Nghiên cứu lâm sàng và kết quả điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch não đã vỡ bằng nút mạch với onyx tại bệnh viện tỉnh nghệ an

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng thông động - tĩnh mạch não (DDTĐTMN) bất thường bẩm sinh mạch máu não động mạch nối trực tiếp với tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch Dị dạng thông động - tĩnh mạch não gồm ba thành phần động mạch nuôi, ổ dị dạng tĩnh mạch dẫn lưu [1] [2] [3], thường gặp lứa tuổi từ 20 đến 40 tuổi, lứa tuổi lao động gia đình xã hội Biểu lâm sàng thường gồm: chảy máu não, động kinh, đầu đầu, ù tai, tiếng thổi sọ, dấu hiệu thần kinh khu trú, 12% dị dạng mạch máu não không biểu triệu chứng lâm sàng [4] Trong biểu chảy máu não thường gặp chiếm tỷ lệ cao 87% [5], biến chứng nặng gây tử vong tàn tật suốt đời Tỷ lệ vỡ DDTĐTMN khoảng 2%/năm, lần chảy máu yếu tố nguy cao cho vỡ lần sau tới 18% 12 tháng đầu [4] Do vậy, DDTĐTMN cần phải chẩn đoán sớm điều trị với phương pháp phù hợp Hiện giới có ba phương pháp điều trị gồm: điều trị phẫu thuật cắt bỏ (Resection), xạ phẫu (Stereotactic radiosurgery), gây tắc mạch can thiệp nội mạch (Endovascular embolization) Các phương pháp sử dụng riêng rẽ hay kết hợp với bệnh nhân Can thiệp nội mạch phương pháp xâm lấn, ứng dụng rộng rãi giới, mang lại lợi ích thiết thực cho bệnh nhân từ việc chữa khỏi hồn tồn đến việc gây tắc làm giảm kích thước giúp cho phẫu thuật xạ trị thực an tồn Có nhiều vật liệu để gây tắc mạch điều trị DDTĐTMN như: N- butyl 2cyanoacrylat (NBCA), hạt PVC (Polyvinyl alcohol), vòng xoắn kim loại (Coil), dịch Polymer (Onyx) Qua nhiều nghiên cứu ứng dụng giới cho thấy Onyx có hiệu gây tắc dị dạng động - tĩnh mạch não an toàn [6],[7],[8],[9] Ở Việt Nam, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị dị dạng mạch máu não áp dụng vào năm 2000 khoa chẩn đốn hình ảnh Bạch Mai Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An bước đầu can thiệp mạch não nút Coil túi phình nút dị dạng thơng động - tĩnh mạch não từ tháng năm 2011 Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu phân tích cách đầy đủ hệ thống để đánh giá kết điều trị DDTĐTMN Nghệ An, mong muốn thực để tài "Nghiên cứu lâm sàng kết điều trị dị dạng thông động - tĩnh mạch não vỡ nút mạch với Onyx Bệnh viện Tỉnh Nghệ An" với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân dị dạng thông động - tĩnh mạch não vỡ Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An Đánh giá kết điều trị can thiệp nút dị dạng thông động - tĩnh mạch não Onyx CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Sự hình thành giải phẫu hệ thống mạch máu não 1.1.1 Sự hình thành hệ thống mạch máu não thời kỳ phơi thai Sự hình thành hệ thống mạch máu não diễn theo trình tự sau [10]: Tuần thứ 3: tạo đám rối mạch máu lót lớp nội mơ Tuần thứ 4: bắt đầu hình thành hai động mạch cảnh Tuần thứ 5: bắt đầu hình thành hai động mạch đốt sống động mạch thân Tuần thứ 