NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ hóa CHẤT TRƯỚC PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU mô BUỒNG TRỨNG GIAI đoạn MUỘN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những loại ung thư phụ khoahay gặp ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới, chỉ sauung thư vú và ung thư cổ tử cung Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô buồng trứng(UTBMBT) đứng hàng thứ năm và chiếm 53% tổng số tử vong do ung thưphụ khoa gây nên [19] Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTBT năm 2000 là4,4/100.000 phụ nữ [9].

Các ung thư buồng trứng có rất nhiều thể mô bệnh học, nhưng người tachia làm ba nhóm chính: Ung thư biểu mô, u tế bào mầm ác tính và các u đệmdây sinh dục Trong đó ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tới 80-90 %, u tếbào mầm ác tính chiếm khoảng 10-15%, u đệm dây sinh dục chiếm 5% [14]

Triệu trứng của ung thư biểu mô buồng trứng trong giai đoạn sớmthường âm thầm, mờ nhạt hoặc không có triệu chứng, do vậy phần lớn cáctrường hợp ung thư biểu mô buồng trứng khi được phát hiện thì đã ở giaiđoạn muộn[1] Ngược lại ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường cótriệu chứng đau do căng xoắn nang khi u còn khu trú ở buồng trứng, loại uđệm – dây sinh dục có thêm các triệu chứng tăng tiết quá mức estrogen hoặcandrogen[15].

Điều trị ung thư buồng trứng nói chung cũng như ung thư buồng trứngloại biểu mô thì phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, hóa chất có vai trò bổ trợcho phẫu thuật.Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy u tối đa, Kíchthước u còn lại liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm cho bệnh nhân [2].Đối UTBMBT giai đoạn muộn với đặc điểm u lan tràn ổ bụng, xâm lấn các cơquan xung quanh, phẫu thuật cắt bỏ u khó khăn hoặc không thể phẫu thuậtđược, nhiều biến chứng nặng sau phẫu thuật và chỉ thực hiện được ở những

trung tâm lớn Vì vậy việc điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật đã đượcđặt ra với mục đích tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn hoặc chuyển từkhông phẫu thuật được thành có thể phẫu thuật Tại bệnh viện Phụ sản TrungƯơng tiến hành phác đồ điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật ở một sốtrường hợp bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn có phẫu thuật trước đó rấtkhó khăn hoặc không thể phẫu thuật được Kết quả bước đầu cho thấy một sốbệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn đáp ứng tốt với điều trị hóa chất,chuyển từ khó hoặc không phẫu thuật được thành phẫu thuật thuận lợi

Tuy nhiên trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề đánh giáhiệu quả điều trị hóa chất trước phẫu thuật của UTBMBT giai đoạn muộn Vìvậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểumô buồng trứng giai đoạn muộn.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị hóa chất trước phẫu thuật UTBMBTgiai đoạn muộn.

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học, giải phẫu học và mô học của buồng trứng

1.1.1 Phôi thai học

Buồng trứng phát triển qua hai giai đoạn trong thời kỳ phôi thai: Giaiđoạn trung tính và giai đoạn biệt hóa Có ba thành phần chủ yếu hìnhthành buồng trứng, đó là Biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu dục (Biểumô mầm), các tế bào mầm nguyên thủy và tổ chức trung mô nằm dướibiểu mô mầm.

- Giai đoạn trung tính:

Biểu mô mầm tăng sinh mạnh, dầy lên từ tuần phôi thứ tư,bên cạnh đólớp trung mô bên dưới cũng phát triển mạnh, hình thành các mào sinh dục.Các tế bào mầm nguyên thuỷ lúc đầu nằm lẫn với các tế bào nội bì phíacuối túi noãn hoàng, sau đó di cư dọc theo phía sau mạc treo ruột cuối đểchui vào mào sinh dục, thời điểm này sảy ra vào tuần phôi thứ 8 Trong quátrình phát triển, biểu mô nằm kết hợp với trung mô phía dưới để hìnhthành nên các dây sinh dục Mặc dù giới tính được hình thành ngay từ lúcthụ tinh, nhưng ở giai đoạn này, cơ quan sinh dục không phân biệt được làbuồng trứng hay là tinh hoàn.

- Giai đoạn biệt hóa:

Trong giai đoạn này có sự thoái hóa của các dây sinh dục ở vùng trungtâm và tăng sinh các dây vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các tế bàomầm nguyên thủy đã di cư đến Tại đây các tế bào mầm nguyên thủy xảy raquá trình biệt hóa để trở thành tế bào dòng noãn Quá trình này bắt đầu xảy ratừ cuối tuần phôi thứ 8.

Biểu mô khoang cơ thể phủ mầm sinh dục trở thành biểu mô buồngtrứng và chiếm một vai trò rất quan trọng về phương diện phát sinh ung thư.

1.1.2.Giải phẫu học

1.1.2.1 Buồng trứng là tuyến sinh dục có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết:

- Chức năng nội tiết: Buồng trứng sản xuất ra hai hormon là Estrogen vàProgesterone, hai hormon này chi phối quá trình hình thành các đặc điểm giớitính ở phụ nữ cũng như chi phối quá trình phát triển của nang noãn.

- Chức năng ngoại tiết là: Buồng trứng sản sinh ra noãn là giao tử cáitrong quá trình thụ tinh.

1.1.2.2.Vị trí: Mỗi buồng trứng của phụ nữ chưa đẻ nằm ở 1 bên tử cung, phía

sau và dưới phần ngoài của vòi tử cung, trong hố buồng trứng ở thành bênchậu hông bé Buồng trứng bị lệch sau lần có thai đầu tiên và thường khôngbao giờ trở về vị trí ban đầu.

1.1.2.3.Hình thể ngoài: Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt Có màu hồng xám,

mặt nhẵn khi chưa sảy ra rụng trứng, sau đó các mặt buồng trứng bị méo đi dosự hóa sẹo kế tiếp nhau của các thể vàng.

1.1.2.4.Kích thước: Buồng trứng có kích thước thay đổi theo từng giai đoạn

phát triển của cơ thể: Ở trẻ sơ sinh là 0,25 cm x 0,5 cm x1,5 cm nặng khoảng0,3 đến 0,4 gram ở tuổi dậy thì là 1,2 cm x 1,8 cm x 3 cm ở phụ nữ trong độtuổi sinh đẻ là 1,5 cm x 2 cm x 3 cm ở tuổi mãn kinh buồng trứng teo nhỏ là0,5 cm x 1,5 cm x2 cm.

