Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy 1/3 giữa xương đòn bằng đinh Kirschner có ren. Từ tháng 01/2016 đến 03/2017 chúng tôi tiến hành mổ cho 73 trường hợp (57 nam, 16 nữ) gãy xương đòn loại IIB1 và IIB2 theo phân loại của Robinson.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY 1/3 GIỮA XƯƠNG ĐỊN BẰNG ĐINH KIRSCHNER CĨ REN TẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Thạch Xuân* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh Kirschner có ren Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang Từ tháng 01/2016 đến 03/2017 tiến hành mổ cho 73 trường hợp (57 nam, 16 nữ) gãy xương đòn loại IIB1 IIB2 theo phân loại Robinson Theo dõi tháng, đánh giá liền xương phục hồi chức khớp vai, đánh giá biến chứng Kết quả: Tỉ lệ liền xương 100%, thời gian liền xương trung bình 11,5 tuần Phục hồi chức khớp vai tốt (100%) tỉ lệ biến chứng: dị cảm vết mổ (9,6%), lỏng đinh 6,8%, sẹo xấu di lệch thứ phát chiếm tỉ lệ ngang (5,5%), trồi đinh da (1,4%) Kết luận: Là phương pháp dễ thực hiện, đường mổ nhỏ, chi phí thấp, tỉ lệ liền xương cao, biến chứng Từ khoá: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh Kirschner ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF THE MIDDLE THIRD CLAVICLE FRACTURE TREATMENT USING LACE KIRSCHNER WIRE AT GIA DINH PEOPLE`S HOSPITAL Thach Xuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 6- 2018: 159 – 163 Objectives: Evaluate the results of the middle third clavicle fracture treatment using lace kirschner wire Methods: Prospective cohort study, from 01/2016 to 03/2017, we have done surgical 73 cases (57 male, 16 female) with clavicle fracture type IIB1, IIB2 Robinson classification Tract for at least months, bone healing and recover functions of shoulder, complicated evaluation Results: Bone healing result: 100%, bone healing time: 11,5 weeks Recover function of shoulder: very good Rate complications: anesthesia of the incision (9,6%), loose wire (6,8%), bad scars and secondary displacement are equal (5,5%), peep wire to the skin (1,4%) Conclusions: The method is easy to implement, small skin incision, low cost; the rate of bone healing is very high and less complication Keywords: Evaluate the results of the middle third clavicle fracture treatment using lace kirschner ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu gần cho thấy: tỉ lệ thất bại điều trị bảo tồn cao điển Gãy xương đòn loại gãy xương thường hội CTCH Canada (2007) báo cáo(1): điều trị phẫu gặp chi trên, chiếm 4% tất gãy xương thuật 62 ca, khơng phẫu thuật 49 ca tỉ lệ 35% - 43% chấn thương đai vai(7), khơng liền xương ca (3,2%) ca gãy 1/3 (80%) (14,3%) Tỉ lệ chung biến chứng điều Trước đây, hầu hết điều trị bảo tồn trị phẫu thuật 23 ca (37%) không phẫu xương gãy dễ liền khả chấp nhận di lệch thuật 31 ca (63%), mà ngày cao mà ảnh hưởng đến chức chi(6,9) nhiều phẫu thuật viên điều trị phẫu thuật cho * Khoa Ngoại Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII Thạch Xuân, ĐT: 0938686044, Email: thachxuan311980@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 159 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 trường hợp gãy di lệch nhiều có nguy chậm liền, khớp giả hay gãy có biến chứng mạch máu thần kinh ngày gia tăng Tại Việt Nam, hai phương pháp thường sử dụng là: xuyên đinh Kirschner nẹp vít Tuy nhiên phương pháp có hạn chế định: Đối với phương pháp KHX nẹp vít Đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, trang thiết bị