“Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII

GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO Vùng góc cầu tiểu não là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh vàmạch máu quan trọng như: thân não, dây thần kinh số V, VII, IX, X, XI, cácmạch máu

ĐẶT VẤN ĐỀ

U dây thần kinh số VIII chiếm từ 8% đến 10% trong tất cả các u trong

sọ, nhưng là vị trí hàng đầu từ 70% đến 80% của các loại u vùng góc cầu tiểunão [147] Phần lớn u này là lành tính, tiến triển chậm, rất hiếm chuyển sang

ác tính và hiếm gặp ở trẻ con [78] Góc cầu tiểu não là vùng chật hẹp, khi u cókích thước lớn gây chèn ép cầu não, hành tủy, tiểu não và dính vào các cấutrúc mạch máu, thần kinh xung quanh Nếu không phẫu thuật kịp thời hoặcphẫu thuật muộn thì tỉ lệ tử vong và tàn phế cao [30], [66], [151]

Việc chẩn đoán sớm gặp nhiều khó khăn, dễ nhầm lẫn với một số bệnh

lý có các triệu chứng tương tự ở thần kinh sớm, chính vì vậy, nó đã thu hút sựquan tâm đặc biệt của các nhà Tai - Mũi - Họng và Nội - Ngoại thần kinh trênthế giới cũng như ở nước ta

Trước năm 1970, chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng,chụp X - quang sọ quy ước và chụp mạch não nên thường phát hiện ở giaiđoạn muộn, được phẫu thuật nhưng phương tiện phẫu thuật còn chưa hoànthiện nên hiệu quả điều trị chưa cao Từ năm 1970 trở lại đây nhờ sự pháttriển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại, ở các trung tâm phẫu thuật thầnkinh của các nước phát triển đã chẩn đoán sớm u dây thần kinh số VIII bằngchụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và dùng vi phẫu thuật để lấy được triệt để

u, đã đem lại kết quả khả quan [30], 154], [65], [66], [74], [77], [78], [127],[130], [151]

Ở nước ta, các tuyến cơ sở còn thiếu phương tiện và chưa quan tâm đúngmức hoặc chưa am hiểu sâu sắc về bệnh lý này nên bệnh nhân được đưa đếncác trung tâm phẫu thuật thần kinh thường ở giai đoạn muộn Hiện nay phầnlớn các cơ sở phẫu thuật thần kinh ở nước ta có máy chụp cắt lớp vi tính và

một số cơ sở đã có cộng hưởng từ, nên việc chẩn đoán được chính xác Vềđiều trị ngoại khoa do phương tiện phẫu thuật còn hạn chế, chủ yếu vẫn mổtheo phương pháp cổ điển, cho nên tỉ lệ tử vong và tàn phế sau phẫu thuật còncao, tái phát còn có tỷ lệ lớn, mặc dù bệnh lý u dây thần kinh số VIII đã đượcquan tâm nhưng chưa thích đáng của các nhà Tai - Mũi - Họng và Nội -Ngoại thần kinh và nhất là ở các tuyến cơ sở Để góp phần chẩn đoán sớm và

nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi nghiên cứu đề tài có tên “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII” nhằm mục đích:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của u dây thần kinh số VIII để tìm

ra các đấu hiệu sớm và hay gặp giúp định hướng cho chụp cắt lớp

vi tính hoặc cộng hưởng từ.

2 Nghiên cứu hình ảnh u trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để xác định vị trí, kích thước và liên quan của u với các tổ chức xung quanh nhằm lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp.

3 Áp dụng ký thuật vi phẫu thuật để lấy bỏ tổ chức u, hạn chế tối đa gây thương tổn các tổ chức xung quanh đem lại hiệu quả điều trị cao.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 VÀI NÉT VỀ NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT VÀ CÁC ĐƯỜNG MỔ TRONG PHẪU THUẬT ĐỂ LẤY BỎ U DÂY THẦN KINH VIII

Năm 1894, Charles Balance đã mổ thành công u tế bào Schwann của tiềnđình xuất phát từ dây thần kinh số VIII Mãi đến năm 1907, trong một tài liệukinh điển của ông đã chỉ ra “Một vài quan điểm về phẫu thuật của não và cácmàng của nó” Trong thời kỳ này, người ta sử dụng ngón tay để bóc tách giữacầu não và khối u để lấy ra toàn bộ u qua con đường đưới chẩm, nhưng đâycũng là điều ngạc nhiên là bệnh nhân đã sống với di chứng liệt mặt hoàn toàn,mất phản xạ giác mạc và khó nuốt

Ở thời kỳ này, mở sọ trên lều cho các thương tổn trên lều chấp nhận một

tỉ lệ tử vong 50%, riêng u dây VIII với tỉ lệ tử vong trên 80% Trong 18trường hợp của Cushing, cho thấy tỉ lệ tử vong đã giảm nhiều, chỉ có 11% với

kỹ thuật lấy u trong bao Khi áp dụng kỹ thuật, ông đã chứng minh sự sốngsót khoảng 60% bệnh nhân Dandy đã tường trình 5 trường hợp được mổ lấytoàn bộ u, không có tử vong do mổ Theo kinh nghiệm Dandy khuyên nên lấy

đi toàn bộ khối u dây VIII với kỹ thuật cắt đi một phần tiểu não để tránh phùnão sau mổ và dẫn đến nhồi máu cầu não Dandy đã tường trình lại vào năm

1934 với tỉ lệ tử vong 4% có liệt mặt và mất thính lực hoàn toàn Ngoài raphương pháp này còn gây liệt các dây thần kinh sọ V, IX, X, XI

Năm 1949, Olivecrona và Givre đã thông báo trên 300 trường hợp u dâyVIII trong đó có 217 trường hợp được lấy u toàn bộ với 30% bảo tồn giải phẫudây VII và với tỉ lệ tử vong chiếm 23,5% Năm 1949, Atkinson đã nêu về sựchi phối của động mạch tiểu não dưới trước trong mổ u dây VIII Chính vì vậỵ,

trong mổ u dây VIII tránh gây tổn thương mạch máu có liên quan, dẫn đến nhồimáu thân não, đó là một nguyên nhân dẫn đến di chứng và tử vong cao.

Năm 1958, House đã bắt đầu chọn lựa con đường hố sọ giữa, bộc lộxương thái dương để khảo sát rõ thành phần ống tai trong qua kỹ thuật mổ viphẫu Việc áp dụng kỹ thuật vi phẫu đi vào ống tai trong giúp cắt bỏ khối uđược thuận lợi hơn

Năm 1964, House đã thông báo tỉ lệ tử vong mổ u thần kinh VIII là 5,4%

và bảo tồn chức năng dây thần kinh mặt là 95% Rand và Kurze có nhiều kinhnghiệm trong cắt bỏ toàn bộ u dây VIII qua con đường dưới chẩm bằng kính

vi phẫu Năm 1964, House cũng công bố nghiên cứu của ông về cắt bỏ u dâyVIII vi phẫu Năm 1967, Drake báo cáo về điều trị ngoại khoa u dây VIII cóbảo tồn và tái tạo lại dây thần kinh mặt

Như vậy, trong 20 năm qua vấn đề chọn lựa con đường vào để loại bỏ ugóc cầu tiểu não, đặc biệt là u dây thần kinh số VIII đã được đem ra bàn luậnliên tục Maddox năm 1977 đưa kinh nghiệm riêng của ông trong 106 trườnghợp được mổ qua sự phối hợp 2 con đường xuyên mê đạo và sau xoang xích

ma Sự phối hợp 2 con đường này giúp ông đã thành công trong việc bảo tồndây VII trong 88% và khoảng 1,5% tử vong, 10% bệnh nhân của ông cònnghe tốt trước mổ, tất cả bệnh nhân ở tai đối diện đều bình thường

Glasscock và cs tường trình về kinh nghiệm phẫu thuật trên 600 trườnghợp u dây VIII vào năm 1986 Để cắt bỏ loại u này, ông đã áp dụng bốnđường chính

*Đường xuyên mê đạo

* Đường phối hợp xuyên mê đạo và dưới chẩm

*Đường hố sọ giữa

*Đường dưới chẩm.

Câc tâc giả năy đê thực hiện cắt bỏ toăn bộ u dđy VIII trong 610 bệnhnhđn, tỉ lệ 99% trường hợp, cắt bỏ một phần u trong 6 bệnh nhđn tỉ lệ 1%.Việc bảo tồn dđy thần kinh mặt có liín quan đến kích thước khối u Với u trín

3 cm thì tổn thương dđy thần kinh mặt lă 45%; Nếu u từ 1,9 - 2,5 cm, tổnthương dđy thần kinh mặt lă 8%, bảo tồn dđy thần kinh mặt ở câc u nhỏ lă94%, u trung bình lă 92%, ở câc u lớn lă 55% Theo câc tâc giả, con đường hố

sọ giữa có thể bảo tồn được chức năng nghe Trong nghiín cứu năy, 49 bệnhnhđn đê được mổ vă chủ yếu bảo tồn được chức năng nghe Kích thước trungbình câc u trong nhóm năy lă 1,32 cm Đối với u trín 2,5 cm rất khó bảo tồndđy thần kinh ốc tai

Trong số 616 trường hợp của Glasscock có 111 trường hợp tổn thươngdđy thần kinh mặt chiếm 18%, rò dịch nêo tủy 88 trường hợp chiếm 14%,viím măng nêo 33 trường hợp chiếm 5% Liín quan đến tổn thương câc dđythần kinh sọ khâc như: dđy V, VI, IX, X, XI vă dđy XII có 20 bệnh nhđnchiếm 3,4% trong thống kí năy Trong nhóm nghiín cứu năy, có 4 bệnh nhđn

bị giên nêo thđt sau mổ, chiếm 0,6% Rò dịch nêo tủy xảy ra cao nhất quađường dưới chẩm vă nhóm phối hợp dưới chẩm vă xuyín mí đạo

