nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u dạng tinh bột đường hô hấp

ĐẶT VẤN ĐỀU dạng tinh bột hay thoái hóa dạng tinh bột không chỉ một bệnh đơnthuần mà được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau với đặc điểm chung là cácprotein hòa tan trở thành không hòa ta

ĐẶT VẤN ĐỀ

U dạng tinh bột hay thoái hóa dạng tinh bột không chỉ một bệnh đơnthuần mà được dùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau với đặc điểm chung là cácprotein hòa tan trở thành không hòa tan và lắng đọng ở ngoại bào của các cơquan hay các mô khác nhau gây phá vỡ chức năng bình thường của các cơquan hay các mô này và gây ra các tình trạng bệnh lý [6]

U dạng tinh bột có thể nguyên phát hay thứ phát sau tình trạng viêmmạn tính Có thể khu trú ở một cơ quan hay biểu hiện ở nhiều cơ quan khácnhau như tim, thận, não, gan, lách … trong đó hay gặp nhất là tổn thương ởtim, thận

U dạng tinh bột đường hô hấp là một u lành tính, hiếm gặp Ở Mỹ hàngnăm có khoảng 5,1-12,8 trường hợp mắc / một triệu người Bệnh có thể gặp ở cảnam và nữ với tỷ lệ nam/nữ là 3/1, gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi thường gặp 40-60 tuổi

Tùy vị trí của khối u dạng tinh bột mà gây ra các triệu chứng khácnhau U dạng tinh bột ở mũi xoang thường có triệu chứng chảy máu mũinhiều lần ra cửa mũi trước hoặc cửa mũi sau, ngạt tắc mũi, rối loạn chức năngvòi Eustachian [7] U dạng tinh bột ở thanh quản thường có triệu chứng khàntiếng kéo dài, khó thở U dạng tinh bột ở khí, phế quản hay biểu hiện bởi cáctriệu chứng của tắc nghẽn đường hô hấp bao gồm khó thở, thở rít, ho [8] Nhưvậy, các triệu chứng lâm sàng của u dạng tinh bột ở đường hô hấp không đặchiệu, nên thường chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác và phát hiện bệnh ởgiai đoạn nặng nên việc điều trị bệnh gặp nhiều khó khăn

Ngày nay, với sự phát triển của nội soi tai mũi họng, nội soi khí phếquản cùng với những tiến bộ của chuyên ngành giải phẫu bệnh và sinh họcphân tử đã giúp cho việc chẩn đoán xác định bệnh cũng như định týp được

chính xác hơn Tuy nhiên, vấn đề điều trị đặc hiệu cho bệnh vẫn còn là mộtthách thức.

Cho đến nay vẫn chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho u dạng tinhbột đường hô hấp Việc điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật lấy bỏ khối u đểgiải phóng đường thở và giảm bớt các triệu chứng lâm sàng kết hợp với điềutrị nội khoa nhằm giảm sự tái phát

Như vậy, u dạng tinh bột là bệnh lý có triệu chứng lâm sàng không đặchiệu nên chẩn đoán bệnh thường ở giai đoạn muộn Việc điều trị bệnh còn làkhó khăn đối với các nhà lâm sàng Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về

u dạng tinh bột đường hô hấp nhưng chủ yếu là báo cáo từng ca lâm sàng, córất ít nghiên cứu mang tính hệ thống Tại Việt Nam, có một vài tác giả đưa rabáo cáo về những ca lâm sàng đầu tiên Với mong muốn đưa ra cách nhìn tổngquan về bệnh, nghiên cứu về mô bệnh học để xác định thể bệnh từ đó có hướng

điều trị tích cực cho bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u dạng tinh bột đường hô hấp” với

3 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của u dạng tinh bột đường hô hấp.

2 Giá trị của mô bệnh học và hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán xác định và phân loại.

3 Đánh giá kết quả điều trị.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới

U dạng tinh bột được hiểu là chất giống bột Nguồn gốc của từ nàyđược xuất phát từ tiếng Ai Cập (Amylon), hay tiếng Latin là Amylum

Đến năm 1639, u dạng tinh bột được mô tả lần đầu tiên là một “bộtlách” bởi Nicholaus Fontanus

Năm 1854, thuật ngữ “amyloid” được Winchow đưa ra khi ông nhậnthấy chất này bắt màu xanh khi nhuộm với iodine, giống như tinh bột

Vào năm 1952, Corine Andrade mô tả 74 bệnh nhân, những bệnh nhânnày đều từ các gia đình có nguồn gốc từ cùng một ngôi làng ven biển ở BồĐào Nha, và đều bị viêm đa thần kinh amyloidotic gia đình (FAP)

Năm 1957, Figi FA, Berman HL đã mô tả u dạng tinh bột ở thanh quản

và khí quản qua 9 ca lâm sàng

Năm 1961, J.G Fraser và Michael Kaye đã mô tả 12 trường hợp u dạngtinh bột Các tác giả đã mô tả từng trường hợp về triệu chứng lâm sàng, cáckhám nghiệm (huyết áp, mỡ máu, nước tiểu …) và đều được nhuộm đỏ congocho kết quả dương tính