đầy đủ, chi phí cao, đường mổ phải dài, tróc màng xương nhiều làm ảnh hưởng đến hệ thống nuôi dưỡng xương dễ gây chậm liền xương, khớp giả Đối với phương pháp xuyên đinh Kirschner Tác giả Nguyễn Tấn Toàn (2014)(5) báo cáo: 62 ca tỉ lệ liền xương cao (98,4%) Tuy nhiên, với đinh kirschner trơn nên tỉ lệ tuột đinh, trồi đinh cao (17,8%) việc thay đinh Kirschner trơn đinh Kirschner có ren vấn đề cần quan tâm Với đầu đinh có ren giúp tạo điểm cố định chắn vào vỏ xương nhằm hạn chế biến chứng Vì vậy, tiến hành nghiên cứu: "đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh kirschner có ren BV nhân dân Gia Định" Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh Kirschner có ren Xác định biến chứng điều trị ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu BN từ 16 tuổi trở lên bị gãy 1/3 xương đòn có định phẫu thuật BV Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2016 - 03/2017 Tiêu chuẩn chọn bệnh Gãy xương đòn theo phân loại Robinson IIB1 IIB2: có dấu hiệu như: Di lệch chồng ngắn > cm; Gãy hở độ 1, theo Gustilo; Gãy dọa chọc thủng da; Gãy nhiều mảnh di lệch; 160 Di lệch xa hay sang bên > cm (nghi chèn mơ mềm nhiều); BN xin mổ (vì thẩm mỹ, đau hay công việc ) Tiêu chuẩn loại trừ BN gãy xương đòn bệnh lý: ung thư xương, lao xương BN bị đa chấn thương, BN lớn tuổi có lỗng xương, khớp giả BN bị bệnh lý nội khoa nặng phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu - mô tả cắt ngang Các bước tiến hành Đánh giá bệnh nhân trước mổ: bệnh sử, lâm sàng, Xquang, chẩn đoán, phân loại ; Chuẩn bị trang thiết bị; Phương pháp mổ: Vô cảm Gây mê toàn thân gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường liên bậc thang Tư Nằm ngửa, kê vai giúp khôi phục chiều dài xương đòn lộ rõ xương đòn Rạch da dọc xương đòn vị trí gãy dài - 5cm, tùy loại gãy Dùng dao đốt điện cầm máu da mơ da, bóc tách bám da cổ, bộc lộ bảo tồn thần kinh đòn Rạch cân mạc ngực đòn, bóc tách vào ổ gãy, làm ổ gãy lấy hết máu tụ, phần mềm dập Dùng đinh Kirschner trơn mũi khoan để khoan lòng tủy đầu gãy xa đầu gần cho qua vỏ xương, tùy theo kích thước lòng tủy để ước lượng sử dụng đinh Kirschner có ren cho phù hợp Dùng đinh Kirschner ren khoan từ ổ gãy đoạn gãy xa da, nắn ổ gãy, dùng khoan tay chữ T vặn xoay đinh Kirschner từ vào qua hai đầu ổ gãy, đến cảm giác nặng tay đầu ren đinh Kirschner siết chặt vào vỏ xương, đồng thời dùng tay lại sờ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học vỏ xương đầu gãy gần để cảm nhận đầu đinh vừa lồi vỏ xương dừng lại xe gắn máy cao ý thức tham gia giao thông chưa tốt Uốn quặp đinh Kirschner, cắt vặn thêm vào để dấu đinh Kirschner tựa vào phía sau xương đòn Nếu có mảnh rời hay gãy chéo dài dùng thép để cố định thêm 1, vòng Cơ chế chấn thương chủ yếu chấn thương gián tiếp: ngã đập vai 97,3%, té chống tay 2,7% Cắt lọc, cầm máu bơm rửa nước muối sinh lý, đóng vết mổ lớp Chăm sóc hậu phẫu tập vật lý trị liệu phục hồi chức khớp vai Các thời điểm tái khám Sau tuần để đánh giá tình trạng vết mổ, cắt chỉ, hướng dẫn tập vật lý trị liệu, sau tuần đến liền xương Chụp X-quang kiểm tra cho lần tái khám Đánh giá kết điều trị Sau tuần, 12 tuần, 24 tuần thời gian theo dõi tháng Đánh giá liền xương theo tác giả Lê chí Dũng(4) lâm sàng X-quang, di lệch lại sau điều trị Đánh giá phục hồi chức khớp vai theo thang điểm Constant Murley dựa theo tiêu chí: triệu chứng đau (15 điểm), hoạt động sống ngày (20 điểm), biên độ vận động khớp vai (40 điểm) sức mạnh (25 điểm) Xác định biến chứng