NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG điều TRỊ CHỬA NGOÀI tử CUNG đoạn gần tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG từ 082019 đến 082020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ ĐĂNG BIÊN NHËN XÐT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG ĐIềU TRị CHửA NGOàI Tử CUNG ĐOạN GầN TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG Từ 08/2019 ĐếN 08/2020 Chuyờn nghnh : Sn phụ khoa Mã số : 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN QUỐC TUẤN HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện phụ sản Trung Ương BV : Bệnh viện CNTC : Chửa tử cung CKVTC : Chửa kẽ vòi tử cung MTX : Methotrexat SA : Siêu âm VTC : Vòi tử cung IVF : In vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) IUI : Intrauterine insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) MỤC LỤ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị chửa tử cung .2 1.2 Cấu tạo , sinh lý , chức vòi tử cung 1.3 Sinh lý trình thụ tinh .4 1.4 Các yếu tố nguy chửa tử cung 1.5 Vị trí chửa ngồi tử cung .5 1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.6.3 Chẩn đoán phân biệt .9 1.6.4.Sự tiến triển CNTC 1.7 Các phương pháp điều trị chửa tử cung 10 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15 2.2 Phương pháp nghiên cứu 15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2 Địa điểm thòi gian nghiên cứu 15 2.2.3 Cớ mẫu 15 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu .15 2.2.5 Các biên số nghiên cứu 16 2.2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu 17 2.2.7 Sai số 17 2.3 Đạo đức nghiên cứu 18 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 19 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 19 3.2 Tình trạng khối chửa mổ 22 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 23 4.1 Dự kiến kết luận 23 4.2 Dự kiến khuyến nghị 23 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 23 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG Hình 1.1 Phân chia vòi tử cung Hình 1.2 Sự di chuyển trứng thu tinh Hình 1.3 Vị trí chửa ngồi tử cung Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm thai tử cung .8 Hình 1.5 Hình ảnh chửa ngồi tử cung bên trái qua nội soi Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 19 Biểu đồ 3.2 Phân bố địa dư 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa tử cung(CNTC) cấp cứu sản khoa có nguy tử cung cao máu ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe, khả sinh sản hạnh phúc gia đình người phụ nữ Nhưng năm gần CNTC có xu hướng gia tăng có nhiều tiến phương tiện để chẩn đốn sớm xác phương pháp điều trị song có nhiều trường hợp chẩn đốn muộn, xử trí chưa xác, đặc biệt chửa tử cung đoạn gần( đoạn kẽ + đoạn eo) Chửa tử cung đoạn kẽ trường hợp phơi làm tổ đoạn kẽ vòi tử cung với tỉ lệ 2-4 %, thường khơng có triệu chứng triệu chứng muộn , nơi lại có mạch máu cung cấp phong phú nên vỡ chảy máu dội, dẫn đến nguy tử vong cao lần so cới CNTC khác Còn CNTC đoạn eo cấu trúc giải phẫu nên bệnh cảnh thường khơng điển hình thường phát siêu âm hay có tình trạng chảy máu ổ bụng Mặc dù CNTC nghiên cứu nhiều ngồi nước có tài liệ nghiên cứu chửa tử cung đoạn gần, đồng thời tính chất CNTC đoạn gần nên chúng tơi xin tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị chửa tử cung đoạn gần tạo BV Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu; Đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa tử cung đoạn gần bệnh viện phụ sản Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020 Kết điều trị CNTC đoạn gần BV PSTW từ thắng 8/2019 đến 8/2020 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa lịch sử nghiên cứu điều trị chửa tử cung Chửa tử cung làm tổ trứng bên buồng tử cung Khoảng 98,3% trường hợp CNTC xảy VTC, vị trí khơng phải VTC thường gặp, chửa ổ bụng 1,4%, chửa buồng trứng 0,15% chửa ống cổ tử cung 0,15% Gần đây, hình thái CNTC chửa vết mổ t cung Trong vị trí chửa VTC chửa đoạn bóng chiếm 80%, đoạn eo chiếm 10%, đoạn loa chiếm 8% đoạn kẽ chiếm 2% Có lý giải thích chửa đoạn bóng VTC lại cao nhất: (1) từ đoạn bóng tới đoạn eo lòng VTC hẹp dần; (2) đoạn bóng nơi bắt đầu thụ tinh; (3) tổn thương viêm đoạn loa VTC thường gây hẹp lòng VTC vơ sinh Năm 1883, Tait người điều trị thành công CNTC phẫu thuật Tác giả tiến hành cắt VTC cho trường hợp CNTC, tất BN sống sót kết gây ngạc nhiên cho giới Y học vào thời gian Năm 1955, Lund lần mô tả 119 trường hợp CNTC điều trị phương pháp theo dõi, khối chửa tự thối triển, thành cơng 57% Năm 1973, Shapiro điều trị thành công CNTC SOB Năm 1982, Tanaka cộng người Nhật Bản điều trị thành công CNTC Methotrexate (MTX) 1.2 Cấu tạo , sinh lý , chức vòi tử cung Vòi tử cung ống rỗng bên sừng tử cung đến sát thành chậu hông, nơi mà tận mở thông với bụng sát buồng trứng a Hình thái bên ngồi  VTC dài 10-12cm, chuia làm đoạn Hình 1.1 Phân chia vòi tử cung + Đỗn kẽ là doạn gần nằm lớp tử cung, chếch lên ngồi , dài 1cm, lòng ống hẹp 0.6mm + Đoạn eo : đoạn dài 3-4cm, chỗ cao VTC , lòng ống hẹp 2mm, lớp dày nên có cảm giác tròn, + Đoạn bóng: Dài 7cm từ lên dọc theo bờ trước buồng trứng + Đoạn loa: đoạn cuối, có 10-12 tua vòi, tua dài từ 1-1,5cm Có tua dài dính vào dây chằng vòi trứng  Mạch máu cấp máu cho VTC xuất phát từ hai nguồn: ĐMBT ĐMTC Hai động mạch tiếp nối với mạc treo tạo thành mạch nối phong phú cấp máu cho vòi tử cung  Tĩnh mạch kèm vói động mạch buồng trứng Bạch mạch chảy vào bạch mách buồng trứng b VTC chia làm lớp: lớp niêm mạc, lớp đệm, lớp , vỏ c Chức vòi tử cung :  Chức vận chuyển tinh trùng noãn d Những tổn thương bệnh ký VTC liên quan đến CNTC  Trong qua trình di chuyển , phơi tiếp tục phát triển nên di chuyển đến chỗ lòng tử cung bị hẹp , phôi dừng lại làm tổ chỗ gây nên CNTC  Các tổn thương vòi tử cung: + Tổn thương bẩm sinh vòi tử cung + Viêm VTC cấp tính : Viêm niêm mạc VTC, viêm đoạn klex VTC + Viêm VTC mạn tính : ứ mủ VTC, viêm VTC dạng nang nước, ứ dịch vòi tử cung + Viêm hạt vòi tử cung + Viêm ổ đoạn eo vòi tử cung + Các khối u vòi tử cung + Lạc nội mạc tử cung + Rối loạn cân nội tiết 1.3 Sinh lý trình thụ tinh - Sự hụ tinh kết hợp tinh trừng trứng + vào ngày thứ 14 vòng kinh, nỗn từ buồng trứng phóng ngồi, vòi trứng hút vào buồng trứng Nếu có tinh trùng âm đạo, tinh trùng chạy nhanh đến phía vòi tử cung, lên BTC tới VTC để gặp noãn thụ tinh Hiện tượng thụ tinh diễn 1/3 vòi tử cung  Sự di chuyển trứng: Hình 1.2 Sự di chuyển trứng thu tinh 13 - Đối với chửa đoạn eo: Siêu âm cạnh tử cung thấy khối điển hình khơng điển hình khơng thấy âm vang thai tim thai , có dấu hiệu muộn VTC vỡ - Đối với chửa kẽ: Siêu âm phương pháp hiệu để chẩn đoán sớm , chí bệnh nhân chưa có dấu hiệu bệnh lý Tiêu chuẩn siêu âm chẩn đốn CKTC : + Buồng tử cung rỗng, khơng có túi thai + Một túi thai biệt lập với buồng tử cung có phản ứng màng rụng( Lớp hội bào ) mỏng 5mm quanh túi thai + Dấu hiệu đường kẽ b Điều trị - Nếu muộn vỡ phải cấp cứu theo nguyên tắc cấp cứu khoa chảy máu cấp - Phương pháp điều trị chữa kẽ: + Phương pháp phẫu thuật: cắt góc tử cung, rạch lấy khối chửa, cắt hình nêm góc tử cung kết hợp cắt vòi tử cung để IVF Trong trường hợp tổn thương phức tạp nhu cầu sinh sản cắt tử cung lựa chọn + Những trường hợp CKVTC triệu chứng , khối