ĐặC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNGVÀ NHậN xét về PHƯƠNG PHÁP SOI BUỒNG tử CUNG gỡ DÍNH tại BệNH VIệN PHụ sản hà nội năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM YẾN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NHẬN XÉT VỀ PHƯƠNG PHÁP SOI BUỒNG TỬ CUNG GỠ DÍNH TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020 Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ ANH ĐÀO HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Dính buồng tử cung là một tình trạng khi những dải xơ dính hình thành trong buồng tử cung, nơi vốn là một khoang rỗng Dính buồng tử cung đã được biết đến từ lâu trong y văn Năm 1950, J.Asherman đã công bố công trình chỉ rõ những điều kiện gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X.Quang cũng như những phương pháp điều trị của dính buồng tử cung Do giá trị của công trình đã diễn giải được những nét cơ bản của vấn đề mà hội chứng dính buồng tử cung thứ phát sau can thiệp vào buồng tử cung đã mang tên hội chứng Ahserman [1] Dính buồng tử cung do nhiều nguyên nhân gây nên , trong đó dính buồng tử cung do những chấn thương hay can thiệp vào buồng tử cung là hay gặp nhất Dính buồng tử cung thường gặp sau thủ thuật nạo, hút có liên quan đến thai nghén như nạo hút thai, sau sảy thai, nạo sót rau sau đẻ… Ngoài ra cũng có một tỉ lệ dính buồng tử cung gây ra bởi những can thiệp ngoài thời kì thai nghén như hút buồng tử cung khi ra máu bất thường, bóc u xơ tử cung hay do viêm nhiễm niêm mạc tử cung hay lao sinh dục Trong vấn đề kế hoạch hóa hiện nay, chúng ta vẫn chưa thể kiểm soát được tỉ lệ nạo phá thai, đặc biệt là ở những phụ nữ trẻ tuổi chưa có gia đình và chưa có con Đi kèm với đó là những biến chứng sau kế hoạch hóa gia đình như dính buồng tử cung cũng còn là một lo ngại đáng được quan tâm Dính buồng tử cung tuy không phải là vấn đề trầm trọng với tính mạng người phụ nữ, nhưng cũng dẫn tới nhiều ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của họ Dính buồng tử cung gây ra nhiều hậu quả tới sức khỏe sinh sản của các chị em phụ nữ, thường gặp nhất là vô kinh, ít kinh và vô sinh Theo tác giả Musset, tỉ lệ dính buồng tử cung dẫn tới vô kinh và vô sinh lên tới 70% [2] Việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung vẫn còn chưa được quan tâm một cách đúng mức, bởi dính buồng tử cung tiến triển một cách thầm 4 lặng trên lâm sàng, và việc chẩn đoán khó khăn do đòi hỏi cần có những phương pháp chẩn đoán xâm lấn vào buồng tử cung Người phụ nữ chỉ đến gặp bác sĩ khi đã có những ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe sinh sản của họ Gần đây,với những tiến bộ vượt trội của kĩ thuật nội soi, người ta đã áp dụng phương pháp soi buồng tử cung trong điều trị hội chứng Asherman Tuy là một kĩ thuật mới chỉ được áp dụng tại Việt Nam bắt đầu tư năm 1988 và phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, nhưng nội soi vô sinh nói riêng cũng nhưng soi buồng tử cung gỡ dính nói chung đã tỏ ra là một phương pháp chẩn đoán và điều trị ưu việt nhất Vì những lí do trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nhận xét về phương pháp soi buồng tử cung gỡ dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020” với 2 mục tiêu sau đây: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử 2 cung điều trị tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020 Nhận xét kết quả điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung gỡ dính tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội năm 2020 5 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tử cung Hệ cơ quan sinh dục nữ gồm các cơ quan sinh dục trong và ngoài Các cơ quan sinh dục trong bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung và âm đạo Các cơ quan sinh dục ngoài gồm gò mu, âm vật, âm hộ và tiền đình âm hộ Tử cung là một tạng rỗng, có thành dày chủ yếu do cơ tử cung tạo nên, có chức năng chứa thai trong kì mang thai và tống thai ra ngoài khi chuyển dạ 1.1.1.Vị trí và liên quan giải phẫu: Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc và được phúc mạc phủ một phần Nó nằm sau bang quang và trước trực tràng Tử cung thông lên trên với ổ bụng qua vòi trứng và phía dưới ra môi trường bên ngoài qua âm đạo, âm hộ 1.1.2 Hình thái bên ngoài và phân chia: Tử cung có hình quả lê hơi dẹt theo chiều trước sau và được chia làm 2 phần là thân và cổ tử cung Ranh giới giữa hai phần là chỗ thắt lại ngang mức 6 lỗ trong giải phẫu Phần thân tử cung vòm lên ở trên chỗ vào của 2 vòi trứng được gọi là đáy tử cung - Thân tử cung: Có hình thang với đáy ở trên kích thước khoảng 4cm chiều cao và rộng 4,5cm Hai góc bên được gọi là sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vòi Thân dẹt trước sau, có hai bờ và hai mặt là mặt bang quang và mặt - ruột Động mạch tử cung chạy dọc bờ bên giữa hai lá của dây chằng rộng Cổ tử cung: Cổ tử cung có dạng hình trụ dài khoảng 2cm, phần rộng nhất khoảng 2,5cm ở giữa cổ gồm 2 phần là phần trên âm đạo và phần âm đạo Phần trên âm đạo được mô liên kết bao quanh Động mạch tử cung bắt chéo niệu quản trong mô liên kết này và cách cổ tử cung khoảng 1,5cm Phần âm đạo (mõm các mè) nhô vào trong âm đạo và được âm đạo bao quanh, thông với âm đạo qua lỗ ngoài cổ tử cung 1.1.3 Hình thể trong Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày cùa tử cung Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung, hai phần này thông nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân và cổ tử cung ở mặt ngoài - Buồng tử cung rất dẹt theo chiều trước-sau, chỉ là một khe hẹp trên mặt cắt đứng dọc hoặc nằm ngang Trên mặt cắt đứng ngang, nó có hình tam giác với - hai góc bên là nơi thông với các vòi từ cung và góc dưới là lỗ trong giải phẫu Ống cổ tử cung trông gần như một hình thoi chạy dọc từ lỗ trong giải phẫu tới lỗ ngoài và rộng nhất ở phần giữa Trên các thành trước và sau của nó nổi lên hai gờ dọc mà từ đó có các nếp, gọi là các nếp lá cọ, chạy chếch lên trên và sang bên như các nhánh của một cành cây Các nếp trên các thành đối nhau đan cài vào nhau để đóng kín ống cổ tử cung Phần eo tử cung hoà nhập vào thân tử cung trong tháng thứ hai của thai kì và tạo nên “đoạn