luận án ngoại thần kinh và sọ não nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng, ngoài tủy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tủy bệnh gặp chiếm tỷ lệ 2,06% so với khối u thể nói chung chiếm tỷ lệ 15% khối u hệ thống thần kinh trung ương U màng cứng-ngoài tủy (intraduralextramedullary tumors) thường gặp u lành tính gồm u rễ thần kinh u màng tủy Các u tủy lành tính loại u có tiên lượng tốt, điều trị loại trừ triệt để u khỏi thể mang lại kết khả quan cho người bệnh Tuy u nằm ống sống gần cấu trúc thần kinh quan trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà bảo tồn cấu trúc thần kinh mạch máu vững cột sống thách thức lớn phẫu thuật viên Nhờ có tiến vượt bậc chẩn đoán hình ảnh với đời máy chụp cắt lớp vi tính, máy cộng hưởng từ…cùng với hiểu biết sâu u tủy, áp dụng kính hiển vi phẫu thuật thiết bị hỗ trợ khác, việc chẩn đoán điều trị u tủy có bước tiến đáng kể.Ngày vi phẫu thuật xem phương pháp tốt điều trị u tủy Ở nước ta có công trình nghiên cứu u tủy nói chung nhiên chưa có đề tài nghiên cứu việc ứng dụng vi phẫu thuật điều trị u màng cứng-ngoài tủy Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán sớm điều trị vi phẫu thuật u màng cứng tủy”, thực nhằm mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u màng cứng- tủy Đánh giá kết điều trị u màng cứng- tủy vi phẫu thuật 2 Đóng góp luận án: Đây nghiên cứu có tính chất hệ thống chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng cứng tủy Việt Nam Một số đóng góp luận án: U DMC-NT hay gặp lứa tuổi 30 – 59, thời gian phát bệnh trung bình 12,68 ± 19 tháng, hay gặp u rễ thần kinh u màng tủy, loại u có khác giới tính, vị trí, lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ cách thức phẫu thuật Triệu chứng hay gặp đau (100%), rối loạn dáng (95,1%), rối loạn cảm giác (80,5%).Có mối liên quan vị trí u với kích thước u triệu chứng lâm sàng Cộng hưởng từ phát tất trường hợp u DMC-NT, u thường đồng tăng tín hiệu T1W, tăng tín hiệu T2W, ngấm thuốc mạnh đồng sau tiêm đối quang từ (68,3%) CHT giúp chẩn đoán sớm u màng cứng tủy.100% trường hợp lấy u qua đường mổ phía sau, nhờ có kính vi phẫu mà can thiệp tối thiểu chiếm 67,1% Kết viện: Tốt 76,8%, trung bình 20,7%, xấu 2,4%, trường hợp tử vong Thời gian theo dõi trung bình 28,1 ± 11,52 tháng, tỷ lệ tái phát 3,4% Sau phẫu thuật tất triệu chứng lâm sàng có cải thiện đáng kể (P < 0,05) Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật là: Điểm Karnofsky trước mổ, giai đoạn bệnh, vị trí u cột sống Bố cục luận án: luận án gồm 132 trang, có 46 bảng, 25 hình 4biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang); chương 3: kết nghiên cứu (35 trang); chương 4: bàn luận (37 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang) 115 tài liệu tham khảo gồm 22 tài liệu tiếng Việt, 93 tài liệu tiếng Anh 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu nước 1.1.1 Lịch sử nghiên cứu u tủy Năm 1769 Morgagni đề cập đến tổn thương liệt tủy xảy đè ép u tủy [91] Năm 1883, MacEwen lấy u màng cứng trẻ tuổi xem người phẫu thuật trẻ em Ngày 09/06/1887 Victor Horsley phẫu thuật thành công ca u DMC-NT Cushing khám phá khối u nội tủy vào năm 1905, không lấy bỏ 1.1.2 Lịch sử phương tiện chẩn đoán điều trị u tủy + Phương tiện chẩn đoán Chụp tủy cản quang: Năm 1919 Dandy W chụp tủy cản quang không khí, năm 1922, Sicard Forestier chụp tủy cản quang Lipiodol chất tan dầu, năm 1931, chụp tủy cản quang thuốc tan nước Chụp cắt lớp vi tính áp dụng vào lâm sàng từ năm 1973.