1.1.2.5.Liên quan

- Buồng trứng có hai 2 mặt là mặt ngoài và mặt trong: Măt ngoài tiếpxúc với phúc mạc thành trong hố buồng trứng, hố buồng trứng được giới hạnở trước bởi thừng động mạch rốn và ở sau bởi niệu quản và động mạch chậu

trong, ngoài phúc mạc thành là mô ngoài phúc mạc chứa các mạch máu vàthần kinh bịt, nơi mà mạch máu và thần kinh đi vào và ra khỏi buồng trứngtrên mặt ngoài gần bờ mạc treo gọi là rốn buồng trứng Mặt trong tiếp xúc vớicác tua vòi và liên quan với các quai ruột.

- Buồng trứng có hai bờ là bờ tự do ở sau và bờ mạc treo ở trước: Bờmạc treo được gắn với mặt sau của dây chằng rộng bởi mạc treo buồng trứng.Bờ tự do hướng ra sau, liên quan với các quai ruột.

- Buồng trứng có hai đầu là đầu vòi ở trên và đầu tử cung ở dưới: Đầuvòi là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng và tua buồng trứng của vỏitử cung Đầu tử cung được buộc vào sừng tử cung bằng dây chằng riêngbuồng trứng.

1.1.2.6 Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Gồm có bốn dây chằng giữ

buồng trứng tại chỗ một cách tương đối.

- Mạc treo buồng trứng: Là một nếp phúc mạc ngắn nối mặt sau dâychằng rộng với bờ mạc treo buồng trứng của buồng trứng.

- Dây chằng treo buồng trứng (Dây chằng thắt lưng buồng trứng): Đi từđầu vòi của buồng trứng tới thành bên chậu hông, chứa các mạch máu và thầnkinh của buồng trứng.

- Dây chằng riêng buồng trứng (Dây chằng tử cung buồng trứng): Đi từđầu tử cung của buồng trứng tới sừng tử cung Dây chằng này nằm trong dâychằng rộng và chứa một số sợi cơ trơn.

- Dây chằng vòi buồng trứng: Là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên củabuồng trứng Có một tua của loa dính vào dây chằng gọi là tua buồng trứng.

1.1.2.7 Mạch máu của buồng trứng:

 Động mạch buồng trứng: Buồng trứng có 2 nguồn cung cấp máu đó

là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung

- Động mạch buồng trứng: Tách ở động mạch chủ bụng.Sau khi bắt chéoqua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ra làm ba nhánh ởđầu trên của buồng trứng: Nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối

- Động mạch tử cung: Tách ra nhánh buồng trứng và nhánh nối( Nối vớinhánh nối của động mạch buồng trứng)

1.1.3.1 Vùng tủy: Cấu tạo bởi mô liên kết thưa, chứa những sợi chun, những

sợi cơ trơn, những động mạch xoắn và những cuộn tĩnh mạch Những thànhphần này tạo thành mô cương của buồng trứng.

1.1.3.2 Vùng vỏ

- Mặt ngoài của vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một biểu mô đơn.Ởphụ nữ còn trẻ, biểu mô là biểu mô vuông đơn về sau nó dẹt lại ở một số nơi,trừ những nơi có khe rãnh thấy trên mặt buồng trứng.

- Dưới biểu mô là mô kẽ cấu tạo bởi những tế bào hình thoi xếp theonhiều hướng khác nhau, làm cho vùng vỏ buồng trứng có những hình xoáyđặc biệt.

- Giáp với biểu mô buồng trứng,mô liên kết chứa ít mạch máu, nhiều sợiliên kết và nhiều chất gian bào Những tế bào sợi xếp theo hướng ít nhiềusong song với mặt buồng trứng Mô liên kết ấy tạo thành một lớp mỏng gọi làmàng trắng.

- Mô liên kết vùng vỏ buồng trứng chứa những khối hình cầu gọi là nangtrứng.Mỗi nang trứng là một cái túi đựng noãn Ở buồng trứng của thai, trẻem và cô gái trước tuổi dậy thì, những nang trứng này gọi là nang trứngnguyên thủy Chúng là những nang trứng chưa phát triển, rất nhỏ, có kíchthước giống nhau và chỉ nhìn thấy qua kính hiển vi Trong đời sống sinh dụccủa người phụ nữ, những nang trứng nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạnkhác nhau và cứ 14 ngày trước khi hành kinh có 1 hoặc vài nang trứngnguyên thủy tiến triển tới mức chín, vỡ ra và phóng noãn Phần còn lại củanang trứng đã mất noãn tạo thành một thể màu vàng gọi là hoàng thể Trongsuốt đời sống tình dục của người phụ nữ, chỉ một số rất nhỏ nang trứng tiếntriển tới mức phóng noãn, còn tuyệt đại đa số nang trứng sẽ thoái triển[4]

1.2 Dịch tễ học ung thư buồng trứng

Ung thư buồng trứng chiếm 20% số ca ung thư cơ quan sinh dục nữ, tỷlệ mắc bệnh trung bình vào khoảng 15/100.000 phụ nữ hàng năm Đã cóthông báo về sự gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đối ung thưbuồng trứng ở Sigapore, Nhật bản, Anh và Tây ban nha [8].

Theo số liệu nước ngoài UTBMBT chiếm 85% trong tổng số UTBT, cótỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/ 100.000 phụ nữ ở độ tuổi dưới 40 lên đến38/10.000 phụ nữ trên 60 tuổi UTBT loại không biểu mô hay gặp ở tuổi trẻ,thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20 [19].

Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTBMBT có sự khác biệt theo tuổi vàtheo giai đoạn Sống thêm 5 năm ở 45 tuổi là 70 %, ở 75 tuổi là 20 % [20]

Ở Việt nam UTBT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở phụ nữ.Tính trung bình cứ 100.000 dân thì có 4 đến 5 người mắc UTBT [9].

1.3.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân của UTBMBT, tuynhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định là có liên quan tới UTBT

1.3.1.Tiền sử gia đình

Có khoảng 5-10 % u buồng trứng có tính chất gia đình Nguy cơ mắcung thư buồng trứng tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ungthư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ em

1.3.4.Tiền sử nội tiết

- Hormon ngoại sinh:

Sử dụng thuốc tránh thai với thời gian dài giảm nguy cơ mắc bệnh.Người ta cho rằng nếu dùng thuốc tránh thai năm năm làm giảm nguy cơ mắcung thư buồng trứng ở người không chửa đẻ xuống còn như người đã đẻ, nếudùng 10 năm làm giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng ở người có tiền sử

gia đình bị ung thư buồng trứng xuống còn như người không có tiền sử giađình bị ung thư buồng trứng ở những người dùng hormone thay thế, nguy cơung thư buồng trứng cũng giảm đi.

