ĐẶC điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH, GIẢI PH ẫu BỆNH và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u dưới MÀNG TUỶ, NGOÀI TUỶ VÙNG cổ

Khối u chèn ép vào tủy sống, dây thần kinh, động mạch đốt sống…gây ra các hội chứng tiểu não, liệt, rối loạn các trung khu hô hấp tuần hoàn…Theo Greenberg M.S u ngoài màng cứng chiếm 55%

TRẦN SƠN TÙNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

U DƯỚI MÀNG TUỶ, NGOÀI TUỶ VÙNG CỔ

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 62.72.07.50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS HÀ KIM TRUNG

HÀ NỘI – 2014

Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường

Đại học Y Hà Nội

- Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Phẫu thuật cột sống,

Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS.TS Hà Kim Trung là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn

tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương

và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ và tất cả những người

thân trong gia đình cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 14 tháng 11 năm 2014

Trần Sơn Tùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 14 tháng 10 năm 2014

Người viết cam đoan

Trần Sơn Tùng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 3

1.1 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 3

1.1.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài 3

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước 4

1.2 Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ 5

1.2.1 Cột sống 5

1.2.2 Tủy sống 6

1.3 Sinh lý bệnh chèn ép tuỷ sống cổ 9

1.3.1 Mức khoanh tủy 9

1.4 Phân loại u tuỷ cổ 10

1.4.1 Theo tổ chức học 10

1.4.2 Theo giải phẫu 11

1.4.3 U dưới màng tủy lành tính 12

1.4.4 U dưới màng tủy ác tính 18

1.5 Lâm sàng u tuỷ cổ ] 21

1.5.1 Giai đoạn đau rễ 21

1.5.2 Giai đoạn chèn ép tủy 21

1.6 Cận lâm sàng 23

1.6.1 Chụp XQ thường qui 23

1.6.2 Chọc ống sống thắt lưng 23

1.6.3 Chụp tủy cản quang 24

1.6.4 Đo điện cơ 25

1.6.6 Chụp mạch máu tủy 25

1.6.7 Chụp cắt lớp vi tính 25

1.6.8 Chụp cộng hưởng từ 26

Chương 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu ……… ……….32

2.3.1 Đặc điểm chung 31

2.3.2 Chẩn đoán 31

2.3.3 Điều trị phẫu thuật 34

2.3.4 Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau mổ 36

2.4 Phương pháp thống kê và xử lý số liệu 37

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Tần suất 38

3.2 Phân bố tuổi, giới và giải phẫu bệnh 38

3.2.1 Phân bố về giới 38

3.2.2 Phân bố về tuổi 39

3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh 40

3.3 Đặc điểm lâm sàng 41

3.3.1 Tiền sử bệnh lý u cột sống 41

3.3.2 Thời gian diễn biến bệnh 41

3.3.3 Đặc điểm phân bố vị trí của khối u tuỷ cổ 42

3.3.4 Triệu chứng đau 43

3.3.5 Triệu chứng về cảm giác 44

3.3.6 Triệu chứng về loạn vận động 45

3.3.7 Rối loạn cơ tròn 46

3.3.8 Phản xạ gân xương 46

3.3.9.Phản xạ bệnh lý 47

3.3.10 Nurick trước mổ 48

3.4 Chẩn đoán hình ảnh 49

3.4.1.Xác định vị trí u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ 49

3.4.2 Vị trí u so với màng tuỷ 49

3.4.3.Xác định ranh giới u 50

3.4.4 Chiều dài u (cm) 50

3.4.5.Cấu trúc u dưới màng tuỷ, ngoài tuỷ 51

3.4.6 Đặc điểm trên T1W 52

3.4.7 Đặc điểm trên T2W 52

3.4.8 Tính chất ngấm thuốc của u 53

3.5 Phẫu thuật 53

3.5.1 Mở cung sau 53

3.5.2 Mức độ lấy hết u 54

3.5.3 Biến chứng chảy máu 55

3.5.4 Các phương tiện cố định cột sống 56

3.6 Kết quả phẫu thuật 56

3.6.1 Cải thiện cảm giác 56

3.6.2.Cải thiện vận động 57

3.6.3.Kết quả sau mổ so với trước mổ 57

3.6.4.Đánh giá kết quả sau một năm 58

3.6.5 Kết quả phẫu thuật với giai đoạn bệnh 59

Chương 4 : BÀN LUẬN 61

4.1 Tần suất 61

4.4.2 Vị trí u 65

4.4.3 Triệu chứng đau 66

4.4.4 Triệu chứng rối loạn vận động 67

4.4.5 Triệu chứng rối loạn phản xạ gân xương 68

4.4.6 Triệu chứng rối loạn về cơ tròn và dinh dưỡng 68

4.5 Cận lâm sàng 69

4.5.1 Tính chất u trên phim chụp cộng hưởng từ 69

4.5.2 Vị trí tương đối của u so với tuỷ sống 69

4.5.3 Vị trí của u so với màng tuỷ 70

4.5.4 Hình ảnh trên T1W,T2W và tính chất ngấm thuốc của u 71

4.6 Phẫu thuật 72

4.6.1 Chỉ định phẫu thuật 72

4.6.2 Về đặc điểm số lượng u trong mổ 73

4.6.3 Mức độ lấy u 74

4.6.4 Biến chứng trong mổ 75

4.6.5 Kết quả kiểm tra bệnh nhân ngay khi ra viện 75

4.6.6 Đánh giá kết quả sau khi mổ 76

4.6.7 Kết quả bệnh nhân khi khám lại 77

KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố về tuổi 39

Bảng 3.2: Kết quả giải phẫu bệnh lý 40

Bảng 3.3: Tiền sử bệnh lý cột sống 41

Bảng 3.4: Vị trí khối u tuỷ cổ 42

Bảng 3.5 : Triệu chứng đau 43

Bảng 3.6: Rối loạn về cảm giác 44

Bảng 3.7: Rối loạn vận động 45

Bảng 3.8: Rối loạn cơ tròn 46

Bảng 3.9: Phản xạ bệnh lý 47

Bảng 3.10: Phân độ Nurick trước mổ 48

Bảng 3.11: Vị trí u so với màng tuỷ 49

Bảng 3.12: Ranh giới u 50

Bảng 3.13: Chiều dài khối u 50