dưới tử cung”.Niêm mạc của eo tử cung trải qua những biến đổi theo chu kì kinh 7 nguyệt nhưng niêm mạc của phần cổ tử cung dưới eo thì không Đường chuyển tiếp niêm mạc tại giới hạn dưới của eo được gọi là lỗ trong mô học 1.1.4 Thành tử cung: gồm ba lớp mô, lần lượt từ ngoài vào trong là: - Lớp phúc mạc: gồm lớp thanh mạc và tấm dưới thanh mạc Ớ mặt trước, phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung; về phía sau, phúc mạc phủ tới phần trên âm - đạo Lớp cơ: là phần dày nhất của thành tử cung, bao gồm 3 lớp cơ, lớp trong và ngoài là các sợi cơ chạy song song theo chiều dọc Ơ giữa là lớp cơ rối đan xen với các mạch máu, đây là lớp có tác dụng cầm máu sau đẻ Cổ tử cung - không có lớp cơ rối Nội mạc tử cung: Nội mạc tử cung được phủ bởi biểu mô trụ đơn, gồm hai loại tế bào là tế bào chế tiết và tế bào có lông chuyển Lớp đệm chứa các tuyến ống đơn giản, đôi lúc phân nhánh ở phần sâu.Biểu mô tuyến tử cung chiếm bởi các tế bào trụ chế tiết Mô liên kết của lớp đệm chứa nhiều nguyên • • bào sợi, nhiều sợi võng Nội mạc của tử cung có thể chia làm 2 vùng: Vùng chức năng: phát triển và bong ra trong thời kỳ hành kinh Vùng đáy: Là phần không bị bong ra trong thời kỳ hành kinh, giữ chức năng tái tạo lớp nội mạc mới cho kỳ kinh tiếp theo 1.2 Sinh lý kinh nguyệt ở phụ nữ Chu kỳ kinh nguyệt là sự biến đổi cấu trúc, chức năng của niêm mạc tử cung, dẫn đến sự chảy máu có chu kỳ của niêm mạc tử cung dưới tác dụng của các hormone tuyến yên và buồng trứng Độ dài của chu kỳ được tính là khoảng thời gian giữa hai ngày ra máu đầu tiên của hai chu kỳ kinh liên tiếp, đối với phụ nữ Việt Nam, chu kỳ kinh trung bình khoảng 28 đến 30 ngày 8 1.2.1 Các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt: Gồm hai giai đoạn là giai đoạn tăng sinh và gia đoạn bài tiết, kinh nguyệt là kết quả cuối cùng của cả hai giai đoạn - Giai đoạn tăng sinh (Giai đoạn estrogen): Sự sụt giảm đột ngột của estrogen và progesterol trong chu kỳ trước kích thích tuyến yên tiết FSH và LH dưới sự chỉ huy của GnRH Dưới tác dụng của FSH và LH, nang noãn phát triển trong buồng trứng, bài tiết estrogen Sau hành kinh, niêm mạc tử cung chỉ còn một lớp mỏng mô đệm và một số tế bào biểu mô ở đá các tuyến Dưới tác dụng của estrogen, các tế bào mô đệm và tế bào biểu mô tăng sinh nhanh chóng Bề mặt niêm mạc tử cung được biểu mô hóa hoàn toàn trong 4 đến 7 ngày sau hành kinh Niêm mạc dày dần lên, các tuyến dài dần ra, các mạch máu phát triển Đến cuối giai đoạn này niêm mạc tử cung sẽ dày từ 3 đến 4 mm Các tuyến của cổ tử cung tiết ra một lớp dịch nhầy loãng kéo thành sợi dọc hướng vào tử cung 9 Dưới sự kích thích của FSH va LH, sẽ có một nang noãn phát triển nhanh, tăng tiết estrogen, nang noãn trưởng thành và phóng noãn vào ngày 13-14 trước hành kinh Thông thường chỉ có một nang noãn trưởng thành và - vỡ ở cả hai buồng trứng Giai đoạn bài tiết (Giai doạn progesterol) Dưới tác dụng của LH, nang noãn vỡ được biến đổi nhanh chóng trở thành hoàng thể, bài tiết một lượng lớn estrogen và progesteron, đồng thời mạch máu phát triển mạnh trong