Tiếp theo tác giả J.G Fraser và Michael Kaye, năm 1962, Schuller H vàcộng sự mô tả một ca u dạng tinh bột ở phổi

Tới năm 1967, hội thảo quốc tế đầu tiên về thoái hóa dạng tinh bột đãđược tổ chức tại Groningen bởi Enno Mandema, Luuk Ruinen, Jan Scholten

và Alan Cohen

Năm 1968, Mordechai PRA đưa ra phương pháp chiết xuất protein từsợi với nước, đây là bước khởi đầu trong nghiên cứu đặc tính hóa học của cácprotein amyloid sau này

Năm 1972, Earl Benditt mô tả amyloid AA như protein điển hình mớiđặc trưng trong thoái hóa dạng tinh bột

Đến năm 1980, Knut Slentten mô tả prealbumin (transthyretin) nhưprotein đặc trưng của amyloid ở bệnh nhân thoái hóa dạng tinh bột hệ thống

Năm 1920, nghiên cứu mô bệnh học về amyloid đã đưa ra phương phápnhuộm đỏ congo để chẩn đoán u tinh bột

Năm 2001, Merrill Benson mô tả apolipoprotein AII là protein đặctrưng của amyloid trong thoái hóa dạng tinh bột biểu hiện ở thận (thoái hóadạng tinh bột hệ thống)

Tiếp sau đó có nhiều nghiên cứu về các loại protein amyloid và khoảng

60 protein amyloid đã được xác định, trong đó có ít nhất 36 loại có liên quanđến bệnh lý của con người

1.1.2 Nghiên cứu trong nước

Năm 2012, Lương Thị Minh Hương và Đào Đình Thi đã có báo cáonghiên cứu về 13 trường hợp u dạng tinh bột đường hô hấp trên lần đầu pháthiện ở Bệnh viện Tai – Mũi – Họng Trung Ương từ năm 2007-2012 trong Hộinghị Tai – Mũi – Họng toàn quốc, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều cótổn thương u dạng tinh bột ở thanh quản và dương tính với nhuộm đỏ congo

1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ĐƯỜNG HÔ HẤP

1.2.1 Giải phẫu và sinh lý mũi xoang [1]

* Hốc mũi:

- Liên quan kế cận với hộp sọ, hốc mắt, họng, mũi, miệng

- Vách ngăn mũi chia hốc mũi thành hai nửa Phần sau trên của váchngăn là xương hợp bởi xương lá mía và mảnh thẳng xương sàng Phần trướccủa vách ngăn là sụn tứ giác

- Thành ngoài của hốc mũi được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán vàmặt mũi của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏmcánh xương bướm

Ở thành này có 3 cuốn mũi Tương ứng với 3 cuốn mũi có 3 khe mũi

Từ thấp đến cao có cuốn mũi dưới, cuốn mũi giữa và cuốn mũi trên và cáckhe mũi dưới, giữa và trên

+ Khe dưới có lỗ đổ ra mũi của ống lệ mũi

+ Khe giữa có lỗ thông vào xoang hàm, xoang sàng trước và xoang trán+ Khe trên có lỗ thông với xoang sàng sau và xoang bướm

- Bản lưới của xương sàng tạo thành trần hốc mũi

- Sàn hốc mũi: phía trước được tạo thành do các mỏm xương hàm trên,phần sau do mảnh ngang xương khẩu cái

- Toàn bộ hốc mũi được lót niêm mạc có cấu tạo bởi biểu mô rungđộng hình trụ, nhiều lớp chuyển động của lông hướng về cửa mũi sau Đây làloại biểu mô hô hấp

+ Chiều dầy của lớp niêm mạc không đồng đều ở các vị trí Niêmmạc ở trong xoang liên tiếp với niêm mạc mũi rất mỏng và ít tuyến niêm dịch.Niêm mạc bọc các cuốn mũi khá dầy, nhất là niêm mạc cuốn mũi dưới

+ Trong niêm mạc khe trên, vùng vách ngăn tương ứng và ở phía trêncuốn giữa được phân bố bộ phận thụ cảm ngoại biên của dây thần kinh số I

1.2.1.2 Các xoang cạnh mũi

Gồm các nhóm xoang trước và nhóm xoang sau

* Các xoang trước: gồm các xoang hàm, sàng trước, xoang trán

- Xoang hàm: là xoang lớn nhất nằm trong thân xương hàm trên, lỗthông tự nhiên của xoang hàm đổ ra khe giữa

- Xoang trán: nằm ở vùng trán, ở trên góc trong trên ổ mắt, có một khethông từ xoang trán xuống mũi gọi là cống mũi trán

- Xoang sàng trước: gồm đám tế bào sàng (3-5) nằm phía trước, đám tếbào này thông ra ngoài qua khe giữa