Bảng 3.14: Cấu trúc u 51

Bảng 3.15: Đặc điểm tín hiệu cuả u trên T1W 52

Bảng 3.16: Đặc điểm tín hiệu u trên T2W 52

Bảng 3.17: Tính chất ngấm thuốc của u 53

Bảng 3.18: Số lượng cung sau được mở trong mổ 53

Bảng 3.19: Mức độ lấy u 54

Bảng 3.20: Chảy máu trong mổ 55

Bảng 3.21: Các phương tiện cố định cột sống 56

Bảng 3.22: Cảm giác sau mổ 56

Bảng 3.23: Vận động sau mổ 57

Bảng 3.24: Kết quả sau mổ với giai đoạn bệnh 57

Bảng 3.25: Kết quả sau mổ 1 năm với giai đoạn bệnh 59

Biểu đồ 3.4: Phản xạ gân xương 46 Biểu đồ 3.5: Kết quả sau mổ 1 năm 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao 6

Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch tuỷ gai 8

Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống 9

Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u màng tuỷ 14

Hình 1.5: Cộng hưởng từ u màng tuỷ 15

Hình 1.6: U bao schwann 16

Hình 1.7: Cộng hưởng từ u xơ thần kinh 17

U tủy là một bệnh không phải hiếm gặp, chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15%-20% các u thuộc hệ thống thần kinh trung ương U tủy ít hơn u não 4 - 6 lần ở người lớn; ở trẻ em tỷ lệ này nhỏ hơn[1], [2]

U tủy đã được y văn thế giới đề cập từ lâu, nhưng tại Việt Nam trong những năm gần đây mới được nghiên cứu như: Nguyễn Hùng Minh (1994),

Vũ Hồng Phong (2001), Lê Quyết Thắng (2006)[1], [3], [4]

U tủy cổ có tỷ lệ ít hơn, chiếm khoảng 16%- 18% u tủy sống[1],nhưng nếu xuất hiện sẽ có các tác động rất nặng, nhất là u vùng tủy cổ cao Khối u chèn

ép vào tủy sống, dây thần kinh, động mạch đốt sống…gây ra các hội chứng tiểu não, liệt, rối loạn các trung khu hô hấp tuần hoàn…Theo Greenberg M.S

u ngoài màng cứng chiếm 55%[5], u trong màng cứng - ngoài tủy là 40%, khoảng 5% là u nội tủy Tuy nhiên theo các tác giả như Karl F Kothbauer, George 1 Iallo, Lê Quyết Thắng thì tỷ lệ u nội tủy ở vùng cổ cao hơn, u có thể phát triển trong một thời gian dài không có biểu hiện triệu chứng điển hình, mặt khác với đặc điểm giải phẫu chức năng đặc biệt nên việc phẫu thuật lấy bỏ u tủy vùng cổ là rất khó khăn, để lại nhiều di chứng nặng nề[4],[6] Trong các khối u tủy thì u dưới màng tủy , ngoài tủy có tỉ lệ lành tính cao, tiên lượng thường tốt nếu được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [7] Tuy nhiên, việc chẩn đoán sớm vẫn là một thách thức hiện nay đối với các PTV thần kinh Hiện nay với sự giúp đỡ của các phương tiện chẩn đoán hiện đại

giúp phát hiện sớm như cộng hưởng từ đối quang, chụp mạch máu tủy số hóa xóa nền, y học hạt nhân (Spect CT, PET/CT…) và các phương pháp phẫu thuật can thiệp tối thiểu, vi phẫu thuật, dao mổ siêu âm, laser, xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife), hóa trị liệu, điện thế gợi theo dõi trong mổ (IOM)…đã mang đến một diện mạo mới cho công tác chẩn đoán, điều trị u tủy nói chung và u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ nói riêng tại Việt Nam Chiến lược và phương pháp điều trị thay đổi, phát triển giúp bảo vệ tối đa chức năng của cột sống và tủy sống[8], [9], [10]

Vậy để có một nghiên cứu sâu, định khu hơn về các triệu chứng, phương tiện chẩn đoán sớm, công tác phẫu thuật cũng như phương pháp điều trị bổ trợ

khác chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh và kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tủy vùng cổ ” nhằm mục đích:

- Mô tả triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc điểm giải phẫu bệnh u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ

- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u dưới màng tủy, ngoài tuỷ cổ

- Năm 1887, thực hiện việc cắt bỏ thành công đầu tiên của một khối u dưới màng cứng ngoài tủy fibromyxoma được chẩn đoán bởi William Gower Tuy nhiên, bệnh nhân đã không sống sau đó do kỹ thuật can thiệp còn hạn chế

- Eiselsberg-Renzi (1907) đã phẫu thuật thành công một khối u nội tủy

- Năm 1925, Charles Elsberg công bố nghiên cứu phẫu thuật các u tủy với số lượng bệnh nhân lớn nhưng kết quả sau đó không cao[11]

Những năm cuối thế kỷ XX, đầu thế kỷ XXI với sự tiến bộ của phương tiện chẩn đoán, kỹ thuật vô trùng, kính hiển vi phẫu thuật và các thuốc trong lâm sàng mang đến kết quả tốt hơn

- Kurze (1964) đã sử dụng kính hiển vi trong phẫu thuật giúp lấy bỏ toàn bộ khối u giảm tỷ lệ tái phát và tai biến

- Năm 1991 Brotchi J và cộng sự nghiên cứu kết quả phẫu thuật và tầm quan trọng của Cộng hưởng từ với u nội tủy[12]

- 1997 Maira G và cộng sự nghiên cứu điều trị phẫu thuật u nội tủy cổ

- Năm 2003 Shengde Bao và cộng sự áp dụng vi phẫu thuật cho 71 trường hợp u tủy sống cổ với kết quả tốt

- Năm 2004 DEBORAH L và cộng sự nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật định

vị lập thể với 31 bệnh nhân u cột sống, tủy sống an toàn và hiệu quả

- Năm 2005 LEI Peng nghiên cứu vi phẫu thuật với u phía trước bên tủy cổ cao [13]

- Năm 2006 Peng Lin và cộng sự nghiên cứu tầm quan trọng của vi phẫu thuật đối với việc điều trị u nội tủy

