỡ khó chịu hơn, cải thiện sớm chất lượng sống nhanh chóng trở lại làm việc 2 Ý nghĩa đề tài Ở nước ta phương pháp gây xơ tĩnh mạch chất tạo bọt Laser nội tĩnh mạch ứng dụng để điều trị suy tĩnh mạch chi mạn tính chưa có cơng bố nghiên cứu dài hạn đầy đủ phương pháp Vậy nên có nghiên cứu áp dụng điều trị phương pháp can thiệp có theo dõi đầy đủ tỉ lệ thành công, thất bại biến chứng phương pháp điều trị can thiệp, từ thấy ưu khuyết điểm phương pháp để áp dụng cho đối tượng bệnh nhân cụ thể Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân suy tĩnh mạch chi mạn tính - Đánh giá kết ngắn hạn phương pháp gây xơ thuốc Laser nội tĩnh mạch điều trị suy tĩnh mạch chi mạn tính Cấu trúc luận án Luận án gồm 125 trang (chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo) với chương chính: Đặt vấn đề: 02 trang, chương - Tổng quan: 35 trang, chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 16 trang, chương - Kết nghiên cứu: 34 trang, chương - Bàn luận: 35 trang, Kết luận kiến nghị: 03 trang Luận án có 39 bảng, 27 biểu đồ, 25 hình vẽ, 182 tài liệu tham khảo có 15 tài liệu tiếng Việt, 167 tài liệu tiếng Anh Chương1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa suy tĩnh mạch chi mạn tính Giãn tĩnh mạch chi tĩnh mạch da bị giãn to với đường kính ≥3 mm đo tư đứng thẳng Rối loạn TM mạn tính chi bao gồm bất thường chức hình thể hệ TM diễn biến kéo dài, hiểu triệu chứng dấu hiệu (hoặc hai) cho thấy cần phải thăm khám điều trị Các TM giãn tiến triển thành dạng nặng rối loạn chức TM mạn tính gọi suy TM mạn tính chi 1.1.2 Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi mạn tính 1.4.1.2 Cơ chế bệnh sinh suy tĩnh mạch Suy tĩnh mạch tiên phát Suy TM xảy sau tổn thương thành TM van TM Tổn thương thường chủ yếu viêm, tình trạng mắc phải Suy tĩnh mạch mạn tính Tăng sắc tố da, loét liền sẹo loét tiến triển gộp thành nhóm gọi suy TM mạn tính Nhiều thuyết đặt vấn đề xem xét nguyên nhân suy TM mạn tính loét TM - Thuyết ứ trệ tĩnh mạch - Thuyết nối thông động tĩnh mạch - Thuyết tắc nghẽn dẫn truyền 1.1.3 Lâm sàng suy tĩnh mạch chi mạn tính 1.1.3.1 Các yếu tố nguy - Di truyền - Thai nghén - Tuổi cao - Chế độ ăn uống, béo phì, nghề nghiệp đứng lâu 1.1.3.2 Các triệu chứng suy tĩnh mạch Các triệu chứng thường gặp: đau nhức, nặng tức bắp chân, phù mắt cá chân, ngứa, chuột rút đêm, chân không yên, mệt mỏi, đau búi giãn TM Các triệu chứng nặng lên đứng ngồi giảm nâng chân dùng tất áp lực 1.1.3.3 Phân độ suy tĩnh mạch chi mạn tính Phân độ lâm sàng bao gồm tồn rối loạn TM, từ mức khơng có triệu chứng bệnh lý TM (C0) đến giãn mao mạch TM dạng lưới (C1), giãn TM (C2), phù (C3), thay đổi da, nhiễm sắc tố da chàm (C4a) xơ hóa da nhiễm mỡ teo (C4b), loét liền sẹo (C5) hoạt động (C6) 1.2 ĐIỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.2.2 Các phương pháp điều trị 1.2.2.1 Các biện pháp dự phòng 1.2.2.2 Thuốc tăng cường trương lực tĩnh mạch 1.2.2.3 Phương pháp băng ép 1.2.2.4 Điều trị phẫu thuật - Phẫu thuật Stripping - Phẫu thuật CHIVA (chirurgie vasculaire ambulatoire) - Phẫu thuật Muller (phlebectomy) 1.2.2.5 Điều trị gây xơ nội tĩnh mạch Các dung dịch gây xơ phá hủy tế bào nội mạc TM, bộc lộ sợi collagen nội mạc cuối tạo thành tắc nghẽn xơ hóa Nồng độ dung dịch cao, đường kính TM nhỏ phá hủy