* Các xoang sau: gồm đám tế bào sàng sau và xoang bướm

- Đám tế bào sàng sau: nằm ở phần sau xoang sàng, liên quan kế cậnvới xoang bướm, cũng gồm 5-6 tế bào

- Xoang bướm: nằm trong thân xương bướm, thông ra ngoài qua khe trên

1.2.1.3 Mạch và thần kinh

* Mạch:

- Động mạch: động mạch bướm – khẩu cái xuất phát từ động mạch hàm(một nhánh của động mạch cảnh ngoài), động mạch sàng trước và động mạchsàng sau là các nhánh của động mạch mắt

- Tĩnh mạch hốc mũi đổ về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt Tĩnh mạchvùng trên mũi và các xoang đổ vào tĩnh mạch dọc của màng não cứng

- Bạch mạch: thông với khoang dưới nhện và dưới màng cứng Đây làcon đường lan truyền nhiễm khuẩn quan trọng và bệnh mũi xoang thường gâyđau đầu

* Thần kinh

- Thần kinh cảm giác: do nhánh 1 và 2 của dây V phân nhánh

- Thần kinh khứu giác (I) đi qua bản lưới của xương sàng đến vùngkhứu giác của mũi, gồm các biểu mô thần kinh đã biệt hóa cao

1.2.1.4 Sinh lý mũi xoang

Mũi và xoang đảm bảo 4 chức năng sinh lý sau:

- Chức năng hô hấp

- Chức năng ngửi

- Cộng hưởng và tạo âm sắc giọng

- Chức năng bảo vệ

1.2.2 Giải phẫu thanh quản [1; 2]

Thanh quản là một thành phần của ngã tư đường ăn và đường thở Thanhquản ở vùng cổ giữa, dưới xương móng và đáy lưỡi, ở ngay dưới trước củahọng

Thanh quản được cấu tạo bởi một khung gồm 9 loại sụn khác nhau, liênkết với nhau bởi dây chằng, các khớp và cơ

Hình 1: Các sụn thanh quản nhìn từ trước ra sau 1.2.2.1 Khung sụn

Có hai loại sụn: Sụn đơn (sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản, sụnliên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc).

1.2.2.2 Các dây chằng và khớp

* Các màng và dây chằng thanh quản: Các sụn thanh quản được nối vớinhau bằng các màng xơ chun, các màng này tạo nên sự bền vững của cấu trúcthanh quản

* Các khớp: Khớp nhẫn – giáp, khớp nhẫn – phễu, khớp hoặc dâychằng nối sụn phễu vào sụn vừng

1.2.2.3 Các cơ

Thanh quản di chuyển bởi các cơ: Lên trên bởi các cơ trâm móng,xuống dưới bởi các cơ dưới móng

Vận động ở trong TQ có 3 loại cơ:

- Cơ căng dây thanh (cơ nhẫn giáp)

- Cơ mở thanh môn (cơ nhẫn phễu sau)

- Các cơ khép thanh môn (cơ nhẫn phễu bên, cơ liên phễu)

1.2.2.4 Cấu trúc trong thanh quản

* Niêm mạc thanh quản: Khung sụn TQ, các dây chằng và các cơ bên

trong TQ được phủ bởi một lớp niêm mạc, niêm mạc thanh quản bao gồm cóvùng có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển), một vùng cócấu trúc biểu mô tiêu hóa (biểu mô lát không có cầu sừng) và một vùng niêmmạc có cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và biểu mô tiêu hóa.Dưới niêm mạc là mô liên kết với nguyên bào sợi

- Biểu mô lát tầng bao phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình TQ

- Biểu mô trụ có lông chuyển bao phủ phần còn lại của TQ, tức vùngthanh thất Morgani và vùng dưới thanh môn

- Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dâychằng phễu- nắp TQ, mặt TQ của sụn phễu và khoang liên phễu Ở các vùngnày chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.

- Các tuyến nhày phân bố ở:

+ Băng thanh thất

+ Mặt sau nắp TQ

+ Bờ của nếp phễu – thanh thiệt

+ Mặt dưới của dây thanh

* Thanh quản được chia làm 3 tầng:

- Thượng thanh môn: Là tiền đình TQ, giới hạn trước bởi sụn nắp, ở sau bởi

các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp tới sụn phễu TQloe rộng như một cái phễu thông với hầu

+ Phía dưới tiền đình là băng thanh thất: Hai nẹp nhỏ hơn dây thanh,nằm song song với dây thanh

+ Buồng Morgagni: Là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất

- Tầng thanh môn: Gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn.