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân ứng dụng y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 kỷ 20 + Phương tiện phẫu thuật: Năm 1940, Greenwood phát minh máy đốt điện lưỡng cực, năm 1964, Kurze F ứng dụng kính hiển vi vào phẫu thuật, năm 1992, Friedman J.A cs sử dụng kỹ thuật siêu âm mổ u tủy Năm 1999, Cantore G cs dùng dao hút siêu âm phẫu thuật u nội tủy.Ngày máy C-arm, máy theo dõi thần kinh mổ sử dụng 1.1.3 Các phương pháp phẫu thuật u tủy + Đường mổ phía sau Năm 1894 Chipault mô tả kỷ thuật cắt cung sau Năm 1902 Bonomo mô tả kỷ thuật cắt bán phần cung sau Krause giới thiệu phương pháp mở cửa sổ xương 4 Yasargil sử dụng mở cửa sổ xương tạo hình lại + Đường mổ phía trước Những u thân đốt sống cổ cao (C1 C2) tiếp cận trực tiếp thông qua đường mổ qua đường miệng McCormick P.C cs năm 2003 ứng dụng đường vào cổ trước cho u nằm phía trước tủy sống vùng cổ từ C2-C7 25 sau, phẫu thuật can thiệp tối thiểu chiếm đa số 67,1% (cắt nửa cung sau bên chiếm 48,8%, mở cửa sổ xương 18,3% ) Kết gần: tốt đạt 76,8%, trung bình 20,7% xấu 2,4%, trường hợp tử vong Thời gian theo dõi trung bình 28,1 ± 11,52 tháng, tỷ lệ tái phát 3,4% Kết xa: tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9 %, xấu tử vong Phẫu thuật cắt hoàn toàn u đạt 97,5%, + Đường mổ phía bên cắt gần hoàn toàn u 2,5% Biến chứng: Rò dịch tủy 2,4%, nhiễm Năm 1894, Menard mô tả kỷ thuật cắt ngang qua xương sườn trùng vết mổ 1,2%.Sau phẫu thuật tất triệu chứng lâm sàng Năm 1934, Ito cs phát triển đường mổ màng bụng có cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật (p 0,05) 1.6.3 Triệu chứng cột sống Bảng 3.36, 3.37, 3.38, 3.39 cho thấy không thấy có mối liên quan U to lâu ngày gây bào mòn thân đốt sống, phá hủy đốt sống, kết viện tuổi, giới tính, kích thước u thời gian kích thích rễ thần kinh gây co dẫn đến hạn chế vận động cột sống, phát bệnh, khác biệt ý nghĩa thống kê với P>0,05 biến dạng cong vẹo cột sống Bảng 3.41, 3.42, 3.43, cho thấy có mối liên quan điểm 1.7 Chẩn đoán cận lâm sàng Karnofsky trước mổ, vị trí u, giai đoạn bệnh với kết viện (p[...]... dần do u chèn ép tăng dần Giữa 2 nhóm u rễ và u màng tủy cũng có sự khác nhau về rối loạn vận động Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán ở giai 2.2.3.4 Đánh giá kết quả đi u trị vi ph u thuật - Thời gian: kết quả gần, kết quả xa là kết quả kiểm tra sau ph u thuật từ 6 tháng trở lên - Đánh giá sự thay đổi các tri u chứng thần kinh bằng thang điểm thần kinh của Klekamp J và Samii M trước mổ và sau mổ - Đánh giá... năng bó vỏ não tủy + Đi u trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ sống do sự đè ép tủy của u ngoài tủy, tri u chứng này thường bi u hiện + Tai biến và biến chứng sớm nhất và nổi trội nhất, đây là tri u chứng quan trọng cần chú ý khi + Kết quả mô bệnh học thấy xuất hiện cần nghĩ tới u dưới màng cứng ngoài tủy và cho chụp CHT để chấn đoán sớm - Y u chi gặp 36,6% các trường hợp liệt không hoàn toàn và chỉ có... tri u chứng đ u tiên 3.6.1 Tri u chứng đau: gặp ở 100% bệnh nhân Bi u đồ 4: Đau ki u rễ phổ biến ở u rễ thần kinh và u DMC-NT, u màng tủy ki u đau nhức s u trong cơ chiếm u thế 3.6.2 Rối loạn cảm giác Bảng 3.9: u DMC-NT giảm cảm giác hay gặp nhất chiếm 72% u rễ thần kinh là 69,1%, u màng tủy là 81,8% 3.6.3 Rối loạn về dáng đi Bảng 3.10: UDMC-NT có rối loạn dáng đi chiếm tỷ lệ rất cao (95,1%) u rễ... đ u được chụp CHT giúp phát + Đánh giá các y u tố liên quan đến kết quả đi u trị hiện sớm u tủy 2.2.4 Thu thập số li u và xử lý kết quả Bảng 3.12 và 3.18 thấy tăng phản xạ gân xương gặp 30,5%, trong số - Thu thập số li u bằng cách khám trực tiếp bệnh nhân và dựa trên bệnh nhân có rối loạn phản xạ gân xương thì tăng phản xạ gặp chủ y u hồ sơ bệnh án để ghi các chỉ ti u nghiên c u vào bệnh án nghiên c u. ..18 Bắc (2004), Nguyễn Hùng Minh (1994) - Rối loạn dáng đi chiếm 95,1% (bảng 3.10), nhóm u rễ và u màng tủy cũng gặp rối loạn dáng đi với tỷ lệ cao tương ứng là 94,5% và 11 phương pháp lấy u, có phải cắt rễ thần kinh hay không, số lượng rễ cắt, với u màng tủy (cắt u cùng với cắt màng cứng mà gốc u bám vào, cắt u và đốt gốc u bám vào màng cứng), kết quả cắt u 95,5% Đây là tri u chứng sớm của rối loạn... và 1,8% là y u chi, u màng tủy đau gặp 68,2%, tê bì 31,8% 3.4 Vị trí của u Bảng 3.6: u rễ thần kinh hay gặp nhất là vùng thắt lưng cùng (54,5%), u màng tủy hay gặp ở vùng ngực chiếm 81,8% Bảng 3.7: u nằm phía bên của tủy sống chiếm chủ y u (82,9 %) 3.5 Kích thước u Bảng 3.8: u DMC-NT hay gặp nhất là từ 1-3 cm chiếm 78% U rễ thần kinh trung bình là 3,24 ± 1,26 cm, u màng tủy trung bình là 2,55 ± nguồn... hi u (63,6%) và tăng tín hi u ( 21,8%), u màng tủy đồng tín hi u (40,9%) và tăng là (54,5%) Bảng 3.23:Hình ảnh u DMC –NT gặp chủ y u là tăng tín hi u trên T2W (63,4%) với u rễ thần kinh tăng tín hi u gặp 69,1%, u màng tủy gặp 50% số bệnh nhân Bảng 3.24: Hình ảnh của u DMC-NT sau tiêm thuốc đối quang từthường thấy ngấm thuốc đồng nhất (68,3%), ngấm thuốc hỗn hợp (29,3%) U rễ thần kinh ngấm thuốc hỗn hợp... u rễ thần kinh: tốt 83,6%, trung bình 12,7%, x u 3,6%, không có trường hợp nào tử vong Bảng 3.33: Kết quả gần của u màng tủy: tốt là 63,6%, trung bình 36,4%, không có trường hợp nào x u và tửvong Bảng 3.34: Các tri u chứng lâm sàng của bệnh nhân đ u có sự cải thiện đáng kể sau ph u thuật so với trước mổ (p < 0,01) Bảng 3.35:Điểm Karnofsky sau ph u thuật được đánh giá khi ra tới 95,5%.DH u i màng cứng... (1990), Gezen F và cs (2000), Nguyễn Văn Thạch và cs … 4.5 Về tri u chứng lâm sàng 0,73 cm, về kích thước trung bình giữa 2 nhóm có sự khác biệt có ý - Đau gặp 100% tại thời điểm trước ph u thuật Bi u đồ 4 cho thấy nghĩa thống kê với p < 0,05 Kích thước u vùng cổ ngực trung bình là với u DMC-NT và u rễ thần kinh chủ y u là đau ki u rễ, còn u màng tủy 2,82 ± 1,0 cm, vùng thắt lưng cùng trung bình là 3,41... 13,6% u màng tủy vi n có sự cải thiện đáng kể so với trước mổ (P< 0,01) 3.8.Đánh giá trong mổ 3.12 Các y u tố liên quan với kết quả gần (kết quả ra vi n) Bảng 3.25 Cắt nửa cung sau chiếm nhi u nhất 48,8% U rễ thần Bảng 3.36; 3.37; 3.38; 3.39; 3.40 cho thấy không có mối liên quan kinh: mở cửa sổ xương chiếm 21,8%, cắt nửa cung là 52,7% U màng giữa tuổi, giới tính, kích thước u, thời gian phát hiện bệnh và ... giúp chẩn đoán sớm u màng trẻ em cứng tủy 1.5.2 U màng tủy Kết đi u trị vi ph u thuật u màng cứng tủy: 100% trường hợp ph u thuật lấy u qua đường mổ phía U màng tủy phát triển từ tế bào màng. .. góp luận án: Đây nghiên c u có tính chất hệ thống chẩn đoán, đi u trị vi ph u thuật u màng cứng tủy Vi t Nam Một số đóng góp luận án: U DMC-NT hay gặp lứa tuổi 30 – 59, thời gian phát bệnh trung... T1W mối quan hệ u lớp mỡ màng cứng Bảng 3.30 cho thấy với u màng cứng tủy u rễ thần vị trí u màng cứng kinh u màng tủy chiếm nhi u (67,1% 26,8% ) Trong 1.8 Đi u trị ph u thuật u màng cứng tủy bảng