thai nhỏ, beta hCG thấp điều trị nội khoa điều trị MTX Song khối thai phát triển tốt nên tỉ lệ thành công thấp, nguy cỡ vỡ cao -Bệnh lý sót rau sau phẫu thuật bảo tồn lấy khối chửa: Là tượng không lấy hết rau thai sau lần mổ bảo tồn lần đầu Chẩn đoán lâm sang : đau bụng ngày tăng có chứng hội chúng chảy máu xét nghiệm beta hCG thấy tăng lên không giảm sau phẫu thuật Theo Spandorfer cộng : sau phẫu thuật bảo tồn ngày : beta hCG giảm < 50% tiên đốn sót rau, giảm 14 > 50% 85% khơng sót rau Có thể điều trị sót rau phẫu thuật lại điều trị nội khoa Cũng chờ đợi thêm mà không cần điều trị thêm người bệnh triệu chứng lâm sàng nồng độ betahCG khơng tăng nhanh Theo Vũ Văn Du (2011), tất trường hợp sót rau điều trị thành cơng MTX đơn thuần, khơng có tai biến liên quan đến MTX 15 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Người bệnh chẩn đốn chửa ngồi tử cung đoạn gần điều trị phương pháp phẫu thuật bệnh viện Phụ sản trung ương từ tháng 08 năm 2019 đến tháng năm 2020 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Tất bệnh nhan chẩn đoán phẫu thuật chửa đoạn gần BV phụ sản trung ương từ tháng 08 /2019 đến tháng 08/2020 Có đầy đủ thơng tin bệnh án 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp chẩn đoán trước phẫu thuật CNTC đoạn gần phẫu thuật Hoặc trường hợp CNTC đoạn gần không điều trị phương pháp phẫu thuật Những bệnh nhân khơng có đầy đủ thơng tin bệnh án 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mơ tả cắt ngang 2.2.2 Địa điểm thòi gian nghiên cứu: Bệnh viện phụ sản trung ương từ 08/2019 đến tháng 08/2020 2.2.3 Cớ mẫu Mẫu toàn thể: tất bệnh nhân chửa đoạn gần điều trị phẫu thuật BVPSTW từ 08/2019 đến 08/2020 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu a Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu - Kỹ thuật: Phỏng vấn, hồi cứu bệnh án 16 - Công cụ thu thấp số liệu : Bệnh án nghiên cứu b Quy trình thu thập số liệu 2.2.5 Các biên số nghiên cứu a biến đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Địa chỉ: Nội , thành, khác - Nghề nghiệp: - Trình độ học vấn - Tiền sử sản phụ khoa:  Viêm phần phụ  U xơ tử cung  Chửa tử cung  Mổ lấy thai  Phẫu thuật tiêu khung  Điều trị vô sinh  Đặt dụng cụ tử cung  Dùng thuốc tránh thai  Hỗ trợ sinh sản  PARA - Triệu chứng lâm sàng  Chậm kinh  Tuổi thai  Đau bụng  Ra máu  Khối bất thường  Cùng đồ sau 17  Toàn thân - Cận lâm sàng  Nồng độ beta hCG trước mổ  Đặc điểm siêu âm  Dịch đồ Điều trị phẫu thuật:  Kích thước khối chửa  Tình trạng khối chửa  Lượng máu ổ bụng  Phương pháp mổ  Lượng máu mất, máu truyền  Beta hCG sau mổ  Thòi gian nằm viện  Thời gian theo dõi  Bệnh nguyên bào nuôi tồn sau mổ  Điều MTX bổ sung  Kết giải phẫu bệnh 2.2.6 Phương pháp phân tích xử lý số liệu - Số liệu phân tích làm sach theo thuật toán thống kê phần mềm SPSS, EPIDAT - Sử dụng thuật toán thống kê nghiên gồm : T- test, test phi tham sos, Anova test 2.2.7 Sai số - Sai số việc đối tượng bỏ theo dõi sau mổ 18 2.3 Đạo đức nghiên cứu - Đây nghiên cứu tiến cứu tiến hành đối tượng người bệnh chửa tử cung đoạn gần phẫu thuật, khơng có can thiệp người bệnh - Chúng đảm bảo số liệu thu sử lý cách trung thực, xác, bảo đảm cẩn thận hồ sơ nghiên cứu đảm bảo bí mật thơng tin đối tượng nghiên cứu - Kết phương pháp nghiên cứu công bố cho bạn đồng nghiệp - Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ nâng cao sức khỏe cho người bệnh khơng nhằm mực đích khác 19 CHƯƠNG DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu a Phân bố độ tuổi 60 50 40 30 20 10 < 20 20 - 30 >30 - 40 Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi (số liệu giả sử) b