hoàng thể Sau phóng noãn 7 ngày, hoàng thể giảm dần chức năng bài tiết Trong giai đoạn này, estrogen vẫn còn tác dụng làm tăng sinh lớp niêm mạc tử cung nhưng tác dụng này yếu hơn so với progesteron Dưới tác dụng của progesteron, niêm mạc tử cung dày nhanh và bài tiết dịch Các tuyến dài ra, quăn queo và chứa đầy các chất tiết Bào tương các tế bào đệm tăng lên, lắng đọng nhiều lipid và glycogen Các mạch máu phát triển, trở nên xoắn lại và cung cấp máu nhiều hơn cho niêm mạc tử cung Một tuần sau phóng noãn, nêm mạc tử cung dầy khoảng 5-6 mm Kết quả của qua trình này tạo nên niêm mạc tử cung chứa đầy dinh dưỡng, sẵn sàng cung cấp cho trứng đã thụ tinh khi di chuyển vào buồng tử cung Sau khi phóng noãn, nếu trứng không được thụ tinh thì khoảng 2 ngày cuối của chu kỳ, hoàng thể đột nhiên thoái hóa, lượng estrogen và progesterone giảm đột ngột dẫn tới sự thoái hóa niêm mạc tử cung, các động mạch xoắn co lại, lớp niêm mạc tử cung hoại tử Hậu quả là máu chảy ra và đọng lại dưới lớp niêm mac chức năng, lớp niêm mạc chức năng bong ra, được đẩy ra ngoài âm đạo 1.3 Dính buồng tử cung Dính buồng tử cung là tình trạng hình thành các dải sợi xơ bên trong buồng tử cung, thường xảy ra sau một can thiệp vào buồng tử cung Dính 10 buồng tử cung có nhiều mức độ, có thể chỉ là sự xuất hiện vài dải xơ mỏng, cho dến nặng nhất khi buồng tử cung bị dính hoàn toàn Trên lâm sàng, hậu quả của dính buồng tử cung thường biểu hiện dưới dạng vô sinh, sảy thai liên tiếp, bất thường kinh nguyệt hay hiện tượng đau bụng kinh 1.3.1 Tỉ lệ mắc bệnh: Tỉ lệ mắc bệnh thật sự của dính buồng tử cung khó được xác định, chủ yếu do đây không phải là một hội chứng thường gặp trong cộng đồng, thường xuất hiện và diễn biến một cách thầm lặng và chẩn đoán cần phải được thực hiện bằng những thủ thuật xâm lấn vào buồng tử cung Ước tính khoảng 1,5% bệnh nhân tình cờ phát hiện dính buồng tử cung khi thực hiện chụp tử cung vòi trứng, lên đến 21,5% ở những bệnh nhân có tiền sử nạo buồng tử cung sau sinh do sót rau [2] Trong một nghiên cứu meta-analysis do Hooker AB và cộng sự thực hiện năm 2014 trên 900 phụ nữ sảy thai tự nhiên (trong đó có 86% đã trải qua nạo buồng tử cung) được đánh giá lại 12 tháng sau đó chỉ ra tỉ lệ dính buồng tử cung lên tới 19,1% [3] 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh: Dính buồng tử cung thường xảy ra là hậu quả chấn thương vào lớp nền niêm mạc tử cung Trong bốn tuần đầu sau khi chấ dứt thai nghén, lớp chức năng bề mặt bị lấy đi làm cho lớp nền bị bộc lộ và trở nên rất nhạy cảm, dễ bị tổn thương Quá trình sửa chữa tổn thương có thể khiến cho các mô hạt xuất hiện từ các mặt đối diện trong buồng tử cung Dính buồng có thể dưới dạng các sợi xơ mỏng tới dính một phần thậm chí dính toàn bộ buồng tử cung Thêm vào đó, mạch máu cũng có thể bị tổn thương do sự cào xới và phá hủy niêm mạc Những thay đổi này dẫn tới ít kinh, vô kinh, đau bụng kinh, vô sinh và sảy thai liên tiếp 1.3.3 Yếu tố nguy cơ: 15 Khi bơm thuốc cản quang vào buồng tử vung thì thuốc trào ngược ra và có • hình ảnh “ngón tay đeo găng” Nhóm 2: Dính tử cung ở phần thân: Vùng dính là các mặt thân tử cung Mức độ dính có thể ít hay nhiều Dính ở trung tâm hoặc dọc ngoài rìa , dọc bờ tử cung, hay góc tử cung, còn eo và lỗ, ống cổ tử cung không bị dính Chụp tử cung vòi trứng sẽ thấy thuốc qua lỗ trong lách vào các vùng không dính để lại • các vệt khuyết có hình dạng khác nhau , rộng hẹp khác nhau Nhóm 3: Dính ở eo tử cung: Vùng eo bị dính có thể chỉ dính riêng ở eo, lỗ trong cổ tử cung còn thân buồng tử cung vẫn bình thương hoặc dính eo phối hợp với dính lỗ trong cổ tử cung và phần thân ở trên Một số trường hợp eo dính và tắc hoàn toàn nhưng trong đa số trường hơp, eo chỉ bị chít hẹp do dính Phim chụp là hình ảnh “đội mũ”, đó là cột cản quang dừng lại trên đường hướng lên buồng tử cung Để chắc chắn người ta dung thước đo nong ở eo rồi bơn thuốc ngay và chụp sẽ thấy thuốc qua eo vào buồng tử cung Khi eo không bị dính mà chỉ có những dải dính hẹp thì trên phim thấy thuốc vào buồng tử cung và vòi trứng, ống cổ tử cung vãn đầy thuốc, chỉ riêng phần eo • đẻ lại nhiều vết, nhiều vạch được mô tả là hình ảnh đầm lầy Nhóm 4: Dính lỗ ngoài cổ tử cung: Vùng dính chỉ là một dải hẹp, dài không - chắc Dính lỗ ngoài cổ tử cung gây ứ máu kinh và điều trị không khó khăn Hiệp hội Sinh sản Mỹ( nay là Hiệp hội Mỹ về Y học sinh sản – ASRM) phân loại dựa theo mức độ dính, tình trạng dính và kinh nguyệt của bệnh nhân: < 1/3 1 Mảnh Mức độ dính 1 Bình thường Kinh nguyệt 0 Độ I (Nhẹ) Độ II( Trung bình) Độ III(Nặng) Diện tích dính 1/3 – 2/3 2 Mảnh và chắc 2 Ít kinh 2 1-4đ 5-8đ 9-12đ >2/3 4 Chắc 4 Vô kinh 4 16 - Hiệp hội Soi buồng tử cung Châu Âu (European Society Of Hysteroscopic) phân loại dính buồng tử cung dựa trên tính chất và vị trí dính trên nội soi buồng tử cung, chia làm 4 loại: • Loại I: Dính mỏng, dễ dàng tách được bằng optic, vùng sừng tử cung bình • thường Loại II: Dính ít, chắc, hình thành cầu nối giữa các thành của buồng tử cung • • • • • Vẫn quan sát được hai lỗ vòi trứng, chỉ dung optic không Loại IIa: Chỉ dính lỗ trong cổ tử cung, buồng tử cũng phía trên bình thường Loại III: Dính nhiều, chắc, dính nối các phần của buồng tử cung, vòi trứng một bên dính tắc đoạn kẽ IIIa: Dính lan tỏa thành buồng tử cung, kèm theo ít kinh hoặc vô kinh IIIb: Phối hợp cả III và IIIa IV: Dính chắc lan tỏa, các thành buồng tử cung hòa vào nhau, đoạn kẽ vòi hai bên dính tắc Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được khẳng định chẩn đoán và điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung Bởi vậy chúng tôi chọn phương pháp phân loại theo hiệp hội soi buồng tử cung Châu Âu để sát nhất với phương pháp chẩn đoán và điều trị 1.3.6 Điều trị Năm 1930, Strassman là người đầu tiên tiến hành gỡ dính bằng cách mổ thân tử cung rồi kéo vòi tử cung vào buồng tử cung để chống dính Asherman lần đầu tiên nong buồng tử cung gỡ dính bằng thỏi nong Hegar đi 17 theo đường tự nhiên Phương pháp này tỏ ra có hiệu quả trong nong lại buồng tử cung bị dính do chấn thương Asherman cũng tiến hành mở buồng tử cung gỡ dính trong trường hợp nong bằng đường tự nhiên không có