Dùng thuốc kích thích rụng trứng như clomiphen citrate làm tăng nguycơ 2-3 lần nếu dùng trên 12 chu kỳ.

- Hormon nội sinh:

Nồng độ Androgen cao, FSH và LH thấp làm tăng nguy cơ ung thưbuồng trứng.

- Mạc nối lớn cũng là nơi dễ bị tổ chức ung thư gieo rắc và phát triển docó bề mặt rộng và luôn di chuyển khắp ổ bụng.

1.4.2 Theo đường bạch huyết

- Theo các đường dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng, các tế bào ungthư di chuyển đổ vào các hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu, theo dây chằngtròn để ra hạch bẹn.

- Di căn có liên quan mật thiết đến giai đoạn bệnh ở giai đoạn sớm (Ivà II) có 10- 20 % di căn hạch, tỷ lệ này tăng lên 60- 70 % ở giai đoạnmuộn ( III và IV).

1.4.3 Theo đường máu

Ung thư buồng trứng còn di căn xa theo đường máu trong đó hay gặpnhất là di căn gan, phổi, màng phổi, xương…

 Triệu chứng cơ năng:

Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không códấu hiệu đặc trưng chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện bệnhđã ở giai đoạn muộn UTBMBT thường có thời gian tiến triển dài và hay gặpở nhóm người trẻ Nhiều trường hợp chẩn đoán tình cờ sau khi cắt khối ubuồng trứng lớn đơn độc trong ổ bụng mà không có tổn thương nào khác.

- Giai đoạn sớm bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có cácdấu hiệu không đặc hiệu như: Cảm giác đầy tức bụng mơ hồ,đau bụng ở nhiềumức độ khác nhau nhưng cũng không đặc hiệu,đái buốt đái rắt…

- Giai đoạn muộn: Các triệu chứng thường rầm rộ, tiến triển nhanh như:

+ Thấy bụng to nhanh, gầy sút, kém ăn, nhiều trường hợp bệnh nhân tựsờ thấy u.

+ Kèm theo là các dấu hiệu do khối chèn ép, xâm lấn các cơ quan lâncận như:

Rối loạn kinh nguyệt, ra máu âm đạo sau mãn kinh

Các biến chứng tiêu hóa như :Buồn nôn, ăn cảm giác không ngon, ănchóng no, táo bón, các dấu hiệu của tắc ruột…

Đau bụng do xoắn, vỡ u

Khó thở do: Cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch đa màng.

- Ở giai đoạn cuối bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dưỡng nặng, rối loạnnước điện giải Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng to, người chỉ còn dabọc xương, mất hết tổ chức mỡ ở mặt làm cho bệnh nhân luôn như cười mỉamai, mắt trũng Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng.

* Khác với ung thư biểu mô buồng trứng:

- Các ung thư buồng trứng thuộc loại tế bào mầm thường có triệu chứngđau do căng và xoắn dây chằng rộng ngay khi u còn khu trú ở buồng trứng và70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I của bệnh Một số trường hợpđau dữ dội do chảy máu u, vỡ u.

- Ung thư buồng trứng loại u đệm – dây sinh dục có thêm các triệuchứng của tăng tiết quá mức estrogen hoặc androgen như: Mất kinh, rối loạnkinh nguyệt ở phụ nữ còn kinh, ra máu âm đạo ở những phụ nữ đã mãn kinh,những biểu hiện nam hóa, dậy thì sớm.

 Triệu chứng thực thể

- Thăm khám kỹ vùng tiểu khung bao gồm cả thăm âm đạo, thăm trựctràng: Để đánh giá được vị trí, kích thước, thể tích, mật độ, mức độ xâm lấncủa khối u Có thể khối u buồng trứng to sờ thấy qua thăm khám ngoài ổbụng, có thể khối u nằm sâu trong tiểu khung, u thường chắc, có thể cố định,đôi khi kèm nhiều khối u nhỏ vùng túi cùng.

- Khám kỹ vùng bụng: Phát hiện dịch cổ chướng, u xâm lấn, phát triểndính thành mảng vào ruột, mạc nối lớn,di căn gan hay không.

- Thăm khám toàn thân: Đánh giá tình trạng hạch ngoại vi (hạch bẹn,hạch thượng đòn), thiếu máu, suy kiệt, tình trạng gan, thận trực tràng,dịch cổtrướng, tràn dịch màng phổi…

1.5.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng

 Siêu âm ổ bụng

- Khi sờ thấy khối u vùng khung chậu nên tiến hành kiểm tra bằng siêuâm cho bệnh nhân, kết hợp siêu âm bằng đầu dò đường bụng và siêu âm đầudò âm đạo có thể phân biệt khối u buồng trứng với các khối u khác vùngchậu, hình thái khối u(nang, đặc, bì, nhú ),khích thước khố u, tình trạngbuồng trứng bên đối diện và dịch cổ chướng, sự di căn xa tới các cơ quankhác trong ổ bụng.

- Siêu âm thường được sử dụng để đánh giá hình thái, tính chất các khốiu buồng trứng: Ở những khối u ác tính trên hình ảnh siêu âm hay gặp nhữngdấu hiệu sau:

+ Có bờ không đều, đậm độ âm khác nhau, có nhú trong u.

+ Siêu âm Dopper màu đánh giá được mạch máu của khối u, có thể pháthiện được những mạch máu tân sản bất thường gợi ý u lành hay u ác tính [23],[25],[26],[28].

 Chụp cắt lớp vi tính(CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ ( IMR) ổ bụng:

- Giúp đánh giá mức độ xâm lấn và trình trạng di căn của khối u.

- Giúp đánh giá đáp ứng điều trị hóa trị và xác định tái phát, di căn sauđiều trị.

 X- quang phổi:

-Tìm di căn phổi vì đây là vị trí di căn thường gặp trong UTBMBT.- Tìm tràn dịch màng phổi.

 Xét nghiệm tế bào học dịch ổ bụng: Chọc hút, ly tâm dịch cổ chướng

tìm tế bào ung thư. Soi ổ bụng

- Soi ổ bụng có tác dụng là quan sát được tổn thương và có thể sinh thiếtđược bệnh phẩm.

- Được áp dụng khi còn nghi ngờ đối khối u nhỏ Thủ thuật cần thực hiệnthận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u gây lan tràn ung thư ra ổ bụng vàthành bụng làm thay đổi giai đoạn và tiện lương bệnh.

 Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u

- CA 125:

+ Nồng độ CA 125 tăng cao ở hơn 80 % UTBMBT, nhưng cũng có thểtăng trong một số tình trạng lành tính hoặc một số u ngoài buồng trứng.Tuy nhiên ở những phụ nữ sau mãn kinh có khối u hỗn hợp vùng tiểu

khung hoặc có nhiều u nang đơn thuần kết hợp CA 125 cao nên tiến hànhphẫu thuật ngay.

+ Hàm lượng CA 125 có giá trị trong việc theo dõi sự tiến triển haythoái triển của bệnh, phát hiện sớm tái phát, di căn hơn là trong vai trò chẩnđoán xác định.

-Alpha FP và HCG giúp phân biệt bản chất khối u ( Thường áp dụng choU tế bào mầm và u nguồn gốc đệm sinh dục).

 Các thăm dò khác: Được chỉ định để góp phần đánh giá tình trạng

toàn thân của người bệnh trước khi điều trị.

- Các thăm dò đường tiêu hóa: Chụp khung đại tràng, soi dạ dày….- Soi bàng quang và các xét nghiệm đánh giá chức năng thận.

1.5.2.Chẩn đoán mô bệnh học

Năm 1999, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố bảng phân loại mới cáckhối u buồng trứng [21] Sau đây là bảng phân loại các u biểu mô- mô đệmcủa buồng trứng:

1.5.2.1.Các u thanh dịch

 Lành tính:

* U tuyến nang 8441/01

U tuyến nhú 9460/0* U nhú bề mặt 8461/0* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9014/0 Ác tính giáp biên( tiền năng ác tính thấp)

* U nang 8442/12

U nang nhú 6462/1

* U nhú bề mặt 8463/1* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9014/1 Ác tính:

* Ung thư biểu mô tuyến 8441/3Ung thư biểu mô tuyến nhú 8460/3Ung thư biểu mô tuyến nang nhú 8460/3* Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt 8461/3* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang 9014/3 (u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)

1.5.2.2.Các u nhầy, giống nội mạc tử cung và típ ruột

 Lành tính

* Lành tính:

* U tuyến nang 8740/0* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9015/0 Ác tính giáp biên(tiền năng ác tính thấp)

* U nang 8472/1* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9015/1 Ác tính:

* Ung thư biểu mô tuyến 8480/3Ung thư biểu mô tuyến nang 8470/32* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang 9015/3 (u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)

1.5.2.3.Các u dạng nội mạc

 Lành tính

* U tuyến nang 8380/0* U tuyến nang với biệt hóa vảy 9015/0* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 8381/0* U xơ tuyến; U xơ tuyến nang với biệt hóa vảy 8381/0  Ác tính giáp biên( tiền năng ác tính thấp)

* U nang 8380/1* U nang với biệt hóa vảy 8380/1* U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 8381/1* U xơ tuyến; u xơ tuyến nang với biệt hóa vảy 8381/1 Ác tính:

* Ung thư biểu mô tuyến 8380/3Ung thư biểu mô tuyến nang 8380/3* UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy 8570/3* U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang 8381/3 (u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính)

* U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy ( u xơtuyến ác tính; u xơ UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy) 8381/3

 Các u biểu mô - đệm và mô đệm

* Sarcom u tuyến, đồng loại, dị loại 8933/3* U hỗn hợp(muller) trung bì ác tính (carcino- sarcom)

đồng loại, dị loại 8591/3* Sarcom mô đệm 8390/3

1.5.2.4 Các u tế bào sáng

 Lành tính

* U tuyến nang 8310/0* U xơ tuyến; U xơ tuyến nang 8373/0 Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp)

* U nang 8310/1* U xơ tuyến, U xơ tuyến nang 8313/1 Ác tính

* Ung thư biểu mô tuyến 8310/3* U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang 8313/3 (U xơ tuyến ác tính; U xơ UTBM tuyến nang)

1.5.2.5.Các u tế bào chuyển tiếp

1.5.2.8 Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3

1.5.3 Chẩn đoán giai đoạn theo TNM ( UICC 2010 ) và FIGO 2014

Dựa vào quan sát và kết quả sinh thiết nhiều vị trí trong ổ bụng trong mổcũng như dựa vào các xét nghiệm tìm di căn xa Đánh giá giai đoạn có vai tròđặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư buồng trứng.

Phân loại TNM và FIGO, cả hai hệ thống được đưa vào để so sánh (22)

Các qui luật phân loại

Phải có xác định mô học của bệnh và phân chia các trường hợp theo typmô học Mức độ biệt hóa (độ) phải được ghi nhận.

Đánh giá giai đoạn theo FIGO dựa : Lâm sàng và xét nghiệm khi phẫu thuậtCác phương pháp đánh giá T, N, M gồm:

Các loại T: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổthăm dò.

Các loại N: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổthăm dò.

Các loại M: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặcmổ thăm dò.

Các hạch bạch huyết vùng gồm: Hạ vị, chậu chung, châu ngoài cùngbên, cạnh động mạch chủ và hạch bẹn.

Phân loại lâm sàng TNM

T1b IB U giới hạn ở hai buồng trứng, vỏ nguyênvẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng,không có tế bào trong dịch cổ chướng hoặcdịch rửa phúc mạc

T1c IC U giới hạn ở một hoặc hai buồng trứng-IC1: Làm vỡ u khi phẫu thuật

-IC2: U bị vỡ trước khi phẫu thuật cắt bỏ, utrên bề mặt buồng trứng

-IC3: Có các tế bào ác tính trong dịch cổchướng hoặc dịch rửa phúc mạc

T2 II U ở một hoặc cả hai buồng trứng với sự lantràn vào khung chậu

T2a IIA U lan tràn và hoặc cấy ghép trên tử cung vàhoặc vòi trứng

T2b IIB U lan tràn tới phúc mạc và các tổ chức kháccủa chậu hông

T3a và hoặcN1

IIIA Hạch sau phúc mạc dương tính và/ hoặc cótổn thương vi thể ngoài tiểu khung

IIIA1 Hạch sau phúc mạc dương tính

+ IIIA1(i) Kích thước hạch di căn< 10 mm+IIIA1(ii).Kích thước hạch di căn > 10 mmIIIA2 Tổn thương vi thể ngoài tiểu khung, xâm

lấn phúc mạc ± có hạch sau phúc mạcT3b và hoặc

IIIB Di căn phúc mạc đại thể ngoài tiểu khungvới kích thước lớn nhất 2 cm hoặc ít hơn ±có hạch sau phúc mạc

T3c và hoặcN1

IIIC Di căn phúc mạc ngoài tiểu khung với kíchthước lớn nhất trên 2 cm ± hạch sau phúcmạc, bao gồm tổn thương lan tỏa bề mặtgan và lách

M1 IV Di căn xa vượt quá di căn phúc mạc

IVA: Di căn tới màng phổi với tế bào dịchmàng phổi (+)

IVB: Tổn thương di căn tới nhu mô gan vàhoặc lách, di căn tới tổ chức ngoài ổbụng( Bao gồm hạch vùng bẹn và hạchngoài khoang ổ bụng)

Ghi chú: Di căn vỏ gan là T3/ giai đoạn II, di căn nhu mô gan là M1/giai đoạn IV Tràn dịch màng phổi phải có tế bào học dương tính với M1/giai đoạn IV.