6: tạo nhánh từ động mạch cảnh động mạch thân Tuần thứ 7: hồn chỉnh vịng động mạch não xuất xoang màng cứng Tuần thứ 8-12: xuất tĩnh mạch Galen, phân nhánh nối mao mạch nguyên thủy để tạo thành hệ thống mạch máu hoàn chỉnh sọ Tuần hoàn xiên não bắt đầu xuất giai đoạn muộn hình thành hệ thống mạch máu não, vào tuần thứ bảy kéo dài đến tháng thứ ba thai kỳ, lúc nhánh xiên kéo dài nối thông lẫn để tạo thành mạng mao mạch trưởng thành 1.1.2 Giải phẫu hệ thống mạch máu não [11] 1.1.2.1 Động mạch não: Toàn mạch não hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống nuôi dưỡng Hệ động mạch cảnh cấp máu chủ yếu cho khoảng 2/3 trước bán cầu đại não Hệ động mạch sống- cấp máu cho 1/3 sau bán cầu đại não liềm não a) Động mạch cảnh gốc Động mạch cảnh gốc bên trái thường xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ, bên phải thường xuất phát từ thân cánh tay đầu Từ nguyên ủy động mạch chạy thẳng lên đến ngang mức đốt sống cổ C4 tách hai nhánh tận động mạch cảnh động mạch cảnh b) Động mạch cảnh Từ nguyên ủy (phình cảnh) ngang mức đốt sống cổ C4, động mạch cảnh lên trên, sau, tới sọ, vào xương đá, thoát đỉnh xương đá vào sọ, động mạch chạy trước vào xoang hang thoát qua lỗ phần trước xoang hang, chạy cong lên sau ngoài, tận hết cách chia nhánh tận Có ba đoạn liên quan - Đoạn cổ: từ nguyên ủy đến chỗ chui vào xương đá, dạng chữ S nằm phía sau động mạch cảnh ngoài, cong trước lên cong sau Đoạn không cho nhánh bên - Đoạn xương đá: theo hướng, thẳng chạy ngang vào song song với trục xương đá, chui đỉnh xương đá Liên quan với thành thành trước hòm nhĩ - Đoạn sọ: từ lỗ đỉnh xương đá, động mạch trước vào xoang hang, thoát khỏi xoang hang cong lên sau tận hết cách chia nhánh tận Đoạn chia làm năm đoạn liên quan từ thấp đến cao theo Fisher + Đoạn trước xoang hang (đoạn C5): từ đỉnh xương đá tới trước vào xoang hang Đoạn hướng thẳng đứng chếch lên sau hố yên + Đoạn xoang hang: trước nằm ngang chếch lên xuống (đoạn C4), thoát lỗ phía trước xoang hang (đoạn C3) Đoạn động mạch cảnh nằm xoang hang, phía liên quan với tuyến n phía ngồi liên quan với dây thần kinh VI Bao xung quanh động mạch hồ máu có vách xương mỏng đám rối thần kinh giao cảm cảnh Trên thành xoang từ xuống có dây thần kinh III, IV V + Đoạn xoang hang (đoạn C1 C2): từ động mạch cảnh thoát khỏi xoang hang động mạch theo hướng lên sau chia nhánh tận Phía liên quan với thùy trán, phía liên quan với giao thoa thị giác - Có bốn nhánh tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạc trước động mạch thông sau + Động mạch não trước: có hai đoạn Đoạn A1: động mạch chạy ngang trước vào tới khe liên bán cầu Đoạn nhỏ khơng có số trường hợp Đoạn A2: sau cho nhánh động mạch thông trước, động mạch chạy trước lên cong sau vòng quanh gối thân thể chai Động mạch cho nhánh cấp máu cho đầu nhân đuôi, phần trước vùng đồi, phần trước nhân đậu, nửa trước cánh tay trước bao (Động mạch Heubner), mặt phần mặt thùy trán, bờ phần nhỏ mặt bán cầu, 4/5 trước thể chai mép trắng trước, mặt thùy đỉnh + Động mạch não chia thành đoạn Đoạn M1: Động mạch chạy cong lên tới khe Sylvius uốn cong vào chia hai nhánh tận thân trước thân sau Chỗ chia đơi hay gặp phình mạch Đoạn M2: từ khe Sylvius thân lại chia nhánh cho mặt thùy đảo Đoạn M3 M4: khỏi khe Sylvius tạo đường cong thứ hai cong lên tiếp cận với bề mặt vỏ não Động mạch não cấp máu cho khu vực nông (vỏ não vỏ) gồm đa số mặt bán cầu đại não, phần mặt thùy trán, thùy đảo chất trắng giải thị cho khu vực sâu gồm phần lớn thể vân (nhân bèo, phía ngồi cầu nhạt, đầu thân nhân đuôi), bao (phần cao cánh tay trước sau), bao ngồi, nhân trước tường + Động mạch thơng sau tách từ động mạch cảnh ngang mức chỗ nối C1 C2 Động mạch chạy theo hướng cong lên sau nối với động mạch não sau bên Đoạn nguyên ủy giãn nhẹ dạng hình phễu đường kính khơng vượt q 3mm (tránh chẩn đốn nhầm với túi phình mạch đây) Động mạch thông sau cấp máu cho đồi thị, đồi, cánh tay sau bao trong, thân Luys chân cuống đại não + Động mạch mạch mạc trước tách từ đoạn C1 động mạch cảnh động mạch thông sau Động mạch chạy sau dải thị giác vòng quanh cuống đại não tận đám rối mạch mạc sừng thái dương não thất bên Động mạch cho nhánh nối với động mạch não sau động mạch mạch mạc bên đối diện Động mạch cấp máu cho dải thị, thể gối ngồi, phần cầu nhạt, nhân đi, nhân hạnh nhân, phần trước vỏ não hải mã đám rối mạch mạc * Nhánh bên quan trọng động mạch mắt, nhánh nối với động mạch cảnh Động mạch tách từ mặt trước động mạch cảnh trong, sau thoát khỏi xoang hang đoạn C3 Có ba đoạn liên quan: đoạn sọ, đoạn ống thị giác, đoạn hốc mắt Động mạch cấp máu cho võng mạc, tuyến lệ, thần kinh thị giác…Các nhánh nối với động mạch cảnh ngồi quan trọng vùng góc ổ mắt nơi tận hết động mạch mắt, bao gồm nhánh mũi, nhánh trán, nhánh lệ, nhánh ổ mắt nhánh sàng Nhờ nhánh nên tắc động mạch cảnh động mạch cảnh ngồi bù lại phần qua động mạch mắt c) Động mạch đốt sống Thường xuất phát từ động mạch đòn từ cổ lên vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 lỗ mỏm ngang đốt sống cổ phía đến ngang mức đốt sống trục vịng quanh khối bên đốt sống cổ C1 vào sọ qua lỗ chẩm Hợp với động mạch đốt sống bên đối diện trước hành não thành thân chung động mạch thân Có thể chia động mạch đốt sống làm bốn đoạn liên quan + Đoạn V1: từ nguyên ủy đến đoạn vào lỗ mỏm ngang đốt sống cổ C6 + Đoạn V2: từ đốt sống cổ C6 đến đốt sống cổ C2 + Đoạn V3: từ đốt sống cổ C2 đến đốt sống cổ C1 + Đoạn V4: từ đốt sống cổ C1 đến chỗ hợp với đốt sống bên đối diện Các nhánh bên: + Động mạch tiểu não sau nhánh lớn bốn nhánh bên tách từ đoạn V4 Chỗ xuất phát thường gặp túi phình chiếm 5% phình mạch não + Động mạch màng não sau nhánh tách từ đoạn V4 bể não vào khoang màng cứng vùng hố sau Nhánh nối với nhánh màng não vùng hố sau + Động mạch tủy trước nhánh xa đoạn V4 nối với nhánh tên để tạo thân động mạch cấp máu cho 2/3 trước tủy cổ cao + Động mạch