xảy q trình điều trị KẾT QUẢ Nghiên cứu 73 BN (nam: 57, nữ: 16), tuổi trung bình 36 tuổi (nhỏ 17 tuổi, lớn 61 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều từ 17 45 tuổi (76,2%) Nguyên nhân chấn thương chủ yếu TNGT 64 ca (87,7%), TNSH (8,2%), TNTT (4,1%), khác với nghiên cứu Robinson(8) TNTT thường gặp người trẻ tuổi (23,4%) TNGT thấp 27,2% Điều lý giải nước ta mật độ tham gia giao thông Kiểu gãy: Gãy mảnh thứ chiếm tỉ lệ cao 43,8%, gãy nhiều mảnh 26%, gãy chéo 21,9%, gãy ngang 8,3% Phân loại gãy xương đòn theo Robinson: IIB1 (76%), IIB2 (24%) Xác định mối liên quan kiểu gãy phương tiện KHX Bảng Liên quan kiểu gãy phương tiện KHX (n = 73) Kiểu gãy Gãy Mảnh chéo thứ Phương tiện KHX Gãy ngang Đinh Kirschner Đinh Kirschner + cột thép Tổng (100) (0,0) (56,3) (43,7) 22 (68,8) 10 (31,2) 16 32 Gãy Tổng nhiều mảnh 44(60,3%) (36,8) 12 29 (39,7%) (63,2) 19 73 Phép kiểm chi bình phương: p = 0,025 Kết liền xương: thời gian liền xương TB: 11,5 tuần, sớm nhất: tuần; muộn nhất: 24 tuần Đánh giá thời điểm 12 tuần có 67 ca liền xương (91,8%) ca chưa liền xương (8,2%) Đánh giá thời điểm 24 tuần ghi nhận tất 73 trường hợp (100%) liền xương Kết phục hồi chức khớp vai theo thang điểm Constan Murley 102 99.9 100 98.52 98 96 94 92 90.71 90 88 86 tuần Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 12 tuần 24 tuần 161 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Biểu đồ Tổng điểm chức khớp vai thời điểm 4, 12, 24 tuần Xác định biến chứng Bảng Các biến chứng Biến chứng Chúng tơi Nguyễn T (n=73) Tồn (n=62) Chảy máu sau mổ 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 Dị cảm vết mổ / (9,6%) 15,3% đau vùng đầu đinh Dị lệch thứ phát (gập (5,5%) 8,1% góc, chồng ngắn) Phản ứng dụng cụ KHX Sẹo mổ xấu (5,5%) 19,4% Can gồ da (2,7%) 6,5% Lỏng đinh, di (6,8%) 8,1% chuyển đinh Gãy đinh Trồi đinh (chọc da) (1,4%) 9,7% Tổn thương mạch máu, thần kinh Chậm liền xương 6(8,2%) 3,2% Khớp giả 1,6% Đơ cứng khớp vai COTS Smekal (n=62) (n=60) 4,8% 1,7% 8,1% 8,3% (91,8%) ca chưa liền xương (8,2%) Trong trường hợp thời điểm gần tháng có BN khơng chờ đợi để theo dõi thêm lí cơng việc nên phẫu thuật ghép xương mào chậu, sau mổ tuần có dấu hiệu can xương tốt Khơng có mối liên quan kiểu gãy mức độ liền xương nhiên chúng tơi thấy ca chưa liền xương có đến ca gãy nhiều mảnh điều nghỉ đến việc bóc tách nhiều làm ảnh hưởng đến liền xương hay cố định xương trường hợp chưa đủ vững cần cân nhắc sử dụng nẹp vít trường hợp gãy nát, gãy phức tạp BÀN LUẬN Đánh giá thời điểm 24 tuần ghi nhận tất 73 trường hợp (100%) liền xương Đánh giá chức khớp vai thời điểm 12 tuần, 24 tuần so với tuần sau mổ khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Điểm trung bình tăng dần từ thời điểm tái khám tuần, 12 tuần, 24 tuần Đến thời điểm tháng hầu hết hồi phục gần hoàn toàn đến 24 tuần phục hồi chức khớp vai hoàn toàn Trong 73 BN nghiên cứu có 57 nam, 16 nữ, tuổi trung bình 36 tuổi (nhỏ 17 tuổi, lớn 61 tuổi), nhóm tuổi gặp nhiều từ 17 - 45 tuổi (76,2%) nhóm tuổi lao động học sinh sinh viên tham gia hoạt động xã hội, tham gia giao thông xe máy nhiều nên dễ xảy tai nạn Kết phù hợp với nhiều tác giả khác: Nguyễn Văn An (2002) (6) BN nhỏ 40 tuổi (78,43%), Tapio Flinkkla (2002) gặp 97,6% tuổi từ 17 - 45 Do đó, việc phục hồi vận động sớm có ý nghĩa quan trọng, giúp BN sớm trở lại công việc ngày Biến chứng gặp nhiều dị cảm vết mổ cảm giác khó chịu vùng đầu đinh 9,6%, lỏng đinh chiếm tỉ lệ 6,8%, sẹo mổ xấu di lệch thứ phát có tỉ lệ ngang 