NGHIÊN cứu lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và điều TRỊ mủ MÀNG PHỔI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ màng phổi (VMMP) xuất mủ khoang màng phổi Khoảng 50% trường hợp tiên phát, lại thứ phát sau nhiễm trùng tạng kế cận: phổi, trung thất, gan tràn dịch màng phổi dịch thấm bội nhiễm [17] Bệnh thường tiến triển nặng dẫn đến tử vong không phát sớm, điều trị kịp thời VMMP mô tả từ thời Hippocrate, ông quan sát thấy “nếu mủ không vỡ ra, chết đến” [40] Sau Osler chứng minh VMMP cần phải điều trị ổ áp xe thơng thường chọc dẫn lưu mủ [76] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc tử vong thời điểm cao Điều trị VMMP gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao đặc biệt nước phát triển Hàng năm Mỹ Anh có khoảng 65.000 trường hợp mắc nhiễm trùng màng phổi, tỷ lệ tử vong tới 20%, chi phí cho điều trị khoảng 500 triệu bảng [64] Tại Việt Nam, tỉ lệ tử vong VMMP từ 6,5 đến 35,7% [12] Những di chứng VMMP dày dính màng phổi, vách hố màng phổi gây biến dạng lồng ngực dẫn đến hạn chế chức thơng khí, làm giảm chất lượng sống Theo Nguyễn Nhất Linh (1995), dày MP di chứng thường gặp sau VMMP chiếm tới 96% [7] Để hạn chế khắc phục biến chứng này, có nhiều phương pháp áp dụng điều trị VMMP như: nội soi lồng ngực, phẫu thuật bóc MP, phẫu thuật cắt xẹp thành ngực kiểu Heller Trong thực trạng việc sử dụng kháng sinh khơng kiểm sốt dẫn đến vi khuẩn kháng kháng sinh gia tăng đột biến làm cho đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng có nhiều biến đổi [8], [46] Cùng với phát triển y học, nhiều phương pháp điều trị VMMP áp dụng: chọc hút, dẫn lưu mủ qua bình kín, cắt xương sườn mở dẫn lưu, nội soi MP, phẫu thuật bóc MP, gỡ dính làm cho tỷ lệ tử vong biến chứng, di chứng sau VMMP giảm đáng kể Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối, câu hỏi đặt đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi hiệu phương pháp điều trị nào? Xuất phát từ mối quan tâm chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai Hiệu phương pháp điều trị áp dụng khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa VMMP VMMP có mặt vi khuẩn dịch MP qua nhuộm Gram, nuôi cấy Hoặc dịch MP chọc dịch mủ điển hình Hoặc DMP vẩn đục dịch xét nghiệm tế bào học DMP có bạch cầu đa nhân trung tính thối hóa [9], [11], [53] 1.2 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi MP gồm có lá: thành tạng - Lá tạng phủ toàn bề mặt nhu mô phổi trừ rốn phổi, lách vào khe liên thuỳ ngăn thuỳ với Mặt tạng dính chặt vào nhu mơ phổi, mặt ngồi tạng nhẵn bóng áp vào thành [15] - Lá thành bao phủ mặt lồng ngực, hoành, trung thất liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác từ rốn phổi tới hoành Lá thành tạo nên túi (góc): góc sườn hồnh, góc sườn trung thất trước, góc sườn trung thất sau, góc hồnh trung thất [15] - Giữa hai thành tạng khoang ảo gọi khoang MP Tổng diện tích hai màng phổi bên 1m2 Phân bố mạch máu - Tưới máu tạng nhánh động mạch phổi Các mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phổi, riêng