Phân bố địa dư Nội thành Ngoại thành Tỉnh khác Biểu đồ 3.2.Phân bố địa dư > 40 20 c Trình độ học vấn d Tiền sử sản phụ khoa - Bảng tiền sử phẫu thuật tiểu khung - Số lần chửa tử cung - Số con, số lần sảy, số lần hút thai e Lâm sàng - Chậm kinh - Đau bụng - Ra máu bất thường Triệu chứng Chậm kinh Đau bụng Ra máu Cả triệu chứng Tần số Tỉ lệ Tần số Tỉ lệ Tần số Tỉ lệ - Số trường hợp có chống Triệu chứng tồn thân Tỉnh táo Choáng ngất f Cận lâm sàng - Nồng độ beta hCG trước mổ Nồng độ βhCG < 1000 1000 - 4999 5000 - 9999 >= 10000- 100.000 >100.000 - Siêu âm thấy khối, chẩn đoán chửa đoạn gần Chẩn đoán trước phẫu thuật Chửa đoạn gần CNTC vị trí khác Tần số Tỉ lệ 21 - Phân bố mức độ giảm beta sau mổ Mức độ giảm βhCG Tần số Tỉ lệ < 50% >50% g Kết - Kích thước khối chửa - Số trường hợp vỡ Vỡ Chưa vỡ 22 3.2 Tình trạng khối chửa mổ - Lượng máu ổ bụng - Tồn ngun bào ni sau mổ Bình thường Tồn NBN - Sô ngày nằm viện - Số ngày theo dõi Thời gian( ngày) Số ngày nằm viện Số ngày theo dõi Ít Nhiều CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN Trung bình 23 4.1 Dự kiến kết luận - Kết luận theo mục tiêu kết nghiên cứu 4.2 Dự kiến khuyến nghị - Dự kiến theo kết nghiên cứu DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng sản phụ khoa tập Đại học Y Hà Nội Sinh lý ý học Đại học y Hà Nội Điều trị bảo tồn chủa tử cung phẫu thuật nội soi bệnh viện PSTW tác giả Vũ Văn Du 2011 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị chửa kẽ bệnh viện PSTW 10/2016 đến 08/2017 tác giả Cù Chiến Thắng Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hướng xử trí chữa kẽ bệnh viện phụ sản trung ương năm 2009 2014 tác giả Nguyễn Thị Tâm Lý Phụ lục MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Đặc điểm cá nhân Họ tên bệnh nhân Mã bệnh án Nghề nghiệp Trình độ học vấn Ngày vào viện Ngày mổ .Ngày viện Đại Nội thành Ngoại thành Tỉnh khác Tiền sử sản khoa - Số lần đẻ : Chưa đẻ: Đẻ lần Đẻ lần Đẻ ≥ lần - Số có : Chưa có 02 Có ≥ Tiền sử phụ khoa’ - Nạo hút thai : - Sẩy thai : - CNTC : Không Không Chưa - Phẫu thuật tiểu khung : - Dụng cụ tử cung Có Số lần Có Số lần ≥ lần UBT Có VRT Mổ đẻ Khơng - Thuốc tránh thai : Có Khơng - Hộ trợ sinh sản : Không IUI - IVF Khác Triệu chứng Chậm kinh Ra máu Đau bụng Triệu chứng toàn thân - Toàn trạng: - Tỉnh (0) Ngất(1) - Mạch: 10 HA Triệu chứng thực thể - Thành bụng: Mềm(0) PUTB(1) - Tử cung : Bình thường(0) To bình thường (1) - Cùng đồ : Khơng đau(0) Đau(1) 11 Cận lâm sàng - SA trước mổ : CNTC(0) Chửa kẽ(1) Chửa góc(3) Chửa eo (2) Khơng(5) - Dịch đồ: Khơng(0) Kích thước: mm - Nồng độ βhCG trước mổ .IU/l 12 Điều trị - Lượng máu ổ bụng: Không(0) - Tình trạng khối chửa : Vỡ(0) Số lượng: ml Chưa vỡ (1) - Kích thước khối chửa : cm - Phẫu thuật : Bảo tồn(0) - Nội soi chuyển mổ mở : Có (0) - Truyền máu : Không(0) 13 Sau mổ - Nồng độ βhCG sau mổ: Lần .IU/l Lần .IU/l Lần IU/l Cắt vòi(1) Triệt sản (2) Khơng (1) Có : đơn vị - Bệnh nguyên bào nuôi tồn tại: + Điều trị MTX: Khơng(0) Có(1) + Số lần tiêm MTX : - Thời gian nồng độ βhCg âm tính: ngày ... tiêu; Đặc diểm lâm sàng, cận lâm sàng chửa tử cung đoạn gần bệnh viện phụ sản Trung ương từ tháng 8/2019 đến tháng 8/2020 Kết điều trị CNTC đoạn gần BV PSTW từ thắng 8/2019 đến 8/2020 Chương TỔNG... ngồi tử cung đoạn gần, đồng thời tính chất CNTC đoạn gần nên xin tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết điều trị chửa tử cung đoạn gần tạo BV Phụ sản Trung ương với... 1.4 Các yếu tố nguy chửa tử cung 1.5 Vị trí chửa tử cung .5 1.6 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 1.6.1 Đặc điểm lâm sàng 1.6.2 Đặc điểm cận lâm sàng 1.6.3