N- Các hạch bạch huyết vùng:

Nx: Các hạch bạch huyết vùng không đánh giá đượcN0: Không có di căn hạch bạch huyết vùng

N1: Di căn hạch bạch huyết vùng

M-Di căn xa

Mx: Di căn hạch không xác định đượcM0: Không có di căn xa

M1: Di căn xaNhóm giai đoạn

Giai đoạn IA: T1a N0 M0Giai đoạn IB: T1b N0 M0Giai đoạn IC: T1c N0 M0Giai đoạn IIA: T2a N0 M0Giai đoạn IIB: T2b N0 M0Giai đoạn IIC: T2c N0 M0Giai đoạn IIIA: T3a N0 M0Giai đoạn IIIB: T3b N0 M0Giai đoạn IIIC: T3c N0 M0 Bất kỳ T N1 M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T Bất kỳ N M1G – Độ mô học

Gx Độ không thể đánh giá được GB Ác tính giáp biên

G1 Biệt hóa cao G2 Biệt hóa vừa

G3- 4 Biệt hóa kém hoặc không biệt hóa

1.6.1.Điều trị UTBMBT giai đoạn I

Một số bệnh nhân giai đoạn này không cần thiết điều trị bổ trợ sau khi đãđược phẫu thuật cắt bỏ Bệnh nhân UTNBN giai đoạn IA và IB thể giải phẫubệnh từ rất biệt hóa đến biệt hóa trung bình có tỷ lệ sống năm năm lớn hơn90% khi điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần Ở một số ít trường hợp, khingười bệnh còn trẻ và mong muốn có con nếu phân độ ác tính u ở độ I, có thểcân nhắc cắt buồng trứng ở một bên đơn thuần Giai đoạn IC hoặc phân độ áctính độ 3 có thể lựa chọn một trong các cách sau:

- Xạ trị toàn ổ bụng và vùng chậu- Hóa trị bổ trợ

1.6.2 Điều trị UTBMBT giai đoạn II

Phương pháp điều trị chính là phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ, cắt buồngtrứng hai bên, lấy u tối đa Bệnh nhân nên được điều trị bổ trợ hệ thống bằnghóa chất

1.6.3 Điều trị UTBMBT giai đoạn III

- Phẫu thuật tối đa là tiêu chí ban đầu điều trị UTBMBT giai đoạn này.Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy hết tất cả các nhân có kíchthước trên 1 cm Kích thước u còn lại liên quan liên quan chặt chẽ tới thờigian sống thêm cho bệnh nhân Hóa trị bổ trợ nhất thiết phải được chỉ địnhsau phẫu thuật

- Phẫu thuật thăm dò đánh giá lại (second look) (Mổ mở hoặc nội soi):Là phẫu thuật nhằm mục đích đánh giá đáp ứng của các tổn thương trong ổbụng sau một số đợt hóa trị mà các tổn thương này không còn thấy được bằngcác phương pháp đánh giá thường qui trên lâm sàng

1.6.4 Điều trị UTBMBT giai đoạn IV

Hóa trị là chủ yếu, không nên phẫu thuật ở bệnh nhân có nhân di căn tớinhu mô gan, hạch sau đùi, hạch thượng đòn,trung thất và nhu mô phổi

1.6.5.Điều trị UTBMBT tái phát

* Có tới 80-90% bệnh nhân giai đoạn III-IV sẽ tái phát về sau Tùy tìnhhuống cụ thể, có thể lựa chọn các phương pháp.

- Khi bệnh tái phát trong vòng 6 tháng sau điều trị ban đầu có platinđược coi là bệnh kháng với platin, những trường hợp còn lại được gọi là nhạycảm với platin.

- Những trường hợp bệnh nhạy cảm với platin có thể điều trị nhắc lạiphác đồ có platin Có tới 70% bệnh nhân tái phát trên 2 năm sau điều trị banđầu có đáp ứng với điều trị platin nhắc lại.

- Đối với các trường hợp tái phát trong vòng 6-12 tháng được coi là ởkhoảng giáp ranh, thường được điều trị như bệnh kháng với platin.

1.6.6 Các nguyên tắc hóa trị liệu trong ung thư

Hóa trị hay hóa trị liệu là phương pháp sử dụng các thuốc gây độc tế bàonhằm tiêu diệt các tế bào ác tính trong cơ thể người bệnh ung thư.

1.6.6.1 Cơ chế tác dụng của hóa trị

Quá trình phát triển và sinh sản của các tế bào ở người gồm 4 giai đoạnhay 4 pha:

-Pha S: Giai đoạn tổng hợp axit nucleic.-Pha M: giai đoạn phân chia tế bào.

-Pha G1 và G2: Các hoạt động về sinh hóa học nhưng tế bào không thayđổi về mặt hình thái học.

-Pha G0: Tế bào không tham gia vào quá trình phân chia.

Các thuốc hóa trị có thể tác động vào các pha khác nhau của tế bào làmtế bào bị tổn thương và chết.