rốn phổi mao tĩnh mạch đổ tĩnh mạch phế quản - Tưới máu thành động mạch vú trong, động mạch liên sườn động mạch hoành, động mạch xuất phát từ động mạch chủ Các tĩnh mạch đổ hệ tĩnh mạch azygos tĩnh mạch vú Tĩnh mạch azygos đổ tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch vú đổ tĩnh mạch không tên Phân bố bạch mạch Các bạch mạch mạc nơi hoành có nhiều nhánh nối lớn xun hồnh Do có nối thơng này, khoang MP ổ bụng thơng thương với Các q trình bệnh lý ổ bụng ảnh hưởng đến khoang MP Các bạch mạch MP tham gia vào dẫn lưu bạch mạch nhu mô phổi Do bệnh lý khoang MP có ảnh hưởng đến phổi ngược lại Phân bố thần kinh Thần kinh chi phối cho thành phân nhánh từ thần kinh liên sườn, thần kinh X, thần kinh giao cảm, thần kinh hoành Ngược lại tạng phân bố thần kinh (trừ khu vực rãnh liên thuỳ) Bình thường thành tạng khơng nhìn thấy phim XQ thường Tuy nhiên rãnh liên thuỳ nhỏ thấy phim X quang phổi thẳng, rãnh liên thuỳ lớn thấy phim XQ tư nghiêng 1.2.2 Mô học màng phổi Cấu trúc màng phổi màng liên kết từ gồm lớp [11] - Lớp biểu mô (còn gọi lớp trung biểu mơ có nguồn gốc trung bì): lớp gồm tế bào tựa lên đáy dày 500- 600 A 0, tế bào bong rơi vào khoang MP Phía khoang MP bào tương tế bào nhơ thành lơng dài 0,5-3 μm Lớp có chức năng: + Chức học: giúp thành tạng trượt lên dễ dàng + Chức hấp thu thẩm tính: Các lơng nhung làm tăng diện tích tế bào, giúp cho lớp tế bào biểu mơ có vai trò hấp thu Thẩm tính MP chủ động thụ động (hấp thu thụ động với nước chất có trọng lượng phân tử nhỏ) - Lớp liên kết trung mô: lớp liên kết mỏng chứa sợi võng sợi chun mảnh, khơng có tế bào mạch máu Trường hợp bệnh lý lớp dày lên tăng sinh nhiều mạch máu - Lớp sợi chun nông: gồm sợi chun, sợi lưới bó tạo keo - Lớp liên kết MP: cấu trúc lỏng lẻo dễ tách, giàu tế bào, mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh - Lớp sợi chun sâu: lớp dầy lớp biểu mơ, bao phủ quan kế bên phổi thành ngực Phía tiếp giáp mơ liên kết biệt hố chứa nhiều mạch máu mơ bào 1.2.3 Sinh lý màng phổi Khoang MP khoang ảo, kín, có áp lực âm tính từ - đến - cm H2O có lớp dịch mỏng từ 10-20 μm giàu protein (thể tích dịch MP sinh lý 1-10ml) Lớp dịch giúp cho hai khoang MP trượt lên dễ dàng động tác hô hấp Hàng ngày, lượng dịch tiết tái hấp thu khoang MP khoảng 800-1000ml Hai khoang MP bên phải trái tách biệt hẳn với tách biệt với màng ngồi tim Q trình tiết dịch tái hấp thu dịch MP cân để đảm bảo cân động thể tích thành phần dịch MP [6] Cân tuân theo phương trình Starling phụ thuộc vào: áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi thành tạng Ở MP thành, áp lực thuỷ tĩnh mao mạch khoảng 30 cmH 2O, áp lực khoang MP -5 cmH2O, tổng cộng áp lực kéo nước vào khoang MP 35 cm H 2O Áp lực keo lòng mạch 35 cmH2O, áp lực keo dịch MP xấp xỉ cmH 2O, tổng cộng áp lực có hướng kéo nước vào lòng mạch 29 cmH 2O Do cân áp lực (35-29 = 6) có hướng kéo nước từ MP thành vào khoang MP Ở MP tạng, áp lực thuỷ tĩnh mao mạch MP tạng (được cấp máu hệ thống động mạch phổi phế quản) khoảng 16 cmH2O, áp lực keo lòng