tủy sau nối với động mạch tên bên đối diện chạy rãnh sau tủy sống, cấp máu cho mặt bên hành tủy mặt tủy não Ngồi ra, động mạch đốt sống cịn cho nhánh cấp máu cho vùng cổ cạnh sống tiếp nối với động mạch hầu lên d) Động mạch thân Do hai động mạch đốt sống hợp thành, thường từ bờ cầu não, chạy cong sau phần xương chẩm tận hết mỏm yên sau cách chia hai nhánh tận hai động mạch não sau - Các nhánh bên: + Động mạch đồi thị + Động mạch tiểu não + Động mạch tiểu não sau - Động mạch não sau: hai đoạn P1 P2 hai nhánh tận tạo nên hai cạnh sau đa giác Willis, chạy vòng qua cuống đại não tận hết hai nhánh tận nhánh thái dương cấp máu cho thùy thái dương nhánh chẩm tiếp nối với động mạch tiểu não sau Động mạch cho nhánh bên gồm hai nhóm: nhánh trung tâm nhánh vỏ não cấp máu cho đồi thị, thể gối, đồi sau, mặt thùy chẩm, phần thể chai, thể gối ngoài, hồi thái dương 3, 4, e) Đa giác Willis Đa giác Willis nằm vùng sọ, vùng bể đáy hình thành nhánh nối động mạch cảnh hai bên với động thân Thường có bảy cạnh: + Động mạch não trước hai bên đoạn A1 + Động mạch thông trước + Hai động mạch thông sau + Hai động mạch não sau Các thay đổi giải phẫu gặp: + Đoạn A1 động mạch não trước bên nhỏ thiểu sản gặp 2% + Động mạch thông sau nhỏ thiểu sản gặp 22% + Thiểu sản động mạch thông trước gặp 3% + Thiểu sản động mạch não sau gặp 15% Hình 1.1 Đa giác Willis [12] Các nhánh nối động mạch cảnh hai bên với cảnh ngồi động mạch địn - Động mạch mắt (nhánh động mạch cảnh trong) nối với động mạch mặt (nhánh động mạch cảnh ngoài) - Động mạch cảnh nối với động mạch đốt sống qua nhánh thông sau - Hai động mạch cảnh nối với qua động mạch thơng trước - Vịng nối nhánh nông động mạch não trước, não não sau bề mặt bán cầu đại não 1.1.2.2 Hệ tĩnh mạch Máu não dẫn lưu theo hệ tĩnh mạch não, tĩnh mạch thông với xoang tĩnh mạch màng cứng, hệ thống xoang mạch đổ vào tĩnh mạch cảnh Người ta phân ba hệ thống tĩnh mạch 10 a) Hệ thống nông Dẫn lưu máu vỏ não vùng chất trắng vỏ vào xoang tĩnh mạch phần lồi bán cầu đại não đổ lên vào xoang tĩnh mạch dọc trên, phần tiếp giáp hai bán cầu đổ xoang tĩnh mạch dọc dọc dưới, mặt đổ xoang tĩnh mạch hang, xoang đá xoang bên b) Hệ thống trung tâm Thu nhận máu từ cấu trúc sâu: thể vân, bao trong, đám rối mạch mạc…tất hợp thành nhánh lớn, ngắn gọi tĩnh mạch Galen Tĩnh mạch Galen với xoang tĩnh mạch dọc tạo thành xoang thẳng đổ hội lưu Hérophile (bao gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang tĩnh mạch bên, chẩm sau) khu trú trước ụ chẩm c) Hệ thống Nhận máu từ khu vực não, bên đổ vào tĩnh mạch lớn gọi tĩnh mạch tĩnh mạch Rosenthal đưa tĩnh mạch lớn Galen 1.Tĩnh mạch cảnh Xoang Sigma Xoang ngang Hội lưu xoang Xoang dọc Xoang thẳng Tĩnh mạch Galen Tĩnh mạch não 10 Xoang dọc 11.Tĩnh mạch não 12 Xoang đá 13 Xoang hang Hình 1.3 Hình hệ tĩnh mạch não [13] 90 Phan Văn Đức, Lê Văn Thính Hồng Văn Thuận (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học DDTĐTMN", Tạp chí