nội mạc lớn 1.2.2.6 Điều trị Laser nội tĩnh mạch Laser nội tĩnh mạch phương pháp dùng nhiệt trực tiếp qua ống dẫn, hướng dẫn siêu âm để điều trị suy tĩnh mạch Năng lượng Laser phá huỷ collagen thành TM, trước tiên dẫn đến viêm thành TM, sau gây xơ hố cuối gây tắc nghẽn hoàn toàn TM 1.2.2.7 Điều trị nhiệt nội tĩnh mạch sóng cao tần (RFA) Chỉ định, chống định biến chứng: tương tự điều trị Laser nội TM 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ ĐI ỀU TRỊ SUY TĨNH MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.3.2 Điều trị suy tĩnh mạch chi mạn tính nước ngồi 1.3.2.1 Điều trị phương pháp gây xơ Năm 2009 Darvall cs thấy gây xơ bọt hướng dẫn siêu âm để điều trị TMHL TMHB mang lại cải thiện đáng kể chất lượng sống toàn thể bệnh 12 tháng sau điều trị Gần đây, nghiên cứu Pang cs cho thấy điều trị gây xơ bọt hướng dẫn siêu âm cho tỉ lệ lành sẹo TM tương đương với phẫu thuật tỉ lệ tái phát thấp 1.3.2.2 Điều trị Laser nội tĩnh mạch Năm 2007 Rasmussen LH cs so sánh điều trị Laser nội TM phẫu thuật cho thấy: thành công kỹ thuật ban đầu tương đương Bầm tím đau sớm gặp nhiều nhóm điều trị Laser nội TM Năm 2011, Carradice D cs nghiên cứu ngẫu nhiên 106 bệnh nhân điều trị phẫu thuật HL/S so với Laser TM hiển bé cho thấy kết tương tự với TM hiển lớn Tái phát lâm sàng Laser nội TM 33% (20/61 bệnh nhân), so với thắt stripping 17% (10/60 bệnh nhân) theo Gawn cs 2005 1.3.3 Điều trị suy tĩnh mạch chi mạn tính nước Năm 2012, Lê Thị Thu Trang nghiên cứu 62 BN suy TMCD mạn tính khám điều trị Bệnh viện Lão khoa Trung ương phương pháp gây xơ bọt Các triệu chứng lâm sàng, thay đổi thang điểm độ nặng lâm sàng cải thiện cách có ý nghĩa so với trước can thiệp Cao Việt Cường nghiên cứu ứng dụng phương pháp gây xơ chất tạo bọt hướng dẫn siêu âm Viện tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai cho kết điều trị cải thiện phương diện lâm sàng lẫn phương diện siêu âm Năm 2014, Bùi Văn Dũng nghiên cứu điều trị suy TMHL phương pháp Laser nội TM cho thấy tỉ lệ thành công cao Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN đến bệnh viện Lão Khoa Trung ương khám chuyển từ bệnh viện tuyến trước có chẩn đốn STMCD mạn tính 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Theo Hướng dẫn lâm sàng Hội T ĩnh mạch Hoa Kỳ năm 2011 Hội Tĩnh mạch châu Âu 2012 - Tiêu chuẩn siêu âm Duplex mạch: Thời gian dòng trào ngược >0,5 giây (s) tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé, tĩnh mạch chày, tĩnh mạch đùi sâu tĩnh mạch xuyên; >1 giây tĩnh mạch đùi tĩnh mạch khoeo Chỉ định điều trị gây xơ Laser nội tĩnh mạch - Suy tĩnh mạch chi mạn tính có triệu chứng từ C2 đến C6 - Có tiêu chuẩn siêu âm Duplex mạch suy tĩnh mạch - Đáp ứng với điều trị nội khoa 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Theo Hội Tĩnh mạch châu Âu 2012 2.1.2.1 Đối với điều trị gây xơ Huyết khối tĩnh mạch sâu nơng cấp tính, phụ nữ có thai, cho bú, bệnh động mạch ngoại vi nặng, bệnh nhân khơng có khả lại, bệnh lý rối loạn đông máu, dị ứng với chất gây xơ 2.1.2.2 Đối với điều trị Laser nội tĩnh mạch Chống định tuyệt đối: Huyết khối TM sâu cấp, viêm TM nông cấp, nhiễm trùng cấp chỗ tiêm, tắc TM sâu TM điều trị bàng hệ Chống định tương đối: bệnh nhân bất động, không lại được, bệnh động mạch ngoại biên nặng (ABI