+ Dây thanh: Giống như một cái nẹp đi từ cực trước (góc sụn giáp) racực sau TQ (sụn phễu) Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bàoMalpighi mỏng bám sát và dây chằng, không có mạch máu; lớp cân và lớp cơ

+ Thanh môn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh Đầutrước của thanh môn gọi là mép trước, đầu sau gọi là mép sau Thanh môn lànơi hẹp nhất của TQ

- Tầng hạ thanh môn: Từ phía dưới dây thanh đến hết bờ dưới sụn nhẫn

Hình 2: Hình ảnh thanh quản [12 1.2.1.5 Mạch và thần kinh thanh quản

* Động mạch: Có 3 ĐM cho mỗi nửa TQ

- Động mạch thanh quản trên

- Động mạch thanh quản giữa

- Động mạch thanh quản dưới

* Tĩnh mạch: Đi theo đường đi của động mạch, quy về tĩnh mạch giáp trạng

trên và dưới

* Bạch mạch: Các ống bạch huyết của TQ đổ về dãy hạch cảnh ngang tầm

thân giáp lưỡi mặt và hạch trước TQ

* Thần kinh: TQ được chi phối bởi dây TK X và dây giao cảm

- Dây X: Tách ra dây TQ trên (phần lớn để cảm giác) và dây TQ dưới(vận động)

+ Dây TQ trên: Tách ở cực dưới của hạch gối, khi tới ngang mứcxương móng chia làm hai nhánh: Nhánh trên cùng ĐM thanh quản trên xuyênqua màng giáp móng vào TQ; nhánh dưới vận động cho cơ nhẫn giáp và cảmgiác ở tầng dưới TQ

+ Dây thần kinh quặt ngược: Vận động tất cả các cơ TQ trừ cơ nhẫn giáp

Thành sau họng

- Thần kinh giao cảm: Tách ở hạch giao cảm cổ giữa, hạch này là trungtâm vận mạch của TQ.

1.2.3 Sinh lý thanh quản

Thanh quản có 4 chức năng: Thở, bảo vệ đường thở dưới, phát âm và nuốt

1.2.3.1 Thở

- Khi thở hai dây thanh được kéo xa khỏi đường giữa làm thanh mônđược mở rộng để không khí đi qua, động tác này được thực hiện bởi cơ mở(cơ nhẫn phễu sau) Do đó, mỗi khi liệt cơ mở hoặc co thắt cơ khép, hoặc phù

nề TQ, u nhú TQ thì lòng TQ sẽ hẹp lại và bệnh nhân khó thở

- Hai dây thanh mở ra và khép lại theo nhịp thở được điều chỉnh bởihành tủy

1.2.3.2 Bảo vệ đường thở dưới: Được thực hiện nhờ hai phản xạ:

- Phản xạ đóng thanh môn ngăn không cho các vật lọt vào đường thở dưới

- Rung (khép và rung động dây thanh):

+ Hai dây thanh được khép lại

+ Niêm mạc dây thanh được rung động nhờ luồng khí thổi tạo áp lựcdưới thanh môn đã gây nên độ căng dây thanh

+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh, chủ yếu là cơ nhẫn giáp + Âm thanh trầm hay bổng phụ thuộc độ căng nhiều hay ít của dây thanh

Vì vậy, khi có bất kỳ nguyên nhân nào (phù nề niêm mạc, khối u) làmcho dây thanh khép không kín sẽ gây nên khàn tiếng

- Cộng hưởng: Nhờ các hốc trên thanh môn (TQ, họng, miệng, mũi)

1.2.3.4 Nuốt

Thanh quản bảo vệ không cho thức ăn rơi vào đường hô hấp dưới khichúng ta ăn uống Sự bảo vệ này được thực hiện nhờ các cơ siết họng kéo sụnnhẫn về phía sau trên làm thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước, húcvào thanh thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữlại sẽ bẻ gập ở đoạn giữa và cúi xuống che đậy lỗ thanh quản Phản xạ này làmột trong 4 thì của phản xạ nuốt

1.2.4 Giải phẫu khí quản

Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đất sống cổ VI và tậnhết ngang đốt sống ngực IV bằng cách chia ra làm 2 phế quản gốc phải vàtrái Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng tròn ở phía trước Ởngười trưởng thành, khí quản gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn Ở sau mỗi nửavòng sụn là tổ chức sợi Khí quản dài 10 cm Đường kính 10 - 15 mm Tronglòng khí quản được phủ một lớp niêm mạc có nhiều nhung mao

Khí quản chạy chếch từ trên xuống dưới, càng xuống dưới càng chui vàosâu và chia làm hai đoạn liên quan

1.2.4.1 Đoạn cổ (portio cervicalis)

Kể từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực II

- Ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, cân cổ nông,

cân cổ giữa với các cơ dưới móng Tuyến ức (ở trẻ dưới 3 tuổi), eo tuyến giáp

phủ phía trước các vòng sụn khí quản 2, 3, 4

- Ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái

- Ở hai mặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạchgiáp dưới và dây thần kinh quặt ngược X

1.2.4.2 Đoạn ngực (portio thoracalis)

Từ đốt sống ngực II đến đốt sống ngực IV: 56

Hình 3: Giải phẫu khí phế quản dưới nội soi

- Ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, đến xương ức,xương sườn, xương đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạchcánh tay đầu và động mạch cảnh gốc trái ở phía dưới 2 động mạch này, chỗchia làm 2 phế quản, là quai động mạch chủ và ngành phải của thân độngmạch phổi

- Mặt sau liên quan với thực quản

- Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn, thân động mạch cánhtay đầu phải, dây thần kinh X phải

- Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ, động mạchcảnh gốc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngược trái

Trái Phải

PQ gốc phải PQ gốc trái

1.2.5 Giải phẫu phế quản [1]

Hai phế quản gốc phải và trái (bronchi principales dexter et sinister) tách

ra từ khí quản ở ngang mức đốt sống ngực IV tạo thành với nhau một góckhoảng 700 So với phế quản gốc trái thì phế quản gốc phải ngắn hơn, to hơn

và chếch hơn Sau khi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính đi trong phổi theohướng một trục gọi là thân chính, từ thân chính tách ra các phế quản phânthùy Sự phân chia này khác nhau giữa hai phế quản gốc

Tiếp đó, các phế quản phân thùy lại phân chia thành các nhánh, rồi cácnhánh này lại phân chia nhiều lần thành các phế quản nhỏ dần, các sụn cũngthưa dần rồi đến khi không còn và trở thành các tiểu phế quản trên tiểu thùyrồi các tiểu phế quản tiểu thùy Tiểu thùy là đơn vị cơ sở của phổi, có đáy làhình đa giác hiện lên bề mặt phổi Vào trong tiểu thùy, các tiểu phế quản tận

sẽ chia thành các tiểu phế quản hô hấp (bronchioli respiratorii) rồi các ốngphế nang (ductuli alveolares) và tận hết là các túi phế nang (sacculialveolares), cuối cùng là các phế nang (alveoli pulmonis) Bao quanh các phếnang là mạng lưới mao mạch Các khí trong máu và phế nang cá thể khuếchtán qua thành các mao mạch và phế nang

Phế quản gốc phải chia làm ba phế quản thùy (bronchi lobarres) trên,giữa và dưới

Phế quản thùy trên phải tách vuông góc với thân chính và chia làm 3 phếquản phân thùy: phế quản phân thùy đỉnh [PQ1] [B1], phế quản phân thùy sau[PQ2][B2] và phế quản phân thùy trước [PQ3] [B3]

Phế quản phân thùy giữa phải tách từ thân chính dưới phế quản thùy trênkhoảng 2 cm và chia thành hai phế quản phân thùy: phế quản phân thuỳ bên[PQ4] (bronchus segmentalis lateralis) [B4] và phế quản phân thùy giữa.Phế quản phân thùy dưới phải bắt đầu ngay dưới chỗ tách phế quản thùygiữa và tận hết khi nó tách phân thùy trên của thùy dưới Nó tách ra 5 phếquản phân thùy: phế quản phân thuỳ trên, phế quản phân thùy đáy giữa, đáytrước, đáy bên và đáy sau

Phế quản gốc trái dài khoảng 5 cm, chia làm hai phế quản thùy:

- Phế quản thùy trên trái dài 1,5 - 2 cm, tách ra từ mặt trước phế quảngốc trái, tạo thành một góc nhọn với thân chính và chia thành hai phế quản:+ Phế quản đi vào đỉnh phổi trái và tách thành phế quản phân thùy đỉnhsau [PQl+2] và phế quản phân thùy trước [PQ3]

+ Phế quản đi vào lưỡi phổi trái tách thành hai phế quản: phế quản lưỡitrên [PQ4] [B4] và phế quản lưỡi dưới [PQ5] [B5]

- Ngay dưới chỗ tách ra phế quản thùy trên, phế quản gốc trái trở thànhphế quản thùy dưới trái Phế quản thùy dưới trái tách ra làm 5 phế quản phânthùy và cũng mang tên như 5 phế quản phân thùy của phế quản thùy dưới phải.Dựa vào sự phân chia cây phế quản trong phổi người ta chia phổi thànhcác phân thùy, gọi là phân thùy phế quản trong phổi Như vậy phổi phải có 3thùy, trong đó thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân thùy và thùydưới có 5 phân thùy Phổi trái có hai thùy, trong đó thùy trên có 4 phân thùy,thùy dưới có 5 phân thùy với tên gọi và cách đánh số giống tên gọi là cáchđánh số của phế quản phân thùy

Về cấu tạo, phế quản được cấu tạo bởi 4 lớp: lớp sụn sợi, không có ở cáctiểu phế quản hô hấp; lớp cơ trơn xếp thành thớ ngang khi co thắt đột ngộtgây khó thở; lớp dưới niêm mạc và lớp niêm mạc có các tuyến phế quản

1.3 BỆNH HỌC U DẠNG TINH BỘT

U dạng tinh bột (Amyloidosis) không chỉ một bệnh đơn thuần mà đượcdùng để chỉ nhiều bệnh khác nhau với đặc điểm chung là các protein hòa tantrở thành không hòa tan và lắng đọng ở ngoại bào của các cơ quan hay các môkhác nhau gây rối loạn chức năng bình thường của các cơ quan hay các mônày và gây ra các tình trạng bệnh lý U dạng tinh bột là hậu quả của sự thay

đổi trong cấu trúc thứ cấp của protein để đưa vào một dạng không hòa tantổng hợp đặc biệt Các triệu chứng khác nhau tùy thuộc vào vị trí trong cơ thểtích lũy chất dạng tinh bột U dạng tinh bột có thể do di truyền hoặc mắc phải.