Năm 1988, Mangham đê níu câc biến chứng khi mổ đi qua đường míđạo trâi ngược với đường dưới chẩm trong phẫu thuật u dđy VIII Nghiín cứunăy cho thấy rằng, đường đến u dđy VIII cũng không được thông nhất nhưnhiều tâc giả đê khuyến câo Hơn nữa, nhiều chuyín gia cho rằng không có sựkhâc nhau có ý nghĩa giữa hai trường phâi ngoại khoa Theo Mangham, ôngcũng thừa nhận có sự giới hạn của đường mí đạo so với đường dưới chẩm Vẵng cũng chỉ ra rằng, cắt bỏ mí đạo để điều trị u dđy VIII gđy mất hoăn toănthính lực lă bắt buộc, nhưng qua đường năy, trình băy phẫu trường góc cầu -

tiểu não hẹp hơn và tỉ lệ rò dịch não tủy qua vòi Eustachian cao hơn Mộtthực, tế được ông chứng minh là đường dưới chẩm có một giá trị phổ biến mà

ai cũng thừa nhận so với đường xuyên mê đạo là phải kéo tiểu não để bộc lộvùng góc, cầu - tiểu não và phần u trong ống tai rất khó để bộc lộ Điều này

có khó khăn để nhìn thấy phần bên của dây VII và phần bên trong thái dươngcủa nó, nếu không khoan thì không thể tới được

Mangham đã tổng kết 170 bệnh nhân với 173 u đã được phẫu thuật từ

1975 đến 1986 và đã phân loại về kích thước u như sau:

là cầu não, đã được chứng minh bằng sự di lệch của não thất IV trên CLVT

Để đánh giá chức năng dây thần kinh mặt dựa theo hệ thống phân độ củaHouse và sự cải tiến của May Mangham đã so sánh kết quả với Di - Tullio vàcộng sự 1978; House và Leuje 1979; King và Morison 1980; Hamer vàEbersold 1985; Shelton và cs 1989; Glasscock và cộng sự 1990; Hamer vàcộng sư 1990; Buchheit và Rosenwasser 1990 Công trình của tác giả nêu trên

đã chứng minh rằng dây thần kinh VII được bảo tồn 100% đối với các u nhỏ

Di - Tullio bảo tồn dây VII là 84% Hamer và Ebersold là 81% House vàLeuje là 86% King và Morrison là 54% Các công trình nghiên cứu cũng chothấy rằng ảnh hưởng chức năng vận động dây thần kinh mặt không có gì khácnhau giữa hai con đường mê đạo và dưới chẩm với những bệnh nhân có cùngkích thước u Đối với các u loại nhỏ, việc bảo tồn dây VII có ý nghĩa tốt hơn

Nếu những bệnh nhân đã mổ lần thứ hai, thì tỉ lệ tổn thương dây VII cao hơn

so với mổ lần đầu, do có bao xơ bao bọc dây VII ở lần mổ trước

Theo Clemis việc bảo vệ thính lực chỉ khi nào thính lực còn tốt (ngưỡngthính lực dưới 30 db) Bảo tồn dây thần kinh số VIII về mặt giải phẫu và chứcnăng nghe đối với việc cắt bỏ u lớn qua con đường hố sau dưới chẩm đượcbáo cáo bởi Elliott và Mc Kissich 1954 Đến 1968 Rand và Kurze báo cáonhững trường hợp có liên quan đến bảo tồn chức năng dây thần kinh ốc taisau khi cắt bỏ toàn bộ u

Hullay và Tomits đã thông báo về việc bảo tồn chức năng nghe của 1trong số 50 trường hợp vào năm 1965 Rồi 1966 Mc Kissick báo cáo 5 trong

số 270 trường hợp đã được bảo tồn chức năng dây VIII Yasargil đã bảo tồnđược chức năng dây VIII với 2 trong số 164 trường hợp vào năm 1978 Năm

1979 Di-Tullio và cộng sự đã báo cáo việc bảo tồn chức năng dây VIII với 1trong số 79 trường hợp

House có thể là người đầu tiên chỉ ra việc bảo tồn chức năng nghe trong

mổ lấy u VIII vào năm 1961 Theo Kemink, đường dưới chẩm là một trongnhững đường thành công và an toàn trong việc lấy đi toàn bộ u nhỏ khi thínhlực còn duy trì trước mổ và u dưới 1,5 cm dễ bảo tồn chức năng dây VIII hơn.Công trình quan trọng tiếp theo của Badwin và cộng sự được công bốvào tháng 6 năm 1990, đã đánh giá 44 u dây VIII với kích thước dưới 20 mm,được mổ qua đường dưới chẩm Trong đó có vài trường hợp, thang điểm phânbiệt ngôn ngữ đủ để nói chuyện qua điện thoại Họ cảm thấy rằng điều quáđáng bắt bệnh nhân phải chịu phương pháp xuyên mê đạo với chức năng dâyVIII bị rối loạn hoàn toàn và tuyệt đối Kết luận cuối cùng, với những u cókích thước 2 cm hoặc nhỏ hơn, việc bảo tồn dây thần kinh số VIII là một yêucầu hợp lý, điều này đã được chứng minh qua đường dưới chẩm hố sau

Một công trình nghiên cứu quan trọng tiếp theo vào năm 1990 do Hamer

và cộng sự vởi 335 u dây thần kinh số VIII được mổ theo một đường chuẩndưới chẩm sau xoang xích ma, trong đó có 44 bệnh nhân trước mổ vẫn cònthính lực và sau mổ thính lực được bảo tồn 19 trường hợp, chiếm 43%

Trong một công trình với 20 bệnh nhân có kích thước u từ 1,1 đến 2,0

cm, thính lực vẫn còn trước mổ là 68% và thính lực sau mổ bảo tồn được 29%

và 85 bệnh nhân khác có kích thước u từ 2,1 đến 3,0 cm đường kính, cònthính lực trước mổ nhưng chỉ có 5 bệnh nhân thính lực được bảo tồn sau mổchiếm 6%

Một thông báo với 37 bệnh nhân có kích thước u từ 3,1 cm đến 4,0 cmcòn thính lực trước mổ, chỉ có một bệnh nhân (3%) được bảo tồn thính lựcsau mổ Một công trình khác với 39 bệnh nhân có kích thước u trên 4 cm cònthính lực trước mổ, nhưng không có bệnh nhân nào duy trì được thính lực sau

mổ Như vậy thính lực chỉ được bảo tồn với những u có kích thước dưới 2 cm

là 72% [30]

1.2 LƯỢC SỬ VI PHẪU THUẬT

Theodore Kurze là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên sử dụng kính viphẫu trong phòng mổ tại trường Đại học nam California (1957) Trước đóÔng đã mổ về Tai Mũi Họng trong phòng mổ, Kurze đã thực hành kỹ thuậtbóc tách qua kính vi phẫu trong phòng thí nghiệm của House trong khoảngmột năm

Đầu năm 1960, Kurze đã thiết lập phòng thí nghiệm giải phẫu ngoạikhoa nền sọ đầu tiên trên thế giới, nhờ vào tiền trợ cấp của một bệnh nhân đaudây V của ông Vô trùng cho kính vi phẫu là một thách thức đối với Kurze khi

áp dụng đầu tiên cho trường hợp u dây thần kinh số VII (Neurilemmoma)

Trong phẫu thuật lần hai trên cùng bệnh nhân đó, ông đã sử dụng kính viphẫu để nối phần còn lại của dây thần kinh số VII với dây thần kinh hạ thiệt.Ông đã dùng kính vi phẫu để kiểm tra chỗ nối thần kinh bằng mắt thường ôngrất ngạc nhiên thấy chỗ nối dây thần kinh không đạt về kỹ thuật Ông quyếtđịnh tháo bỏ chỗ nối đó và thực hiện lại dưới sự hỗ trợ của kính vi phẫu và đạtkết quả dẫn truyền tốt phục hồi được chức năng dây thần kinh.

Kurze tiếp tục giới thiệu kính vi phẫu cho các nhà phẫu thuật thần kinhnhư Robert Rand, Lawrence Pool, Charles Drake, như vậy có thêm những nhàphẫu thuật thần kinh sử dụng kính vi phẫu với hiệu quả cao

Năm 1958, RMP Donaghy đã thiết lập phòng nghiên cứu vi phẫu đầutiên trên thế giới ở Burlington - Vermont Trong điều kiện ngân sách rất khókhăn, nhờ có nghiên cứu vi phẫu, Donaghy đã quan tâm đến điều trị các độtquỵ ở vỏ não bằng phương pháp phẫu thuật loại bỏ huyết khối ở các độngmạch nhỏ và tạo lại các mạch máu đó Công trình này, ông hợp tác với cácnhà phẫu thuật mạch máu ở Burlington là Julius Jacobson Chính Jacobson đềnghị với Donaghy nên dùng kính vi phẫu dành cho Tai Mũi Họng để loại bỏhuyết khối ở các mạch máu nhỏ và đã đạt kết quả

Năm 1966, Hugo Krayenbuhl, chủ nhiệm khoa ngoại thần kinh ở Zurich

- Thụy Sĩ đã công nhận tầm quan trọng của vi phẫu thuật Ông đã đưa một bác

sĩ phẫu thuật thần kinh trẻ Thổ Nhĩ Kỳ là M.G Yasargil đến Mỹ, sau mộtnăm được đào tạo ở phòng thí nghiệm của Donaghy, trở về Zurich thực hiệnthành công kỹ thuật nối vi phẫu động mạch não giữa với động mạch tháidương nông ở người (1967)

Yasargil đã tiếp thu ý tưởng của những người đi đầu trong vi phẫu thuậtnhư Kurze, Jacobson và Donaghy, bổ sung sáng tạo nhằm hoàn thiện ngành

phẫu thuật thần kinh hiện đại Charles Drake nhận xét: Gizi Yasargil đã thựchiện vi phẫu là những điều của hôm nay [95].

1.3 GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO

Vùng góc cầu tiểu não là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh vàmạch máu quan trọng như: thân não, dây thần kinh số V, VII, IX, X, XI, cácmạch máu như động mạch tiểu não trước dưới, động mạch tiểu não trên, độngmạch tiểu não sau dưới; các tĩnh mạch như tĩnh mạch đá trên, xoang đá trên.Khi có một khối bệnh lý phát triển ở vùng này thì u dây VIII là loại u thườnggặp nhất, nếu u này phát triển lớn có thể gây chèn ép nhiều cấu trúc thần kinh

và mạch máu xung quanh hoặc chèn ép gián tiếp vào não thất IV và đầu dướicống Sylvius gây ra giãn não thất III và não thất bên, có thể làm tụt kẹt hạnhnhân tiểu não dẫn đến tử vong

1.3.1 Các bể góc cầu tiểu não

Các bể liên quan đến giải phẫu hố sau Bể lớn ở phía sau liên quan đếnhành tủy và thùy giun tiểu não Bể hành - tiểu não nằm ở đuôi tới chỗ tiếpgiáp hành não và cầu não lan rộng phía sau từ trám dưới tới thùy bụng hai bêncủa tiểu não ở đây có các dây thần kinh sọ IX, X và một phần dây XI trong

sọ Trong bể này có động mạch đốt sống và động mạch tiểu não sau dưới(PICA) Bể cầu - tiểu não nằm ở trước bên dọc theo bề mặt cầu não và tiểunão, chứa đựng một phần dây VI và dây thần kinh phức hợp VII, VIII và ốngtai trong Dây thần kinh sọ số V nằm ở phần trên của bề này Cấu trúc độngmạch là động mạch tiểu não , dưới trước (AICA) và động mạch tiểu não trên.Cấu trúc tĩnh mạch được ghi nhận 1 trong vùng này là tĩnh mạch đá trên màcho thấy nguy cơ trong phẫu thuật góc cầu tiểu não khi có dính tiểu não vớixoang đá trên Bể trước hành não nằm phía trước chạy tới hành não và baophủ mặt dốc (clivus) chứa đựng các rễ nhỏ của dây XII và phần gần của dây

thần kinh đốt sống trong sọ Bể góc cầu tiểu não được giới hạn ở phía trên bởimàng Liliequist và phía dưới bởi rãnh hành - cầu và không có dây thần kinh

sọ nào nằm trong bể này Động mạch thân nền và các nhánh của nó là cấu trúcđộng mạch chính [30], [153]

1.3.2 Dây thần kinh số VIII

Dây thần kinh thính giác thăng bằng (n.vestibulo-cochlearis) hay đôi thứVIII, có thể coi như là do hai dây hợp thành, khác nhau về nguyên ủy cũngnhư về chức phận sinh lý, một dây có chức phận về nghe (dây ốc tai: n.cochlearis), một dây có chức phận thăng bằng (n vestibularis)

1.3.2.1 Nguyên ủy của dây ốc tai

Từ các tế bào của cơ quan Corti, có những dải nguyên sinh chất chạy quacác ống nhỏ xẻ trong mảnh xoắn ốc để vào các hạch Corti (g spirale) Hạchnày nằm trong đường xoắn ốc Hạch Corti là nguyên ủy của đây ốc tai Nên ởđây thoát ra các dây nhỏ qua trụ ốc tai tới hố ốc tai để đi qua các lỗ ở hố ấy,chạy vào ống tai trong, tụ họp lại thành dây ốc tai [9], [14], [98]

1.3.2.2 Nguyên ủy của đây tiền đình

Từ tiền đình vào ống bán khuyên có:

- Dây thần kinh của xoang nang và ống bán khuyên trên và ngoài, họp lạithành ngành trên dây tiền đình

- Dây thần kinh của cầu nang và ống bán khuyên sau họp thành ngànhdưới dây tiền đình

Ngành trên và ngành dưới tụ họp lại và chạy vào ống tai trong rồi tận hếttrong hạch Scarpa Hạch Scarpa là nguyên ủy thật của dây thần kinh tiền đình

1.3.2.3 Đường đi của dây thần kinh thính giác

Đi từ ống tai trong vào não

- Trong ống tai trong:

Ở đáy ống: ngành trên và ngành dưới của dây thần kinh tiền đình; ở phíasau: dây ốc tai ở phía trước và ở dưới; dây mặt và dây trung gian Wrisberg ởphía trước và ở trên

Ở khoảng giữa ống tai trong: các ngành tụ họp lại thành dây thần kinhthính giác Dây này ở trên cống hình rãnh Trong rãnh có dây mặt và hai bên

1.3.3.1 Liên quan với thần kinh

Dây thần kinh VII và VIII xuất phát từ thân não gần điểm cuối bên củarãnh cầu hành (Pon - Med - Sulc) có đám rối mạch mạc (Chor - plexus) nhô ra

từ lỗ Luschka (F.Luschka) ở phía trước trên, phía trước là nhung não, nhô lên

là một đường dọc tiếp giáp với các rễ nhỏ của dây (IX), X và dây XI với thânnão và phía sau chỗ nhô lên của trám não dưới Dây thần kinh VI xuất phát từphần giữa của rãnh cầu - hành Rễ nhỏ dây thần kinh XII xuất phát từ phíatrước nhân trám Rãnh cầu - tiểu não (Cer - Pon - Fiss) tạo lập bởi tiểu nãobọc quanh phía bên của cầu não và cuống tiểu não giữa (Mid - Cer - Ped) mà

nó có viền trên (sup limb) đi qua trên dây V và viền dưới chạy dưới lỗLuschka

Rãnh hành - tiểu não (Cer - Med - Fiss) chạy về phía trên giữa hành não

và tiểu não thông vào vùng lỗ Luschka với rãnh cầu - tiểu não Dây IV ở trêndây V [151]

Hình 1 Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thần não đối với u dây thần kinh số VIII, nhìn theo hướng trước bên của góc cầu - tiểu não phải

(theo Rhoton).

1.3.3.2 Sự liên quan của động mạch

Động mạch tiểu não dưới trước (AICA) xuất phát từ động mạch thân nền(Bas A) và chia ra làm động mạch thân đầu (Ro.Tr) và thân đuôi (Ca.Tr).Thân đầu thường lớn hơn của hai thân chạy dưới dây thần kinh VII và VIII, ởtrên nhung não đi tới bề mặt của cuống tiểu não giữa Động mạch tiểu nãodưới - sau (P I.C.A) xuất phát từ động mạch đốt sống (Vert.A), trước tiên quagiữa rễ dây XII rồi giữa dây IX, dây X trên con đường tới bán cầu tiểu não.Động mạch tiểu não trên (S.C.A) chạy trên dây V Động mạch tiểu não trêncung cấp một nhánh cho bán cầu (He.A) [151]

1.3.3.3 Sự liên quan của tĩnh mạch

Các tĩnh mạch hội tụ lại tại chỗ giáp nhau của dây thần kinh số VII và sốVIII với thân não là tính mạch của rãnh hành - cầu (V.oí.Pon - Med.Sulc),rãnh hành - tiểu não (V.of Cer - Med Fiss), cuống tiểu não giữa (V.of Mid.Cer Ped), tĩnh mạch trám não sau (Retro - olivary.V) và tĩnh mạch hành nãobên (Lat - Med.V) Tĩnh mạch rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer.Pon.Fiss) chạyqua nhung não trên cuống giữa tạo thành tĩnh mạch bán cầu tiểu não trước(Ant-He.V) nằm trên tiểu não Tĩnh mạch cầu não ngang và hành não đi quacầu não và hành não Tĩnh mạch hành não trước giữa và trung - cầu não trướcgiữa đi lên trên mặt trước của cầu não và hành não Tĩnh mạch của cuống tiểunão giữa và rãnh cầu tiểu não và một tĩnh mạch cầu não ngang hợp lại để tạothành tĩnh mạch đá trên (Sup.Pet.V) rồi nó tiếp tục đổ vào xoang đá trên Mộttĩnh mạch liên lạc đi qua phía dưới rễ dây X hướng vào lỗ hầu [151].

1.3.3.4 Sự liên quan mạch máu thần kinh của u đây VIII

Khối u xuất phát từ dây tiền đình - ốc tai và đẩy lệch dây thần kinh mặthướng ra phía trước, dây V hướng lên phía trên, dây IX, X hướng xuống phíadưới Dây thần kinh VII bị đẩy lệch bởi khối u, vào phía trong thân não chạydọc theo bờ ngoài của rãnh cầu - hành, nhô lên là dây IX, X, phía trước làthùy nhung phần nhô lên là mạch mạc lộ ra từ lỗ Luschka Thân đầu tiến làđộng mach trước dưới, sau khi đi qua dưới u, đổ về bề mặt của cuống tiểu nãogiữa, trên thùy nhung Tĩnh mạch bị đẩy lệch quanh phía giữa của u là tĩnhmạch cuống tiểu não giữa, rãnh hành - tiểu não, rãnh cầu - tiểu não và rãnhcầu - hành và tĩnh mạch trám, sau và hành não bên (theo Rhoton) [151]

1.3.4 Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não với hình ảnh nhìn từ phía sau qua mở sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton)

1.3.4.1 Liên hệ với thần kinh

Dùng cái banh não dát mỏng kéo nhẹ ngay trên bề mặt đá của tiểu não.Dây thần kinh số VII và số VIII xuất phát tại điểm cuối bên của rãnh hành -cầu (Pon.Med.Sulc), phía trước là thùy nhung, phía nhô lên là dây IX, X, XI

và phía trước trên là màng mạch (Chor.Plexus) nhô ra từ lỗ Luschka(F.Luschka) Dây XII đi ra tô phía trước trám não Dây VI xuất phát từ phầngiữa của rãnh cầu - hành Dây V được nhìn thấy ỏ phần trên Rãnh cầu - tiểunão được tạo lập do tiểu não bao quanh phía bên của cầu não và cuống tiểunão giữa (Mid.Cer - Ped) có viền dưới (Inf - Limb) và viền trên (Sup Limb)

Hình 1.2 Sự liên quan mạch máu - thần kinh trên thân não với hình ảnh nhìn từ phía sau qua mở sọ sau xương xích ma ( theo Rhoton )

1.3.4.2 Liên hệ với động mạch

Động mạch tiểu não dưới trước (AICA) xuất phát từ động mạch thân nền(Bas-A) chia ra một thân đầu (Ro.Tr) chạy qua trên thùy nhung tới bề mặtcuống não giữa và một thân đuôi (Ca.Tr) cung cấp máu vùng dưới thùynhung Động mạch tiểu não sau dưới (P.I.CA) xuất phát từ động mạch đốtsống (Vert A) chạy ra phía sau - giữa dây thần kinh X và XI Động mạch tiểunão trên (S.C.A) chạy phía trên dây V [151]

1.3.4.3 Liên hệ với tĩnh mạch

Các tĩnh mạch họp lại gần chỗ tiếp giáp của dây thần kinh mặt và dâytiền đình - ốc tai với thân não là tĩnh mach hành não bên và các tĩnh mach củarãnh hành - tiểu não (vof Cer.Med.Fiss), tĩnh mạch của rãnh hành - cầu (V.of

I Pon.Med.Sulc) và tình mạch của cuống tiểu não giữa (V.of Mid.Cer.Ped).Tĩnh I mạch của rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer ~ Pon - Fiss) đi qua trên thùynhung dọc theo viền trên của rãnh cầu - tiểu não và nối với tĩnh mạch củacuống tiểu não giữa và tĩnh mạch cầu não ngang để tạo thành tĩnh mạch đátrên (Sup Petrosal V) đổ vào xoang đá trên Một tĩnh mạch liên lạc (Br.V)

chạy ra phía sau dây X Tĩnh mạch trung - cầu não trước bên (Lat.AntPon.Mes.V) đi lên cầu não [151].

1.3.4.4 Sự liên hệ của mạch máu thần kinh của u dãy VIII

Khối u xuất phát từ dây tiền đình - ốc tai và đẩy lệch dây thần kinh mặthướng ra trước, dây V hướng lên trên và dây IX, X hướng xuống dưới Dâythần kinh tiền đình - ốc tai không nhìn thấy trong u Dây thần kinh mặt đi vàotrong não tai bờ ngoài của rãnh hành cầu, phía trước là thùy nhung, phía trênmạc lồi ra từ lỗ Luschka Thân đầu của động mạch tiểu não dưới 1 trước chạydưới khối u và chạy trên thùy nhung tới bề mặt cuống tiểu não giữa Các tínhmạch bị đẩy lệch quanh phía giữa của u là tính mạch hành não bên và tĩnhmạch cuống tiểu não giữa, tĩnh mạch hành - tiểu não và tính mạch rãnh hành -cầu Tĩnh mạch của rãnh cầu - tiểu não chạy trên khối u Một nhánh xuyênquặt ngược (Rec.Perf.A) của động mạch tiểu não dưới trước chạy qua u vàcung cấp máu cho thân não (theo Rhoton) [151]

1.3.5 Sư liên quan của lỗ Luschka và ngách bên của não thất IV, tiếp giáp với dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc tai với thân não qua mở

sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton)

1.3.5.1 Lỗ Magendie (F.Magendie)

Mở vào dường giữa hạnh nhân tiểu não và lỗ Luschka (F.Luschka)hướng vào góc cầu - tiểu não Đám rối mạch mạc (Chor - Plexus) tiếp giápvới bề mặt trong tấm mạch mạc, nhô từ nơi lỗ Luschka hơi xuống dưới, saudây thần kinh mặt và dây thần kinh tiền đình - ốc tai, sau dây IX, dây X Thùynhung tiểu não lồi vào trong góc cầu tiểu não, trên lỗ Luschka Dây thần kinh

XI chạy dưới dây X Dây XII ở phía bụng của trám não Dây thần kinh Vchạy qua phần trên nơi đã được lộ ra

Hình 1.3 Sự liên quan của lổ Luschka và ngách bên của não thất IV, tiếp giáp với giây thần kinh mặt và dây thần kinh tiền đình - ốc tai với thân não

qua mở sọ sau xoang xích ma (theo Rhoton) 1.3.5.2 Hạnh nhân tiểu não

Phải được cắt bỏ tại cuống hạnh nhân (Ped.of.Tonsil) để cho thấy mốiliên quan của ngách bên (Lat.Recess) đi đến dây thần kinh mặt và dây VIII.Thùy nhung tiểu não và đám rối mạch mạc lồi vào trong góc cầu - tiểunão, ở phía sau chỗ tiếp giáp của dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc taivới thân não Màng mái hành não dưới (Inf.Med.Vel) trải dài từ phía bên củathùy giun tới thùy nhung tiểu não, tất cả còn giữ mối liên quan giữa thùynhung và hạch để tạo thành phân thùy nhung hạch của tiểu não Màng máihành não dưới trải dài về phía bên để tạo lập cuống thùy nhung(Ped.of.Flocculus) Tấm mạch mạc tạo thành phần đuôi của trần não thất IV

và có đám rối mạch mạc tiếp giáp với mặt trong Bờ nhỏ này được gọi là dảidọc, nơi tiếp giáp của tâm mạch mạc với sàn não thất IV Dây thần kinh IX,

X, XI đi qua lỗ hầu (Jug.Foremen) Dây thần kinh mặt và tiền đình - ốc tai đivào thân não tại cuối bên của rãnh hành - cầu (Pon-Med-Sulc)

1.3.5.3 Tấm mạch mạc

Được lộ ra, nhưng đám rối mạch mạc nằm ở bề mặt trong của tấm mạchmạc trong não thất IV đã được che Đám rối mạch mạc chui qua lỗ Luschka ởdưới và sau chỗ tiếp giáp của dây thần kinh mặt và dây tiền đình - ốc tai vớithân não Cuống tiểu não dưới (Inf.Cer.Ped) đi lên trên bờ sau - bên của hànhnão [151]

1.3.5.4 Sự liên quan của u dây VIII

Dây thần kinh mặt bị đẩy lệch ra trước và lên trên trong góc cầu - tiểunão và đi vào thân não tại điểm cuối bên của rãnh hành - cầu, trước tiên làđám rối mạch mạc nhô lên từ lỗ Luschka và gần nơi thùy nhung chạy dọctheo bờ của ngách bên U dây VIII đẩy lệch dây V lên trên và dây IX, Xxuống dưới Động mạch tiểu não dưới trước (A.I.C.A) cho ra một nhánh hìnhvòng (Subarc.A) đổ vào hố hình vòng trong thành sau của ống tai trong Độngmạch tiểu não dưới trước chia đôi thành thân đầu (Ro-Tr) và thân đuôi (Ca-Tr) Thân đầu chạy lên trên thùy nhung tiểu não tới bề mặt cuống tiểu nãogiữa Động mạch tiểu não dưới sau (P.I.C.A) xuất phát từ động mạch đốt sống(Vert.A); chạy quanh bề mặt bên của hành não Tĩnh mạch hành não bên(Lat.Med.V) và các tĩnh mạch cuống tiểu não dưới (V.of.Inf.Cer.Ped) và rãnhhành tiểu não (V.of.Cer.Med.Fiss) nối nhau ở vùng dưới nơi dây thần kinhmặt đi vào thân não để tạo thành tĩnh mạch của cuống tiểu não giữa(V.of.Mid.Cer.Ped) Tĩnh: mạch liên lạc (Br.V) đi qua từ bề mặt bên của hànhnão tới lỗ hầu Tĩnh mạch của rãnh cầu - tiểu não (V.of.Cer Pon.Fiss) đi đếndọc theo bờ trên giữa của u (Theo Rhoton) [151].

1.3.6 Hướng nhìn từ phía sau cho thấy sự di lệch của động mạch tiểu não dưới trước (A.I.C.A) bao quanh 11 dây VIII (theo Martin)

1.3.6.1 Đoạn trước ống tai (Pre.Mea.Seg) và sau ống tai (Post.Mea.Seg)

Nằm ở trong vị trí thông thường nhất bao quanh bờ thấp hơn của khối u.Đoạn trước tai đi tới ống tai từ phía trước - dưới và đoạn sau tai đi qua saudưới tới khối u Động mạch tiểu não trên và dây V ở trên khối u và độngmạch tiểu ão dưới sau (P.I.C.A) và dây IX, X, XI ở dưới khối u Đám rốimạch mạc (Ch Pl) lồi vào trong góc cầu - tiểu não ở giữa khối u Thành saucủa ống tai trong cũng được loại bỏ để bộc lộ mào ngang (Trans Crest) dâytiền đình trên (VIII.S.V) và dây tiền đình dưới (VIII.I.V) Dây thần kinh tiền

đình dưới không thấy xuất hiện trong u, tuy nhiên dây thần kinh mặt (VE) và

ốc tai (VIII.Co) bị đẩy lệch quanh bờ trước của u Một động mạch (S.A) uốncong xuất phát từ đoạn trước ống tai và một động mạch hồi xuyên (R.P.A)xuất phát từ đoạn sau ống tai

1.3.6.2 Di lệch của động mạch tiểu não dưới trước

Là một động mạch mà trong đó đoạn trước và sau ống tai ở trên khối u là

ít gặp Động mạch tai trong (I.A.A) xuất phát từ đoạn ống tai (Mea Seg)

1.3.6.3 Cả hai đoạn trước và sau ống tai

Bị đẩy lệch ra trước khối u Điều này xảy ra nếu động mạch tiểu nãotrước dưới chạy giữa động mạch mặt và động mạch tiền đình - ốc tai U xuấtphát từ dây thần kinh tiền đình và sự phát triển của u làm di lệch cả hai đoạntrước và sau ống tai (Theo Martin và cộng sự) [151]

????

Hướng nhìn từ phía sau cho thấy sự di lệch của động mạch tiểu não dưới

trước (A.I.C.A) bao quanh u dây VIII (theo Martin)

1.4 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ MÔ HỌC U DÂY THẦN KINH SỐ VIII

Từ u dây thần kinh số VIII có xuất nguồn từ tế bào Schwann hoặc tế bàoNeurilemma, do đó từ y học của u dây thần kinh VIII là "Schwannoma" hoặc

"Neurinoma" hoặc "Neurilemmoma" [1], [10], [21], [22] U này có ranh giới

rõ, đường kính từ 1 đến 5 cm, hiếm trên 8 cm, mật độ mềm, dai, diện cắt xámtrắng, mầu mô vàng lợt, có nhiều lỗ thoái hóa nhầy, nhiều ổ hoại tử nhỏ, đôikhi có nang to Cấu trúc u gồm những đám tế bào Schwann, hình thoi dài,

thân hẹp nhỏ, bào tương ít Về mô học, các tế bào u dây VIII có thể sắp xếptheo hai kiểu:

1 Kiểu Antoni A: Kiểu này cho thấy tế bào nhiều, họp lại thành bó xoắnnhau hoặc xếp hình dậu, song song nhau, hoặc cuộn tròn tạo nên những thểVerocay giếng những thể xúc giác Xen kẽ giữa các tế bào, có mạng lướivõng

2 Kiểu Antoni B: Nghèo tế bào, các tế bào hình sao ở trong mô đệmthoái hóa nhầy và thoái hóa trong, có những sọi keo, ít sợi võng Cũng cónhiều ổ hoại tử nhầy và ổ chảy máu cũ, kèm đại thực bào ăn lipit,hemosiderin, huyết quản, có vách dầy, thoái hóa trong, có huyết khối U baoSchwann có thể đơn độc hoặc nhiều ổ, như trong bệnh Recklinghausen còngọi là u thần kinh sợi U xuất nguồn từ bao Schwann, tiến triển chậm, dễ táiphát khi phẫu thuật không triệt để, hiếm chuyển sang ác tính [7], [8], [57],[125]

1.5 NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN U DÂY VIII 1.5.1 Lâm sàng

U dây thần kinh VIII là u ở ống tai trong rồi xâm lấn dần vào vùng góc;cầu - tiểu não Khi u chiếm một chỗ vùng góc cầu - tiểu não có thể làm tổnthương các dây thần kinh có liên quan đến phần lớn các triệu chứng để giúphướng tới chẩn đoán, u xuất phát từ tế bào Schwann của dây thần kinh VIII vàđược màng nhện phủ lên một lớp màng xốp như dạ Trong lớp vỏ này thường

có những kén nhỏ Về mặt tế bào học, đây là u lành tính nhưng nó hay dínhvào các tổ chức thần kinh và mạch máu gây ra nhiều khó khăn trong phẫuthuật Triệu chứng khởi đầu từ ông tai trong là dấu hiệu dây thần kinh đơnđộc, rồi dần dần dẫn tới tổn thương nhiều dây thần kinh trong giai đoạn muộnhơn Khi khối u phát triển chiếm đầy vùng góc cầu tiểu não tạo ra sự chèn ép

não thất IV làm tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tủy gây tràn dịch nãothất rồi dẫn đến tăng áp lực trong sọ có thể gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Unằm trong hố sau của sọ, một hố vừa nhỏ hẹp và bị bao bọc bởi xương cứngkhông co giãn bù trừ được, nên gây ra nhiều rối loạn chức năng quan trọng[9], [16], [19], [30], [79], [180], [81], [85], [121].

Triệu chứng ban đầu là chóng mặt và ù tai Ù tai có thể là từ từ, kéo dàinhiều tháng, có khi vài năm [19], [30], [40], [42], [76], [138], [139], [144].Đôi khi mất nghe bất thường kèm theo rối loạn thăng bằng và tư thế, thường

là triệu chứng than phiền đầu tiên của bệnh nhân do một khối u dây tiền đìnhtrên nằm trong một ống tai trong hoặc một triệu chứng muộn khi một khối tânsinh vùng góc cầu - tiểu não như u màng não, u nang thượng bì hay một khốiung thư di căn [2], [5], 35], [58], [63]

Tùy theo mức độ lan rộng của u dây VIII mà các dây thần kinh có thể bịảnh hưởng như đau dây V, liệt mặt ngoại biên, co giật nửa mặt, đau dây IX,liệt dây thanh do kích thích của dây X, liệt dây XI hoặc dây XII Khi khối u từtrong ống tai trong lan ra vùng góc cầu - tiểu não, lúc đầu u dây VIII có đủchỗ nằm và có sự cân bằng của các cấu trúc xung quanh U tiếp tục lớn dần vàkhông còn bù trừ được nữa, nên mới gây triệu chứng Dấu hiệu dây VIII làtriệu chứng đầu tiên của loại thương tổn do u dây thần kinh gây ra Triệuchứng dây V thường xuất hiện sau dây VIII, nếu triệu chứng dây V xuất hiệnban đầu có thể là do u màng não lan rộng tới hố Meckel [30], [68], [121],[146] hoặc với thương tổn khác [4], [75], [82]

Các giai đoạn phát triển u dây VIII

Về lâm sàng u dây thần kinh số VIII, triệu chứng cũng phát triển theotừng giai đoạn Giai đoạn còn nằm trong ống tai, giai đoạn u đã xâm lấn vàogóc cầu - tiểu não Các tác giả chia ra làm 4 giai đoạn, mỗi giai đoạn có

những triêu chứng riêng biệt và có tiến lượng khác nhau [16], [19] Có tác giảchia ra làm 3 giai đoạn hoặc 5 giai đoạn [16], [155] để đánh giá sự phát triểncủa u Một số tác giả khác chia làm hai giai đoạn nhằm đánh giá đơn giản hơn[3] Các giai đoạn phát triển của u dây VIII thường liên quan đến kích thướckhối u Khi u còn trong ông tai là kích thước còn nhỏ, triệu chứng lâm sàngchỉ là triệu chứng đơn độc của dây VIII Nhiều tác giả khác [16], [18], [19]chia làm bốn giai đoạn như sau:

* Giai đoạn đầu hay giai đoạn ốc tai - tiền đình

Đây là giai đoạn u còn trong tai, các triệu chứng xoay quanh chức năngnghe, chức năng thăng bằng của tai

* Giai đoạn thứ hai hay giai đoạn thần kinh

Khi u lan ra ngoài ống tai trong và tác hại đến hành não, đến cầu não,làm tăng những triệu chứng mê nhĩ đã có và gây thêm những triệu chứng thầnkinh khác như giảm thính lực, điếc, ù tai, chóng mặt

* Giai đoạn thứ ba hay giai đoạn tăng áp lực trong sọ

Khối u đã trở nên to hơn làm nghẽn lưu thông dịch não tủy gây tăng áplực trong sọ Thông thường ở giai đoạn này u có kích thước trên 3 cm đườngkính

* Giai đoạn thứ tư hay giai đoạn cuối cùng

Đây là giai đoạn nặng thường đường kính u trên 4 cm, không đi lại được,

có khi nửa mê nửa tỉnh Vừa bị điếc (dây VIII) vừa bị mù do tổn thương dây

II, nói khó và nuốt khó (dây IX, X) Phẫu thuật trong giai đoạn này thànhcông rất thấp và có nhiều biến chứng

Hầu như hai phần ba u vùng góc cầu tiểu não là u xuất phát từ dây thầnkinh tiền đình - ốc tai, coi như là u dây VIII - 79,2% trong thống kê Zurich,

65% trong Yasargil, 78% trong thống kê riêng của Samii và Penkert 1984[151].

1.5.2 Sử dụng CLVT và CHT trong chẩn đoán u dây VIII

Loại u lành tính này nguồn gốc từ tế bào Schwann nhất là u gần hạchScarpa của dây thần kinh tiền đình trên; đa số u thường xuất phát từ ống taitrong và phát triển dần vào bể góc cầu Khi u phát triển sẽ làm giãn rộng ốngtai trong, đây chính là dấu hiệu thường gặp của đa số các u dây VIII U pháttriển chậm Đa số các trường hợp chẩn đoán được thì u đã ở trong góc cầu -tiểu não Có sự biến đổi về triệu chứng của u dây VIII bao gồm: mất thínhlực, phân biệt nghe kém, choáng váng, chóng mặt, ù tai, liệt dây thần kinhmặt, đau dây V, giảm cảm giác giác mạc và dấu hiệu thân não [89] U dâyVIII chiếm 8 đến 510% trong tất cả u trong sọ và 70% đến 80% của u góc cầutiểu não [36] Những bệnh nhân với u dây thần kinh loại 2 (type 2neurofibromatosis) thường phát triển u dây VIII hai bên [72], [120], [151].Phát hiện khối u dấy VIII với chụp cắt lớp vi tính có giá trị cao nhất làloại chụp cắt lớp vi tính hiện đại với độ phân giải cao và lớp cắt mỏng [11],[12], [67] Trên chụp cắt lớp vi tính sẽ cho thấy một khối u dây VIII có bắtthuốc cản quang trong ống tai trong hoặc trong góc cầu tiểu não Bắt thuốccản quang là một đặc điểm của u dây VIII vì không có sự hạn chế của sự thẩmthấu mao quản (hàng rào máu não) mặc dù có thể có những vùng giảm đậm

độ trong khối u Các bệnh nhân có thể được quét ngay sau khi chất cản quangđược cho vào (42 g iodine) hoặc trong khi mới chỉ có 10g đã được truyền vào.Như vậy, chụp cắt lớp vi tính với lớp cắt mỏng có cản quang phải được tái tạolại với lệnh giải chuẩn cho não và mở cửa sổ mô mềm để xem những u nhỏ vàhết sức tế nhi Nếu chỉ có tái tạo và làm phim chi tiết về xương thì chất cảnquang không có giá trị khi khảo sát về u xương [150]

*Chỉ có những trường hợp u dây VIII nằm hoàn toàn trong ống tai màkhông làm giãn rộng ống tai trong, khó để phát hiện u dây VIII trên chụp cắtlớp vi tính có bơm thuốc cản quang Nhưng khi ống tai trong giãn thì lại dễdàng hơn trong chẩn đoán u dây VIII trên chụp cắt lớp vi tính [71], [89],[150].

Ống tai trong chứa đựng dây thần kinh, dịch não tủy có tỉ trọng xen kẽlẫn nhau giữa tỉ trọng não và địch não tủy; sau khi bơm thuốc, khối u có tỉtrọng cao hơn nhiều So sánh hai phía có giá tri chẩn đoán u Nếu như trênlâm sàng quá rõ ràng của u dây VIII mà chụp cắt lớp vi tính âm tính thì phảiđược sử dụng tiếp theo bằng cộng hưởng từ Nếu những khối u dây VIII còntrong ống tai trong không nên sử dụng lớp cắt dày vì khi đưa thuốc cản quangvào với thể tích u nhỏ sẽ bị mờ [43], [117]

Theo Robertson 1983, Solti - Bohman 1984 [trích 150] cho nhận xétrằng chụp cắt lớp vi tính có bơm khí vào các bể là một xét nghiệm đáng tincậy trong u dây VIII mặc dù cộng hưởng từ luôn có sẵn Trên chụp cắt lớp vitính cho thấy ông tai trong không chiếm đầy khí, đây chính là dấu hiệu đểchứng tỏ u dây VIII trong ống tai nếu u có mặt lồi hướng vào góc cầu tiểunão Khi ống tai trong chiếm đầy khí có thể loại trừ được u dây VIII Sứccăng bề mặt giữa khí và dịch não tủy trong bể có thể phòng ngừa khí khỏi vàoông tai trong Do đó, phải lắc nhẹ đầu bệnh nhân để đuổi dịch ra khỏi ống tainếu khí không chiếm đầy ống tai Khi bề mặt giữa khí và thành phần trongống tai bị lõm, đó là nguyên nhân kỹ thuật do sự tắc nghẽn khí hơn là khối u.Đối với u còn trong ống tai nhỏ 3 mm được chẩn đoán với chụp cắt lớp bểbằng khí Đối với những u nhỏ còn trong ống tai thì cộng hưởng từ rất có hiệuquả [6], [89], [124], [136] Nó có thể thay thế chụp cắt lớp bể có bơm khí vàchụp cắt lớp có bơm chất cản quang Khi chích tĩnh mạch chất Gadolinium sẽcho thấy trên hình ảnh T1 một khối u dây VIII với những tín hiệu bắt thuốc rõ

[99], [117], [150], [151] Phát hiện khối u dây VIII bằng cộng hưởng từ rất cóhiệu quả, nhanh chóng và an toàn Dĩ nhiên, chụp cắt lớp vi tính cũng rất cầnthiết trong các trường hợp khảo sát cấu trúc xương như là những bất thườngbẩm sinh, chấn thương, loạn dưỡng tai, bệnh lý viêm nhiễm và một vài khối u

có ảnh hưởng đến xương thái dương

Phần lớn u dây VIII còn nhỏ bắt cản quang đồng nhất Đối với những ulớn hơn thì hầu như bắt thuốc ở rìa u Còn đối với vùng trung tâm thi khôngngấm thuốc cản quang Vùng bắt thuốc không đồng nhất này tiêu biểu chovùng hoại tử, thoái hóa nang hoặc xuất huyết Với lớp cắt mỏng của cắt lớp vitính với độ phân giải cao để phát hiện những u nhỏ còn trong ống tai trong

Do đó cộng hưởng từ có chất cản quang là kỹ thuật nhạy cảm nhất để đánhgiá u đây VIII thay thế cho chụp cắt lớp vi tính và chụp bể có bơm khí qua cắtlớp vi tính

*Tính năng kỹ thuật ghi hình cộng hưởng từ hạt nhân

Công hưởng từ (Magnectic Resonance Imaging) là kỹ thuật tạo hình cắtlớp sử dung từ trường và sóng radio Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dướitác động từ trường và sóng radio, hấp thu và phóng thích năng lượng RF(Radio I Frequency) Các mô cơ thể khác nhau sẽ hấp thu và phóng thíchnăng lượng khác nhau thay đổi quá trình từ hóa mô Quá trình này sẽ tạo daođộng điện thế ở bộ phận nhận tín hiệu (signal) Tín hiệu được thu nhận, xử lý,chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh/ hình ảnh MRI

Như vậy khảo sát cộng hưởng từ gồm 5 bước cơ bản:

1 Đặt bệnh nhân vào từ trường

2 Phát sóng radio

3 Tắt sóng radio

4 Bênh nhân phát tín hiệu Máy nhận tín hiệu

* Xử lý tín hiệu, tạo hình

- Khi đặt cơ thể vào từ trường

Dưới tác động từ trường ngoài, do khác biệt mức năng lượng, Proton săpxếp theo hai hướng: cùng hướng và nghịch hướng vái từ trường ngoài(parallel và antiparallel) Số Proton cùng hướng thường nhiều hơn hướngnghịch hướng Trung bình nhiều hơn khoảng 2-3 proton/ một triệu Proton.Các Proton này sẽ tham gia vào quá trình khảo sát MRI Các Proton này tạo ravectơ tổng theo hướng từ trường ngoài gọi là vectơ từ hóa dọc (Longitudinalmagnetization vector)

Sắp xếp các proton khi đặt cơ thể vào từ trường ngoài Các proton nàychuyển động quay (Spin) còn chuyển động đảo (precession) Tần số chuyểnđộng đảo được xác định bằng phương trình Larmor:

0 =  x 0

0: Tần số đảo, tính bằng MHz

y: Tỷ số hồi chuyển (Gyromagnetic ratio), tính bằng MHz/T

0: Cường độ từ trường ngoài, tính bằng Tesla (1 T = 10.000 Gauss) Chuyển động đảo của Proton (precession)

- Phát sóng và tắt sóng radio

Khi phát sóng RF (90°) cùng tần số với proton - chuyển động đảo với tần

số thì proton tiếp nhận năng lượng sóng Hiện tượng này gọi là hiện tượngcộng hưởg (Resonance) Khi xảy ra cộng hưởng, một phần vectơ từ hóa dọc

bị triệt tiêu (do các proton sắp xếp nghịch hướng) Số còn lại, đồng pha và

vectơ từ hóa doc bi đẩy theo hướng ngang so với từ trường, tạo vectơ từ hóangang (tranverse magnetization vector).

Khi tắt sóng radio, veetơ từ hóa ngang mất pha, suy giảm nhanh (mấtnăng lượng do tương tác môi trường) dần trở về 0 Thời gian này gọi là thờigian T2, còn gọi là thời gian thư giãn ngang (tranverse relaxation) Thời gianT2 phụ thuộc vào cấu trúc mô

Cùng với sự suy vectơ từ hóa ngang, vectơ từ hóa dọc được phục hồi trở

về trạng thái ban đầu Thời gian này là thời gian T1, còn gọi là thời gian thưgiãn dọc (Longitudinal relaxation) Thời gian T1 phụ thuộc vào kích thướcphân tử mô và kiểu loại môi trường của phân tử

- Xử lý tín hiệu

Tín hiệu phát ra sau tắt sóng radio sẽ được thu lại (receiver coil) Tínhiệu thu được định vị không gian bằng hoạt động các Gradient theo 3 hướng

x, y, z (định vị theo tần số, pha và mặt cắt) Qua chuyển đổi Fourier, nguyên

tố thể tích 1 của vật (Voxel) được biểu hiện bằng nguyên tố hình (Pixel), sau

đó được thể hiện bằng các độ xám khác nhau tùy thuộc cường độ tín hiệu củamỗi Voxel Phương pháp tạo hình đến đây giống như các kỹ thuật hình ảnhkhác

- Các kỹ thuật chuỗi xung: hai chuỗi xung cơ bản hay sử dụng là:

1 Chuỗi xung SPIN ECHO:

Chuỗi xung proton dội lại: (Spin Echo: SE) sử dụng chuỗi xung 180° tao ảnh Xung 90° tạo hóa từ ngang, xung 180° phát sau xung 90°khoảng thời gian TE/2, làm proton đổi hướng, trở lại đồng pha tạo tín hiệu.Thời gian giữa hai xung 90° đến lúc nhận tín hiệu là TE Thời gian giữa haixung 90° là TR TR ảnh hưởng lên T1 TE ảnh hưởng lên T2 [134]

90°-Chuỗi xung hồi phục đảo chiều (Inversion recvery: IR): sử dụng chuỗixung 180° - 90° tạo ảnh Xung 180° đảo nghịch vectơ từ hóa dọc Sau thờigian T1, gọi là thời gian đảo nghịch (inversion time), phát xung 90° để tạovectơ từ hóa ngang để thu tín hiệu, tùy thuộc vào thời gian T1, ta có đốiquang tổ chức khác nhau Đây là cơ bản kỹ thuật xóa mỡ và nước với haichuỗi xung rất hay sử dụng là STIR và FLAIR (Short T1 Inversion Recovery

& Fluid Attenuated Inversion Recovery)

1 Chuỗi xung Gradient Echo (GRE)

Kỹ thuật Gradient Echo được ứng dụng rộng rãi cho các phương pháptạo ảnh nhanh (Fast imaging) Đặc trưng của Gradient Echo là:

Sử dụng chuỗi xung góc nhỏ (small flip angle) < 90° Trong trường hợpnày, chỉ một phần từ hóa dọc tạo từ hóa ngang Với TR ngắn, luôn có thànhphần từ hóa dọc còn lại, tham gia tạo tín hiệu

Dùng Gradient thay cho xung 180° Tạo hiện tượng mất pha và đồngpha bằng cách sử dụng các gradient ngược hướng [19], [134]

Cộng hưởng từ với lớp cắt mỏng (3 mm) để phát hiện u trong ống tai làmột biện pháp chọn lựa Phải sử dụng chất cản quang để phát hiện những unhỏ hơn dễ bị bỏ sót trên T1, phần lớn u dây VIII có tín hiệu thấp hoặc trung

bình giống như mô não (nhất là cầu não) [31], [123] Thỉnh thoảng, u nàysáng hơn mô não kế cân trên T1 Điều này có thể giải thích đươc là do dichđam hoăc có xuất hiện gần đây.

Trên hình ảnh T2 thì có khác hơn, với những u lớn hơn thì tín hiệu vàhình thái không đồng nhất U dây VIII có thành phần mô học loại Antoni A

và Antoni B Loại mô học Antoni A có cấu tạo dày đặc bao gồm những dãy têbào hình thoi hai cực đan xen nhau, do đó trên hình ảnh T2 cho thấy nhữngvùng có tín hiệu đồng nhất; Còn về mô học loại Antoni B bao gồm nhữngvùng hình sọc ô vuông lỏng lẻo mà có những thay đổi thoái hóa bao gồmnhững nang được tạo lập và thoái hóa mỡ rất thường gặp, cho nên trên hìnhảnh T2 cho thấy có tăng tín hiệu không đồng nhất Những u giàu mạch máu

có những vùng hình vòng, những mạch máu này có khả năng gây huyết khối

và xuất huyết, tạo ra vùng mờ hỗn hợp trên cắt lớp vi tính và vùng bắt tín hiệuhỗn hợp trên cộng hưởng từ [8], T [117] Phù não bên cạnh khối u được nhìnthấy rõ trên T2 Sau cùng tất cả các u dây VIII đều được bắt tín hiệu sau khibơm Gadolinium Trong báo cáo với số lượng lớn của Shramek và Gray [trích151] cho thấy rằng với 67% là bắt tín hiệu đồng nhất, 10% đồng nhất nhẹ và22% không đồng nhất Trong đó những u có thành phần trong bể góc cầu tiểunão, đa số tập trung tại mức của ống tai trong

• Góc tạo ra giữa bờ u và xương đá thường là sắc

Đối với những u lớn thường đẩy lệch não thất IV sang đối diện

Hình dáng u thường là tròn, bầu dục, hoặc có nhiều thùy nhỏ, bờ khôngđều Khi tiêm chất cản quang vào thì đánh giá sự lan rộng của u và bờ u rõràng hơn

Nang dịch não tủy quanh u được ghi nhận ở những u lớn hơn 25 mmđường kính

1.6 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U DÂY THẦN KINH VIII

1.6.1 Đường mổ lấy bỏ u dây thần kinh VIII

1.6.1.1 Đường xuyên mê đạo

Con đường xuyên mê đạo đến ống tai trong được mô tả đầu tiên bởi nhàphẫu thuật tai mũi họng Panse (1904 ) và Quix (1911) áp dụng con đường này

để lấy bỏ u dây VIII Sau đó, đường này đã không còn thuận lợi nữa vì thiếukính phóng đại quang học thích hợp Mãi cho tới năm 1966, House vàHitselberger đã sử dụng kỹ thuật vi phẫu qua đường này để thực hành trongtĩnh vực ngoại khoa thần kinh và Tai Mũi Họng đạt hiệu quả cao [30], [48],[49], [56], [59], [69], [100]

l.6.1.2 Đường xuyên thái dương, ngoài màng cứng

Đường mổ này được Wullstein áp dụng vào năm 1951, đường mổ đingoài màng cứng tới hố sọ giữa để mở cửa sổ của ống bán khuyên trên trongđiều trị bệnh xơ tai và viêm tai giữa mạn tính Năm 1954, Clerc và Batisse sữdụng đường này để sửa và ghép dây thần kinh mặt Sau đó House (1961 -1966), 3 Fisch (1969 - 1976), còn dùng tiếp cận để cắt dây thần kinh tiền đình

và cắt bỏ u dây VIII Harker và Mc Cabe (1984) cũng đã áp dụng kỹ thuật này

và có cải tiến để đi vào vùng ống tai trong

Y văn đã xác định là Untenberger (1959) đã sử dụng con đường xuyên,thái dương, ngoài màng cứng đi vào mặt trước ống tai trong và đỉnh xương đátrong các chấn thường vùng này [30], [65], [66], [74]

1.6.1.3 Đường dưới chẫm bên

Quá trình phát triển phẫu thuật u dây thần kinh số VIII chứng minh rõviệc, nghiên cứu chọn lựa đường vào là rất quan trọng và kết quả điều trị còntùy thuộc vào sự hỗ trợ các phương tiện trong phẫu thuật, nó có tính chấtquyết định tới hiệu quả của điều trị So sánh và phân tích về sự tiện lợi và khókhăn của những đường vào khác nhau với sự áp dụng kỹ thuật quen thuộckhác nhau qua thời gian đã được thực hiện có những kết quả khác nhau:

Đầu năm 1894, Ballance cắt bỏ u dây VIII bằng cách dùng ngón tay đểbóc tách và lấy u qua đường dưới chẩm - bên Krause đã áp dụng kỹ thuậttương tự vào năm 1903, ông dùng banh mềm (Spatula) để bóc tách u Nhờnhững tiến bộ kỹ thuật áp dụng bởi Cushing năm 1917, 1922, 1925 và chođến 1941 Dandy và các nhóm của ông đã thực hiện qua đường dưới chẩm bênthu được hiệu quả của phẫu thuật Cushing cũng qua đường dưới chẩm bên,dùng thìa nạo lấy u trong bao và để lại bao u, phương pháp này còn tử vongcao Tuy thấy có tiến bộ hơn nhưng so với trước đây tỉ lệ tử vong đã được hạthấp 10 - 20%, tỉ lệ tái phát còn cao Nhờ vào cải tiến kỹ thuật mổ, Dandynăm 1941, đã lấy bỏ toàn bộ u mà không gia tăng tỉ lệ tử vong [30], [151].Trong thống kê của Olivecrona thì trái ngược với Dandy, ông có thể bảotồn dây thần kinh mặt ở 18 trong số 23 bệnh nhân Năm 1967, Olivecrona đãnhận xét 130 bệnh nhân được mổ với tỉ lệ tử vong là 18% Nhưng theo dõicác bệnh nhân của Olivecrona, Horrax và Popper 1949 đã cho thấy một nửa

số bệnh nhân có tái phát hoặc tử vong từ thống kê đó

Đường sau xoang xích ma được các tác giả ưa áp dụng như Rand vàKurze 1968; Smith và cộng sự 1973; Portmann 1975; Rhoton 1976; Koos1977; Di-Tullio và cộng sự 1978; Yasargil 1978; Samii và Ohlemutz 1981;Sterkert 1981; Samii và Penkert 1984; Sterker và cộng sự 1984; Monison vàKing 1984; Samii và cộng sự 1985

Rand và Kurze 1965 đã đưa ra những điều kiện thuận lợi trong việc ápdung vi phẫu để lấy u dây VIII qua con đường sau xoang xích ma như sau:

- Phẫu trường rộng

- Nhìn trưc tiếp động mạch tiểu não dưới trước (AICA) và các nhánhthân não khác

- Bóc tách toàn bộ bề mặt khối u do quan sát trực tiếp và rõ ràng,

- Bộc lộ dây thần kinh mặt trong góc bên của ống tai trong

- Có điều kiện đi vào thẳng dây thần kinh mặt để nối hoặc ghép khi cầnthiết

Đối với những u nhỏ vượt ra ngoài ống tai trong, những u lớn hơn vànhững u khổng lồ có thể được lấy đi toàn bộ qua con đường sau xoang xích

ma bằng vi phẫu thuật và có thể lấy cả u trong ống tai trong qua đường này.Chức năng dây thần kinh mặt được bảo tồn ở đa số các trường hợp và chứcnăng tiền đình ốc tai có thể được bảo tồn ở một tỉ lệ nhất định [66], [74], [77],[86], [102], [111], ! [121], [129], [133], [147]

Tóm lại, các tác giả nhận xét thấy đường xuyên thái dương ngoài màngcứng và đường sau xoang xích ma có giá trị bằng nhau để mổ lấy bỏ các ucòn nhỏ nằm trong ống tai trong Đường sau xoang xích ma đã được nhiềutác giả ưa chuộng nhất hiện nay để loại bỏ toàn bộ u lớn hơn bằng vi phẫuthuật [30], [46], [66], [95], [127], [129]

1.6.2 Đường mổ liên quan đến sự bảo tồn chức năng thính lực

Từ năm 1973 đến năm 1979, Apuzzo 1993 [30] có 50 bệnh nhân đãđược phẫu thuật phối hợp khoa Ngoại thần kinh và khoa Tai Mũi Họng, ngoạitrừ những bệnh nhân đã được mổ tại khoa Ngoại thần kinh Trong số những

bệnh nhân này có 15 trường hợp chức năng nghe có thể còn sử dụng được60%, được đánh giá bởi thang điểm phân biệt bằng lời nói.

Loai u, tuổi và giới đã thống kê 26 nam và 24 nữ, tuổi trung bình là 44,9,phần lớn là u dây VIII ở một bên, có 25 bên phải và 25 bên trái Tất cả cácbệnh nhân mất thính lực một bên được nhận xét là những u có phát triển ởmột bên và không có xâm lấn

Trong chẩn đoán và điều trị u dây VIII các tác giả đều có nhận xét nênlàm chẩn đoán càng sớm càng tốt và thực hiện sớm lấy đi toàn bộ u mà khônglàm tổn thương chức năng dây thần kinh mặt và ốc tai Việc chẩn đoán có sự

hỗ trợ của nghiệm pháp thính lực đồ và tiền đình, cải tiến kỹ thuật X quangnhư chụp cắt lớp tia X với nhiều mặt phẳng xác định trước và CLVT, có lẽquan trọng bậc nhất là phải đưa ra được một chỉ số nghi ngờ cao là chẩn đoánsớm hơn, nhưng thực tế cũng có nhiều thương tổn kín đáo vì thế việc chẩnđoán sớm gặp khó khăn

Nên chẩn đoán sớm u dây VIII trong khi thính lực còn sử dụng được,những nhà Tai mũi họng cần đặt câu hỏi làm thế nào để phẫu thuật lấy bỏ ukhông ảnh hưởng đến thính lực Để giải đáp được câu hỏi này, cần phải biếtkích thước u, mức độ thính lực để chọn lựa một kỹ thuật thích hợp nhằm bảotổn được thính lực mà không làm gia tăng đáng kể những nguy cơ và tạonhiều điều kiện để điều trị thành công nhất House (1964) và một số tác giảkhác đã chứng minh rằng đường hố sọ giữa, sau mổ thính lực có thể được bảotồn với tỉ lệ có ý nghĩa và lấy được cả u còn nằm trong ông tai Mặc dù thínhlực của bệnh nhân được bảo tồn tới 50% nhưng vì kỹ thuật khó, còn có nguy

cơ tổn thương dây VIII rất cao so với các đường vào khác và còn có tử vong

do mổ Theo Harker và Mc Cabe 1978, những u đã ra ngoài ông tai vào tronggóc cầu tiểu não trên vài mm không thể nào loại bỏ hẳn u qua con đường hố

sọ giữa Những u lớn hơn được tiếp cận qua con đường xuyên mê đạo, nhưngđiều bắt buộc là không thể cứu vãn chức năng thính lực Một thay đổi hợp lý

là đường dưới chẩm, đường đã được các nhà phẫu thuật thần kinh và thực tếchứng minh rõ ràng và hợp ly [122] Nhiều thay đổi đã được mô tả (Rand vàKurze 1968; Smith và cộng sự 1977; Rhoton 1977), các tác giả này đều chọnđường hố sau là phổ biến nhất để tới ống tai trong, khoan bỏ thành sau, bộc lộdây VII và dây ốc tai, loại bỏ hoàn toàn u bằng kỹ thuật vi phẫu Kỹ thuật nàyhiện nay đươc các nhà phẫu thuật thần kinh và tai mũi họng áp dụng rộng rãi.Như vậy có ba con đường để tiếp cận và lấy bỏ khối u thần kinh VIIIđược sử dụng:

* Đường hố sọ giữa đối với u nằm trong ống tai, thính lực còn tốt, uđược loại bỏ và sẽ bảo tồn dây ốc tai và mạch máu trong ống tai

*Đường xuyên mê đạo được áp dụng cho u nằm trong ống tai với thínhlực nghèo nàn, với u kích thước dưới 2 cm và một vài u vượt ra ngoài ống taivới kích thước 2 tới 4 cm và thính lực đã quá kém

* Đường hố sau an toàn hơn theo nhiều nhận xét nếu các u lan tới thânnão Đường này công được sử dụng cho các u nhỏ vượt ra ngoài ống tai vớithính lực còn tốt [137]

Hiện nay, một số khoa ngoại thần kinh trên thế giới đã áp dụng nội soi

để hỗ trợ cho vi phẫu lấy toàn bộ u dây VIII [93]

1.6.3 Điều trị u dây VIII với dao tia gamma (gamma knife) và dao tia X (X knife)

Ngoài ba đường phẫu thuật hở để điều trị u dây thần kinh số VIII, mộtđường khác cũng được áp dụng khá rộng rãi trên thế giới mà bảo tồn đượcchức năng nghe và chức năng dây VII khá tốt với tỉ lệ tử vong hầu như hiếm

xảy ra Đó chính là dao tia gamma (gamma knife) và dao tia X (X knife) Đốivới những bệnh nhân có nhiều nguy cơ trong phẫu thuật hở hoặc tuổi caohoặc từ chối phẫu thuật hoặc do nhiều lý do khác Với dao gamma rất thíchhợp cho những trường hợp trên Leksell, Steiner và Greitz đã điều trị u dâythần kinh số VIII bằng tia gamma đầu tiên vào năm 1969 tại Viện Karolinska

và cho đến hôm nay đã có hơn 500 bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện này.Cho đến bây giờ, một số lượng lớn u dây thần kinh số VIII đã được điều trịbằng con dao gamma, với số lượng lớn trên nhờ ảnh hưởng của tia gammalàm cho khối u không phát triển thêm hoặc giảm nhẹ thể tích khối u Thực sựcho đến thời điểm này đủ để đánh giá vai trò của tia gamma và tia X (X knife)trong điều trị u dây thần kinh số VIII Đa số các nhà phẫu thuật thần kinhcũng đưa ra những quan điểm về chỉ đinh phẫu thuật cho u dây thần kinh sốVIII khi khối u làm ảnh hưởng di lệch thân não; ngược lại với quan điểm trênrất thích hợp cho điều tri tia gamma và tia X với đường kính khối u dưới 3

cm Việc bảo tồn thính lực của u dây thần kinh số VIII trong điều trị tíagamma có lẽ tốt hơn điều trị vi phẫu để lấy u Với kinh nghiệm của các nhàphẫu thuật thần kinh lớn trên thế giới cho rằng với u nhỏ ở người trẻ cũng nhưnhững khối u lớn hơn 3 cm đường kính cần phải được loại bỏ bằng vi phẫuthuật thì tuyệt vời hơn Tuy nhiên, Norén cũng cho rằng hệ thống tính liềulượng thích hợp cho điều trị tía gamma ngay những khối u lớn cũng rất antoàn [121]

Tại Stockholm, kết quả điều trị bằng tia gamma với 91% kiểm soát đượckhối u dây VIII một bên và bảo tồn dây thần kinh mặt là 100% Nếu có tổnthương chức năng dây thần kinh mặt, thậm chí liệt mặt cũng chỉ là tạm thời.Tại trung tâm Pittsburgh ở Mỹ đã sử dụng dao gamma để kiểm soát u dây thầnkinh số VIII trong một thời gian dài đạt tỉ lệ tốt 98% Hiện nay ở châu Âu đang

sử dụng tia gamma với liều cao hơn để điều trị u dây thần kinh số VIII Tỷ lệ

liệt mặt tạm thời là 35% ở trung tâm Pittsburgh nhưng sau đó đã được giảmliều nhằm hạ thấp tỉ lệ liệt mặt xuống Kết quả của Jeremy [trích 61] bước đầukiểm soát u dây VIII đạt 92%, tỷ lệ liệt mặt nhẹ tạm thời 12% Nói chung, cáctrung tâm điều tri u dây VIII bằng tia gamma và tía X (X knife) với chỉ địnhkhối u có kích thước dưới 2 cm đường kính và liều luợng thích hợp là một chỉđịnh lý tưởng nhất, một tỷ lệ hấp dẫn là không có tử vong.

Hiện nay, với những khối u dây thần kinh số VIII lớn vì phẫu thuậtkhông triệt để, phần còn lại của u tiếp tục điều trị tia gamma hoặc tia X Đâychính là một phối hợp tuyệt vời trong điều trị u dây VIII

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Gồm 47 bệnh nhân u dây thần kinh số VIII, được điều trị tại khoa ngoạibệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 3/1997 đến tháng10/1999

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có u dậy thần kinh số VIII từ 18 tuổi trở lên và không có tổnthương nào khác ở thời điểm chẩn đoán

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiến cứu

2.2.1 Nghiên cứu lâm sàng

Các bệnh nhân khi nhập viện vào khoa Ngoại thần kinh được đánh giátheo tiêu chuẩn chung

2.2.1.1 Chung về dịch tễ học

Tên, tuổi, giới, ngày vào viện

Các bệnh nhân đã đến từ thành phố Hồ Chí Minh, các tỉnh ở khu vựcphía Nam, một số tỉnh ở phía Bắc

2.2.1.2 Tình trạng lúc nhập viện

Nhập viện trong tình trạng tỉnh táo hoàn toàn (GCS = 15)

2.2.1.3 Triệu chứng của dây thần kinh số VIII

* Ù tai và chóng mặt có thể kéo dài nhiều ngày hoặc nhiều tháng

* Giảm và mất thính lực vài tháng cho đến 1-2 năm

* Điếc hoàn toàn ở bên tai có u

2.2.1.4 Hội chứng tăng áp lực trong sọ

* Các dấu hiệu cơ năng: đau đầu, buồn nôn, nôn

* Các dấu hiệu thực thể: phù gai thị

* Giai đoạn cuối cùng có thể bị giảm thị lực hoặc mù mắt

2.2.1.5 Chức năng dây thần kinh số VII

Đánh giá chức năng dây VII trước và sau mổ theo hệ thống chia độ củaHouse - Brackmarm

Hệ thống chia độ của House – Brackmann

I - Bình thường Chức năng của mặt bình thường ở các vùng

II - Rối loạn chức năng nhẹ Khi quan sát lúc nhắm mắt chỉ thấy yếu nhẹ

Đối xứng và giọng nói bình thường lúc nghỉIII - Rối loạn chức năng

vừa

Rõ ràng, không khác nhau hình dáng hai phía.Không tổn thương chức năng Chú ý kỹ khôngđồng động nặng

IV - Rối loạn chức năng

khá nặng

Yếu rõ, biến dạng đối bên, mất nếp nhăn trán.Mất khả năng nhắm mắt hoàn toàn với nỗ lựctối đa

V - Rối loạn chức năng

nặng

Chuyển động có thể thấy được Lúc nghỉ thấymất cân đối với rớt góc miệng và giảm hoặcmất nhăn môi, mũi Vận động: đóng mắtkhông hoàn toàn, chỉ chuyển động môi nhẹ

với nỗ lực lớn.

VI - Liệt hoàn toàn Mất giọng Không cân đối Không chuyển

động, không đồng động Co thắt hoặc co giậtnửa mặt

Khám lâm sàng để so sánh đánh giá mức độ chức năng của dây thần VII

2.2.1.6 Triệu chứng dây thần kinh số V

* Đau và tê nửa mặt cùng bên khối u ở lĩnh vực dây V

2.2.1.7 Triệu chứng các dây VI, IX, X, XI, XII

* Không lác ra bên ngoài do tổn thương dây VI

* Nuốt nước và thức ăn bị sặc do tổn thương dây IX, X

* Tổn thương cơ thang và cơ ức đòn chũm liên quan đến dây XI

* Teo nửa lưỡi do tổn thương dây XII của phía u

2.2.1.8 Triệu chứng tiểu não

* Nghiệm pháp ngón tay chỉ mũi

* Nghiệm pháp gót chân - đầu gối

* Nghiệm pháp đi hình sao (Babinski - weil)

* Khi đứng đưa hai tay thẳng ra và nhắm mắt lại sẽ ngã về phía tổnthương (Romberg)

*Nhãn cầu giật ngang (Nystagmus)

2.2.2 Nghiên cứu cận lâm sàng

2.2.2.1 Thính lực đồ

Giảm thính lực bên tai có u

Điếc tiếp nhận tai có khối u

2.2.2.2 X quang qui ước Stenvers

* Đánh giá và so sánh hai bên về mức độ giãn rộng ống tai trong

2.2.2.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

* Cắt lớp vi tính không bơm thuốc cản quang

* Cắt lớp vi tính không cản quang với mở cửa sổ xương rộng ống taitrong

* Cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang để khảo sát tỉ tỷ trọng và kíchthước của khối u:

Não thất IV bị đẩy lệch sang phía đối diện

Não thất IV bị xoá

2.2.2.4 Cộng hưởng từ

* Cộng hưởng từ không dùng thuốc cản từ để khảo sát các dây thần kinh

sọ vùng góc cầu tiểu não

* Cộng hưởng từ có chất thuận từ Gd - DTPA để phát hiện những U quánhỏ còn trong ống tai Ranh giới u được xác định rõ trên T2

2.3 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2.3.1 Chỉ định mổ dựa vào các yếu tố

* Ù tai, giảm hoặc mất thính lực

* Cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ có cản quang cho thấy hình ảnh u cókính trên 1,5 cm

2.3.2 Chuẩn bị mổ