5,5%, can gồ da 2,7%, trồi đinh (chọc da) chiếm tỉ lệ thấp 1,4% Tỉ lệ biến chứng giảm đáng kể so với sử dụng đinh Kirschner thường(5) Theo COTS (2007)(1), nhóm 62 BN gãy xương đòn KHX nẹp vít tỉ lệ gãy nẹp chiếm 1,6%, nhiễm trùng vết mổ 4,8%, phản ứng dụng cụ 8,1%, tỉ lệ tổn thương thần kinh 12,9% khớp giả 3,2% Xác định mối liên quan kiểu gãy phương tiện KHX cho thấy có mối liên quan kiểu gãy phương tiện KHX, sử dụng đinh Kirschner kèm cột thép chủ yếu ca gãy nhiều mảnh, tiếp đến gãy chéo, gãy mảnh thứ KẾT LUẬN 1,6% 15% 12,9% 3,3% 3,2% Kết liền xương: thời gian liền xương TB: 11,5 tuần, sớm nhất: tuần; muộn nhất: 24 tuần Đánh giá thời điểm 12 tuần có 67 ca liền xương 162 Phương pháp phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh Kirschner có ren kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, bóc tách màng xương, đường mổ nhỏ, hình thành can xương sớm, giảm biến chứng di chuyển đinh, trồi đinh da, tỉ lệ liền xương cao chi phí thấp Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học BỆNHÁNMINH HỌA TÀI LIỆU THAM KHẢO BN nam, 42 tuổi, gãy xương đòn IIB1 di lệch, mổ xuyên đinh Kirschner có ren, sau tuần liền xương, phục hồi chức khớp vai tốt, không biến chứng Hình: X quang trước mổ- sau mổ - phục hồi chức Canadian Orthopaedic Trauma Society (2007), "Nonoperative treament compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures, a multicenter, randomized clinical trial", J Bone J Surg 89A: Chapman's Orthopedic Surgery (2001), "Clavicle fracture", rd ed Vol 1, pp 436-451 Chen YF., Wei HF, Zhang C, Zeng BF, Zhang CQ., Xue JF et al (2012) "Retrospective comparison of titanium elastic nail (TEN) and recontruction plate repair of displaced midshaft clavicular fractures" J Shoulder Elbow Surg, 21, pp 495 – 501 Lê Chí Dũng (2011), "Lành xương gãy", giảng chấn thương chỉnh hình phục hồi chức năng, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Thành phố Hồ Chí Minh, tr 44-50 Nguyễn Tấn Toàn (2014), Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh Kirschner, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp 2, Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch TP Hồ Chí Minh Nguyễn Văn An (2002), "Điều trị gãy xương đòn phẫu thuật", Hội nghị khoa học tuổi trẻ, trung tâm chấn thương chỉnh hình, tr 107-117 Peze EA (2013), Fracture of Shoulder, Arm, and Forearm, 57: 2829-2835 Robinson CM (1998), "Fractures of the clavicle in adult: Epidemiology and classification", J Bone Joint Surg Br, 80, pp 476-484 Trần Văn Bảy (1997), "Gãy xương đòn, gãy xương bả vai", Bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình phục hồi chức Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr 66-72 Ngày nhận báo: 15/06/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 03/07/2018 Ngày báo đăng: 10/11/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Nhân Dân Gia Định 2018 163 ... cứu: "đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh kirschner có ren BV nhân dân Gia Định" Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gãy 1/3 xương đòn đinh Kirschner có ren. .. Kirschner có ren Xác định biến chứng điều trị ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu BN từ 16 tuổi trở lên bị gãy 1/3 xương đòn có định phẫu thuật BV Nhân dân Gia Định từ tháng 01/2016... Kirschner có ren cho phù hợp Dùng đinh Kirschner ren khoan từ ổ gãy đoạn gãy xa da, nắn ổ gãy, dùng khoan tay chữ T vặn xoay đinh Kirschner từ vào qua hai đầu ổ gãy, đến cảm giác nặng tay đầu ren đinh