Trong số khoảng 60 protein amyloid đã được xác định cho đến nay, có

ít nhất 36 loại có liên quan đến bệnh lý của con người [9; 20]

1.3.1 Sinh bệnh học

Cơ chế tạo Amyloid [28]:

- Các týp amyloid đều có nguồn gốc từ các protein tiền thân tronghuyết tương (protein precusor): Ig chuỗi nhẹ, Apo SAA…

- Do cơ chế miễn dịch, do viêm mạn tính … kích hoạt làm tăng nồng

độ protein tiền thân

- Protein tiền thân tương tác với các vi yếu tố của cơ quan đích tạothành dạng oligomers

- Oligomers liên kết với glycosaminoglycan sulfate và serum amyloid Ptạo nên những sợi protein amyloid (dạng tinh bột) lắng đọng ngoài tế bào ởcác cơ quan gây ra tình trạng bệnh lý

Thoái hóa dạng tinh bột do các tế bào mast sản xuất dư thừa kháng thểđơn dòng Nguyên nhân của hiện tượng này có thể là nguyên phát (do hiệntượng thoái hóa của các tế bào mast) hay thứ phát sau các bệnh nhiễm trùngmạn tính, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu … Sau khi được sản xuất ở tủyxương, các kháng thể này đi vào các mô và được đại thực bào ở mô xử lýkhông hết tạo ra sản phẩm dư thừa là các Ig chuỗi nhẹ Các phân tử này kếtdính với nhau và với các phân tử polysaccarid xung quanh tạo ra một vùngthoái hóa với các cấu trúc dạng sợi phân nhánh (dưới kính hiển vi điện tử).Các vùng thoái hóa này bắt màu xanh với iod (do có các phân tử polysaccard)nên trong y văn được gọi là thoái hóa dạng tinh bột (amyloid)

1.3.2 Phân loại Amyloid

1.3.2.1 Phân loại theo lâm sàng

Theo lâm sàng, amyloidosis được chia thành 2 nhóm [9; 19]:

- Amyloidosis hệ thống: biểu hiện ở nhiều cơ quan, bệnh nặng và tỷ lệ tửvong cao hơn Amyloid lắng đọng ban đầu được đưa vào tuần hoàn tới các vịtrí xa hơn Thoái hóa dạng tinh bột toàn thể được chia thành 3 loại chính:

+ Thoái hóa dạng tinh bột nguyên phát (typ AL): chiếm 70%, đượchình thành do sự tạo ra quá mức Ig chuỗi nhẹ của tế bào plasma tủy xương

+ Thoái hóa dạng tinh bột thứ phát (type AA): chiếm 30%, thường xảy

ra sau các bệnh nhiễm trùng mạn tính như lao, hay sau các bệnh viêm mạntính như viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp …

- Tương tác với vi yếu

tố của cơ quan đích

- Sự phân giải protein

- Các thành phần của mạng lưới GAGs,

Amyloid tiền thân Tác động ngoại bào

Chất dạng tinh bột

Rối loạn chức năng cơ quan, mô

+ Thoái hóa dạng tinh bột mang tính chất gia đình (familiar amyloid):chiếm 4%, có di truyền nhiễm sắc thể thường, liên quan tới proteintransthyretin được tạo ra ở gan.

- Amyloidosis khu trú: ở một cơ quan với sự lắng đọng có giới hạn

Amyloidosis hệ thống Amyloidosis khu trú Nguyên phát

Rối loạn tương bào

Sốt Địa Trung Hải có tính chất gia đình

HC Muckle – Wells (mày đay, sốt, đau

các chi, điếc, amyloid thận …)

Da

Nguyên phát: dát, cục,lichen …

1.3.2.2 Phân loại theo hóa sinh [4]:

Gần đây, phân loại bệnh có xu hướng dựa trên bản chất hóa sinh củacác loại protein liên quan

Amyloid protein Protein tiền chất Hội chứng lâm sàng

AL Ig chuỗi nhẹ Amyloidosis hệ thống

nguyên phát

đường typ 2

tuyến giáp(Ig: Immunoglobulin)

1.3.2.3 Các phân loại khác

Năm 1993, Ủy ban nghiên cứu – Bộ y tế nhật đưa ra phân loại thoáihóa dạng tinh bột theo bảng sau

Bảng phân loại bệnh thoái hóa dạng tinh bột

Các typ bệnh Loại protein

amyloid Protein tiền thân

Thoái hóa

dạng tinh

1.Thoái hóa dạng tinhmột miễn dich tế bào:

bột toàn thể - AL amyloidosis

- AH amyloidosis

ALAH

Chuỗi nhẹ (κ,λ)