kết quả Toaff và Krochik khuyên dung kéo đưa vào buồng tử cung theo đường âm đạo để tách dính Phương pháp này tương đối hiểu quả với nhgững bệnh nhân dính buồng tử cung tại trung tâm nhưng với những trường hợp buồng tử cung dính ở vùng rìa hoặc các góc lưỡi kéo khó có thể tiến đến mà không gây tổn thương Một số tác giả khác còn thực hiện nạo lại buồng tử cung Tuy nhiên phương pháp này khá thô bạo, gây tổn thương nội mạc tửu cung them một lần nữa và bào mòn phần nội mạc lành còn lại Soi buồng tử cung ngoài khẳng định chẩn đoán dính buồng tử cung còn có thể trực tiếp điều trị dính buồng tử cung Phần điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung chúng tôi xin trình bày ở mục soi buồng tử cung phía dưới 1.4 Soi buồng tử cung 1.4.1 Lịch sử phát triển Mỏ vịt là dụng cụ cổ nhất được sử dụng trong kỹ thuật nội soi sản khoa, được biết đến tử thời cổ đại Hy Lạp và được sử dụng nhiều hơn dưới thời Trung Cổ và những thế kỷ sau đó Sau 1805 Bozzini đã thiết kế một dụng cụ để khảo sát các hoạt đông trong tự nhiên, đó là một cái ống khoét rỗng được chiếu sang từ bên ngoài bằng cách dùng ánh sáng phản xạ từ một cây nến Năm 1853 Dé Sormaur đã dung thuật ngữ ống nội soi để đặt tên cho dụng cụ nội soi đầu tiên được sử dụng trong lĩnh vực y khoa năm 1879 trong lĩnh vực điều trị tiết niệu, Nitze đã đặt cơ sở cho nghành nội soi hiện đại Dụng cụ nội soi của ông được khép kín bằng một hệ thống thấu kính và nguồn sang được đặt vào một cực của ống nội soi được dẫn vào qua một ống đựng nươc Năm 18 1898, Clado mới áp dụng kỹ thuật dung điện để chiếu sang vào dụng cụ của mình, và công bố kỹ thuật điều trị quan trọng bằng nội soi buồng tử cung Năm 1907 Charles David đã áp dụng nguyên tắn Nitzer, đóng chặt đầu bên kia của ống nội soi để ngăn máu chảy vào, giúp quan sát dễ dàng Năm 1925, Rubin đã sử dụng không khí và sau đó là khí Carbonic để tách thành tử cung ra khi soi buồng tử cung Tuy nhiên kỹ thuật này của ông sau đó không được tiếp tục Năm 1928 Gauss đã mở đầu một loạt các trương hợp nội soi buồng tử cung dùng nước để làm căng buồng tử cung Nhờ những cải tiến về dụng cụ quang học vầ chiếu sang cũng như các chất trung gian làm căng buồng tử cung, kỹ thuật này đã có nhiều tiến bộ rõ rệt 1.4.2 Chỉ định Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi BTC • • • • • • Chẩn đoán gồm Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính BTC ở những phụ nữ vô sinh Nghi ngờ u cơ nhẵn tử cung, polyp BTC Chẩn đoán nguyên nhân sẩy thai liên tiếp Soi BTC khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần Soi BTC kèm theo phẫu thuật nội soi U cơ nhẵn tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc vô sinh, u nằm hoàn toàn trong BTC hoặc đờng kính lớn nhất của u nằm trong BTC, • • • • • đường kính nhân < 4 cm Polyp xơ: thờng gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện Quá sản NMTC: cắt bỏ NMTC khi điều trị nội khoa thất bại và tử cung không quá to Vách ngăn tử cung gây ra sẩy thai liên tiếp, đẻ non, thai chết lu Dính BTC Rong kinh mà điều trị nội khoa không kết quả 1.4.3 Chống chỉ định soi buồng tử cung 19 • • • • • • • Có thai Viêm âm đạo, CTC: điều trị viêm trớc khi làm thủ thuật Toan chuyển hoá Bệnh tim phổi Chảy máu nặng ở tử cung (gây cản trở việc quan sát BTC Bệnh ác tính ở CTC đang tiến triển Tử cung to khi đo BTC > 10cm 1.4.4 Vai trò của soi buồng tử cung trong gỡ dính buồng tử cung Điều trị lý tưởng của dính buồng tử cung là gỡ dính dưới hình ảnh nội soi trực tiếp Nong, nạo và dung que thăm buồng tử cung là những phương pháp thường được sử dụng ở thời kì trước, khi soi buồng tử cung còn chưa phát triển, ngày nay không còn được chỉ định bởi vì khó loại bỏ hết được các mô tổn thương, không phân độ được bệnh và nạo không kiểm soát có thể làm tổn thương phần niêm mạc lành còn lại Mục tiêu của phẫu thuật là phục hồi lại hình dạng và kích thước của buồng tử cung cũng như chức năng và khả năng sinh sản của lớp nội mạc Gỡ dính trong các trường hợp dính vừa và nặng nên được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm Nong cổ tử cung và đặt ống soi: Với bệnh nhân dính buồng tử cung nặng cần phải thật cẩn thận khi nong và đặt ống soi bởi rất dễ xuyên qua CTC đục thủng TC Siêu âm đường bụng giúp xác định ống cổ và giới hạn giữa lỗ trong và buồng tử cung khi kết hợp cùng nội soi Siêu âm cũng dùng để hướng dẫn khi gỡ dính Ống soi nhỏ đường kính 5mm được dung xuyên qua ống cổ vào trong buồng tử cung dưới sự quan sát trực tiếp để giảm thiểu nguy cơ thủng CTC Người ta thường dung ống soi 5 hoặc 12 độ khi nong Gỡ dính: quá trình bắt đầu bằng việc ống soi đi qua lỗ trong và gỡ dính với dụng cụ sắc Quan sát dải dính trên nội soi, kẹp vào ranh giới giữa dải và niêm mạc và cắt dải dính ngay tại điểm bám vào niêm mạc tử cung Kéo nhỏ khuyến khích được sử dụng hơn dao điện để tránh nhiệt làm tổn thương các 20 mô Phẫu tiichs một cách cẩn thận cho đến khi toàn bộ buồng tử cung được giải phóng Đốt điện cũng có thể được dùng đốt cháy các dải dính Can thiệp bổ trợ: những trường hợp yêu cầu phẫu tích rộng chẳng hạn như khi có sự kết dính giữa các thành người ta đề nghị kết hợp nội soi ổ bụng hoặc nội soi dưới siêu âm để giảm nguy cơ thủng tử cung Ngoài ra nội soi bơm thuốc có thể sử dụng trong trường hợp dính trầm trọng hay phức tạp Một nghiên cứu chỉ ra rẳng nội soi kết hợp bơm thuốc hiệu quả gỡ dính thành công là 78% ở ngay lần đầu [] Mỗi trường hợp nội soi gỡ dính đều khác biệt và đòi hỏi sự hiểu biết cặn kẽ về giải phẫu tử cung, về người bệnh và kĩ thuật nội soi Với trường hợp dính sừng tử cung, bắt đầu đi từ đường giữa ra ngoài dần dưới hướng dẫn của siêu âm có thể có hiệu quả Những vùng dính lỏng hơn và gợi lại cấu trúc bình thường nên được phẫu tích trước Xác định vòi trứng trước hoặc trong quá trình gỡ dính là một mốc quan trọng để xác định bờ và sừng tử cung cũng như để định hướng quá trình gỡ dính Tránh những xâm lấn quá sâu gây tổn thương tới lớp niêm mạc tử cung lành 21 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung và được điều trị bằng phương pháp soi buồng tử cung gỡ dính trong thời gian từ … đến … 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: 2.2.1.Tiêu chuẩn chuẩn đoán dính buồng tử cung Các bệnh nhân được chẩn đoán dính buồng tử cung bằng các triệu chứng lâm sàng cùng với kết quả chụp XQ buồng tử cung – vòi trứng và được khẳng định chẩn đoán bằng soi buồng tử cung Chúng tôi phân loại dính buồng tử cung qua soi buồng tử cung dựa theo phân loại của Hiệp hội soi buồng tử cung Châu Âu gồm 4 mức độ như đã được nhắc đến ở trên 2.2.2.Các tiêu chí đánh giá hiệu quả ban đầu của phẫu thuật - Tai biến của phẫu thuật Kết quả soi lại buồng tử cung sau phẫu thuật 1 tháng 2.2.3.Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhân không quay lại kiểm tra sau phẫu thuật 2.3.Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi là một nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 2.3.2 Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện: Tất cả những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn lựa và đồng ý quay lại kiểm tra sau phẫu thuật tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ… đến… 22 2.3.3 Cách tiến hành nghiên cứu 2.3.3.1 Thu thập số liệu Bệnh án nghiên cứu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu và các biến số nghiên cứu Thu thập số liệu dựa vào lời khai của bệnh nhân, kết quả siêu âm, chụp XQ tử cung- vòi trứng, quan sát của phẫu thuật viên trong phẫu thuật và cách thức phẫu thuật 2.3.3.2.Biến số nghiên cứu a - - - Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu: Tuổi Địa chỉ, số điện thoại liên lạc Lí do đến khám bệnh: Thay đổi kinh nguyệt Vô sinh Đau bụng kinh Tiền sử sản khoa Số lần có thai Số lần sảy thai Số lần thai lưu Số lần nạo hút thai Số con Mổ đẻ hay đẻ thường Diễn biến hậu sản Tiền sử phụ khoa: Viêm niêm mạc tử cung Can thiệp vào buồng tử cung ngoài thời kì thai nghén: hút buồng tử cung, cắt polyp, cắt u xơ, tách dính buồng tử cung trước đó, đặt dụng cụ tử b - cung,… Số lần can thiệp thủ thuật Diễn biến sau thủ thuật Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa khác: lao sinh dục Đặc điểm cận lâm sàng và soi buồng tử cung Siêu âm: Kích thước tử cung Độ dày niêm mạc tử cung Hình ảnh đậm âm trong buồng tử cung 23 - - c Hình ảnh bất thường khác Chụp XQ tử cung – vòi trứng Buồng tử cung bình thường Buồng tử cung có hình khuyết, vị trí hình khuyết Buồng tử cung biến dạng Buồng tử cung không có thuốc Hình ảnh khi soi buồng tử cung Buồng tử cung bình thường Dính buồng tử cung theo các phân độ 1,2,3,4 theo Hiệp hội soi buồng tử cung Châu Âu Tiêu chí nhận xét điều trị Số ngày nằm viện Ra máu sau phẫu thuật Hình ảnh soi lại buồng tử cung sau 1 tháng: buồng tử cung bình thường, dính buồng tử cung (theo phân độ 1,2,3,4) Cải thiện kinh nguyệt 2.3.3.3 Xử lý số liệu - Làm sạch số liệu Mã hóa số liệu, nhập và xử lý số liệu, sử dụng phần mềm SPSS Phân tích số liệu: dùng các test thống kê So sánh các giá trị trung bình và các tỉ lệ Kết quả có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p 10cm 1.4.4 Vai trò soi buồng tử cung gỡ dính buồng tử cung Điều trị lý tưởng dính buồng tử cung gỡ dính hình ảnh nội soi trực tiếp Nong, nạo dung que thăm buồng tử cung phương