1.6.6.2.Phân loại thuốc theo cơ chế tác dụng

* Nhóm Alkyl hóa: Tác dụng độc tế bào trên AND: Cisplatin,carboplatin,cyclophosphamid(Endoxan)

* Nhóm chống chuyển hóa: Methotrexate…

* Các kháng sinh chống u: Doxorubicin, bleomycin…* Alcaloid dừa cạn: Vincristin…

* Các Taxane: Paclitaxel(Mitotax, taxol

* Các chất ức men tháo chuỗi AND(topoisomerase I):

* Các chất ức chế men sao chép AND(topoisomerase II): Etoposide…* Các thuốc khác:

1.6.6.3 Một số phác đồ điều trị UTBMBT

- Phác đồ Carbo C:

Carboplatin 300mg/m2 , TM, ngày 1Cyclophosphamide 600mg/m2 ,TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ CAP:

Hexamethyimelamine 150 mg/m2/ngày, uống ngày 1- 14Cyclophosphamide 350 mg/m2, TM, ngày 1, 8

Doxorubicin 20 mg/m2, TM, ngày 1, 8Cisplatin 60mg/m2, TM, ngày 1, 8Chu kỳ 28 ngày

- Phác đồ CP:

Cisplatin 75mg/m2, TM, ngày 1Cyclophosphamid 600mg/m2, TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày- Phác đồ CIS/TAX:

Cisplatin 75 mg/m2, TM, ngày 2

Paclitaxel 135 mg/m2, TM 24 h, Ngày 1Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ Docetaxel:

Docetaxel 100mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

- Phác đồ PAC-I:

Cisplatin 50mg/m2, TM, ngày 1Doxorubicin 50mg/m2, TM, ngày 1Cyclophospamide 750mg/m2, TM, ngày 1Chu kỳ 21 ngày

1.6.6.4 Độc tính của hóa trị:

Đa số các thuốc gây độc tế bào có tác dụng không đặc hiệu Các thuốckhông chỉ làm tổn hại tế bào ung thư mà còn gây tổn thương các tế bào lành,đặc biệt các tế bào phân chia nhanh như tủy xương, biểu mô đường tiêu hóa,gan, thận Hầu hết các phác đồ hóa trị liệu đều có tác dụng không mongmuốn

- Các tác dụng không mong muốn thường gặp:

+ Buông nôn và nôn: là hai biểu hiện hay gặp nhất đối với độc tính củathuốc đối với đường tiêu hóa

+ Rụng tóc: Là do sự tạm ngừng phát triển nang lông

+ Giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu : Là do ức chế tủy xương Nếu suytủy nặng, bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng, chảy máu

+ Tổn thương tế bào gan, giảm chức năng gan

Do đó việc sử dụng kháng sinh, thuốc chống nôn, truyền máu và các sảnphẩm của máu đóng vai trò quan trọng trong hóa trị

- Một số thuốc có những độc tính đặc trưng như:

+ Viêm bàng quang chảy máu của cyclophosphamide + Bệnh thần kinh ngoại vi của cisplatin, paclitaxel…

1.6.6.5 Khả năng của hóa trị:

Thuốc hóa trị có tác dụng chống lại hầu hết các loại ung thư nhưng hoạttính không đồng nhất Mỗi loại ung thư nhạy cảm với hóa trị riêng biệt vàngay cả trong một thể mô bệnh học của một loại ung thư nào đó, không phảimọi bệnh nhân đều có kết quả điều trị như nhau Người ta chia ra 4 nhóm vềhiệu quả điều trị của thuốc hóa trị như sau:

- Nhóm 1: Các ung thư mà hóa trị có thể chữa khỏi ở hầu hết các bệnhnhân Các bệnh điển hình trong nhóm này là : Ung thư nguyên bào nuôi, U tếbào mầm buồng trứng.

- Nhóm 2: Các ung thư mà hóa trị cải thiện thời gian sống như: Ung thưbiểu mô tuyến vú, ung thư biểu mô buồng trứng, u quái tinh hoàn.

- Nhóm 3: Các ung thư ít nhạy cảm hơn với hóa trị Thời gian sống ởmột tỷ lệ nhỏ bệnh nhân được kéo dài Các bệnh trong nhóm này là: Ung thưtiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung, các sarcom phần mềm.

-Nhóm 4: Gồm các ung thư rất ít nhạy cảm với hóa trị Bệnh điển hìnhlà: Ung thư hắc tố.

Sự phát triển không ngừng các thuốc với khả năng tiêu diệt tế bào umạnh mẽ có thể làm các bệnh ít nhạy cảm với hóa trị trong thời gian này trởthành những bệnh rất nhạy cảm với thuốc trong tươg lai ví dụ: Ung thư đạitrực tràng, ung thư phổi không phải tế bào nhỏ trước đây được đưa vào nhóm4 nay đã có thể đưa vào nhóm 3.

1.6.6.6.Nguyên tắc điều tri hóa trị:

* Lựa chọn thuốc thích hợp: Cần lựa chọn các loại thuốc thích hợp nhấtcho mỗi tình huống lâm sàng cụ thể.Người thầy thuốc chuyên khoa cần nắmvững dược động học, cơ chế tác dụng, liều lượng, cách dùng, tác dụng khôngmong muốn của thuốc

* Liều và liệu trình điều trị:

- Liều và liệu trình hóa trị có ảnh hưởng sâu sắc đến kết quả điều trị.Mặt trái của thuốc chống ung thư là độc tính của chúng, đặc biệt tiêu diệt cả tếbào lành đang phân chia của cơ thể Các nghiên cứu thực nghiệm lâm sàngcho thấy việc sử dụng hóa trị liều thấp liên tục không hiệu quả bằng điều trị

liều cao ngắt quãng với khoảng thời gian thích hợp cho các tổ chức lành hồiphục Khi điều trị liều thấp, nồng độ thuốc sẽ không đủ cao để thâm nhập vàovùng sâu vùng xa trong khối u dẫn đến hiện tượng kháng thuốc.

- Để một khối u có thể phát hiện được trên lâm sàng, u cần phải có kíchthước 109-1010 tế bào Nếu sau điều trị, u chỉ còn dưới 109-1010 tế bào thì khôngthể phát hiện được và coi là đáp ứng hoàn toàn Như vậy dù đáp ứng hoàntoàn cũng không đảm bảo được rằng tế bào u đã được loại bỏ hoàn toàn.Trong thực tế nhiều ung thư vẫn tái phát sau điều trị triệt để bởi vẫn còn mộtsố tế bào u sống sót.

- Không nên phối hợp các thuốc có cùng cơ chế tác dụng.

- Các độc tính chủ yếu của thuốc phối hợp càng khác hau càng tốt.

Một số trường hợp ngoại lệ là thêm thuốc thứ 2 để giảm sự đào thải hoặclàm thay đổi độc tính của thuốc thứ nhất Ví dụ: dùng Acid folinic cùng vớimethotrexate nhằm mục đích phòng ngừa độc tính quá mức của methotrexate.

Để hạn chế tác dụng phụ trong phác đồ điều trị phối hợp có thể dùng liềuthấp hơn khi dùng đơn độc.

1.6.6.7 Các phương pháp hóa trị:

* Hóa trị bổ trợ trước:

Là phương pháp hóa trị cho các bệnh nhân UTBMBT trước khi phẫu thuật.