y học Việt Nam 91 Phạm Minh Thơng, Dư Đức Chiến, Lê Đức Hinh cộng (2002), "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh dị dạng thơng động-tĩnh mạch não kết bước đầu điều trị phương pháp gây tắc qua lịng mạch", Cơng trình nghiên cứu khoa học- Bệnh viện Bạch Mai, Tập 1, tr 11-16 92 Nguyễn Văn Liệu (2011), "Nghiên cứu hình ảnh học trường hợp dị dạng thông động-tĩnh mạch não chưa vỡ khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai", Y học thực hành, 812, tr 141 93 Stefani M A, Porter P J, terBrugge K G cộng (2002), "Angioarchitectural factors present in brain arteriovenous malformations associated with hemorrhagic presentation", Stroke, 33(4), tr 920-4 94 Stapf C, Mast H, Sciacca R R cộng (2006), "Predictors of hemorrhage in patients with untreated brain arteriovenous malformation", Neurology, 66(9), tr 1350-5 95 Gross B A Du R (2013), "Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis", J Neurosurg, 118(2), tr 437-43 96 Kim H, Al-Shahi Salman R, McCulloch C E cộng (2014), "Untreated brain arteriovenous malformation: patient-level metaanalysis of hemorrhage predictors", Neurology, 83(7), tr 590-7 97 Alexander M D, Cooke D L, Nelson J cộng (2015), "Association between Venous Angioarchitectural Features of Sporadic Brain Arteriovenous Malformations and Intracranial Hemorrhage", AJNR Am J Neuroradiol, 36(5), tr 949-52 98 Kellner C P, McDowell M M, Phan M Q cộng (2014), "Number and location of draining veins in pediatric arteriovenous malformations: association with hemorrhage", J Neurosurg Pediatr, 14(5), tr 538-45 99 Fredrick WM, Gray RK, Duncan AM cộng (1977), "Angiodysplasia as a source of intestinal bleeding ", The American Journal of Surgery, 134(1), tr 125-130 100 Thomson RC, Steinberg GK Levy RP (1998), "The management of patients with arteriovenous malformations and associated intracranial aneurysms", Neurosugery, 43, tr 202-212 101 Katsaridis V, Papagiannaki C cộng (2008), "Curative embolization of cerebral arteriovenous malformations with Onyx in 101 patients", Neuroradiology, 50(7), tr 589-97 102 Mounayer C cộng (2007), "Nidal embolization of brain arteriovenous malformations using Onyx in 94 patients", AJNR Am J Neuroradiol, 28(3), tr 518-23 103 Weber Werner, Kis Bernhard, Siekmann Ralf cộng sự., "Preoperative embolization of intracranial arteriovenous malformations with Onyx", Neurosugery, 61(2), tr 244-54 104 Young A.M, Teo M, Martin S.C cộng (2015), "The diagnosis and management of brain arteriovenous malformations in a single regional centre", World Neurosurg, 15 105 Reynolds M R, Arias E J, Chatterjee A R cộng (2015), "Acute rupture of a feeding artery aneurysm after embolization of a brain arteriovenous malformation", Interv Neuroradiol, 21(5), tr 6139 106 Picard L cộng (2001), "Acute spontaneous hemorrhage after embolization of brain arteriovenous malformation with N- butyl cyanoacrylate.", J Neurology, 28, tr 147-65 107 Tong X, Wu J, Lin F cộng (2015), "Brain arteriovenous malformations in elderly patients: clinical features and treatment outcome", Acta Neurochir (Wien), 157(10), tr 1645-54 BỆNH ÁN MẪU I Phần hành chính: Họ tên: Tuổi .Giới Địa Số điện thoại liên lạc Ngày vào viện Ngày viện Ngày can thiệp Can thiệp lần thứ Mã số hồ sơ II Tiền sử Tiền sử bệnh 1.1 Nhức đầu Có □ Khơng □ -Tính chất đau: Nhức đầu lan tỏa □ Nhức đầu khu trú □ Đau □ Đau liên tục Có tiếng mạch đập □ □ Tác dụng thuốc giảm đau Có □ Khơng □ Thời gian kéo dài nhức đầu (năm) 1.2 Động kinh Có □ Khơng □ Nếu có thuộc loại đây: Cơn động kinh cục đơn (khơng có rối loạn ý thức) □ Cơn động kinh cục phức tạp (có rối loạn ý thức) □ Cơn động kinh cục tồn thể hóa □ Cơn động kinh tồn thể vắng □ Cơn giật □ Con rung giật □ Cơn co cứng- co giật □ Cơn trương lực □ 1.3 Các triệu chứng thần kinh khu trú Có □ Khơng □ Tê nửa người Có □ Khơng □ Yếu nửa người Có □ Khơng □ Bán manh Có □ Khơng □ Rối loạn ngơn ngữ Có □ Khơng □ Liệt dây thần kinh sọ Có □ Khơng □ Hội chứng tiểu não Có □ Khơng □ 1.4 Các triệu chứng khác Chóng mặt Có □ Khơng □ Ù tai Có □ Khơng □ Giảm thị lực Có □ Khơng □ Tiếng ù sọ Có □ Khơng □ Tiền sử chung Tai biến mạch máu não Có □ Khơng □ Cao Huyết áp Có □ Khơng □ Tim mạch Có □ Khơng □ Tiểu đường Có □ Khơng □ Bệnh hơ hấp Có □ Khơng □ Thận đa nang Có □ Khơng □ U mạch da Có □ Khơng □ Bệnh mạn tính khác Tiền sử gia đình Trong nhà có mắc bệnh sau: Dị dạng mạch máu não Có □ Khơng □ Tai biến mạch máu não Có □ Khơng □ U mạch da Có □ Khơng □ U não Có □ Khơng □ Thận đa nang Có □ Không □ Các bệnh khác hệ thống thần kinh Có □ Khơng □ II Khám lâm sàng thần kinh Khai thác khám dấu hiệu lúc nhập viện: Hoàn cảnh khởi phát: Lúc nghỉ ngơi □ Đang làm việc□ Tình trạng tri giác theo thang Điểm Glasgow Nhức đầu Có □ Khơng □ Nơn Có □ Khơng □ Gáy cứng Có □ Khơng □ Các dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt vận động Có □ Khơng □ Liệt dây thần kinh sọ Có □ Khơng □ Rối loạn ngơn ngữ Có □ Khơng □ Động kinh Có □ Khơng □ Nếu có thì: Cục □ Tồn thể □ Hội chứng tiểu não Có □ Khơng □ Hội chứng tiền đình Có □ Khơng □ Các triệu chứng khác Rối loạn thần kinh thực vật Rối loạn trịn Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Nghe tiếng thổi sọ Có □ Khơng □ U mạch da Có □ Khơng □ Sau gắng sức□ • Các phận khác Tim mạch: Nhịp tim: HA: Tiếng thổi bệnh lý Có □ Khơng □ Hơ hấp Gan mật Sinh dục - tiết niệu Các phận khác IV Cận lâm sàng Xét nghiệm máu nước tiểu HC BC TC URE CRE GLU Na/K/Cl GOT/GPT Đông máu: ATTP PT INR Nước tiểu: HC Protein Chẩn đốn hình ảnh CLVT CHT xác đinh * Vị trí khối máu tụ: Trán □ Thái dương □ Chảy máu nhện □ Chảy máu não thất □ Chảy máu não- não thất □ Trên chụp DSA Đỉnh □ Chẩm □ Hố sau □ * Vị trí DDTĐTMN Trên lều: - Vùng nông: Trán □ Đỉnh □ Thái dương □ Chẩm □ Thùy đảo □ - Vùng sâu: Thể trai □ Đồi thị □ Hạch □ Dưới lều: Tiểu não □ Thân não □ * Kích thước ổ dị dạng; < 3cm □ 3-6 cm□ >6 cm □ * Các dị dạng kèm theo: Có □ Khơng □ Phình động mạch □ Phình tĩnh mạch □ V Điều trị * Số mạch nút * Thể tích ổ dị dạng nút tắc * Tai biến can thiệp: - Khơng biến chứng □ - Xuất huyết □ - Nhồi máu não □ - Dính vi ống thông □ - U mạch bẹn □ * Hồi phục lâm sàng sau can thiệp tháng Tốt lên □ Không thay đổi □ Xấu □ Điểm Rankin sau xuất viện: VI Xuất viện: Theo dõi sau tháng: điểm Rankin Triệu chứng: - Nhức đầu Có □ Khơng □ - Động kinh Có □ Khơng □ Dùng thuốc kháng động kinh: Có □ Không □ Loại thuốc .liều - Tiếng ù sọ Có □ Không □ - Triệu chứng khác Nghệ An, ngày tháng năm Người làm bệnh án (Ký viết rõ Họ tên) BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ M LINH NGHIÊN CứU LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị Dị DạNG THÔNG ĐộNG - TĩNH MạCH NÃO ĐÃ Vì b»ng NóT M¹CH víi ONYX T¹I BƯNH VIƯN TØNH NGHÖ AN Chuyên ngành : Thần kinh học Mã số : 60720147 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VĂN LIỆU TS DNG èNH CHNH H NI - 2015 Lời cảm ơn Với tất lịng chân thành tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An cho phép tạo điều kiện thuận lợi cho tơi học tập hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Văn Liệu - Phó chủ nhiệm Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai - Phó trưởng mơn Thần Kinh Trường Đại học Y Hà Nôi, người tận tình hướng dẫn tơi suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Dương Đình Chỉnh - PGĐ Trưởng Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An, người giúp đỡ, hướng dẫn, động viên tơi q trình làm luận văn Xin trân trọng cảm ơn đến thầy cô, cán bộ-Bộ môn Thần Kinh dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập Xin cảm ơn Bác sỹ, điều dưỡng viên Khoa Thần Kinh Bệnh viện Bạch Mai trực tiếp giúp đỡ, hỗ trợ tơi suốt q trình học tập Xin chân thành cảm ơn Bác sỹ Khoa Thần kinh Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An, Bác sỹ can thiệp mạch não Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh Bệnh Viện Bạch Mai,những người hỗ trợ nhiều q trình hồn thành luận văn Xin chân thành cảm ơn tập thể cán nhân viên Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại Học Y Hà Nơi, Phịng Lưu trữ hồ sơ - Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An tạo điểu kiện thuận lợi cho tơi q trình làm luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, chồng trai, bạn bè ln ủng hộ, chia sẻ, động viên tơi hồn thành nhiệm vụ Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2015 Tác giả Nguyễn Thị Mỹ Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DSA Digital Subtraction Angiography DDTĐTMN Dị dạng thông động - tĩnh mạch não DMSO EVOH Dimethyl sulfoxide Ethylene vinyl alcohol MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG .3 TỔNG QUAN 1.1 SỰ HÌNH THÀNH VÀ GIẢI PHẪU HỆ THỐNG MẠCH MÁU NÃO 1.1.1 Sự hình thành hệ thống mạch máu não thời kỳ phôi thai 1.1.2 Giải phẫu hệ thống mạch máu não [11] 1.1.3 Dị dạng mạch máu não 11 1.2 DỊ DẠNG THÔNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO 12 1.2.1 Hình ảnh đại thể DDTĐTMN 12 1.2.2 Triệu chứng lâm sàng DDTĐTMN 14 1.2.3 Các phương pháp điều trị DDTĐTMN 17 1.2.4 Tình hình nghiên cứu giới nước DDTĐTMN 19 CHƯƠNG 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29 2.2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 29 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 29 Khám lâm sàng, thu thập thông tin lúc vào viện .29 Thu thập thông tin trình điều trị gồm: lâm sàng trước điều trị, trình điều trị sau can thiệp 29 Đánh giá kết lâm sàng sau can thiệp tháng ba tháng .29 Làm xét nghiệm để đánh giá trình trạng chung bệnh nhân: công thức máu, ure, đường, creatinin, lipit máu, chức gan, đông máu bản, nước tiểu, xét nghiệm virus HIV, HBsAg XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng 29 Chụp cắt lớp vi tính sọ não cộng hưởng từ sọ não 29 2.2.4 Các biến số, số nghiên cứu 34 NỘI DUNG KIỂM TRA .37 ĐIỂM .37 MỞ MẮT (M) .37 - TỰ NHIÊN 37 .37 - KHI NGHE TIẾNG GỌI 37 .37 - KHI BỊ KÍCH THÍCH ĐAU .37 .37 - KHÔNG ĐÁP ỨNG 37 .37 NGÔN NGỮ (N) 37 - ĐỊNH HƯỚNG ĐÚNG 37 .37 - TRẢ LỜI LÚ LẪN .37 .37 - TRẢ LỜI KHÔNG PHÙ HỢP 37 .37 - PHÁT ÂM KHÔNG RÕ .37 .37 - KHÔNG ĐÁP ỨNG 37 .37 ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG (Đ) 37 - LÀM THEO Y LỆNH 37 .37 - ĐÁP ỨNG CỤC BỘ VỚI KÍCH THÍCH ĐAU 37 .37 - ĐÁP ỨNG GẤP (CO RÚT) 37 .37 - GẤP BẤT THƯỜNG (CỨNG ĐỜ MẤT VỎ) 37 .37 - TƯ THẾ DUỖI (CỨNG ĐỜ MẤT NÃO) 37 .37 - KHÔNG ĐÁP ỨNG 37 .37 CỘNG THANG ĐIỂM HÔN MÊ: M+N+Đ 37 2.2.5 Cách thức thu thập số liệu hạn chế sai sót 37 2.2.6 Phân tích số liệu 38 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 39 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 39 VỚI MẪU LÀ 31 BỆNH NHÂN DỊ DẠNG THƠNG ĐỘNG - TĨNH MẠCH NÃO CĨ BIẾN CHỨNG CHẢY MÁU ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH BẰNG VẬT LIỆU ONYX CHÚNG TÔI THU ĐƯỢC KẾT QUẢ SAU: 39 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 3.1.1 Phân bố tuổi 39 3.1.2 Phân bố theo giới 39 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG: 40 3.2.1 Tiền sử bệnh 40 3.2.2 Lâm sàng lúc nhập viện 43 3.3 KẾT QUẢ CHỤP VÀ CAN THIỆP MẠCH 46 3.3.1 Vị trí khối máu tụ phim chụp cắt lớp vi tính 46 3.3.2 Hình ảnh DDTĐTMN phim chụp mạch số hóa xóa 46 NHẬN XÉT: 50 - ĐA SỐ CÁC Ổ DỊ DẠNG ĐƯỢC DẪN LƯU BỞI MỘT TĨNH MẠCH DẪN LƯU DUY NHẤT CHIẾM TỶ LỆ LÀ 90,3% 50 - CÁC Ổ DỊ DẠNG ĐƯỢC DẪN LƯU BỞI NHIỀU TĨNH MẠCH (HAI TĨNH MẠCH TRỞ LÊN) CHỈ CHIẾM 9,7% 50 LOẠI TỔN THƯƠNG 51 SỐ BỆNH NHÂN 51 TỶ LỆ (%) 51 PHÌNH ĐỘNG MẠCH TRONG Ổ DỊ DẠNG 51 51 6,4 51 PHÌNH ĐỘNG MẠCH NI 51 51 6,4 51 PHÌNH TĨNH MẠCH DẪN LƯU 51 51 3,2 51 NHẬN XÉT: 51 - TRONG 31 Ổ DỊ DẠNG GẶP TRƯỜNG HỢP CĨ PHÌNH MẠCH KÈM THEO, TRONG ĐĨ PHÌNH TRONG Ổ DỊ DẠNG CÓ TRƯỜNG HỢP CHIẾM TỶ LỆ 6,4%, HAI TRƯỜNG HỢP PHÌNH Ở ĐỘNG MẠCH NI CHIẾM TỶ LỆ LÀ 6,4% 51 - GẶP MỘT TRƯỜNG HỢP VỪA CĨ PHÌNH TRONG Ổ DỊ DẠNG VỪA CĨ PHÌNH TĨNH MẠCH DẪN LƯU 51 VỊ TRÍ 51 KÍCH THƯỚC 51 TỔNG 51 NÔNG 51 SÂU 51