- Năm 2005 Li Zhiyun và cộng sự nghiên cứu ứng dụng vi phẫu thuật đối với

u tủy ở trước và bên tủy sống[14]

Nhiều tác giả khác cũng đã đánh giá về sự tiến bộ khi ứng dụng các phương pháp chẩn đoán sớm, chính xác (MRI, PET/CT, chụp động mạch số hóa xóa nền…)[15]; Phương tiện phẫu thuật hiện đại như kính hiển vi, dao Laser, dao siêu âm và các máy đo điện thế gợi trong khi phẫu thuật u tủy sống; Các phương pháp hỗ trợ trước trong và sau mổ như xạ trị, hóa chất…[16], [17], [18], [13],[ 14]

1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam từ những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác giả tiến hành phẫu thuật u tủy và thu được kết quả tốt như: Nguyễn Thường Xuân (1958), Phạm Gia Triệu (1998), Dương Chạm Uyên (1980), Trần Mạnh Chí (1968)…[19], [20]

Năm 1994 Nguyễn Hùng Minh tiến hành đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị ngoại khoa bệnh u tủy tại Bệnh viện 103[1]

Năm 1995 Trần Mạnh Dũng nghiên cứu về u rễ thần kinh và màng tủy tại bệnh viện 103[21]

Năm 2001 Vũ Hồng Phong nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u thần kinh tủy tại Bệnh viện Việt Đức[3]

Năm 2003 Phạm Đức Hiệp nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của u thần kinh tủy sống[3]

- Năm 2006 Lê Quyết Thắng Nghiên cứu chẩn đoán sớm và kết quả điều trị phẫu thuật u tủy sống vùng cổ tại bệnh viện 103[4]

- Năm 2009 Nguyễn Hùng Minh và cộng sự nghiên cứu một số đặc điểm chẩn

khác nhau giúp mang đến một kết quả tốt hơn nhưng chưa có những đánh giá một cách tổng thể

1.2 Giải phẫu cột sống-tuỷ sống cổ liên quan đến phân loại u tuỷ

1.2.1 Cột sống

Cột sống cổ bao gồm 7 đốt sống và có đặc điểm giải phẫu tương ứng với chức năng riêng của nó Các đốt sống cổ có thân đốt nhỏ nhưng cung sau lại rất dày Riêng hai đốt C1 và C2 còn có thêm một số đặc điểm cấu trúc đặc biệt để khớp với xương chẩm của hộp sọ và làm cho đầu có thể quay được Đốt C1 còn gọi là đốt Atlas nằm ở cao nhất khớp với hộp sọ Đốt C2 (đốt Axis) còn có mỏm răng để khớp với đốt C1, như là thân đốt của C1

Gai sau đốt sống cổ tách đôi và có xu hướng chúc xuống dưới, trong đó gai sau của đốt C7 lớn nhất như là một mốc giải phẫu định vị ở vùng cổ gáy

Ở hai mỏm ngang hai bên đốt sống từ C1 đến C6 còn có lỗ để cho hai động mạch đốt sống đi qua lên hộp sọ và đây cũng là một đặc điểm rất quan trọng trong bệnh lý u tủy cổ có chèn ép vào thân các động mạch đốt sống này

Ống sống là khoang chứa dịch não tủy và tủy gai, có đường kính trung bình từ 15-18 mm Đường kính trước sau ống sống cổ là 17 mm, được coi là hẹp khi nhỏ hơn hay bằng 13 mm, sẽ xuất hiên các dấu hiệu chèn ép tủy khi đường kính trước sau còn từ 10-13mm[18],[ 22]

Theo Pavlov tỷ lệ đường kính ống sống/đường kính thân đốt = 1, nếu tỷ

lệ này nhỏ hơn 0,8 là bất thường Đoạn từ C1 đến C3 ống sống rộng, từ T1 ống sống lại hẹp

C4-Giữa các đốt sống có các lỗ ghép để cho rễ thần kinh chui qua.Với những khối u phát triển ra ngoài ống sống qua lỗ ghép (loại u hình đồng hồ cát-Dumbell) có thể bào mòn xương làm cho lỗ ghép rộng ra và phát hiện được trên phim Xquang[22], [8]

Hình 1.1: Các đốt sống cổ cao [23], [24]

1.2.2 Tủy sống[24]

Tủy nằm bên trong của ống sống, tủy sống vùng cổ rất quan trọng do trong nó có các trung khu điều khiển chức năng sống của cơ thể Số đốt tủy tương ứng với số đốt sống nhưng riêng tủy sống đoạn cổ lại có thêm đốt thứ 8

Sát bề mặt tủy có một màng mỏng, trong suốt, bám chắc vào bề mặt tủy gọi là màng nuôi trong nó có nhiều mạch máu nuôi tủy Bên ngoài của màng nuôi là màng nhện Giữa màng nhện và màng nuôi là một lớp dịch trong suốt được gọi là dịch não tủy Lớp dịch này làm thành một lớp áo bảo

vệ tủy tránh bị va đập khi cột sống chuyển động Bên ngoài màng nhện là màng cứng, một lớp bao dày và cứng, cách với thành xương của ống sống bởi một lớp mỏng mỡ Các khối u nằm phía ngoài của màng cứng được gọi là u ngoài màng cứng, các u nằm bên trong màng cứng và bên ngoài màng nuôi gọi là u trong màng cứng ngoài tủy, còn các u nằm bên trong màng nuôi thì gọi là u nội tủy Các u vừa có một phần nằm trong ống sống ngoài màng cứng, một phần nằm ngoài ống sống được gọiọilà u hình quả tạ đôi (tiếng Anh gọi là u Dumbbell) hoặc u hình đồng hồ cát, danh từ này cũng được gọi với u có một phần nằm trong màng cứng và một phần nằm ngoài màng cứng[24]

Mạch máu nuôi tủy cổ gồm hai hệ:

- Hệ động mạch bắt nguồn từ hai nơi: cung cấp máu cho tủy cổ cao là động mạch đốt sống, cung cấp máu cho tủy cổ thấp và tủy ngực là các nhánh bắt nguồn từ động mạch đốt sống và động mạch dưới đòn; Các động mạch này cấp máu cho tủy qua 3 loại nhánh động mạch gai trước, động mạch gai sau và động mạch rễ; Do đặc điểm này nên nếu u chèn ép vào động mạch đốt sống

có thể tạo nên các triệu chứng ở vùng tủy cổ cao và não[23]

- Hệ tĩnh mạch đi kèm động mạch thu máu từ trong tủy, xung quanh tủy, ngoài tủy đổ về hệ tĩnh mạch trong ống sống và ngoài ống sống để về tĩnh mạch Azygos; Trong bệnh cảnh chèn ép tủy gây thiếu máu cho tổ chức tủy đều dẫn đến tình trạng nhũn tủy nên phẫu thuật sớm lấy bỏ u tạo điều kiện cho sự phục hồi tốt về sau

Hình 1.2: Sơ đồ hệ động mạch của tủy gai [25]

biên để đến các cơ

- Các sợi cảm giác lớn từ thoi cơ đi vào tại mỗi khoanh tủy và tiếp hợp với các neuron vận động, từ đó đến các cơ tương ứng Cung phản xạ căng cơ một synap là một mặt quan trọng của sự tổ chức khoanh

* Các bó dài: có 10 hoặc hơn 10 bó dẫn truyền dọc theo chiều dài tủy sống,

nhưng chỉ 3 bó quan trọng trong thực hành lâm sàng (Hình 1)

Hình 1.3: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống

Sự định khu: Các chấn thương bị nghi ngờ nằm ở tủy sống khi có dấu hiệu chứng tỏ tổn thương các bó dài, có thể kèm theo hoặc không kèm theo dấu hiệu tổn thương tại khoanh tủy sống

* Dấu hiệu tổn thương các bó dài:

+ Vận động: rối loạn chức năng neuron vận động trên được đặc trưng bởi yếu

cơ, cứng cơ kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ, và có đáp ứng Babinski Yếu cơ

2 chân (paraparesis) là biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng tủy sống, nhưng yếu tứ chi, yếu 1 chi hoặc yếu chi kết hợp khác cũng có thể gặp

Cắt ngang tủy (hoặc các tổn thương nặng tương tự) có thể gây ra sốc tủy với liệt mềm và phản xạ gân cơ mất Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ chuyển sang liệt cứng

+ Cảm giác: Dấu hiệu đặc trưng là mất cảm giác 2 bên dưới mức tổn thương Khi nghi ngờ bệnh lý tủy sống, thầy thuốc phải chú ý khám để xác định khoanh cảm giác ở thân và chi Loại cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị ảnh hưởng

+ Dấu hiệu thần kinh thực vật: Nhiều chức năng có thể bị ảnh hưởng, nhưng

về mặt lâm sàng, các triệu chứng hữu ích nhất liên quan đến sự kiểm soát hoạt động bàng quang Mất sự ức chế đi xuống để kiểm soát phản xạ khoanh dẫn đến tiểu không kiểm soát Tuy nhiên, các tổn thương cấp tính có thể đi kèm

liệt bàng quang và bí tiểu trước khi cung phản xạ khoanh tăng hoạt động

1.4 Phân loại u tuỷ cổ[26]

1.4.1 Theo tổ chức học

Đây là phân loại có tính khoa học, thường được tiến hành sau phẫu thuật, phục vụ cho công tác nghiên cứu, điều trị và tiên lượng bệnh

+ Theo kinh điển, các tác giả chia 2 nhóm[19] ,[27]:

- U nguyên phát (u màng ống nội tủy, u nguyên bào thần kinh đệm, u nguyên bào tủy, u mạch máu.)

- U di căn do ung thư từ cơ quan khác đến tủy

+ Ngày nay các tác giả đều thống nhất phân loại dựa trên nguồn gốc tổ chức học u[5], [28], [29], [30]:

1.4.2 Theo giải phẫu

+ U nội tủy (intramedulle tumor): hiếm gặp (khoảng 5 - 10%), thường là u màng ống nội tủy (ependymoma), u nang, u nguyên bào xốp, hoặc u mỡ (lipoma)[30]

+ U ngoài tủy (extramedulle tumor) hay gặp, người ta chia như sau[30]:

- U ngoài tủy- dưới màng cứng (intradural- extramedulle tumor): là những u hay gặp (khoảng 65 - 75%), thường là u màng tủy (meningioma) và u rễ thần kinh (neurinoma) Đây là những u lành tính, ranh giới rõ, mật độ chắc, phẫu thuật có thể lấy được toàn bộ u, ít gây tổn thương tủy-rễ thần kinh

- U ngoài tủy - ngoài màng cứng (extradural-extramedulle tumor): thường là những u di căn, u máu hoặc u xương chiếm tỷ lệ thấp khoảng l5 - 25%

- U hỗn hợp: là loại u phát triển cả trong và ngoài màng cứng, u có dạng hình

“đồng hồ cát” hoặc u có dạng hai túi U dạng đồng hồ cát là thể u đặc biệt một

phần u nằm trong ống sống, một phần u chui qua lỗ ghép ra ngoài ống sống Phẫu thuật lấy triệt để loại u này rất khó khăn

Ngoài ra còn một số tác giả phân loại u theo kích thước để phục vụ trong quá trình lập kế hoạch điều trị và tiên lượng: u nhỏ khi đường kính nhỏ hơn 1cm và chiều dài nhỏ hơn 2,5cm; u lớn khi đường kính ngang từ 1-1,5cm và chiều dài lớn hơn 3cm; u rất lớn với đường kính ngang quá 2cm và chiều dài hơn 6cm; u khổng lồ gồm cả hai loại lớn, rất lớn với sự phát triển cả trong và ngoài ống sống

U bao dây thần kinh (Schwannoma) là u tủy sống thường gặp nhất Chúng là u tân sinh từ những tế bào Schwann, có thể thay đổi hình dáng bề ngoài (ví dụ, tế bào hình thoi, tế bào bán liên, tế bào sắc tố) U bao dây thần

U cận hạch tủy sống sinh ra từ những hạch giao cảm ngoài thượng thận, gồm có những tế bào ưa chrom (tế bào chromaffin) Chúng thường nằm ở dây cùng của đuôi ngựa

U hạch thần kinh là một loại u thần kinh trong đó các tế bào tân sinh biểu hiện kiểu hình ở giai đoạn trưởng thành Hầu hết các u hạch thần kinh liên quan tới vùng cận tủy với phần nội tủy mở rộng

1.4.3.1 U màng tủy

Dịch tễ

- U màng não tủy thường gặp ở nữ nhiều hơn là nam

- Tỷ lệ mắc cao nhất là khoảng 40-80 tuổi

- Nhiều u màng não gặp ở khắp não và tủy sống, thường xuất hiện ở bệnh nhân u sợi thần kinh type 2 (NF-2)

- U màng não là u tân sinh thuộc màng cứng sinh ra từ những tế bào thượng

mô meningothelial (tế bào màng nhện-arachnoid cap cells)

- Mô điển hình có thể thấy gồm sạn lamellar (psammomatous) và nhân pseudoinclusion, có thể gặp ở mọi type u này

- Theo phân loại các khối u thần kinh trung ương của WHO 2000, phân độ dựa trên type mô học và các đặc điểm khác ( như hoại tử trong u, tỷ lệ phân bào)

Hình 1.4: Hình ảnh đại thể u màng tủy [30]

Chẩn đoán hình ảnh

U màng não thường nằm ở dưới màng cứng, ngoài tủy hiếm khi nằm ở vùng gian cốt, ngoài màng cứng Trên hình ảnh chụp ở thì T1 (T1W1), dấu hiệu khối u là khối đồng tỉ trọng với tủy sống

Trên phim chụp thì T2 (T2W2), hầu hết các phần của khối u đồng tín hiệu với tủy sống

Hình 1.5: Cộng hưởng từ u màng tủy [30]

1.4.3.2 U bao dây thần kinh- Schwannoma

Dịch tễ

Schwannoma chiếm khoảng 30% số lượng tất cả các loại u tủy sống

Tỷ lệ mắc cao nhất thường là từ 40-70 tuổi

Cũng như u màng não, tỷ lệ mắc Schwannoma cao ở nhóm bệnh nhân NF-2

Các mạch trong u Schwann thường có thành dày và xơ

Các u Schwann thường đồng dạng, khuếch tán phản ứng miễn dịch protein S100

lề sau đốt sống có thể bị ăn mòn Bề ngang của cuống sống có thể mỏng lại,

Hình 1.7: Cộng hưởng từ u xơ thần kinh [30]

Tỷ lệ mắc u xơ thần kinh tủy sống được ghi nhận có sự tương đương và lớn hơn một chút so với u màng não tủy

Phân bố

Ở bệnh nhân NF-1, u xơ thần kinh chủ yếu ở vùng tủy cổ

U xơ thần kinh có tổn thương ngoài màng cứng điển hình có thể lan rộng tới gần một vùng dưới màng cứng

U xơ thần kinh có thể khu trú hoàn toàn trong khoang màng cứng (dưới màng cứng), hoàn toàn ngoài khoang màng cứng (ngoài màng cứng), hoặc một phần trong và một phần ngoài khoang màng cứng, tùy thuộc vị trí xuất phát của khối u theo rễ dây thần kinh

Trong y văn, 70-80% u xơ thần kinh tủy sống là dưới màng cứng, và lan rộng qua lỗ màng cứng như một khối u quả tạ gồm cả phần trong và ngoài màng cứng chiếm tới khoảng 15%

Các khối u có phần ngoài lỗ giảm dần từ vùng cổ đến lưng theo trục tủy sống

Tỷ lệ của đoạn dưới màng cứng đến đoạn ngoài màng cứng của rễ thần kinh trong ống tủy tăng dần từ vùng cổ cao đến xương cùng Tương tự, chiều dài của rễ dây thần kinh trong ống tủy tăng dần từ vùng mỏ tủy tới vùng đuôi ngựa

1.4.4 U dưới màng tủy ác tính

1 U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính

2 U tế bào quanh mao mạch Hemangiopericytoma

3 Di căn màng não tủy mềm Leptomeningeal

Trong khoang dưới màng cứng ngoài tủy, hiếm khi xuất hiện những khối u

ác tính U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính là tổn thương ác tính có nguồn gốc thần kinh liên quan tới rễ tủy, trục thần kinh, dây thần kinh ngoại vi và các cơ quan nội tạng tận cùng Nhìn chung chúng được xem như là nguồn gốc của tế bào Schwann

U tế bào quanh mao mạch là những khối u tăng sinh mạch máu phát triển từ những tế bào ngoại mạch, biến đổi tế bào cơ trơn quanh vỏ lưới mao mạch và các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch Chúng cũng được gọi là u màng

não nguyên bào mạch (angioblastic meningioma)

Sự lan rộng của những tế bào ung thư vào khoang dưới nhện là một biến chứng nghiêm trọng của ung thư di căn (ung thư toàn thân-systemic cancer), đặc trưng của các giai đoạn tiến triển bệnh Di căn màng não tủy mềm leptomeningeal là biến chứng toàn thân của ung thư trong khoang dưới nhện ở giai đoạn tiến triển

schwannoma, sarcoma mô thần kinh (neurogenic sarcoma), hoặc sarcoma sợi

thần kinh (neurofibrosarcoma), nhưng u vỏ thần kinh ngoại vi ác tính

(MPNST) là cái tên thường gặp hơn cả

Phân bố

Đa số các u vỏ thần kinh ngoại vi ác tính (MPNSTs) có nguồn gốc từ u sợi thần kinh hoặc phát triển tạo mới từ thần kinh ngoại vi bình thường Hiếm gặp biến đổi thành ác tính từ u bao dây thần kinh hay u hạch giao cảm lành tính Những dây thần kinh có kích thước lớn và trung bình thường có liên quan hơn

là những dây thần kinh nhỏ Nguồn gốc vị trí hay gặp là thần kinh tọa, đám rối thần kinh cánh tay, và cánh tay trên MPNSTs có tác động tới những người trẻ đến độ tuổi trung niên, và cao hơn một chút ở giới nữ

U sợi thần kinh type 1 (NF-1) có nguy cơ phát triển thành u vỏ thần kinh ngoại vi ác tính MPNST Khoảng 50-60% MPNST xuất hiện ở bệnh nhân NF-1 Thêm vào đó, yếu tố di truyền, phơi nhiễm với các bức xạ ion cũng đóng vai trò trong quá trình phát triển của MPNST

Mô bệnh học

U vỏ thần kinh ngoại vi ác tính thường được coi như có nguồn gốc từ tế bào Schwann, bởi vì hầu hết trong số đó có bằng chứng xuất hiện những tế bào Schwann biệt hóa và một số ít các đặc điểm của nguyên bào bào sợi hoặc

tế bào nội mạc thần kinh

Về mô học, MPNST thường tăng sinh tế bào hình thoi Những tế bào u thường có nhân bắt màu đậm và có sự phân bào

Dưới kính hiển vi điện tử, khối u thường tạo thành đám dày đặc, các tế bào hình thoi bắt màu đậm Các bó dạng sarcoma sợi có tâm quay về phía vùng nhầy tăng sinh tế bào, tạo hình đá cẩm thạch Tếbào không điển hình trung bình, hoạt động phân bào cao, và ổ hoại tử cũng được chú ý

Trong các nghiên cứu hóa mô miễn dịch, các tế bào khối u dương tính với S100 và âm tính với cytokeratin, desmin, và CD34 Phản ứng miễn dịch dương tính với p53 cũng được ghi nhận trong 10% tế bào khối u

Trên phim chụp cắt lớp, u Schwann cho thấy có một chút pha trộn, do ở khu vực giao nhau của vùng ít tế bào liền kề với vùng có tế bào dày đặc Có thể thấy rõ khối u hơn sau khi tiêm thuốc cản quang Vôi hóa (khoảng 5-10%)

có thể có ở cả khối u lành tính và ác tính nhưng không phải là dấu hiệu đáng tin cậy của một đặc trưng lành tính

Trên phim cộng hưởng từ, MPNST thường đồng tín hiệu với cơ trên phim chụp xung T1, và dấu hiệu tăng tín hiệu ở phim chụp xung T2 hoặc hình ảnh đối quang, mặc dù thường là một dạng không đồng nhất

đoán nhầm với một số bệnh khác (như u vùng tủy cổ giai đoạn đầu hay nhầm với thoát vị đĩa đệm cổ, thoái hóa cột sống)

+ Đặc điểm khởi bệnh bằng các dấu hiệu ban đầu thông thường như đau cột sống hoặc dị cảm hoặc rối loạn vận động chi thể một cách tự nhiên, từ từ

và đau có xu hướng ngày một tăng lên

+ Đau có thể do u phát triển và đè ép từ một bên tủy, hoặc cả hai bên chứng tỏ u nằm phía sau Những u phát triển phía trước hoặc mặt trước bên tủycó thể không có đau mà ngay từ đầu xuất hiện các triệu chứng rối loạn vận động của một vài nhóm cơ hoặc của cả chi thể mà không có biểu hiện đau rễ, hoặc nếu có chỉ thoáng qua

U rễ thần kinh so với u màng tủy thường gây đau sớm hơn vì u phát triển trực tiếp từ các rễ và di động hơn Đau rễ có thể là triệu chứng lâm sàng duy nhất trong các u nang tủy

+ Chẩn đoán u tủy trong giai đoạn đau rễ rất khó khăn (khoảng 15 - 20%)

1.5.2 Giai đoạn chèn ép tủy

+ Tùy theo mức độ đè ép tủy và vị trí u mà biểu hiện lâm sàng dưới các hình thức khác nhau, có thể thấy liệt một vài nhóm cơ, hoặc liệt tứ chi

Trong trường hợp u chèn ép một nửa tủy bên (bên trái hoặc bên phải) sẽ biểu hiện hội chứng Brown-Sequard với các triệu chứng sau: ở phía có u biểu hiện liệt tay và chân kiểu trung ương nhưng còn cảm giác đau, trong khi đó ở phía nửa người đối bên (bên không có u) không liệt nhưng mất cảm giác đau

Hội chứng Brown-Sequard hay gặp u chèn ép tủy cổ hoặc tủy ngực cao

Sự hình thành bại liệt hoàn toàn phụ thuộc vào mức độ đè ép tủy do u gây nên và tùy thuộc vào độ thiếu máu trong tủy Rối loạn vận động có thể một bên hoặc hai bên, điều đó được quan sát thấy trong các u nằm giữa ở mặt trước hoặc mặt sau tủy, hoặc các u trong tủy

+ Rối loạn cảm giác có ý nghĩa đặc biệt như những dị cảm (30%), tê bì theo rễ thần kinh (60 - 90%); tuy nhiên nó còn phụ thuộc nguồn gốc u Trong các u ngoài tủy thường những rối loạn cảm giác nông xuất hiện muộn hơn, trước hết là cảm giác đau, sau đó là cảm giác nhiệt, và cuối cùng là cảm giác xúc giác Trong những trường hợp phân ly cảm giác (rối loạn vận động, mất cảm giác nhiệt và đau) các tác giả gặp 20% các trường hợp u ngoài tủy, theo kinh điển cho thấy phân ly cảm giác hiếm gặp ở các u trong tủy

+ Rối loạn cơ thắt bàng quang (sphinter) có thể thấy trong tất cả các u, không phụ thuộc vào đoạn tủy, chúng dường như là có sớm hơn, rầm rộ hơn ở các u trong tủy so với các u ngoài tủy Biểu hiện lâm sàng là bí tiểu, hoặc đái rỉ không giữ được nước tiểu

+ Rối loạn sinh dục có thể quan sát thấy chủ yếu khi u chèn ép phần đuôi ngựa hoặc đoạn cổ

+ Rối loạn phản xạ dựng lông (pilomotorius) và rối loạn bài tiết mồ hôi + Rối loạn dinh dưỡng, teo cơ gặp các u trong và ngoài tủy; gõ các gai sau hoặc cơ cạnh sống luôn gây đau ở ngang mức u tủy

+ U tủy vùng cổ cao có thể có những triệu chứng rối loạn tiểu não (do phù tủy hoặc rối loạn lưu thông dịch não tủy trên chỗ đè ép) Hậu quả là liệt các dây sọ như tổn thương dây V, teo cơ ức-đòn-chũm và cơ thang, có thể gặp rối loạn nhánh quặt ngược của dây X, dây IX và dây XII Có thể quan sát thấy rối loạn tim mạch (mạch chậm) do kích thích dây X (ở hành não), rất hiếm gặp

Nếu đè ép động mạch đốt sống hoặc các nhánh của nó có thể tạo nên sự rối loạn cung cấp máu các khu vực tương ứng gây nên các triệu chứng về não

1.6 Cận lâm sàng [15], [22], [32]

1.6.1 Chụp XQ thường qui

Chụp XQ thường qui rất cần thiết và nhất thiết phải có trong chẩn đoán phân biệt đau rễ thần kinh do các nguyên nhân khác nhau như: thoái hóa cột sống, chấn thương cột sống, ung thư di căn vào cột sống hoặc viêm khớp Trong bệnh u dưới màng tủy thì sự thay đổi trên X quang là hiếm gặp và xuất hiện muộn (50%) Những thay đổi về xương chỉ rõ ràng khi u đạt đến một kích thước đủ lớn để đè ép lên xương Kết quả của sự đè ép lâu dài của u

là ống sống giãn rộng vì loạn dưỡng chân khớp, bản sống và thân đốt sống; biểu hiện bằng dấu hiệu tăng giãn cách cuống sống (dấu hiệu ELBERG-DYKA) trên phim thẳng Sự giãn rộng cuống sống chỉ có ý nghĩa khi nó rộng

từ 2 - 4mm so với cuống sống trên và dưới nó Sự tăng giãn cách cuống sống

có thể từ một tới vài thân đốt sống

Queckenstedt-Stockey Theo các tác giả có tới 90% trường hợp rối loạn lưu thông dịch não tủy

Thành phần dịch não tủy thường cũng thay đổi theo sự rối loạn lưu thông Biến đổi đầu tiên phải kể đến là thành phần albumin, nó thường tăng từ vài trăm miligram tới vài gram thậm chí hàng chục gram/lit Trong trường hợp albumin tăng cao có thể thấy dấu hiệu Froin, trong khi đó thành phần tế bào lại gần như bình thường, người ta gọi đây là hiện tượng phân ly albumin-tế bào

Thời gian gần đây nhờ có kính hiển vi điện tử (cùng với sự phát triển của ngành siêu cấu trúc tế bào), các tác giả đã chẩn đoán được nguồn gốc của u tủy thông qua nghiên cứu thành phần dịch não tủy

1.6.3 Chụp tủy cản quang[33]

Chụp tủy cản quang lần đầu tiên được Dandy W.E tiến hành năm l919 bằng loại cản quang âm tính (không khí hoặc oxy) Đến năm 1921, Sicar F chụp tủy cản quang bằng lipiodol thành công mở đầu cho việc dùng các chất cản quang dương tính để kiểm tra khoang dưới nhện Chất cản quang lipiodol mang nhiều nhược điểm như: viêm dính màng nhện, tồn tại lâu dài trong khoang dưới nhện Sau này nhờ công nghệ phát triển, đã sản xuất ra các chất cản quang tan trong nước metrizamide (amipaque, omnipaque, iopamiron) vào năm 1969 do Amen người Hà Lan tìm ra Từ năm 1975 tới nay chất cản quang tan trong nước đã thực sự thay thế các chất cản quang tan trong dầu trong việc kiểm tra khoang dưới nhện mà không có tai biến gì

Khi tiến hành kỹ thuật người ta bơm vào khoang dưới nhện từ 10 - 15ml chất cản quang rồi thay đổi độ dốc của bàn tùy theo yêu cầu trong chẩn đoán Hình ảnh X quang sau chụp tủy có thể thấy các hình ảnh sau:

+ Viêm dính khoang dưới nhện: thuốc cản quang đọng thành giọt loang lổ

kinh, xác định mức độ thương tổn hoặc tiên lượng sau này

1.6.5 Siêu âm

Trong chẩn đoán u tủy đôi khi cũng được thực hiện ở những người bệnh

mà vị trí của khối u nằm ở chỗ không có xương bao bọc, hoặc là ở những vùng đã được cắt xương khi mổ trước đây nay tái phát u hoặc là đối với những phần lan ra ngoài ống sống của u hình quả tạ đôi (dumbbell)

1.6.6 Chụp mạch máu tủy

Thường để phân biệt với các bệnh lí thuộc về mạch máu tủy nhưng mục đích thường được chọn lựa khi chỉ định chụp mạch máu tủy cho các trường hợp u tủy là tìm ra nguồn của mạch máu nuôi khối u đối với những khối u có quá nhiều máu đến nuôi để có thể dễ dàng cô lập nguồn nuôi khi mổ, tránh gây mất máu cũng như gây ra những biến chứng không đáng có

1.6.7 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

CTScanner cũng được dùng trong chẩn đoán u tủy, đặc biệt là đối với các trường hợp u có hủy xương hoặc bào mòn xương, u hình quả tạ đôi Ở những trường hợp này, CTScan giúp xác định tình trạng của xương để có những quyết định chính xác về phương pháp điều trị Trong một số trường hợp người bệnh không thể chụp được MRI như do có dị vật kim loại trong cơ thể, đặt máy tạo nhịp tim hoặc sợ không gian kín…Người ta có thể dùng hình ảnh CTScan chụp sau khi bơm thuốc cản quang tan trong nước vào khoang

giữa màng nhện và màng nuôi rồi tái tạo lại để thay thế cho hình ảnh MRI, tuy nhiên nó chỉ có giá trị khi không có hình ảnh MRI chứ không thay thế hoàn toàn được

Chụp cắt lớp vi tính cho biết được vị trí u nhưng nhược điểm là không xác định được khi u còn nhỏ, nhiều trường hợp không biết được vị rí u, sự liên quan của u với xung quanh do hình ảnh xương cột sống che lấp.[34]

1.6.8 Chụp cộng hưởng từ (MRI - magnetic resonance imaging)

Là phương pháp ưu việt hơn hẳn so với chụp CLVT và các phương pháp khác; máy MRI có thể chụp cột sống và tủy sống ở các bình diện khác nhau, cho biết chắc chắn vị trí u, kích thước u, mối liên quan của u với tổ chức xung quanh; ngoài ra chúng còn có thể cho biết tính chất tổ chức học của u trên ảnh

Một số hình ảnh đặc trưng của u tủy trên ảnh MRI như sau:

+ U rễ thần kinh: Trên ảnh T1W u có đồng cường độ tín hiệu so với tủy; u có viền xung quanh rõ và cấu trúc bên trong là thuần nhất Trên ảnh T2W u có đặc trưng là tăng cường độ tín hiệu so với tủy Nếu tiêm cản quang từ (Gadolium) u bắt cản quang rõ hơn

+ U màng tủy: Trên ảnh T1W u có đồng cường độ tín hiệu so với tủy, trên ảnh T2W u cho cường độ tín hiệu thấp, do vậy nhìn thấy rõ vị trí và kích thước u Nếu tiêm cản quang từ (Gadolium) u bắt cản quang rõ hơn

+ U mỡ: Trên ảnh T1W và T2W cho cường độ tín hiệu cao hơn so với tủy và dịch não tủy

+ U nội tủy: U nội tủy thường kéo dài một vài đoạn tủy Trên ảnh T1W u

có thể đồng hoặc giảm tín hiệu so với tủy Vùng tủy có u dày hơn, có thể thấy được phần chắc cũng như phần nang trong u, thậm chí thấy được cả hình ảnh chảy máu trong u Trên ảnh T2W phần đặc và phần nang của u cho cường độ

1.7 Chẩn đoán

Việc chẩn đoán phát hiện bệnh u tủy cần phân biệt với các bệnh khác ở vùng bụng-ngực và một vài bệnh phát sinh từ đốt sống, với tất cả các tổn thương trong ống sống liên quan đến rễ hoặc tủy Việc chẩn đoán u tủy ở giai đoạn sớm (giai đoạn đau rễ) còn nhiều khó khăn; theo Arseni chỉ có khoảng 20% u tủy được chẩn đoán ở giai đoạn rễ Theo Fried (1988) chẩn đoán giai đoạn sớm khoảng 25%; Osborn A.G (1994) nhận thấy trong những năm gần đây nhờ có máy cắt 1ớp vi tính (CT.Scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI) thì tỷ lệ

u tủy được chẩn đoán sớm đã đạt khoảng 50%

Giai đoạn đau rễ cần chẩn đoán phân biệt với những bệnh đau thần kinh chẩm, hội chứng cổ-vai, những bệnh bụng-ngực (viêm màng phổi, đau thắt ngực, bệnh dạ dày-tá tràng, bệnh gan mật) Tuy nhiên không được quên rằng

u tủy có thể kết hợp với các bệnh lý nói trên

Ngoài việc chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng căn bản, hiện nay còn có nhiều phương tiện hiện đại giúp cho việc chẩn đoán xác định, phân loại u cũng như đánh giá lập kế hoạch điều trị được sử dụng như: PET/CT, siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch chọn lọc số hóa xóa nền, sử dụng các điện thế gợi…[35], [36]

+ Điều trị ngoại khoa có kết quả tùy thuộc nhiều yếu tố trong đó việc chẩn đoán sớm là vô cùng quan trọng Các tác giả trong và ngoài nước đều cho rằng: phẫu thuật vào giai đoạn đau rễ đem lại nhiều kết quả tốt

1.8.2 Phương pháp phẫu thuật [37]

Mục đích phẫu thuật là lấy bỏ toàn bộ u và hạn chế đến mức thấp nhất làm tổn thương tủy và rễ Các trường hợp u màng tủy và u rễ thần kinh có khả năng phẫu thuật lấy bỏ trọn vẹn u Một số u ác tính hoặc tiến triển ác tính thì lấy bỏ toàn bộ u là cực kỳ khó khăn

a) Đường mổ

+ Đường mổ giữa gai sống phía sau: là đường mổ chuẩn được sử dụng rộng rãi Phẫu thuật cắt cung sau (Laminectomy) hoặc cắt một phần cung sau (Hemilaminectomy) vừa đủ, tôn trọng các dây chằng, cân cơ, chân khớp[38], [39], [40], [41]

+ Đường mổ phía trước

+ Đường mổ trước bên ngoài khoang màng phổi hoặc qua khoang màng phổi lựa chọn cho những khối u dạng đồng hồ cát, kích thước lớn, phát triển ra

b) Kỹ thuật

+ Định vị chính xác vị trí và ranh giới khối u bằng các phương tiện như C-arm, siêu âm, chụp mạch, PET-CT hoặc dùng máy đo điện thế gợi trong mổ…

+ Sử dụng khung định vị lập thể trong một số trường hợp

+ Sử dụng vi phẫu thuật ngày nay được khuyên là điều kiện rất cần thiết để lấy được u tối đa, hạn chế tổn thương các mạch máu nhỏ, nhất là các vi tuần hoàn nuôi dưỡng mô chất trắng và chất xám …

+ Sử dụng các dụng cụ lấy u khác như dao siêu âm, laser…

+ Cầm máu trong các trường hợp u nội tủy không nên sử dụng đốt điện lưỡng cực để cầm máu, nếu quá cần thiết nên sử dụng đốt điện lưỡng cực với nhiệt

độ rất thấp để tránh gây tổn thương mô tủy Phần lớn chảy máu từ những vi mạch, chỉ sử dụng Gelfoam tạm thời sẽ cầm được máu dễ dàng mà không làm tổn thương đến mô tủy, giúp khả năng cải thiện chức năng sau mổ nhanh hơn

1.8.3 Điều trị kết hợp

Thời gian phục hồi vận động ít nhất là từ 3 tháng trở lên Các tác giả thấy rằng: nếu bệnh nhân bị liệt không hoàn toàn thì thời gian có dấu hiệu phục hồi phải từ 2 tháng trở lên

Điều trị phục hồi sau mổ đóng vai trò vô cùng quan trọng, nó giúp bệnh nhân mau chóng trở lại cuộc sống đời thường, đồng thời tránh được các biến chứng như loét điểm tỳ, viêm phổi, viêm bàng quang, viêm thận, teo cơ cứng khớp

Có thể sử dụng các phương pháp như xạ trị, xạ phẫu, hóa chất đối với các khối u ác tính, khối u không lấy được hết

1.8.4 Chẩn đoán mô bệnh học sau phẫu thuật

Là tiêu chuẩn xác định phân loại khối u, giúp đưa hướng điều trị tiếp theo và tiên lượng bệnh

Hiện nay với phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch đã xác định được các thể u khó chẩn đoán với giá trị chẩn đoán cao