Nhằm mục đích làm nhỏ bớt khối u, giảm giai đoạn.

Hóa trị bổ trợ trước bệnh nhân dễ dung nạp điều trị hơn là thực hiện sauphẫu thuật.

* Điều trị hóa trị liều cao:

Là phương pháp sử dụng các hóa trị với liều cao hơn liều thông dùng đểtiêu diệt nhiều tế bào ác tính hơn.

1.6.6.8 Đánh giá độc tính hóa chất điều trị ung thư buồng trứng theo tiêuchuẩn tổ chức WHO

- Độc tính trên hệ tạo huyết: Ghi nhận số lượng: huyết sắc tố, bạch cầu,

bạch cầu hạt, tiểu cầu thấp nhất sau hóa chất.

Bảng phân loại độc tính huyết học 5 mức độ của Tổ chức y tế thế giới

Bạch cầu hạt (G/L) ≥ 2 1,5-1,9 1-1,4 0,5-0,9 < 0,5Huyết sắc tố( g/l) ≥ 125 100-124,9 80-99,9 65-79,9 < 65Tiểu cầu(g/l) 150-300 75-149 50-74,9 25-49,9 <25

- Độc tính ngoài hệ tạo huyết: Độc tính đôi với gan thận

Bảng phân loại độc tính theo 5 mức độ của Tổ chức y tế thế giới

Độc tínhĐộ 0Độ 1Độ 2Độ 3Độ4

SGOT(AST) và

hoặc SGPT(ALT) ≤ 40 40,1-100 100,1-200 200,1-800 > 800U rê (mmol/l) và

hoặc creatinin(µmol/l)

≤ 7,5≤ 120

> 18> 720

1.7 Tiên lượng

Các yếu tố tiên lượng tốt trong UTBMBT bao gồm thể giải phẫu bệnh làloại tế bào sáng, độ ác tính thấp, triệu trứng ẩn trên lâm sàng, toàn trạng tốt,tuổi trẻ, giai đoạn sớm và không có dịch cổ trướng Thời gian gian sống thêmtrung bình ở nhóm bệnh nhân thuộc typ mô bệnh học là UTBMBT tuyến nhàytốt hơn so với các nhóm thuộc typ khác.

Tỷ lệ sống sau 5 năm ở giai đoạn I là 73%, giai đoạn II là 46%, giai đoạnIII là 19 % và giai đoạn IV là 5%.

Tiên lượng đối u tế bào mầm ác tính khác nhau rất lớn giữa các thể môbệnh học U quái trưởng thành có thời gian sống không bệnh khá dài,U túinoãn hoàng rất ác tính với hơn 50 % bệnh nhân tử vong trong vòng một nămsau chẩn đoán…

U đệm dây sinh dục, tiên lượng phụ thuộc thể mô bệnh học, giai đoạnbệnh, tuổi bệnh nhân, kích thước u, tình trạng vỏ nguyên vẹn hay đã vỡ[2],[3]

1.8 Một số nghiên cứu trong nước và nước ngoài về chẩn đoán và điều trịung thư buồng trứng

1.8.1 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

Các công trình nghiên cứu của các tác giả nước ngoài tập trung nghiêncứu về ý nghĩa của các yếu tố tiên lượng và kết quả điều trị bệnh.

Nghiên cứu của Chen và CS (1994) trên các bệnh nhân ung thư buồngtrứng được điều trị tai Bệnh viện Trường Đại học tổng hợp quốc gia Đài loancho thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư buồng trứng phụ thuộcvào giai đoạn lâm sàng và typ mô học thời gian sống thêm 5 năm ở giai đoạnI là 73,6%, giai đoạn II là 59,9%, giai đoạn III là 9,1% và giai đonạ IV là 4,3% Cách điều trị chủ yếu là phẫu thuật kết hợp điều trị hóa chất [32].

Nghiên cứu hồi cứu 106 trường hợp ung thư biểu mô dạng nội mạcbuồng trứng được điều trị tại viện ung thư quốc gia Milan( Italia) của Grossovà CS cho thấy giai đoạn bệnh của FIGO ảnh hưởng có ý nghĩa đến thời giansống thêm của bệnh nhân [30].

Nghiên cứu của Allen và Coult (1999) về sống thêm của bệnh nhânUTBMBT cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I là 75%, giai đoạn IIlà 55%, giai đoạn III là 24% và giai đoạn IV là 21%.

Nghiên cứu của Brun và CS (2000) cho thấy tỷ lệ sống thêm 5 năm đốigiai đoạn I là 76%, giai đoạn II là 42%, giai đoạn III là 21% và giai đoạn IVlà 6% [29].

1.8.2.Nghiên cứu của các tác giả trong nước

- Trần Văn Qui và Đinh Xuân Tửu (1971) nghiên cứu các ung thư buồngtrứng tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh có nhận xét ung thư buồng trứngchiếm 14,1% tổng số khối u buồng trứng, bệnh thường được chẩn đoán muộndo đó tỷ lệ chết tại viện là 17,8% [ 16].

- Vũ Bá Quyết (1995) đã công bố về kết quả điều trị ung thư buồngtrứng bằng phẫu thuật kết hợp với điều trị hóa chất cyclphospamide vàcisplatin, có 37/ 58 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung, 2 phần phụ và

mạc nối lớn kết hợp với điều trị hóa chất, 6 trong số 13 bệnh nhân được theodõi trong 2 năm đã tử vong [18].

- Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư buồng trứng ở bệnh viện Từ Dũcủa Trần Chánh Thuận và cộng sự cho thấy loại ung thư biểu mô chiếm 79%,14% ở giai đoạn muộn [17].

- Nghiên cứu tại bệnh viện K của Nguyễn Văn Định và cộng sự cho thấyung thư buồng trứng gặp nhiều ở độ tuổi 40 – 49, 62% bệnh nhân ở giai đoạnIII và IV, 81,4% số trường hợp là typ biểu mô, 41,8% số bệnh nhân không đủđiều kiện điều trị triệt để, tỷ lệ sống trên 3 năm là 20% [11].

- Nghiên cứu của Lê Hồng Quang (2000) tại bệnh viện K cho thấy73,8% Bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn III và IV, ung thư biểu môchiếm 69% [15].

- Nghiên cứu của Nguyễn Đức Phúc (2003) tại bệnh viện K cho thấyđiều trị UTBMBT giai đoạn III bằng phẫu thuật đơn thuần có kết quả hạn chếhơn điều trị bằng phẫu thuật kết hợp hóa trị liệu [3].

- Nghiên cứu của Trần Thị Tuyết Lan (2004) tại bệnh viện Phụ sảnTrung ương cho thấy tỷ lệ mắc UTBMBT chiếm tỷ lệ cao nhất (56,4%), sauđó là u tế bào mầm (23%), U dây đệm sinh dục chiếm (9,3%) [13].

Nhìn chung nghiên cứu của các tác giả trong nước chủ yếu đề cập đếnkhía cạnh chẩn đoán điều trị ung thư buồng trứng nói chung và điều trịUTBMBT bằng phẫu thuật và phẫu thuật kết hợp hóa chất, chưa có nhiềucông trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTBMBT giaiđoạn muộn và chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của điều trị hóachất trước khi phẫu thuật của UTBMBT trong giai đoạn muộn.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu* Được chẩn đoán UTBMBT

- Những bệnh nhân chưa phẫu thuật :

Chẩn đoán UTBMBT dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng (Siêu âm, IMR,Tế bào học dịch cổ chướng, nồng độ CA 125 huyết thanh)

- Những bệnh nhân đã phẫu thuật :

Chẩn đoán UTBMBT dựa vào những mô tả tổn thương được ghi nhậntrong biên bản phẫu thuật và sự xác nhận mô bệnh học các bệnh phẩm: Buồngtrứng, mạc nối lớn, các mảnh sinh thiết phúc mạc

- Chẩn đoán giai đoạn III, IV dựa tiêu chuẩn của FIGO 2014

* Bệnh nhân được điều trị hóa chất trước phẫu thuật: Số đợt điều trị tùythuộc đáp ứng thuốc từng bệnh nhân.Bệnh nhân sẽ được thăm khám lại saumỗi đợt điều trị hóa chất

* Bệnh nhân được phẫu thật sau khi điều trị hóa chất, tiêu chuẩn bệnh nhânđược phẫu thuật sau điều trị hóa chất là: Bệnh thuyên giảm về triệu chứng lâmsàng và cận lâm sàng đặc biệt khi thăm khám thấy có khả năng phẫu thuật lấyđược tổ chức ung thư

* Kết quả giải phẫu bệnh khối u là UTBMBT

* Đánh giá độc tính của thuốc trên 3 cơ quan hệ tạo huyết, gan , thận : Dựavào các chỉ số xét nghiệm sau khi điều trị hóa chất

* Trong hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ về hành chính, các triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng, phác đồ điều trị, cách thức phẫu thuật, kết quả giải phẫubệnh lý.

* Không bị mắc ung thư khác kèm theo.

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước.

 UTBMBT thứ phát.

+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ.

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu và tính toán cỡ mẫu

- Phương pháp chọn mẫu:Mẫu thuận tiện

- Cỡ mẫu:Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ở trên.

Công thức tính cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước lượng một tỷ lệ:

n=Z2(1−α /2)

.p (1− p )(ε p )2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu nghiên cứu

p: Tỷ lệ điều trị hóa chất thành công giúp bệnh nhân từ không mổ đượcchuyển thành mổ được, lấy theo kết quả nghiên cứu của Vũ Bá Quyết (1995)với p = 0,64.

ε : giá trị tương đối = 0,15

α : mức ý nghĩa thống kê, lấy α = 0,05 Khi đó, Z(1-α/2) = 1,96.

Thay vào công thức với p = 0,64 ta được cỡ mẫu của nghiên cứu là: n = 97

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả.

2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân UTBMBT nguyên phátgiai đoạn muộn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1/ 2013 đến tháng12/ 2014.

Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu nhằm thu thập mọi thông tin cầnthiết cho nghiên cứu.

2.3 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Nhóm biến sốBiến cụ thểChỉ số/phân loại

1.Đặc điểm lâmsàng, cận lâmsàng

- Các biểu hiện lâm sàngcủa đường tiết niệu- Các biểu hiện của hệtiêu hóa

≤ 20 51-6021-30 61-7031-40 > 7041-50

Chưa đẻ, 1-2 con, > 2 conChưa có kinh, đang có kinh,mãn kinh

To bụng, đau tức bụng, sútcân, Ra máu âm đạo sau mãnkinh, rối loạn kinh nguyệt, tựsờ thấy u, phát hiện ngẫunhiên khi đi khám phụ khoahoặc siêu âm

- Đái máu, đái rắt, đái buốt,đái khó: Có, không

- Buồn nôn, nôn, ăn khó tiêu,táo bón, đại tiện khó, rối loạntiêu hóa, đầy bụng: Có, không

- Các biểu hiện khác

- Phân bố tổn thương utheo vị trí

- Đánh giá kích thướckhối u trên siêu âm, CT,IMR

- Đánh giá hình ảnh cấutrúc u trên Siêu âm-Tình trạng dịch cổchướng

- Sốt,mệtmỏi,mất ngủ,khóthở,ho,đau lưng

Phải,trái, hai bên

< 5 cm, 5-10 cm, > 10 cm cókhối di căn

Không âm vang, thưa âm,đậm âm, âm hỗn hợp

Có, không

Nhóm biến sốBiến cụ thểChỉ số/phân loại

- Kết quả xét nghiệmtìm tế bào ung thư

- Xét nghiệm CA 125-Phân bố bệnh theo giaiđoạn

-Phân loại bệnh theonhóm u

2.Đánh giá hiệuquả điều trị hóachất

- Một số phác đồ hóa chấtđược áp dụng điều trị- Số đợt điều trị hóa chất-Kết quả phẫu thuậttrước điều trị hóa chât-Hiệu quả điều trị hóachất trước phẫu thuât:+Tình trạng khối u vàxâm nhiễm qua IMR,CA 125, dịch cổ chướng

+ Khi phẫu thuật:

Đánh giá giai đoạntheo FIGO

Cắt bỏ được những gì Kết quả GPBL phầncòn lại

-Tác dụng phụ củathuốc

Taxol, Cis/tax,Cis/ Endo-1,2,3,4,5,6,

-Cắt được những gì: Buồngtrứng, tử cung

-Giảm bớt số lượng và khíchthước khối u, gảm dịch cổchướng và giảm CA 125

Phần u sau hóa chất ở giaiđoạn I, II, III, IV

Tử cung, buồng trứng Có, không

2.5 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1 / 2013 – 12/ 2014

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của hội đồng chấmđề cương của Trường đại học Y Hà Nội.

Nghiên cứu với tinh thần trung thực, khác quan trong thu thập, đánh vàxử lý số liệu.

Đảm bảo giữ bí mật các thông tin trong hồ sơ bệnh án.