mạch dịch MP giống MP thành nên tổng áp lực kéo nước vào lòng mạch 29 cmH2O Cân áp lực (29-16=13 cmH2O) có hướng kéo nước từ khoang MP vào lòng mao mạch MP tạng Vì dịch thấm từ MP thành hấp thu MP tạng [16] Ngồi ra, dịch MP hấp thu hệ thống bạch mạch MP thành: dịch MP, protein, tế bào khỏi khoang MP qua lỗ vi thể thông với mạng lưới bạch huyết MP thành Mất cân trình tiết dịch tái hấp thu dịch (tổn thương thành tạng) dẫn tới tích tụ dịch khoang MP bị vi khuẩn xâm nhập gây VMMP Trong DMP bình thường có 1000-5000 tế bào/ml (bạch cầu đơn nhân 3070%; bạch cầu lympho 2-30%; bạch cầu hạt 10%, tế bào biểu mô MP 3-70% [44] Dịch MP chứa protein tương tự dịch khoảng kẽ, bicarbonat cao hơn, natri thấp hơn, glucose tương tự nồng độ huyết [36] 1.3 Nguyên nhân VMMP Nguyên nhân + Viêm mủ màng phổi ngun phát (q trình viêm mủ xuất phát khoang màng phổi) thường thứ phát sau số bệnh lý nơi khác như: - Các bệnh phổi: viêm phổi, apxe phổi, giãn phế quản, ung thư phổi bội nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch phổi bội nhiễm Lúc trình viêm nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua đường bạch huyết, đường máu vỡ tổn thương trực tiếp vào màng phổi - Các bệnh trung thất: dò khí - phế quản, dò thực quản, apxe hạch trung thất - Các bệnh thành ngực: viêm xương sườn, viêm đốt sống lưng, apxe vú - Các bệnh hoành ổ bụng: Apxe hoành, Apxe gan, apxe quanh thận, viêm phúc mạc - Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết - Ngồi gặp viêm mủ màng phổi bị bội nhiễm sau can thiệp điều trị vào lồng ngực sau vết thương chấn thương ngực gây tràn dịch máu khoang màng phổi Theo Seaton A (1989): VMMP viêm phổi hay gặp (60%), nguyên nhân: rò phế quản - MP sau phẫu thuật cắt phổi, rò thực quản, áp xe hồnh, áp xe gan, nhiễm khuẩn thành ngực cột sống [65] Hàng năm Anh có khoảng 50.000 người bị VMMP 40% viêm phổi [44] Ở Việt Nam, nguyên nhân gây VMMP hay gặp theo Bùi Xuân Tám (1981) là: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế quản, áp xe gan, áp xe hồnh, rò phế quản sau cắt phổi, chọc hút MP không vô khuẩn [11] Nghiên cứu Hà Thanh Sơn (2005) 50 bệnh nhân VMMP nguyên nhân viêm phổi 40%, VMMP nguyên phát 20%, áp xe phổi 14%, sau chọc hút MP 14% nguyên nhân khác chiếm 12% [10] Các bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch như: nghiện rượu, nghiện ma tuý, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính, HIV/AIDS, bệnh ác tính yếu tố nguy thuận lợi dẫn đến bệnh nhiễm trùng VMMP Alffageme I (1993) nhận xét có tới 82% BN mủ màng phổi có bệnh phối hợp, nghiện rượu 29%, đái tháo đường 20%, bệnh ác tính 32% [17] Căn nguyên vi sinh Các vi khuẩn hay gặp Streptococci (thường gặp Streptococcus pneumoniae) Staphylococci (thường gặp Staphylococcus aureus) Streptococcus pneumoniae gặp khoảng 64% trường hợp VMMP không lao Ngày VMMP sau viêm phổi Streptococcus pneumoniae giảm dần, thay vào nhóm trực khuẩn Gram âm như: E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus Klebsiella pneumoniae VMMP áp xe phổi hay gặp Streptococcus milleri [65] Vi khuẩn Gram âm thường thấy bệnh nhân VMMP sau phẫu thuật, sau nhiễm trùng ổ bụng Vi khuẩn Gram dương vi khuẩn yếm khí thường gặp VMMP sau viêm phổi [36] Các chủng vi khuẩn kỵ khí Bacteroids spp, Peptostreptococcus gặp số BN VMMP hít phải dịch họng hay dịch dày VMMP Actinomyces spp, Nocardia spp, Aspergillus gặp Liam CK (Malaysia, 1990) nghiên cứu vi khuẩn học 29 BN VMMP, gặp nhiều Streptococcus milleri, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumonia [50] Alfageme I (1993) nuôi cấy vi khuẩn DMP dương tính 76/82 bệnh nhân VMMP, đó: vi khuẩn khí 47 BN, yếm khí 25 BN, 43 trường hợp cấy mọc vi khuẩn, 33 trường hợp phối hợp nhiều vi khuẩn [17] Ở Việt Nam: Hà Thanh Sơn (2005) nghiên cứu 50 BN VMMP khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [10]: tỷ lệ ni cấy mủ MP dương tính đạt 10 26% Hay gặp Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (đều 30,7%); Acinobacter baumanii Staphylococcus aureus (đều 15,4%), Streptococcus viridan 7,6% Vi khuẩn Gram âm 61,5%; vi khuẩn Gram dương 38,5% Tỷ lệ phân lập vi khuẩn gây bệnh tuỳ thuộc: tuổi, giới, sử dụng kháng sinh trước đó, yếu tố thuận lợi Các bệnh nhân thường dùng kháng sinh trước vào viện nên phân lập vi khuẩn gặp nhiều khó khăn Tỷ lệ không xác định vi khuẩn tuỳ giác giả, thường từ 1/4-1/3 trường hợp [36], [53] Do có nhiều kháng sinh điều trị chủng vi khuẩn gây VMMP nhiều lần thay đổi qua thập kỷ gần Theo nhiều nghiên cứu Mỹ, châu Âu, trường hợp nuôi cấy DMP dương tính đa phần vi khuẩn hiếu khí, khoảng 15% vi khuẩn kỵ khí, số trường hợp nhiều nguyên nhân [17], [39], [36], [65], [44] Màng phổi có sức đề kháng tốt nên có vi khuẩn lọt vào màng phổi chưa gây nên viêm mủ màng phổi, mà phụ thuộc vào nhiều yếu tố sau: - Số lượng vi khuẩn - Độc tính vi khuẩn - Tình trạng sức khoẻ chung thể - Khả đề kháng nhiễm dịch thể 1.4 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh VMMP 1.4.1 Sinh lý bệnh MP bị viêm dẫn đến thay đổi tính thấm mao mạch tăng dịch viêm xuất tiết tích tụ khoang MP Nếu hệ miễn dịch thể không kiểm sốt nhiễm trùng bị suy yếu vi khuẩn bạch cầu đa nhân trung tính 68 Steven A Sahn (1998), “Use of fibrinolytics agents in the management of complicated parapneumonic effusions and empyemas”, Thorax 1998; 53 (Suppl 2): S65-S72 69 Strange C., Bauman MH at el (1993) “Intrapleural streptokinase in experimental empyema”, Am Rev Respir Dis 1993; 147: 926-66 70 Susan King and Anne Thomson (2002), “Radiological perspectives in empyema” Bristish Medical Bulletin 2002; 61: 203 – 214 71 Tanel L., Teet P (2003), “Effect of intrapleural streptokinase administration on antỉteptokinase antibody level in patient with locuted pleural effusions”, Chest 2003; 123: 432-435 72 Thomas Temes R et al (1996) “Intrapleural fibrinolytics in management of empyema thoracis”, Chest 1996; 110: 102-06 73 Thommi G, Nair CK, Aronow WS, Shehan C, McLeay M, (2007), “Efficacy and safety of intrapleural instillation of alteplase in the management of complicated pleural effusion or empyema”, AM J Ther 2007 Jul-Aug;14(4):341-5 74 Tillet WS, Sherry S (1949), “The effect in patents with streptococcal fibrinolysis (streptokinase) and streptococcal desoxyribonuclease on fibrinous, purulent, and sanguinous pleural exudations”, J Clin Invest 1949; 28: 173-90 75 VanSonnenberg E, Casola G, Ho M, et al, “Difficult thoracic lesions: CT – guided biopsy experience in 150 cases”, Radiology 1988; 167: 457 – 461 76 William Osler, MD (1901), “The Principles and Practice of Medicine” MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Thông tin bệnh nhân 1.1 Mã số: 1.2 Tuổi: 1.3 Ngày nhập viện: 1.4 Ngày xuất viện: 1.5 Giới: 1.6 Nghề nghiệp: Thông tin chuyên môn 2.1 Phần chung cho nhóm ĐT 2.1.1 Nguyên nhân: Viêm phổi  Áp xe phổi  Sau chọc MP  Áp xe gan vỡ  Mủ MP nguyên phát  Khác: … 2.1.2 Triệu chứng là: Đau ngực  Khó thở  Ho khan  Ho đờm  Ho máu  Sốt  Hội chứng giảm  Khác: … 2.1.3 Đặc điểm dịch màng phổi 2.1.3.1 Màu: Trắng  Vàng  Xanh  Nâu  Khác: … 2.1.3.2 Mùi: Thối  Không thối  2.1.4 Vi khuẩn dịch MP: ………………………………………… 2.1.5 Hình ảnh VMMP XQ 2.1.5.1 Vị trí tràn dịch màng phổi: Phải  Trái  Hai bên  2.1.5.2 Mức độ tràn dịch PA/AP XQ ngực trước đặt dẫn lưu: Mức độ Trước ĐT Sau 24 h (nếu DLMP) Ít (1/4 bên ) Trung bình (>1/4 < 1/2 bên) Nhiều (> 1/2 bên) 2.1.5.3 Thể tràn dịch: Tự  Khu trú  2.1.5.4 Tổn thương nhu mô: Phải  Trái  Hai bên  2.1.6 Hình ảnh VMMP CT trước sau điều trị: 2.1.6.1 Vị trí 2.1.6.2 Số lượng ổ dịch Trước Sau ĐT ĐT Phải Trái Hai bên >2 2.1.6.3 Tổn thương nhu mô 2.1.7 Xét nghiệm CTM: Trước ĐT Sau ĐT BC BCĐNTT (%) 2.1.8 Tiến triển TCLS Thời gian hết triệu chứng: Đau ngực ……….ngày Ho ……….ngày Sốt ……….ngày Khó thở ………ngày 2.2 Đối với nhóm DLMP 2.2.1 Tiền sử: Bệnh nhân tiến hành thủ thuật bên trước  Số lần hút dịch Đã dẫn lưu  Số lần 2.2.2 Dẫn lưu hướng dẫn của: SA  CT  2.2.3 Số lượng DLMP: ………dẫn lưu 2.2.4 Cỡ dẫn lưu: ………F 2.2.5 Dịch 24 h sau DLMP: ………ml 2.2.6 Số lần bơm rửa MP …… lần 2.2.7 Biến chứng liên quan đến đặt dẫn lưu: Chảy máu  Đau  Ngất vận mạch  Chấn thương tạng  Thất bại đặt dẫn lưu vào khoang màng phổi  Phải phẫu thuật  Tử vong  Khác ………………… 2.2.8 Biến chứng liên quan đến dẫn lưu: Đau  Tuột dẫn lưu  Tắc dẫn lưu  Nhiễm khuẩn da vị trí đặt dẫn lưu  Phù phổi cấp  Phải phẫu thuật  Tử vong  2.2.9 Dẫn lưu bị tuột trước định rút?  2.2.10 Nếu dẫn lưu bị tuột, tiến hành: Đặt dẫn lưu khác  Yêu cầu phẫu thuật lồng ngực  Khơng có biến chứng đặc biệt  2.2.11 Thời gian lưu DLMP …….ngày 2.2.12 Bệnh nhân có thay dẫn lưu khác?  2.2.13 Cỡ dẫn lưu lần sau F 2.2.14 Bệnh nhân có đề nghị phẫu thuật lồng ngực  2.2.15 Nếu có sau đặt dẫn lưu bao lâu……………………………………ngày 2.3 Đối với nhóm bơm STK 2.3.1 Số lần bơm STK … 2.3.2 Thay đổi hình ảnh XQ trước sau bơm STK 2.3.2.1 Mức độ Trước bơm STK Sau bơm STK Ít (1/4 bên ) Trung bình (>1/4 < 1/2 bên) Nhiều (> 1/2 bên) Tác dụng STK hệ thống đông máu 2.3.3 Công thức máu Công thức máu Số lượng HC Số lượng Hb Số lượng TC Trước bơm STK Sau bơm STK 2.3.4 Đông máu Đông máu Trước bơm STK Tỷ lệ PT Fibrinogen APTT 2.3.5 Tác dụng không mong muốn STK Sốt  Sốc phản vệ  Dị ứng  Chảy máu MP  Đau ngực  Khác: 2.4 ………………… Điều trị khác Phẫu thuật Lý do: ………………………………… Thở oxy Sau bơm STK DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Họ tên Phạm Duy Kh Đoàn Thị H Nguyễn Văn Ư Trần Thị Th Lưu Văn L Chương Văn C Nguyễn Đình T Phạm Thị Th Đăng Văn Q Nguyễn Tử Nh Quàng Văn N Nguyên Văn Q Phạm Ngọc A Trần Văn T Bùi Tiên Th Lê Văn H Nguyễn Đức L Tràn M Vũ Văn Th Hoàng Thị D Nguyễn Phùng Q Nguyễn Văn Tr Lê Văn Nh Phùng Văn Th Vũ Thị Thanh H Đoàn Tiến D Nguyễn Khánh T Vũ Thị Y Hoàng Quốc Ph Phạm Thái H Hoàng Văn M Phạm Văn H Nguyễn Ngọc M Nguyễn Trung T Nguyễn Ngọc A Nguyễn Văn V Nguyễn Văn Kh Võ Mạnh L Tuổi 23 55 79 75 42 60 38 25 34 54 25 58 48 49 80 52 24 54 74 83 63 49 66 51 28 57 58 66 37 57 52 43 71 73 20 64 17 50 Giới Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Mã số 110202361 110006785 110206140 110210797 110022211 110208364 100211025 100209698 100026322 100023210 100214598 100039793 100219511 110201667 110202539 112000690 110209993 110212122 110201487 110206283 100221191 110202950 110210499 111100160 110203513 110204460 110214492 110213978 110212432 110210369 110210520 112001406 110211166 110211543 110021351 112000446 110208371 110208271 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Nguyễn Văn Đ Vũ Thị Th Phạm Thị K Nguyễn Công T Nguyễn Minh T Trần Văn Ph Vũ Tiến Th Nguyễn Văn Th Đặng Thị Th Nguyễn Quốc V Nguyễn Oanh Nh Vũ Quang T Nguyễn Văn Th Phan Văn M Nguyễn Mạnh H Lê Khắc Tr Vũ Thị Ng Võ Viết Ph Nguyễn Hải Th Trần Anh H Lại Quốc D Đinh Xuân Th Xác nhận người hướng dấn PGS.TS Ngô Quý Châu 71 50 29 44 57 53 52 34 41 38 75 41 46 63 57 64 29 51 30 44 46 71 Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam 112001330 110017395 110014904 110021133 110021273 110211615 110021110 110017756 110208690 110211062 110214011 110026294 110019794 110023258 110013105 110209424 110022780 110026225 110214301 110212977 110024712 110022849 Xác nhận Phòng kế hoạch Tổng hợp CÁC CHỮ VIẾT TẮT ĐTNK : Điều trị nội khoa (kháng sinh kết hợp chọc hút) DLMP : Nhóm ĐTNK kết hợp dẫn lưu màng phổi STK : Nhóm kết hợp ĐTNK + DLMP bơm Streptokinase CT : Cắt lớp vi tính CS : Cộng DMP : Dịch màng phổi MP : Màng phổi BN : Bệnh nhân BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính BC : Bạch cầu TDMP : Tràn dịch màng phổi VK : Vi khuẩn VMMP : Viêm mủ màng phổi MMP : Mủ màng phổi TCLS : Triệu chứng lâm sàng TCCLS : Triệu chứng cận lâm sàng SA : Siêu âm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa VMMP .3 1.2 Giải phẫu, mô học, sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi 1.2.2 Mô học màng phổi 1.2.3 Sinh lý màng phổi 1.3 Nguyên nhân VMMP 1.4 Sinh lý bệnh, giải phẫu bệnh VMMP 10 1.5 Đặc điểm lâm sàng .13 1.6 Đặc điểm cận lâm sàng .14 1.7 Biến chứng: 19 1.8 Điều trị VMMP 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 29 2.2.1 Loại nghiên cứu: 29 2.2.2 Cách thức tiến hành 30 2.2.3 Xử lý số liệu 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40 3.1 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng VMMP 40 3.2 So sánh hiệu điều trị .48 3.2.1 So sánh nhóm 48 3.2.2 So sánh nhóm dẫn lưu màng phổi SA CT 52 3.2.3 Tác dụng không mong muốn Streptokinase 59 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng .61 4.1.1.Tuổi giới: 61 4.1.2 Tiền sử - yếu tố nguy .62 4.1.3 Thời gian bị bệnh trước đến viện 63 4.1.4 Nguyên nhân VMMP 64 4.1.5 Triệu chứng lâm sàng: 64 4.1.6 Vi khuẩn dịch màng phổi 65 4.1.7 X quang phổi chuẩn 66 4.1.8 Chụp cắt lớp vi tính 67 4.2 Hiệu điều trị 68 4.2.1 Thuốc điều trị 68 4.2.2 Cải thiện triệu chứng lâm sàng: 69 4.2.3 Cải thiện triệu chứng cận lâm sàng .69 4.2.4 Thời gian nằm viện .70 4.2.5 Hiệu điều trị 70 4.2.6 So sánh nhóm dẫn lưu màng phổi SA CT .71 4.2.7 Tác dụng không mong muốn Streptokinase 75 KẾT LUẬN 78 KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 40 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 41 Bảng 3.3 Thời gian bị bệnh trước vào viện 42 Bảng 3.4 Nguyên nhân VMMP 43 Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng VMMP 43 Bảng 3.6 Tính chất dịch mủ màng phổi .44 Bảng 3.7 Tỷ lệ chủng vi khuẩn phân lập qua cấy DMP .45 Bảng 3.8 Bảng số viêm 45 Bảng 3.9 Đặc điểm X quang tim phổi chuẩn VMMP 46 Bảng 3.10 Vị trí, số lượng ổ mủ phim chụp CLVT .47 Bảng 3.11 Kháng sinh sử dụng .48 Bảng 3.12 Thời gian trung bình hết triệu chứng 49 Bảng 3.13 Thay đổi số lượng BC trước sau điều trị 50 Bảng 3.14 Hiệu điều trị 51 Bảng 3.15 Số ngày lưu ống dẫn lưu MP 52 Bảng 3.16 So sánh số lượng BC, tỷ lệ BC đa nhân trung tính .54 Bảng 3.17 Thay đổi XQ trước sau DLMP 24h 55 Bảng 3.18 Dịch màng phổi sau dẫn lưu 24h 55 Bảng3.19 Hiệu dẫn lưu 56 Bảng 3.20 Biến chứng liên quan đến dẫn lưu 58 Bảng 3.21 Số lượng hồng cầu, hemoglobin, tiểu cầu trước sau bơm STK 59 Bảng 3.22 Tỷ lệ PT, APTT, Fibrinogen trước sau bơm STK 59 Bảng 3.23 Tác dụng không mong muốn sau dùng STK 60 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 41 Biểu đồ 3.2 Thời gian nằm viện trung bình 51 Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm viện trung bình 53 Biểu đồ 3.4 Thời gian hết sốt trung bình từ nhập viện 53 Biểu đồ 3.5 Thời gian hết khó thở, đau ngực .54 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng điều trị mủ màng phổi” đề tài tự thân thực Các số liệu luận văn hoàn toàn trung thực, chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả luận văn Phạm Đắc Thế ... đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thay đổi hiệu phương pháp điều trị nào? Xuất phát từ mối quan tâm chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm mủ màng phổi khoa... Trung Có Bình thành màng phổi B2: Mủ Cao Có Dẫn lưu mủ màng phổi Dẫn lưu màng phổi kỹ thuật ngoại khoa nhằm đặt ống thơng vào khoang màng phổi để mủ diện bất thường khoang màng phổi hệ thống bình... hành điều trị, theo dõi điều trị bệnh nhân xuất viện 2.2.2.1 Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng Lâm sàng - Tiền sử bệnh yếu tố nguy cơ: nghiện rượu, đái tháo đường… - Thời gian bị bệnh trước vào