Ig γ

2 Thoái hóa dạng tinhbột phản ứng

3 Thoái hóa dạng tinhbột gia đình:

ATTRATTR

AA pol AI

AG AlAAAA

TransthyretinTransthyretinApo AIGelsolineApo AAApo AA

5 Senile TTRamyloidosis

- Hereditary amyloidcerebral hemorrhage(Dutch) (Chảy máunão di truyền)

- Hereditary amyloidcerebral hemorrhage(Iceland) (Chảy máu

AβAβAβ

não do tinh bột ditruyền)

- Bệnh CreutzfeldtJacob

2 Thoái hóa dạng tinhbột ở tuyến nội tiết

- U tủy tuyến giáp

- U tụy

- Isolated atrialamyloidosis

AC alAIAPPAANF

CalcitoninIAPPAtrial natriureticpeptide

3 Thoái hóa dạng tinhbột ở da

hệ thống Bệnh ít gặp ở người dưới 40 tuổi, tuổi trung bình hay gặp là 65,nam nhiều hơn nữ

Amyloidosis hầu họng là dạng amyloidosis khu trú, cho đến nay chỉ cómột vài trường hợp được báo cáo, chưa có thống kê về tỷ lệ gặp

Amyloidosis thanh quản chiếm 0,68% các khối u lành tính thanhquản [3,11]

Amyloidosis khí phế quản, hiện tại chưa có thống kê về tỷ lệ mắc

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG U DẠNG TINH BỘT ĐƯỜNG HÔ HẤP

1.4.1 Triệu chứng cơ năng của u dạng tinh bột đường hô hấp

1.4.1.1 U dạng tinh bột mũi xoang [18;23;26]

U dạng tinh bột mũi xoang là bệnh lành tính, thường có dạng u dạngtinh bột khu trú Đây là bệnh rất hiếm gặp, cho đến nay chỉ có một vài trườnghợp được báo cáo

Năm 1989, Kumagami H và cộng sự đã đưa ra báo cáo về trường hợpmột bệnh nhân nữ, 62 tuổi, ngạt tắc mũi liên tục Khám thấy một khối u màu

đỏ - vàng, có kích thước khoảng 1.5cm, bề mặt được bao phủ bởi giả mạctrắng Xét nghiệm mô bệnh học cho thấy là thể amyloidosis khu trú

Năm 1996, Wienberg và cộng sự đã mô tả một bệnh nhi nữ 13 tuổi, vớibiểu hiện lâm sàng là ngạt tắc mũi, chảy máu xuống cửa mũi sau Khám lâmsàng thấy một khối phồng ở vùng hầu họng trái, ứ dịch keo hòm nhĩ trái.Bệnh nhi được sinh thiết khối u nhuộm đỏ Congo dương tính Xét nghiệmmiễn dịch cho thấy chuỗi nhẹ amyloid (AL) Tác giả cũng đưa ra khuyến cáo,trước một bệnh nhân có biểu hiện ngạt tắc mũi, chảy máu cam và ứ dịch keotrong tai cần được làm các xét nghiệm để loại trừ u dạng tinh bột

1.4.1.2 U dạng tinh bột ở thanh quản [21;25;29]

Trong các tổn thương của u dạng tinh bột ở đường hô hấp, thanh quản

là vị trí hay gặp nhất [5]

U dạng tinh bột lần đầu được mô tả vào năm 1873 bởi tác giả Borrow.Năm 1964, Mc Alpine và Fuller nghiên cứu 235 trường hợp u dạng tinh bột ởđường hô hấp thì ở thanh quản chiếm 177 trường hợp (75%)

U dạng tinh bột ở thanh quản chiếm khoảng 0,2 %– 1,5% các khối ulành tính ở thanh quản.Thường gặp ở độ tuổi 40-60, tỷ lệ nam/nữ là 3/1 [30]

Triệu chứng cơ năng của u dạng tinh bột ở thanh quản [34]:

- Khàn tiếng kéo dài

- Khó thở

- Một số trường hợp có biểu hiện khó nuốt, tắc nghẽn đường thở [36]

1.4.1.3 U dạng tinh bột ở khí phế quản

Virchow là người đầu tiên mô tả u dạng tinh bột liên quan đến phổi vàonăm 1857 Trường hợp đầu tiên u dạng tinh bột chỉ giới hạn ở đường hô hấpdưới được mô tả bởi Lesser vào năm 1857 dựa trên một nghiên cứu khámnghiệm tử thi

Đến năm 2004, có ít hơn 150 trường hợp được báo cáo Hầu hết cácbáo cáo chỉ là mô tả từng ca đơn lẻ, cho đến năm 2009 tài liệu đầu tiên củaTrung Quốc mô tả 86 trường hợp Hầu hết các báo cáo liên quan đến u dạngtinh bột ở khí phế quản là một trường hợp đơn lẻ

U dạng tinh bột có thể liên quan đến phổi như là một phần của một quátrình hệ thống hoặc chỉ khu trú ở phổi [31]

U dạng tinh bột ở khí, phế quản hay biểu hiện bởi các triệu chứng củatắc nghẽn đường hô hấp bao gồm [4;22]:

