Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U dây thần kinh số VIII chiếm từ 8% đến 10% tất u sọ, vị trí hàng đầu từ 70% đến 80% loại u vùng góc cầu tiểu não [147] Phần lớn u lành tính, tiến triển chậm, chuyển sang ác tính gặp trẻ [78] Góc cầu tiểu não vùng chật hẹp, u có kích thước lớn gây chèn ép cầu não, hành tủy, tiểu não dính vào cấu trúc mạch máu, thần kinh xung quanh Nếu không phẫu thuật kịp thời phẫu thuật muộn tỉ lệ tử vong tàn phế cao [30], [66], [151] Việc chẩn đốn sớm gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn với số bệnh lý có triệu chứng tương tự thần kinh sớm, vậy, thu hút quan tâm đặc biệt nhà Tai - Mũi - Họng Nội - Ngoại thần kinh giới nước ta Trước năm 1970, chẩn đoán chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng, chụp X - quang sọ quy ước chụp mạch não nên thường phát giai đoạn muộn, phẫu thuật phương tiện phẫu thuật chưa hồn thiện nên hiệu điều trị chưa cao Từ năm 1970 trở lại nhờ phát triển phương tiện chẩn đoán đại, trung tâm phẫu thuật thần kinh nước phát triển chẩn đoán sớm u dây thần kinh số VIII chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ dùng vi phẫu thuật để lấy triệt để u, đem lại kết khả quan [30], 154], [65], [66], [74], [77], [78], [127], [130], [151] Ở nước ta, tuyến sở thiếu phương tiện chưa quan tâm mức chưa am hiểu sâu sắc bệnh lý nên bệnh nhân đưa đến trung tâm phẫu thuật thần kinh thường giai đoạn muộn Hiện phần lớn sở phẫu thuật thần kinh nước ta có máy chụp cắt lớp vi tính số sở có cộng hưởng từ, nên việc chẩn đốn xác Về điều trị ngoại khoa phương tiện phẫu thuật hạn chế, chủ yếu mổ theo phương pháp cổ điển, tỉ lệ tử vong tàn phế sau phẫu thuật cao, tái phát có tỷ lệ lớn, bệnh lý u dây thần kinh số VIII quan tâm chưa thích đáng nhà Tai - Mũi - Họng Nội - Ngoại thần kinh tuyến sở Để góp phần chẩn đốn sớm nâng cao hiệu điều trị chúng tơi nghiên cứu đề tài có tên “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm điều trị vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII” nhằm mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng u dây thần kinh số VIII để tìm đấu hiệu sớm hay gặp giúp định hướng cho chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Nghiên cứu hình ảnh u cắt lớp vi tính cộng hưởng từ để xác định vị trí, kích thước liên quan u với tổ chức xung quanh nhằm lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp Áp dụng ký thuật vi phẫu thuật để lấy bỏ tổ chức u, hạn chế tối đa gây thương tổn tổ chức xung quanh đem lại hiệu điều trị cao Chương TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG PHẪU THUẬT ĐỂ LẤY BỎ U DÂY THẦN KINH VIII Năm 1894, Charles Balance mổ thành công u tế bào Schwann tiền đình xuất phát từ dây thần kinh số VIII Mãi đến năm 1907, tài liệu kinh điển ông “Một vài quan điểm phẫu thuật não màng nó” Trong thời kỳ này, người ta sử dụng ngón tay để bóc tách cầu não khối u để lấy toàn u qua đường đưới chẩm, điều ngạc nhiên bệnh nhân sống với di chứng liệt mặt hoàn toàn, phản xạ giác mạc khó nuốt Ở thời kỳ này, mở sọ lều cho thương tổn lều chấp nhận tỉ lệ tử vong 50%, riêng u dây VIII với tỉ lệ tử vong 80% Trong 18 trường hợp Cushing, cho thấy tỉ lệ tử vong giảm nhiều, có 11% với kỹ thuật lấy u bao Khi áp dụng kỹ thuật, ông chứng minh sống sót khoảng 60% bệnh nhân Dandy tường trình trường hợp mổ lấy tồn u, khơng có tử vong mổ Theo kinh nghiệm Dandy khuyên nên lấy toàn khối u dây VIII với kỹ thuật cắt phần tiểu não để tránh phù não sau mổ dẫn đến nhồi máu cầu não Dandy tường trình lại vào năm 1934 với tỉ lệ tử vong 4% có liệt mặt thính lực hồn tồn Ngồi phương pháp gây liệt dây thần kinh sọ V, IX, X, XI Năm 1949, Olivecrona Givre thông báo 300 trường hợp u dây VIII có 217 trường hợp lấy u tồn với 30% bảo tồn giải phẫu dây VII với tỉ lệ tử vong chiếm 23,5% Năm 1949, Atkinson nêu chi phối động mạch tiểu não trước mổ u dây VIII Chính vậỵ, mổ u dây VIII tránh gây tổn thương mạch máu có liên quan, dẫn đến nhồi máu thân não, nguyên nhân dẫn đến di chứng tử vong cao Năm 1958, House bắt đầu chọn lựa đường hố sọ giữa, bộc lộ xương thái dương để khảo sát rõ thành phần ống tai qua kỹ thuật mổ vi phẫu Việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu vào ống tai giúp cắt bỏ khối u thuận lợi Năm 1964, House thông báo tỉ lệ tử vong mổ u thần kinh VIII 5,4% bảo tồn chức dây thần kinh mặt 95% Rand Kurze có nhiều kinh nghiệm cắt bỏ tồn u dây VIII qua đường chẩm kính vi phẫu Năm 1964, House công bố nghiên cứu ông cắt bỏ u dây VIII vi phẫu Năm 1967, Drake báo cáo điều trị ngoại khoa u dây VIII có bảo tồn tái tạo lại dây thần kinh mặt Như vậy, 20 năm qua vấn đề chọn lựa đường vào để loại bỏ u góc cầu tiểu não, đặc biệt u dây thần kinh số VIII đem bàn luận liên tục Maddox năm 1977 đưa kinh nghiệm riêng ông 106 trường hợp mổ qua phối hợp đường xuyên mê đạo sau xoang xích ma Sự phối hợp đường giúp ông thành công việc bảo tồn dây VII 88% khoảng 1,5% tử vong, 10% bệnh nhân ông nghe tốt trước mổ, tất bệnh nhân tai đối diện bình thường Glasscock cs tường trình kinh nghiệm phẫu thuật 600 trường hợp u dây VIII vào năm 1986 Để cắt bỏ loại u này, ơng áp dụng bốn đường *Đường xuyên mê đạo * Đường phối hợp xuyên mê đạo chẩm *Đường hố sọ *Đường chẩm Các tác giả thực cắt bỏ toàn u dây VIII 610 bệnh nhân, tỉ lệ 99% trường hợp, cắt bỏ phần u bệnh nhân tỉ lệ 1% Việc bảo tồn dây thần kinh mặt có liên quan đến kích thước khối u Với u cm tổn thương dây thần kinh mặt 45%; Nếu u từ 1,9 - 2,5 cm, tổn thương dây thần kinh mặt 8%, bảo tồn dây thần kinh mặt u nhỏ 94%, u trung bình 92%, u lớn 55% Theo tác giả, đường hố sọ bảo tồn chức nghe Trong nghiên cứu này, 49 bệnh nhân mổ chủ yếu bảo tồn chức nghe Kích thước trung bình u nhóm 1,32 cm Đối với u 2,5 cm khó bảo tồn dây thần kinh ốc tai Trong số 616 trường hợp Glasscock có 111 trường hợp tổn thương dây thần kinh mặt chiếm 18%, rò dịch não tủy 88 trường hợp chiếm 14%, viêm màng não 33 trường hợp chiếm 5% Liên quan đến tổn thương dây thần kinh sọ khác như: dây V, VI, IX, X, XI dây XII có 20 bệnh nhân chiếm 3,4% thống kê Trong nhóm nghiên cứu này, có bệnh nhân bị giãn não thât sau mổ, chiếm 0,6% Rò dịch não tủy xảy cao qua đường chẩm nhóm phối hợp chẩm xuyên mê đạo Năm 1988, Mangham nêu biến chứng mổ qua đường mê đạo trái ngược với đường chẩm phẫu thuật u dây VIII Nghiên cứu cho thấy rằng, đường đến u dây VIII không thông nhiều tác giả khuyến cáo Hơn nữa, nhiều chuyên gia cho khơng có khác có ý nghĩa hai trường phái ngoại khoa Theo Mangham, ông thừa nhận có giới hạn đường mê đạo so với đường chẩm Và ông rằng, cắt bỏ mê đạo để điều trị u dây VIII gây hồn tồn thính lực bắt buộc, qua đường này, trình bày phẫu trường góc cầu - tiểu não hẹp tỉ lệ rò dịch não tủy qua vòi Eustachian cao Một thực, tế ông chứng minh đường chẩm có giá trị phổ biến mà thừa nhận so với đường xuyên mê đạo phải kéo tiểu não để bộc lộ vùng góc, cầu - tiểu não phần u ống tai khó để bộc lộ Điều có khó khăn để nhìn thấy phần bên dây VII phần bên thái dương nó, khơng khoan khơng thể tới Mangham tổng kết 170 bệnh nhân với 173 u phẫu thuật từ 1975 đến 1986 phân loại kích thước u sau: * Loại nhỏ: cm * Loại trung bình: 1,5 - 2,5 cm * Loại lớn: cm Loại u nhỏ cm, nằm hồn tồn ống tai lấy dễ dàng qua đường hố sọ Những u cm thường gây vặn xoắn thân não, cầu não, chứng minh di lệch não thất IV CLVT Để đánh giá chức dây thần kinh mặt dựa theo hệ thống phân độ House cải tiến May Mangham so sánh kết với Di - Tullio cộng 1978; House Leuje 1979; King Morison 1980; Hamer Ebersold 1985; Shelton cs 1989; Glasscock cộng 1990; Hamer cộng sư 1990; Buchheit Rosenwasser 1990 Cơng trình tác giả nêu chứng minh dây thần kinh VII bảo tồn 100% u nhỏ Di - Tullio bảo tồn dây VII 84% Hamer Ebersold 81% House Leuje 86% King Morrison 54% Các cơng trình nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng chức vận động dây thần kinh mặt khơng có khác hai đường mê đạo chẩm với bệnh nhân có kích thước u Đối với u loại nhỏ, việc bảo tồn dây VII có ý nghĩa tốt Nếu bệnh nhân mổ lần thứ hai, tỉ lệ tổn thương dây VII cao so với mổ lần đầu, có bao xơ bao bọc dây VII lần mổ trước Theo Clemis việc bảo vệ thính lực thính lực tốt (ngưỡng thính lực 30 db) Bảo tồn dây thần kinh số VIII mặt giải phẫu chức nghe việc cắt bỏ u lớn qua đường hố sau chẩm báo cáo Elliott Mc Kissich 1954 Đến 1968 Rand Kurze báo cáo trường hợp có liên quan đến bảo tồn chức dây thần kinh ốc tai sau cắt bỏ toàn u Hullay Tomits thông báo việc bảo tồn chức nghe số 50 trường hợp vào năm 1965 Rồi 1966 Mc Kissick báo cáo số 270 trường hợp bảo tồn chức dây VIII Yasargil bảo tồn chức dây VIII với số 164 trường hợp vào năm 1978 Năm 1979 Di-Tullio cộng báo cáo việc bảo tồn chức dây VIII với số 79 trường hợp House người việc bảo tồn chức nghe mổ lấy u VIII vào năm 1961 Theo Kemink, đường chẩm đường thành cơng an tồn việc lấy tồn u nhỏ thính lực trì trước mổ u 1,5 cm dễ bảo tồn chức dây VIII Cơng trình quan trọng Badwin cộng công bố vào tháng năm 1990, đánh giá 44 u dây VIII với kích thước 20 mm, mổ qua đường chẩm Trong có vài trường hợp, thang điểm phân biệt ngôn ngữ đủ để nói chuyện qua điện thoại Họ cảm thấy điều đáng bắt bệnh nhân phải chịu phương pháp xuyên mê đạo với chức dây VIII bị rối loạn hoàn toàn tuyệt đối Kết luận cuối cùng, với u có kích thước cm nhỏ hơn, việc bảo tồn dây thần kinh số VIII yêu cầu hợp lý, điều chứng minh qua đường chẩm hố sau Một công trình nghiên cứu quan trọng vào năm 1990 Hamer cộng vởi 335 u dây thần kinh số VIII mổ theo đường chuẩn chẩm sau xoang xích ma, có 44 bệnh nhân trước mổ thính lực sau mổ thính lực bảo tồn 19 trường hợp, chiếm 43% Trong cơng trình với 20 bệnh nhân có kích thước u từ 1,1 đến 2,0 cm, thính lực trước mổ 68% thính lực sau mổ bảo tồn 29% 85 bệnh nhân khác có kích thước u từ 2,1 đến 3,0 cm đường kính, thính lực trước mổ có bệnh nhân thính lực bảo tồn sau mổ chiếm 6% Một thơng báo với 37 bệnh nhân có kích thước u từ 3,1 cm đến 4,0 cm thính lực trước mổ, có bệnh nhân (3%) bảo tồn thính lực sau mổ Một cơng trình khác với 39 bệnh nhân có kích thước u cm thính lực trước mổ, khơng có bệnh nhân trì thính lực sau mổ Như thính lực bảo tồn với u có kích thước cm 72% [30] 1.2 LƯỢC SỬ VI PHẪU THUẬT Theodore Kurze phẫu thuật viên thần kinh sử dụng kính vi phẫu phòng mổ trường Đại học nam California (1957) Trước Ơng mổ Tai Mũi Họng phòng mổ, Kurze thực hành kỹ thuật bóc tách qua kính vi phẫu phòng thí nghiệm House khoảng năm Đầu năm 1960, Kurze thiết lập phòng thí nghiệm giải phẫu ngoại khoa sọ giới, nhờ vào tiền trợ cấp bệnh nhân đau dây V ông Vô trùng cho kính vi phẫu thách thức Kurze áp dụng cho trường hợp u dây thần kinh số VII (Neurilemmoma) Trong phẫu thuật lần hai bệnh nhân đó, ơng sử dụng kính vi phẫu để nối phần lại dây thần kinh số VII với dây thần kinh hạ thiệt Ơng dùng kính vi phẫu để kiểm tra chỗ nối thần kinh mắt thường ông ngạc nhiên thấy chỗ nối dây thần kinh không đạt kỹ thuật Ông định tháo bỏ chỗ nối thực lại hỗ trợ kính vi phẫu đạt kết dẫn truyền tốt phục hồi chức dây thần kinh Kurze tiếp tục giới thiệu kính vi phẫu cho nhà phẫu thuật thần kinh Robert Rand, Lawrence Pool, Charles Drake, có thêm nhà phẫu thuật thần kinh sử dụng kính vi phẫu với hiệu cao Năm 1958, RMP Donaghy thiết lập phòng nghiên cứu vi phẫu giới Burlington - Vermont Trong điều kiện ngân sách khó khăn, nhờ có nghiên cứu vi phẫu, Donaghy quan tâm đến điều trị đột quỵ vỏ não phương pháp phẫu thuật loại bỏ huyết khối động mạch nhỏ tạo lại mạch máu Cơng trình này, ông hợp tác với nhà phẫu thuật mạch máu Burlington Julius Jacobson Chính Jacobson đề nghị với Donaghy nên dùng kính vi phẫu dành cho Tai Mũi Họng để loại bỏ huyết khối mạch máu nhỏ đạt kết Năm 1966, Hugo Krayenbuhl, chủ nhiệm khoa ngoại thần kinh Zurich - Thụy Sĩ công nhận tầm quan trọng vi phẫu thuật Ông đưa bác sĩ phẫu thuật thần kinh trẻ Thổ Nhĩ Kỳ M.G Yasargil đến Mỹ, sau năm đào tạo phòng thí nghiệm Donaghy, trở Zurich thực thành công kỹ thuật nối vi phẫu động mạch não với động mạch thái dương nông người (1967) Yasargil tiếp thu ý tưởng người đầu vi phẫu thuật Kurze, Jacobson Donaghy, bổ sung sáng tạo nhằm hoàn thiện ngành 10 phẫu thuật thần kinh đại Charles Drake nhận xét: Gizi Yasargil thực vi phẫu điều hôm [95] 1.3 GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO Vùng góc cầu tiểu não vùng hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu quan trọng như: thân não, dây thần kinh số V, VII, IX, X, XI, mạch máu động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não trên, động mạch tiểu não sau dưới; tĩnh mạch tĩnh mạch đá trên, xoang đá Khi có khối bệnh lý phát triển vùng u dây VIII loại u thường gặp nhất, u phát triển lớn gây chèn ép nhiều cấu trúc thần kinh mạch máu xung quanh chèn ép gián tiếp vào não thất IV đầu cống Sylvius gây giãn não thất III não thất bên, làm tụt kẹt hạnh nhân tiểu não dẫn đến tử vong 1.3.1 Các bể góc cầu tiểu não Các bể liên quan đến giải phẫu hố sau Bể lớn phía sau liên quan đến hành tủy thùy giun tiểu não Bể hành - tiểu não nằm đuôi tới chỗ tiếp giáp hành não cầu não lan rộng phía sau từ trám tới thùy bụng hai bên tiểu não có dây thần kinh sọ IX, X phần dây XI sọ Trong bể có động mạch đốt sống động mạch tiểu não sau (PICA) Bể cầu - tiểu não nằm trước bên dọc theo bề mặt cầu não tiểu não, chứa đựng phần dây VI dây thần kinh phức hợp VII, VIII ống tai Dây thần kinh sọ số V nằm phần bề Cấu trúc động mạch động mạch tiểu não , trước (AICA) động mạch tiểu não Cấu trúc tĩnh mạch ghi nhận vùng tĩnh mạch đá mà cho thấy nguy phẫu thuật góc cầu tiểu não có dính tiểu não với xoang đá Bể trước hành não nằm phía trước chạy tới hành não bao phủ mặt dốc (clivus) chứa đựng rễ nhỏ dây XII phần gần dây thần kinh đốt 94 với khối u chiếm tỉ lệ 22,27%, sau mổ trường hợp hết đau hồn tồn Có 11 trường hợp 36 u dây VIII loại lớn có đau dây V bên với khối u trước mổ Đa số trường hợp đau phần dây V2 dây V3, đau dây V1 có trường hợp, tất 11 trường hợp hết đau sau mổ tuần theo dõi năm với kết tốt Cơ chế u hố sau gây đau dây V chưa xác định rõ ràng Theo Dandy cho kích thích khối u rễ dây V gây đau này, ông thừa nhận rằng: "Người ta đưa giải thích dây thần kinh nơi trực tiếp với u không che chở bị biến dạng u chèn ép" Trường hợp u dây VIII gây đau lại "khối u nhỏ (6 gam) thống kê với số lượng lớn u góc cầu tiểu não" Barker [38] có bệnh nhân u dây VIII có kích thước từ tới cm, gây đau dây V, u mổ lấy gần toàn u Trong nghiên cứu chúng tơi có 14 trường hợp có kích thước khác ảnh hưởng đến đau dây V bên chiếm 29,7% đau hẳn sau mổ lấy u Quan sát mổ nhận thấy trường hợp có đau dây V khối u tiếp cận với dây V có độ chèn ép khơng nhiều Điều phù hợp với nhận xét Dandy 4.10 CÁC BIẾN CHỨNG SAU MỔ U DÂY VIII 4.10.1 Rò dịch não tủy Là biến chứng thường gặp phẫu thuật cắt bỏ u dây VIII qua đường sau xoang xích ma Theo Hoffman, 1994, tỉ lệ biến chứng vào khoảng 12% Rò dịch não tủy xảy từ mũi, vết mổ, ống tai Đường rò dịch não tủy thường từ nơi màng cứng khơng khâu kín để hở, mở thông với khoang màng nhện lan đến tế bào xương chũm quanh mê nhĩ xương chũm Tế bào khí lan rộng có thay đổi, dịch não tủy chảy vào vết thương, tai giữa, vòi Eustachian Nói chung rò dịch não tủy tai 95 gặp tất đường mổ vào khối u, trừ trường hợp da ống tai màng nhĩ bị rách Chúng tơi khơng có trường hợp rò dịch não tủy tai mơ tả tác giả House [74], Gormley [66] Một trường hợp rò dịch não tủy mũi phía khối u Trường hợp khối u dây VIII lấy tòan để lại đường rò dịch não tủy mùi kéo dài tháng ngừng chảy khơng có biến chứng viêm màng não suốt thời gian rò dịch não tủy nhận định Kabuto [84] Theo Sampath [130] rò dịch não tủy thường qua đường mũi, có 154 bệnh nhân tổng số 611, chiếm tỉ lệ 25,2% có trường hợp (0,98%) phải mổ lại để đóng kín lỗ rò Chảy dịch não tủy qua vết mổ thường gặp theo nhận xét House [74] Gormley [66] Theo Gormley, nghiên cứu ơng có 15% rò dịch não tủy sau mổ, có bệnh nhân phải mổ lại để vá lấp lỗ rò Chúng tơi có trường hợp tạo thành nang dịch não tủy da, màng cứng, trường hợp phải đặt chuyển lưu dịch não tủy từ nang vào ổ bụng đạt kết tốt Để hạn chế rò dịch não tủy sau mổ, điều quan trọng đóng kín màng cứng não thật tỉ mỉ Khi mổ qua đường sau xoang xích ma đặc biệt ý xương đá tế bào khí xương chũm phải trám kín sáp Có hai đường rò dịch não tủy áp dụng đường mổ sau xoang xích ma: qua lỗ màng cứng mở xương sọ qua tế bào khí ống tai Dịch não tủy chảy qua lỗ màng cứng nơi cắt bỏ xương sọ chảy qua lớp cổ phía sau Khả thứ hai chỗ hở tế bào khí chỗ mở xương sọ vào khoang xương chũm, khoang tai vòi Eustachian dẫn đến rò dịch não tủy qua mũi [30], [33], [41], [43], [45], [50], [60], [104] 96 4.10.2 Viêm màng não Viêm màng não nguy lớn sau mổ u dây VIII Nhiều cơng trình tác giả cho thấy rằng, tỉ lệ viêm màng não sau mổ không cao, từ 0,7% tới 7% theo Cohen, Lewis Ransohoff 1993; Ebersold, Hamer, Beatty, Harper Quest 1992; Mangham, 1998; Rodger Luxford 1993; Wiet, Kazan, Raslan Herson 1986 Viêm màng não thường di chứng rò dịch não tủy, phải điều trị rò từ đầu nhằm hạn chế nguy viêm màng não Theo House [74] viêm màng não sau mổ u dây VIII chiếm tỉ lệ thấp tai biến tử vong có khả cao Nếu có dấu hiệu nghi ngờ viêm màng não phải điều trị tích cực ngay, nguy tử vong cao viêm màng não vi trùng Viêm màng não cứu sống thường để lại di chứng như: tổn thương não với triệu chứng rối loạn chức nhận thức, co giật, khơng bình thường động tác phối hợp vận động, thính lực Chúng tơi có trường hợp sau mổ bị viêm màng não Tất trường hợp xác định rõ ràng kết dịch não tủy khơng có trường hợp cấy khuẩn (+) cấy nhiều lần Tất trường hợp viêm màng não khơng có trường hợp rò dịch não tủy, có trường hợp viêm màng não tuần sau mổ trường hợp khác xuất viêm màng não cuối tuần lễ thứ hai sau mổ, vết mổ lành hồn tồn khơng có rò dịch não tủy Theo Carmel, Fraser, Bennett, 1974 cho thấy 70% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng viêm màng não vi trùng, có biểu thay đổi dịch não tủy Với trường hợp chiếm tỉ lệ 17,02%, tất điều trị loại kháng sinh Cephalosporine hệ thứ ba Dexamethasone, thời gian điều trị ngắn tuần lâu tuần Có trường hợp tử vong viêm màng não tuần lễ sau mổ Tất trường hợp kháng sinh dùng 97 hai ngày có kết cấy vi trùng Trong trường hợp viêm màng não chúng tôi, cephalosporine hệ thứ ba đước coi thuốc kháng sinh ưa chuộng có kết So với Sampath [130] có 1,64% viêm màng não sau mổ điều trị thành công với kháng sinh đơn độc 4.10.3 Viêm phổi Viêm phổi biến chứng thông thường nhất, biến chứng nặng sau mổ kéo dài thời gian nằm điều trị bệnh viện như: xẹp phổi (atelectasis), viêm phổi (pneurmonia) huyết khối tĩnh mạch sâu (deep Venous thrombosis) Có trường hợp viêm phổi trường hợp xẹp phổi sau mổ chiếm tỉ lệ chung 8,5% Gặp trường hợp xẹp phổi bệnh nhân 60 tuổi, tình trạng trước mổ khơng có dấu hiệu suy kiệt nằm lâu, trường hợp điều trị khỏi kéo dài tuần lễ Một trường hợp khác khối u lấy toàn viêm phổi kéo dài bội nhiễm vi trùng loại pseudomonas thời gian nằm bệnh viện điều trị kéo dài tháng tử vong Một trường hợp khác 70 tuổi khối u lấy phần lớn bị viêm phổi sau mổ, điều trị khỏi tuần lễ Một trường hợp viêm phổi nhẹ điều trị khỏi ba tuần lễ sau mổ Biến chứng viêm phổi làm ảnh hưởng đến sức khoẻ chung bệnh nhân có ảnh hưởng đến kết điều trị u dây VIII 4.10.4 Liệt dây thần kinh sọ thấp Dây thần kinh sọ IX, XXI dây thần kinh sọ thấp Khối u lớn chèn ép làm ảnh hưởng đến dây thần kinh sọ này, thường u có đường kính cm Gặp trường hợp nghiên cứu này, khối u cm đường kính có rối loạn chức dây IX, X trước mổ, sau mổ lấy toàn 98 u, rối loạn chức chưa cải thiện Trường hợp thứ trước mổ có rối loạn chức dây IX - X mổ lấy toàn khối u, gặp tai biến ngày sau mổ bệnh nhân cho ăn uống đường miệng bị sặc tử vong Trường hợp thứ hai có rối loạn chức dây IX, X trước mổ khối u lấy toàn bộ, ngày thứ ba sau mổ cho ăn qua đường miệng bị sặc tử vong Như tử vong trường hợp có nguyên nhân rối loạn chức dây thần kinh sọ thấp Các trường hợp có liệt dây sọ thấp dây IX dây X trước sau mổ phải thận trọng cho bệnh nhân ăn qua đường miệng, cần thiết đặt ống ni ăn qua đường mũi đường miệng thời gian sau tập cho bệnh nhân ăn từ từ qua đường miệng, cần hướng dẫn cho gia đình tránh cho ăn nhiều bị sặc nặng tử vong Các kiện rút từ Cohen 1993, Ebersold 1992, Mangham 1998, Wiet, Teixido Liang 1986 cho thấy từ 0,0 - 3,1% có biến chứng liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ [74] Tỉ lệ biến chứng liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ nghiên cứu 0,0% so với tác giả 4.10.5 Tràn dịch não Tràn dịch não chiếm tỉ lệ 2,12% nghiên cứu chúng tôi, Cohen, Eberson, Mangham Wiet, Teixido 0,7 - 1,7% [74] Một trường hợp lấy u nửa, chèn ép đoạn thấp cống Sylvius gây giãn hai não thất bên não thất III, chuyển lưu dịch não tủy từ não thất bên vào ổ bụng (VP - Shunt) Có trường hợp trước mổ có giãn não thất bên não thất III sau lấy bỏ tồn khối u hệ thơng não thất trở lại bình thường Nếu trường hợp khối u dính vào thân não, thường trường hợp khó lấy tồn u sau mổ đường lưu thông dịch não tủy tái lập lại, đơi gây giãn não thất bên não thất m làm cho bệnh nhân đau đầu nhiều, đe dọa tụt não Cho 99 nên việc chuyển lưu dịch não tủy vào ổ bụng phải có đinh kịp thời đề cập Atlas [37] Các tác giả Chang Cheung nhận đinh trường hợp tăng áp lực sọ nhiều nên đặt dẫn lưu dịch não tủy với phương pháp thường sử dụng để dự phòng thây có lợi; loại tràn dịch não tắc nghẽn thường áp lực giảm lấy u Do sử dụng phương pháp chuyển lưu dịch não tủy phòng ngừa tràn dịch não thất chưa có đe doạ tụt kẹt thường khơng chấp nhận cách rộng rãi trường hợp lấy tồn u [74] Chúng tơi có trường hợp nang dịch não tủy da, màng cứng vùng mổ Đây trường hợp màng cứng không đóng kín hồn tồn, sau mổ xuất nang dịch não tủy da lan rộng xuống cổ thấp Trường hợp có giãn hệ thống não thất, bệnh nhân có rối loạn thăng bằng, phẫu thuật chuyển lưu dịch não tủy từ nang vào ổ bụng với kết tốt, chiếm tỉ lệ 2,12%, House 0,7 - 1,7% 4.10.6 Máu tụ vùng mổ Tai biến đáng sợ máu tụ vùng mổ u dây VIII Chúng tơi có trường hợp máu tụ hố sau, chiếm tỉ lệ 8,51%, có trường hợp có máu tụ màng cứng vùng mổ mổ lại hút bỏ khối máu tụ với kết tốt Một trường hợp khác máu tụ tiểu não xuất muộn sau mổ 12 ngày mổ lại để lấy bỏ khối máu tụ bệnh nhân tử vong sau mổ ngày Hai trường hợp máu tụ vùng góc cầu tiểu não sau mổ cắt bỏ toàn u dây VIII chẩn đoán kịp thời sau mổ từ đến cắt lớp vi tính (GCS =10), sau phẫu thuật để loại bỏ khối máu tụ với kết tốt không để lại di chứng Trong 43 trường hợp chúng tôi, sau mổ tỉnh lại hoàn toàn Qua nhận xét này, đề nghị hai ba sau mổ bệnh nhân chưa tỉnh lại hồn tồn 100 mê cần chụp cắt lớp vi tính để kiểm tra chảy máu hố sau để phát biến chứng khác House có 12 trường hợp chảy máu hố sau sau mổ u dây VIII tổng số 200 trường hợp, chiếm tỉ lệ 6%, có trường hợp tử vong Đối với Glasscock Hays 35 trường hợp khơng có trường hợp có biến chứng máu tụ hố sau Còn House Hitselberger với 500 trường hợp có trường hợp máu tụ hố sau tử vong Năm 1980, King Monison với 150 trường hợp có hai máu tụ hố sau tử vong trường hợp Còn 300 trường hợp Tos (1988) có trường hợp máu tụ hố sau trường hợp tử vong Hardy vào năm 1989 với 100 trường hợp có trường hợp tử vong máu tụ hố sau, chiếm tỉ lệ 1% Tỉ lệ máu tụ vùng mổ, sau mổ lấy u dây VIII cao, theo House 6%, House Hitselberger 0,2%, King Morrison 1,33%; Tos 1,66% Đối với House Hitselberger tán thành phải mỡ lại vị trí mổ áp lực sọ tăng mức tri giác bệnh nhân giảm có thay đổi hơ hấp sau mổ Nếu có máu tụ não hay màng cứng phải mổ tức để hút bỏ khối máu tụ Thậm chí Hitselberger đề nghị có trường hợp khẩn cấp phải mở lại vết mổ cũ phòng săn sóc đặc biệt Các kiện tổng kết từ Cohen, Eberson, Mangham Wiet, Teixido Liang 0,4 0,6% có biến chứng chảy máu sọ sau mổ [30], [74] 4.10.7 Ngun nhân tử vong Chứng tơi có trường hợp tử vong, bệnh nhân biến chứng mổ Trong có trường hợp mổ lấy toàn u dây VIII, bệnh nhân tỉnh lại hoàn toàn sau mổ, ăn uống bình thường, ba ngày sau có biến chứng viêm màng não nặng khơng tìm thấy nơi có rò dịch não tủy Kháng sinh liều cao sử dụng từ đầu không 101 hiệu tử vong Như vậy, trường hợp có viêm màng não sau mổ, có trường hợp tử vong tỷ lệ 12,5% tổng số viêm màng não Một trường hợp viêm phổi nặng sau mổ nhiễm Pseudomonas, vi trùng kháng với nhiều loại kháng sinh, trường hợp mổ lấy toàn u cm đường kính với kết phẫu thuật tốt Như vậy, viêm phổi biến chứng cần quan tâm mức sau mổ, bội nhiễm lây chéo bệnh viện Ở trường hợp điều trị kháng sinh kéo dài 58 ngày không kết quả, bệnh nhân tử vong Các trường hợp u dây VIII loại khổng lồ, thường có ảnh hưởng đến dây sọ thấp trước mổ Việc cho ăn uống thiếu hướng dẫn chu đáo gây sặc rối loạn chức dây sọ thấp IX, X tai biến đáng tiếc dẫn đến tử vong, phẫu thuật có, kết Máu tụ sau mổ biến chứng nặng đe dọa tử vong sớm, cần phát sớm, đơi khơng đủ thời gian để can thiệp ngoại khoa nhà mổ Chính mà House [74] đề nghị mổ lại vết mổ cũ phòng săn sóc đặc biệt tình trạng khẩn cấp có hình ảnh chụp cắt lớp vi tính Trường hợp xẩy tử vong thời gian muộn xuất viện ngã qụy xuống vào hôn mê sâu (GCS =3) với máu tụ tiểu não vùng mổ xác định chụp cắt lớp vi tính Phẫu thuật lấy máu tụ thực hai ngày sau bệnh nhân không tỉnh lại tử vong Nghiên cứu tử vong biến chứng máu tụ 2,12%, so với thời đại trước vi phẫu, tỉ lệ tử vong 89%, Cushing bưổc cải thiện 40% tử vong Năm 1949, Olivecrona hạ thấp xuống 23,5% tử vong mổ u dây VIII Nhiều tác giả hạ thấp tỉ lệ tử vong đến mức thấp nhât 1,5% Maddox 1977; 1% Samii Hardy 102 4.11 KIỂM TRA SAU MỔ BẰNG LÂM SÀNG, CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH VÀ CỘNG HƯỞNG TỪ Kiểm tra sau mổ thực cho tất trường hợp chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang trước xuất viện để đánh giá lại kết lấy u dây VIII sau mổ * Lâm sàng: Đau đầu chiếm tỉ lệ 63,8% trước mổ, sau mổ trường hợp với 17,02% trước xuất viện khỏi hẳn sau xuất viện từ - tháng Các triệu chứng tiểu não giảm dần thời kỳ nằm viện sau mổ Có 15 trường hợp khỏi hẳn sau viện Các trường hơp lại hết hồn tồn sau xuất viện từ - tháng Phù gai thị nhẹ giảm trở lại bình thường thời kỳ hậu phẫu Các trường hợp lại cho thấy bờ gai trở lại bình thường sau tháng xuất viện Sau xuất viện giảm thị lực mắt chưa thay đổi nhiều Ra viện tháng kiểm tra lại cho thấy thị lực cải thiện nhiều trường hợp trường hơp thị lực giữ nguyên sau năm theo dõi trường hợp mù hai mắt trước mổ, có trường hợp tử vong hậu phẫu máu tụ chậm hố sau; lại trường hợp khác mù mắt sau năm kiểm tra lại * Chụp cắt lớp vi tính cộng hường từ CLVT khơng có cản quang có cản quang thực 100%, với kết sau: Lấy toàn u 29 trường hợp (61,70%) 103 Lấy 1/2 u 16 trường hợp (34,04%) trường hợp lấy 1/2 u CHT thực trường hợp, tỉ lệ 6,38% CLVT có cản quang, tỉ trọng u gần đồng với mô não nên khó phân biệt u mơ não Vì CHT có cản từ dễ phân biệt Hiện điều trị tia Gamma (gamma knife) tia X (X- knife) áp dụng nhiều nơi giới Đối với trường hợp u dây VIII nhỏ phần nhỏ khối u để lại sau phẫu thuật, dao Gamma dao tia X phương pháp tham gia trị liệu để ngăn chặn phát triển u Hai trường hợp sau mổ lấy nửa khối u, phần u lại tiếp tục điều trị tia X với máy gia tốc tuyên tính (X- knife) Hai trường hợp kiểm tra lại sau năm điều trị cho thấy phần 11 lại khơng phát triển thêm Vào thập niên cuối kỷ XX nội soi phẫu thuật thần kinh bắt đầu áp dụng để phối hợp với vi phẫu thuật u dây VIII, nhằm kiểm soát kết lấy u kính vi phẫu Một kỹ thuật vổi nhiều triển vọng điều trị u dây VIII kỷ XX Cộng hưởng từ chưa phố biến, kiểm tra sau mổ u dây VIII Có trường hợp kiểm tra sau mổ cộng hưởng từ Ba trường hợp khác vừa cắt lớp vi tính vừa cộng hưởng từ cắt lớp vi tính khơng khảo sát phần u lại u có tỉ trọng gần đồng với mơ não 4.12 GIẢI PHẪU BỆNH Chứng minh giải phẫu bệnh thực 47 trường hợp Loại Antoni A có 32 trường hợp, chiếm tỉ lệ 68,08% loại Antoni B có 15 trường 104 hợp chiếm tỉ lệ 31,92% Tất khối u xuất nguồn từ tế bào Schwann Hình minh hoạ giải phẫu bệnh loại mô Antoni A B K2147 - Chảy máu cũ biểu thực bào hemosiderine - Tế bào hình thoi, nhân xếp song song giống hàng dậu, nhân không điển hình - Hiện diện lympho bào, mơ bào KẾT LUẬN/ SCHWANNOMA, ANTONI A TYPE 13264: - Tăng sinh mạch máu - Tế bào hình thoi dài, biên giới tế bào không rõ, tế bào xếp thành lớp, mật độ thưa, nhân khơng điển hình KÊTLUẬN: SCHWANNOMA, ANTONI B TYPE 105 KẾT LUẬN Lứa tuổi gặp nhiều từ 30 - 50, nữ/ nam: 6: Gặp u bên phải (27) nhiều bên trái (19) Biểu triệu chứng lâm sàng sớm u dây thần kinh số VIII ù tai (89,3%) chóng mặt (55,3%) Nếu triệu chứng thầy thuốc quan tâm đứng mức, u dây thần kinh VUI chẩn đốn sám kích thước u khơng q lớn Đa số nhập viện muộn (72,3%), bệnh kéo dài 1-2 năm, có 27,7% năm Cắt lớp vi tính cộng hưởng từ có giá trị chẩn đốn xác định Trong cắt lớp vi tính mở rộng cửa sổ xương cộng hưởng từ cho phép khảo sát thêm hình ảnh u ống tai trong, giũp nâng cao hiệu chẩn đoán Trong 47 bệnh nhân vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII qua đường chẩm, sau xoang xích ma xoang ngang với 63,82% lấy u toàn bộ, 34,04% lấy nửa u Kết phục hồi chức nghe 27,65%, chức dây vu 76,59% độ I - II 23,41% độ III, cảm giác đau dây V 100% Biến chứng gần: máu tụ vùng mổ, biến chứng khác như: viêm màng não, viêm phổi Tử vong chung 10,63% (2,12% máu tụ vùng mổ) - Vi phẫu thuật u dây VIII đinh thực với u 1,5 cm đường kính Vi phẫu thuật cho phép lấy toàn u, u lớn mà bảo tồn giải phẫu dây (97,87%) Đối với u dính vào thân não cần giữ lại phần nhỏ u bị dính để tránh gây tổn thương thân não dẫn đến tử vong Cần bảo tồn triệt để động mạch tiểu não trước nơi có nhánh ni cầu não 106 - Đóng kín màng não sau lấy u để dự phòng rò dịch não tủy nhiễm khuẩn màng não Sau mổ có liệt dây IX, X nên dùng ống nuôi ăn qua đường mũi - tuần, tập ăn dần qua đường miệng với thức ăn lỏng nhằm tránh bị tử vong sặc thức ăn 107 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN AICA : Anterior Inferior Cerebellar Artery AntHe.V : Anterior Hemispjere Vein Bas.A : Basilar Artery BN : Bệnh nhân Ca.Tr : Caudal Trunk Cer.Pon.Fiss : Cerebellar Pontine Fissure Chor - Plexus : Choroid Plexus CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính cs : Cộng F.Luschka : Foramen Luschka GCS : Glasgow Coma Scale He.A : Hemisphere Artery I.A.A : Internal Auditory Artery Inf.Cer.Ped : Inferior Cerebellar Peduncle Inf.limb : Inferior Limb Inf.Med.Vel : Inferior Medullary Velum Jug.Foremen : Jugular Foremen Lat.Ant.Pon.Mes.V : Lateral Anterior Ponto mesencephalic Vein Lat.Med.V : Lateral Medullary Vein LatRecess : Lateral Recess Mea.Seg : Meatal Segment Mid.Cer.Ped : Middle Cerebellar Peduncle Ped of Flocculus : Peduncle of Flocculus Ped of Tonsil : Peduncle of Tonsil 108 PICA : Posterioe Inferior Cerebellar Artery Pon.Med.Sulc : Pontine Medullary Sulcus Pre.Mes.Seg : Premeatal Segment R.P.A : Recurrent Perforating Artery Rec Perf A : Recurrent Perforating Artery Retro Olivary V : Retro Olivary Vein Ro.Tr : Rostral Trunk S.A : Subarcuate Artery S.C.A : Superior Cerebellar Artery Subarc.A : Subarcuate Artery Sup.Limb : Superior Limb Sup.Pet.V : Superior Petrosal Vein Sup.Petrosal V : Superior Petrosal Vein Trans.Crest : Transverse Crest TH : Trường hợp V of Inf Cer.Ped : Vein of Inferior Cerebellar Peduncle V of Pon.Med.Sulc : Vein of Ponto Medullary Sulcus V of Cer.Med.Fiss : Vein of Cerebellar Medullary Fissure V of Cer.Pon.Fiss : Vein of Cerebellar Pontine Fissure V of Mid.Cer.Ped : Vein of Middle Cerebellar Peduncle Vert.A : Vertebral Artery VIII Co : VIII Cochlear Vffl I.V : VIII Inferior Vestibular Vffl S.V : VIII Superior Vestibular VP shunt : Venticulo peritoneal shunt XH-HT : Xuất huyết - Hoại tử ... Nghiên c u lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm đi u trị vi ph u thuật u dây thần kinh số VIII nhằm mục đích: Nghiên c u đặc điểm lâm sàng u dây thần kinh số VIII để tìm đ u hi u sớm hay... bao quanh u dây VIII (theo Martin) 1.4 GIẢI PH U BỆNH VÀ MÔ HỌC U DÂY THẦN KINH SỐ VIII Từ u dây thần kinh số VIII có xuất nguồn từ tế bào Schwann tế bào Neurilemma, từ y học u dây thần kinh VIII. .. chẫm bên 31 Quá trình phát triển ph u thuật u dây thần kinh số VIII chứng minh rõ vi c, nghiên c u chọn lựa đường vào quan trọng kết đi u trị tùy thuộc vào hỗ trợ phương tiện ph u thuật, có tính