- Khó thở

- Thở rít

- Ho, ho ra máu

- Suy hô hấp

1.4.2 Triệu chứng thực thể của u dạng tinh bột đường hô hấp

Nội soi là một kỹ thuật rất có giá trị trong chẩn đoán và điều trị bệnh udạng tinh bột đường hô hấp Hiện nay, đang áp dụng hai phương pháp:

- Phương pháp nội soi bằng ống cứng

- Phương pháp nội soi bằng ống mềm

* Nội soi mũi xoang và thanh khí phế quản bằng ống cứng:

+ Tư thế BN: ngồi hoặc nằm

+ Vô cảm: BN được đặt thuốc co mạch vào hốc mũi 2 bên, xịt tê

hạ họng bằng xylocain Đối với soi khí phế quản bệnh nhân được tiền mê vàtiêm thuốc giãn cơ

* Nội soi mũi xoang và thanh quản bằng ống mềm:

nhân, xuống họng đến thanh môn và vào trong khí - phế quản Khi ống soiđến thanh môn, đôi khi bệnh nhân cảm thấy như bị nghẹt thở hoặc ho sặc sụa.Tuy nhiên, cảm giác này sẽ qua đi rất nhanh Bác sỹ sẽ làm giảm hoặc mấtcảm giác này bằng cách bơm các thuốc gây tê qua ống soi vào trong đườngdẫn khí

+ Ý nghĩa : Ống soi mềm cho phép quan sát chính xác hình thái, kíchthước, số lượng và sự lan tràn của u dạng tinh bột, đặc biệt trong nhữngtrường hợp bệnh nhân phản xạ quá mạnh khi soi bằng ống soi cứng.

Với sự phát triển của nội soi đã giúp cho quá trình chẩn đoán bệnhđược chính xác hơn Dưới đây là một số hình ảnh gợi ý u dạng tinh bột đường

hô hấp:

- U dạng tinh bột mũi xoang: khối u thường có màu vàng, hồng hoặc đỏ, mật

độ mềm, ranh giới rõ [27; 33]

- U dạng tinh bột thanh quản: có thể có những dạng tổn thương sau [29; 32]:

+ Tổn thương dưới niêm mạc

Hình 5: U dạng tinh bột ở thanh quản

+ Tổn thương dạng nhân

+ Tổn thương dạng giả u

+ Tổn thương dầy thành xung quanh

Tổn thương của u dạng tinh bột ở thanh quản thường gặp ở dây thanh

và băng thanh thất

- U dạng tinh bột ở khí phế quản [12]: thường có biểu hiện tổn thương dướiniêm mạc dạng nốt ĐK 1-6mm, độ sâu của các nốt ở dưới niêm mạc khácnhau, thường ở khí quản và phế quản gốc

Hình 4: U dạng tinh bột ở khí quản làm hẹp nòng khí quản [8]

* Ý nghĩa : Soi mũi xoang, thanh khí phế quản trực tiếp kết hợp dùng kìmbấm sinh thiết hoặc kìm vi phẫu để điều trị u dạng tinh bột đường hô hấp

1.4.3 Các xét nghiệm cận lâm sàng

* Xét nghiệm không đặc hiệu

- Xét nghiệm máu: các kết quả xét nghiệm máu cũng có thể chỉ ra thoái hóadạng tinh bột:

+ Số lượng tiểu cầu cao 5-10% trong số những bệnh nhân thoái hóadạng tinh bột

+ Mức độ Alkaline phosphatase huyết thanh (một loại enzym có trongxương và gan) có thể tăng, gặp ở khoảng 25% bệnh nhân u dạng tinh bột

+ Hemoglobin thấp không phải là đặc điểm nổi bật trong thoái hóadạng tinh bột nhưng có thể xảy ra do rối loạn chức năng thận, đa u tủy hoặcchảy máu dạ dày

- Điện tâm đồ (EKG) là một thử nghiệm phát hiện và ghi lại dòng chảy củaxung điện trong tim Điện tâm đồ được thực hiện trên bệnh nhân thoái hóadạng tinh bột sẽ xuất hiện điện thế thấp và dấu hiện của cơn đau tim có thểxuất hiện

- Siêu âm ổ bụng

- Siêu âm tim

- Dung dịch Ethanol kiềm:

Ethanol 80 độ bão hoà Chloruasodium 50ml

Có 3 phương pháp nhuộm, nhưng phương pháp cho kết quả tốt nhất làPhương pháp đỏ Congo kiềm theo Puchtler, Sweal và Levine 1962, được tiếnhành tho các bước sau:

- Tẩy Parafin

- Chảy nước

- Nhuộm trong Hemalun 10p

- Rửa qua 3 lần ngâm nước cất

- Chuyển vào một dung dịch ethanol bão hoà Chlorua sodium trong 20’

- Nhuộm trong dung dịch cồn kiềm đỏ Congo trong 20’

- Loại nước nhanh trong 3 lần ngâm cồn tuyệt đối Làm qua 2 lần ngâm xylen, gắn Bomcanada

+ Kết quả: