Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện K

Đặt vấn đề U trung thất (UTT) phát triển trên những mô nằm lạc chỗ bắt nguồn từ một đến ba lá thai (ngoại bì, trung bì, nội bì) hoặc từ những mô trưởng thành đq được xác định. Chúng phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài từ nhỏ tuổi cho đến khi trưởng thành, có khi tới vài chục năm [3], [10], [18]. Khi khối u còn nhỏ chưa gây hiện tượng chèn ép trung thất hoặc chưa tiến triển thành ác tính thì chưa xuất hiện những triệu chứng lâm sàng như đau ngực, ho khan, khó thở, sút cân... Vì vậy, nhiều khối UTT được phát hiện tình cờ do chụp X-quang lồng ngực trong những đợt khám sức khỏe định kỳ. Trong quá trình phát triển khi khối u đột nhiên to lên nhanh thì các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện như thở rít, nổi gồ thành ngực ở trẻ em. Phần lớn UTT gây ra triệu chứng lâm sàng là những u có cấu trúc đặc như u tuyến ức, u quái. ở trẻ em khoảng 2/3 trường hợp có biểu hiện lâm sàng, ở người lớn khoảng 1/3. Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tình trạng bội nhiễm và tính chất ác tính hay lành tính của khối u [18], [50]. U tuyến ức (UTƯ) thường nằm ở trung thất trên và trung thất trước, hay gặp ở lứa tuổi 30-50, ít gặp lứa tuổi dưới 20 và trên 70, chiếm từ 20% đến 40% các u trung thất [4], [12], [77]. U tuyến ức có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn ép của một UTT, chúng còn liên quan tới bệnh nhược cơ, gặp từ 10 - 50% các trường hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ [39], [43]. Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế. Gần đây việc phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính (Cornack và Hounsfield giải Nobel 1979). Sau đó là chụp cộng hưởng từ - MRI (Lauterbur và Mansfield giải Nobel 2003) đq giúp chẩn đoán được chính xác vị trí, đặc điểm, mức độ chèn ép vào các thành phần giải phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính của UTƯ. Khi đq được chẩn đoán xác định là UTƯ thì phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu tiên và cấp thiết, nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâm lấn ác tính. Bởi lẽ tỷ lệ ác tính hoá của UTƯ rất cao từ 30% đến 50%, nhưng nếu được phẫu thuật sớm có kết quả rất tốt [34]. Từ những năm 50 của thế kỷ 20 đến nay, ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lồng ngực nói riêng đq có những tiến bộ. Các tác giả Âu - Mỹ đq có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học và phẫu thuật cắt bỏ UTƯ. ở Việt Nam, UTƯ đq được nghiên cứu và phẫu thuật từ những năm 70 tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Quân đội 103, nhưng đến nay còn ít công trình nghiên cứu về UTƯ. Tại Bệnh viện K phẫu thuật lồng ngực được triển khai từ năm 1997, cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ về UTƯ, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u tuyến ức tại Bệnh viện K " với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến ức đã được điều trị tại Bệnh viện K. 2. Đánh giá kết quả điều trị u tuyến ức.

trường đại học y Hà Nội



nguyễn khắc kiểm

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị u tuyến ức

tại bệnh viện k

luận văn thạc sĩ y học

Hà Nội - 2008



nguyễn khắc kiểm

nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và kết quả điều trị u tuyến ức

học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Giáo sư - Tiến sỹ Nguyễn Bá Đức, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, Nguyên Giám đốc Bệnh viện K, người thầy đã luôn hết lòng dạy bảo và tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Hoàng Đình Chân, Trưởng khoa Phẫu thuật lồng ngực Bệnh viện K, người thầy đã tận tình dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập, trực tiếp dành nhiều công sức và thời gian chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quí báu để luận văn của tôi được hoàn thiện

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy, cô trong Bộ môn Ung thư Trường Đại học Y Hà Nội, đã truyền đạt cho tôi những kiến thức chuyên môn, phương pháp nghiên cứu khoa học và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện K, tập thể Khoa Phẫu thuật lồng ngực, Khoa Phẫu thuật Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K đã tạo

điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Tôi xin dành tình cảm yêu quí tới những người thân yêu trong gia

đình đã luôn chia sẻ động viên tôi, giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất về mọi mặt để tôi có được sự thành công ngày hôm nay

Xin cảm ơn những tình cảm và sự giúp đỡ nhiệt tình của những người thân, bạn bè và đồng nghiệp của tôi

Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2008

Nguyễn Khắc Kiểm

BN : BÖnh nh©n CLVT : C¾t líp vi tÝnh

UTBM : Ung th− biÓu m«

UTT : U trung thÊt UT¦ : U tuyÕn øc

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẫu định khu trung thất 3

1.1.1 Giới hạn của trung thất 3

1.1.2 Giải phẫu định khu trung thất 3

1.1.3 Giải phẫu tuyến ức 6

1.2 Vị trí u tuyến ức và các u trung thất 7

1.3 Phân loại các khối u trung thất 10

1.3.1 U phôi (dysembryomas) 10

1.3.2 U có nguồn gốc từ những tạng hay mô trưởng thành 13

1.3.3 Những u hạch 13

1.4 Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức 14

1.4.1 Sự phát hiện u tuyến ức 14

1.4.2 Tần suất của u tuyến ức 15

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức 16

1.4.4 U tuyến ức và bệnh nhược cơ 18

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của u tuyến ức 20

1.5.1 Chụp X-quang lồng ngực chuẩn 20

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính 22

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ 22

1.5.4 Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron 22

1.5.5 Soi trung thất 23

1.5.6 Soi phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản 23

1.5.7 Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ 23

1.5.8 Mô bệnh học u tuyến ức 24

1.6 Chẩn đoán u tuyến ức 28

1.6.1 Chẩn đoán xác định 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 31

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phương pháp nghiên cứu 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Các bước tiến hành 32

2.3 Xử lý số liệu 36

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 37

3.1.1 Tuổi và giới 37

3.1.2 Tần suất 38

3.1.3 Lý do vào viện 38

3.1.4 Các triệu chứng lâm sàng 39

3.1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng 41

3.1.6 Kết quả mô bệnh học 46

3.1.7 Giai đoạn bệnh 47

3.2 Kết quả điều trị 49

3.2.1 Các đường mở ngực 49

3.2.2 Cách thức phẫu thuật 49

3.2.3 Các biến chứng sau phẫu thuật 50

3.2.4 Theo dõi đánh giá sau phẫu thuật 50

3.2.5 Thời gian sống thêm 5 năm 52

Chương 4 Bàn luận 56

4.1 Đặc điểm lâm sàng 56

4.1.1 Tuổi và giới 56

4.1.2 Tần suất 57

4.2.1 Chøc n¨ng h« hÊp 62

4.2.2 §Æc ®iÓm u tuyÕn øc víi chÈn ®o¸n h×nh ¶nh 62

4.2.3 M« bÖnh häc cña u tuyÕn øc 66

4.3 Giai ®o¹n bÖnh 67

4.3.1 Sù ph©n bè giai ®o¹n bÖnh 67

4.3.2 Sù liªn quan gi÷a giai ®o¹n bÖnh víi nh−îc c¬ 68

4.4 KÕt qu¶ ®iÒu trÞ 69

4.4.1 C¸ch thøc phÉu thuËt 69

4.4.2 C¸c biÕn chøng sau phÉu thuËt 70

4.4.3 Liªn quan gi÷a giai ®o¹n bÖnh víi kÕt qu¶ ®iÒu trÞ 71

4.4.4 Thêi gian sèng thªm 5 n¨m 72

KÕt luËn 75

KiÕn nghÞ 77 Tµi liÖu tham kh¶o

Phô lôc

Bảng 1.2 Phân loại các khối u trung thất theo Goldstraw 8

Bảng 1.3 Xếp loại u trung thất theo vị trí của Duke 9

Bảng 1.4 Xếp loại u trung thất của Nguyễn Đình Kim 9

Bảng 1.5 Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất 15

Bảng 2.1 Đánh giá tình trạng sức khỏe theo thang điểm của Karnofsky và Tổ chức Y tế thế giới 35

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Tần suất gặp của u tuyến ức và u trung thất khác 38

Bảng 3.3 Lý do vào viện của u tuyến ức 38

Bảng 3.4 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc vào viện 39

Bảng 3.5 Các triệu chứng cơ năng trước khi nhập viện 40

Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong khi nằm viện 40

Bảng 3.7 Chức năng hô hấp 41

Bảng 3.8 Hình thể khối u trên phim X-quang ngực chuẩn 42

Bảng 3.9 Vị trí của u tuyến ức trên phim X-quang ngực chuẩn và CLVT 43

Bảng 3.10 Đậm độ và sự ngấm thuốc cản quang của u tuyến ức trên CLVT 43

Bảng 3.11 Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44

Bảng 3.12 Kích thước của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45

Bảng 3.13 Sự liên quan giữa kích thước u với nhược cơ 46

Bảng 3.14 Kết quả phân loại mô bệnh học sau mổ của u tuyến ức 46

Bảng 3.15 Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh 47

Bảng 3.16 Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với tình trạng nhược cơ trên

lâm sàng 48

Bảng 3.17 Các đường mở ngực của u tuyến ức 49

Bảng 3.18 Cách thức phẫu thuật của u tuyến ức 49

B¶ng 3.22 Thêi gian sèng thªm 5 n¨m toµn bé 52

B¶ng 3.23 Thêi gian sèng thªm 5 n¨m kh«ng t¸i ph¸t 53

B¶ng 3.24 Thêi gian sèng thªm 5 n¨m theo giai ®o¹n 54

B¶ng 3.25 Thêi gian sèng thªm 5 n¨m theo m« bÖnh häc 55

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 37

Biểu đồ 3.2 Thời gian bị bệnh 39

Biểu đồ 3.3 Chức năng hô hấp 41

Biểu đồ 3.4 Hình thể khối u trên phim X-quang 42

Biểu đồ 3.5 Bờ của khối u trên phim X-quang và CLVT 44

Biểu đồ 3.6 Kích thước của u tuyến ức trên phim X-quang và CLVT 45

Biểu đồ 3.7 Sự phân bố bệnh nhân với giai đoạn bệnh của u tuyến ức 47

Biểu đồ 3.8 Sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với nhược cơ 48

Biểu đồ 3.9 Liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị 51

Biểu đồ 3.10 Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ 52

Biểu đồ 3.11 Thời gian sống thêm 5 năm không tái phát 53

Biểu đồ 3.12 Thời gian sống thêm 5 năm theo giai đoạn 54

Biểu đồ 3.13 Thời gian sống thêm 5 năm theo mô bệnh học 55

Hình 1.1 Các tầng của trung thất trước, giữa và sau 4

Hình 1.2 Phân chia trung thất theo Sabiston và có ứng dụng trong lâm sàng 6

Hình 1.3 Thiết đồ đứng ngang qua ngực ở ngang mức các tĩnh mạch chủ trên và dưới (mặt trước) 7

Hình 1.4 Thiết đồ cắt ngang qua ngực 7

Hình 1.5 Các tạng trung thất sau khi cắt bỏ tim và ngoại tâm mạc 7

Hình 1.6 Phân khu u trung thất của Sabiston C, Davis R.D 7

Hình 1.7 Khối u ở vị trí trung thất trước bên phải trên X-quang và cắt lớp

vi tính 21

cờ do chụp X-quang lồng ngực trong những đợt khám sức khỏe định kỳ

Trong quá trình phát triển khi khối u đột nhiên to lên nhanh thì các dấu hiệu lâm sàng xuất hiện như thở rít, nổi gồ thành ngực ở trẻ em

Phần lớn UTT gây ra triệu chứng lâm sàng là những u có cấu trúc đặc như u tuyến ức, u quái ở trẻ em khoảng 2/3 trường hợp có biểu hiện lâm sàng, ở người lớn khoảng 1/3 Các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tình trạng bội nhiễm và tính chất ác tính hay lành tính của khối u [18], [50]

U tuyến ức (UTƯ) thường nằm ở trung thất trên và trung thất trước, hay gặp ở lứa tuổi 30-50, ít gặp lứa tuổi dưới 20 và trên 70, chiếm từ 20% đến 40% các u trung thất [4], [12], [77]

U tuyến ức có bệnh cảnh lâm sàng phức tạp, ngoài các triệu chứng chèn

ép của một UTT, chúng còn liên quan tới bệnh nhược cơ, gặp từ 10 - 50% các trường hợp, đây là đặc điểm rất riêng biệt của UTƯ [39], [43]

Các xét nghiệm cận lâm sàng của UTƯ trước đây chủ yếu dựa vào phim X-quang ngực chuẩn nên còn nhiều hạn chế Gần đây việc phát minh ra máy chụp cắt lớp vi tính (Cornack và Hounsfield giải Nobel 1979) Sau đó là chụp cộng hưởng từ - MRI (Lauterbur và Mansfield giải Nobel 2003) đq giúp chẩn

đoán được chính xác vị trí, đặc điểm, mức độ chèn ép vào các thành phần giải phẫu lân cận và khả năng biến đổi ác tính của UTƯ

Khi đq được chẩn đoán xác định là UTƯ thì phẫu thuật là phương pháp

được lựa chọn đầu tiên và cấp thiết, nhằm loại bỏ khối u và ngăn chặn sự tiến triển xâm lấn ác tính Bởi lẽ tỷ lệ ác tính hoá của UTƯ rất cao từ 30% đến 50%, nhưng nếu được phẫu thuật sớm có kết quả rất tốt [34]

Từ những năm 50 của thế kỷ 20 đến nay, ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật lồng ngực nói riêng đq có những tiến bộ Các tác giả Âu - Mỹ đq có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán xác định, phân loại mô bệnh học và phẫu thuật cắt bỏ UTƯ

ở Việt Nam, UTƯ đq được nghiên cứu và phẫu thuật từ những năm 70 tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Lao và bệnh phổi Trung ương, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Quân đội 103, nhưng đến nay còn

ít công trình nghiên cứu về UTƯ Tại Bệnh viện K phẫu thuật lồng ngực được triển khai từ năm 1997, cho tới nay chưa có công trình nào nghiên cứu đầy đủ

về UTƯ, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,

tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến ức đã được

điều trị tại Bệnh viện K

2 Đánh giá kết quả điều trị u tuyến ức

Chương 1 Tổng quan tài liệu

1.1 Giải phẫu định khu trung thất

1.1.1 Giới hạn của trung thất

Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, nằm giữa hai lá phổi, là khoảng không gian hình thang có 6 mặt Mặt trước trung thất là mặt sau xương ức, mặt sau là dây chằng sống che phủ mặt trước các đốt sống lưng, hai bên là màng phổi trung thất Giới hạn trên là lỗ cổ ngực của lồng ngực, giới

hạn dưới là phần giữa mặt trên cơ hoành [9] ( hình 1.3)

1.1.2 Giải phẫu định khu trung thất

Theo các tác giả trên thế giới, có nhiều cách phân chia khu vực của trung thất

* Theo Bariety M và Coury C thì trung thất được chia làm 9 vùng [87] Hai mặt phẳng ngang: mặt tiếp giáp với đỉnh quai ĐMC và mặt đi qua sát dưới carina chia trung thất làm 3 tầng, trên - giữa - dưới

- Tầng trên: đi từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang qua đỉnh quai ĐMC

- Tầng dưới: từ mặt phẳng ngang qua dưới carina đến mặt trên cơ hoành

- Tầng giữa: nằm ở giữa hai tầng trên và dưới

Hai mặt phẳng đứng tiếp tuyến với mặt trước và mặt sau khí quản chia trung thất thành ba ngăn trước - giữa - sau

- Trung thất trước: từ mặt sau xương ức đến mặt trước khí quản

- Trung thất giữa: tương ứng với khí quản và hai rốn phổi, đây là phần hẹp nhất

- Trung thất sau: từ mặt phẳng sau khí quản đến cột sống ở phía dưới kéo

cho tới dây chằng tam giác (hình 1.1)

1a- Tầng trên trung thất trước 1b- Tầng giữa trung thất trước 1c- Tầng dưới trung thất trước 2- Trung thất giữa

3a- Tầng trên trung thất sau 3b- Tầng giữa trung thất sau 3c- Tầng dưới trung thất sau

* Phân chia của Felson

- Trên bình diện nghiêng, trung thất có 3 vùng

+ Trung thất trước: được giới hạn ở phía trước là mặt sau xương ức, phía sau là mặt trước của khí quản và bờ trước của tim

+ Trung thất giữa: từ giới hạn sau của trung thất trước đến quá bờ trước của cột sống lưng 1 cm, phần này chứa tim, màng tim và thần kinh hoành + Trung thất sau: trải từ mặt phẳng trên tới rqnh bên cạnh cột sống và tới cung sau của các xương sườn, gồm có thực quản, động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn (azygos), thần kinh X và thần kinh giao cảm

- Trên bình diện thẳng, trung thất được chia 3 tầng

+ Tầng trên: bắt đầu từ lỗ cổ ngực đến mặt phẳng ngang đi qua mặt dưới quai ĐMC, mặt phẳng này đi qua bờ trên đốt sống lưng D4 và qua khớp nối giữa cán xương ức với thân xương ức Tầng này chứa đựng thân TM cánh tay đầu phải và thân TM vô danh, nửa trên TM chủ trên, quai ĐMC cùng với các nhánh

của nó tách ra (ĐM cánh tay đầu phải, ĐM cảnh gốc trái, ĐM dưới đòn trái), ống ngực, các dây thần kinh X, thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược trái + Tầng giữa: giới hạn bởi mặt phẳng từ dưới quai ĐMC dến dưới carina,

tầng này là một khoang rất hẹp (hình 1.4)

+ Tầng dưới: tiếp theo đến mặt trên cơ hoành, phần này có tim và màng tim

* Phân chia của Sabiston C

Trung thất được chia thành 4 khu là trung thất trên, trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau

+ Trung thất trên (mediastinum superius): nằm phía trên mặt phẳng ngang từ góc Louis đến khe đốt sống D4 - D5

+ Trung thất trước (mediastinum anterius): là một khoảng rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức, vùng này chỉ có ít tổ chức liên kết

và bạch huyết

+ Trung thất giữa (mediastinum medium): là khoang chứa tim, màng

ngoài tim, các mạch máu lớn, khí phế quản và hạch lympho (hình 1.3)

+ Trung thất sau (mediastinum posterius): mặt sau màng tim cho đến hết cột sống Vùng này chứa các thành phần rất quan trọng nối liền 3 đoạn cổ - ngực - bụng như thực quản, khí phế quản, ĐMC ngực, hệ TM đơn, ống ngực các dây thần kinh X, thần kinh hoành và chuỗi hạch giao cảm ngực

Đây là cách phân chia có tính thực tế lâm sàng và được công nhận rộng

rqi trên thế giới [44], [74], (hình 1.2)

Tuy nhiên, sự phân chia trung thất thành từng vùng chỉ là một qui ước

định khu về cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý Sự thực các vùng của trung thất thông liên tục với nhau và liên quan chặt chẽ với nhau, các mặt phẳng phân

chia chỉ mang tính tương đối (hình 1.5)

1- Xương sườn 2- Cán xương ức 3- Trung thất trước 4- Thân xương ức 5- Cơ hoành

1.1.3 Giải phẫu tuyến ức

Tuyến ức có hai thùy, thùy phải và thùy trái dính liền nhau bằng một tổ chức xơ, nằm ở tầng trên của trung thất trước và được giới hạn trong hố tuyến ức

- Phía trước là bờ sau xương ức

- Phía sau là quai ĐMC, TM chủ trên và thân TM vô danh, ĐM phổi

- Cực trên lên sát tới nền cổ

- Cực dưới có thể tới sát sụn sườn 7, cực dưới thường dẹt bè to phủ lên phía trước tim

Kích thước tuyến ức dài 5 - 7 cm, rộng 1 - 3 cm, dày 0,5 - 1 cm

Theo các tác giả: Sprey và Waldayer thì tuyến ức phát triển cao nhất vào năm thứ hai của tuổi đời, sau đó bắt đầu teo đi tạm thời rồi lại phát triển ở tuổi dậy thì, ở tuổi già tuyến ức không biến mất hoàn toàn mà cấu trúc lúc này chỉ còn là tổ chức xơ mỡ, ở người 30 - 45 tuổi tuyến ức có trọng lượng khoảng 6-

12 g, ở tuổi dậy thì tuyến ức nặng khoảng 35-40 g Động mạch nuôi tuyến ức tách ra từ ĐM cánh tay đầu phải, hoặc từ ĐM chủ, ĐM vú trong Tĩnh mạch nền thu nhận máu từ giữa tuyến ức đổ vào thân TM vô danh [35]

19 Động mạch dưới đòn trái

1 Động mạch và tĩnh mạch ngực trong; 2 Tâm nhĩ phải; 3 Phổi; 4 Động mạch phổi; 5 Tĩnh mạch phổi;

6 Phế quản chính; 7 Thực quản; 8 Cơ răng trước; 9 Xương vai; 10 Cơ ngực dài; 11 Xương ức; 12 Các cơ ngực to và nhỏ; 13 Nón động mạch (tâm thất phải), van động mạch phổi; 14 Động mạch chủ lên và động mạch vành trái; 15 Tâm nhĩ trái; 16 Động mạch chủ xuống; 17 Đốt sống ngực; 18 Tủy sống; 19 Cơ lưng rộng; 20 Cơ thang

Hình 1.5 Các tạng trung thất sau khi cắt bỏ tim và ngoại tâm mạc [1]

1 Các thần kinh trên đòn; 2 Tĩnh mạch cảnh trong; 3 Cơ vai móng; 4 Thần kinh lang thang phải; 5 Động mạch cảnh chung phải; 6 Động mạch dưới đòn phải; 7 Thân cánh tay đầu; 8 Tĩnh mạch tay đầu phải; 9 Nhánh tim cổ trên của thần kinh lang thang; 10 Các nhánh tim cổ dưới của thần kinh lang thang; 11 Cung tĩnh mạch đơn (bị cắt); 12 Chỗ chia đôi của khí quản; 13 Động mạch phổi phải; 14 Các tĩnh mạch phổi phải; 15 Phổi phải; 16 Thực quản và các nhánh thần kinh lang thang phải; 17 Tĩnh mạch chủ dưới; 18 Ngoại tâm mạc; 19 Thanh quản (sụn giáp, cơ nhẫn giáp); 20 Tuyến giáp; 21 Tĩnh mạch cảnh trong; 22 Thực quản và thần kinh thanh quản quặt ngược trái; 23 Khí quản; 24 Thần kinh lang thang trái; 25 Động mạch cảnh chung trái; 26 Cung động mạch chủ; 27 Thần kinh thanh quản quặt ngược trái tách ra từ thần kinh lang thang; 28 Các tĩnh mạch phổi trái; 29 Động mạch chủ ngực và thần kinh lang thang trái; 30 Phổi trái; 31 Thần kinh hoành trái (bị cắt).

1.2 Vị trí u tuyến ức và các u trung thất

Mỗi loại UTT thường có một vị trí ưu tiên hay gặp, một u còn có thể nằm lan sang tầng hay ngăn kế cận, cho nên khi đánh giá một UTT thì việc đầu tiên là phải xác định vị trí của khối u thuộc khu vực trung thất nào, bởi vì mỗi khu vực trung thất có những đặc điểm tổn thương khác nhau, từ đó có thể giúp

cho định hướng chẩn đoán và thái độ xử trí, (hình 1.6)

U tuyến ức thường hay gặp ở tầng trên và tầng giữa trung thất trước, u quái và u nang bì thường gặp ở tầng giữa lan xuống tầng dưới trung thất trước, các u hạch lympho thường ở trung thất giữa, u thần kinh thường hay gặp ở trung thất sau trong máng sườn cột sống Tuy nhiên, cũng có thể gặp u thần kinh ở trung thất trước, u quái ở trung thất sau nhưng rất hiếm [51]

Theo Sabiston C, David R.D [41], [74] thì vị trí thường gặp của các UTT (mediastinum masses) như sau:

B¶ng 1.1 Ph©n lo¹i u trung thÊt cña Sabiston (1991)

Trung thÊt trªn Trung thÊt tr−íc - gi÷a Trung thÊt sau

U thÇn kinh Lymphoma Tho¸t vÞ Phång §MC ngùc

Goldstraw (1995) [49] liÖt kª c¸c khèi u trung thÊt nh− sau:

B¶ng 1.2 Ph©n lo¹i c¸c khèi u trung thÊt theo Goldstraw (1995)

Trung thÊt tr−íc Trung thÊt gi÷a Trung thÊt sau

* ThÇn kinh tù qu¶n

- U h¹ch thÇn kinh (ganglio neuroma)

- U nguyªn bµo thÇn kinh (neuro blastoma)

* U phã h¹ch (para ganglioma)

- U tÕ bµo −a cr«m (pheo chromocytoma)

- U hãa thô thÓ (chemodectoma)

C«ng tr×nh nghiªn cøu cña Duwe (2005) ë 441 bÖnh nh©n cho kÕt qu¶ sau [46]

B¶ng 1.3 XÕp lo¹i u trung thÊt theo vÞ trÝ cña Duke (2005)

UTT tr−íc trªn

(n = 245)

Tû lÖ (%)

UTT gi÷a (n = 83)

Tû lÖ (%)

UTT sau (n = 113)

Tû lÖ (%)

U trung m«

U néi tiÕt C¸c u kh¸c

B¶ng 1.4 XÕp lo¹i u trung thÊt cña NguyÔn §×nh Kim (1996)

C¸c lo¹i u trung thÊt Sè tr−êng hîp Tû lÖ (%)

1.3 Phân loại các khối u trung thất

Từ trước tới nay đq có nhiều tác giả phân loại và ước tính tỷ lệ các loại UTT và UTƯ Bariety (1958) [87] qua 3.033 trường hợp UTT được theo dõi ở pháp và các nước khác đq đưa ra phân loại sau:

1.3.1 U phôi (dysembryomas)

U phôi chiếm một tỷ lệ cao trong các khối UTT, ước tính khoảng 33-35% theo Bariety (1958) Strollo và CS (1997) [79], u phôi chiếm khoảng 15% các khối u ở trung thất trước

Theo các tác giả Việt Nam, u phôi chiếm khoảng 23-43% các loại UTT (Bảng 1.5) Nguyễn Đình Kim (1996) [17], [18] cho rằng u phôi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các UTT 20/50 bệnh nhân (40%)

(germ cell tumors)

Loại u này chiếm khoảng 17% trong đó 15% là lành tính, 2% là ác tính [87] U phôi dị loại được chia ra:

* U phôi dị loại lành tính (u tế bào mầm lành tính): loại u này mổ cho kết quả tốt, bao gồm:

- U quái trưởng thành (mature teratomas): phát triển từ hai hoặc ba lá thai, nguồn gốc của u quái là những tế bào bào thai ở rqnh giữa nguyên thủy

và phần phụ cận đq thoát khỏi sự kiểm soát của các cơ quan nguyên phát, những tế bào này thuộc vùng khe mang thứ ba U quái thường lành tính (chỉ 10% ác tính) [18], là u đặc hoặc có một phần nang, chứa đựng da, lông, sụn, thần kinh, nqo, răng, màng tim Vỏ u thường bị xơ hóa và vôi hóa

- U nang bì: có nguồn gốc từ những tế bào phôi của lá thai ngoài, thành phần gồm các phần tử của da, lông, tóc, tuyến bq, tuyến mồ hôi

* U phôi dị loại ác tính (u tế bào mầm ác tính):

U phôi dị loại ác tính nguyên phát ở trung thất rất ít gặp và thường là sự pha trộn của nhiều type tế bào, được chia làm ba loại:

- U quái chưa trưởng thành (immature teratomas): u gồm nhiều thành phần, nguồn gốc từ hai hoặc ba lá thai, thành phần ác tính chủ yếu là mô thần kinh - nội tiết và mô bào thai, tuỳ theo mức độ chưa thuần thục của mô thần kinh mà người ta chia thành các độ ác tính khác nhau

- U không tinh (non-seminoma) bao gồm:

+ Ung thư nhau (chorioepithelioma) phát triển từ lớp hợp bào lá nuôi (syncytiotrophoblast)

+ U xoang nội bì (endodermal sinus tumor) các tế bào u xếp thành dây hoặc hốc trong chứa nhân rõ

+ Ung thư biểu mô phôi (embryonal carcinoma): các u này lớn, hay xâm nhiễm các tạng lân cận và hay gây di căn hạch trung thất, hạch thượng đòn Các loại u nhóm này thường cho hàm lượng β-HCG và α-FP tăng rất cao,

có khi tới trên 1000 UI/ml

Nói chung, u phôi dị loại ác tính là loại u có tiên lượng xấu, chỉ nên mổ khi xác định cắt bỏ triệt để được khối u, sau mổ cần phải xạ trị hoặc hóa trị kết hợp Nghiên cứu của Levasseur (1998) [89] cho thấy 20% sau mổ phải xạ trị, còn Bush S.E và CS (1981) điều trị cho 13 bệnh nhân bằng xạ trị đạt kết quả khỏi sau 10 năm là 54% [40]

Xu hướng ngày nay là xạ trị kết hợp hóa trị với phác độ PVB (cisplatin vinblastine, bleomycin), hoặc BEP (bleomycin, etoposide, cisplatin), hoặc

cisplatin, doxorubicin, etoposide, tỷ lệ đáp ứng cao tới 90%, tỷ lệ khỏi bệnh sau 5 năm là 90% theo Bokemayer C và CS (2001) với u tinh [37] Còn u không tinh, Lemarie E (1992) thấy tỷ lệ sống thêm sau 2 năm là 87% [54]

Loại u này chiếm 16 - 18%, xuất phát từ những mô đq xác định Trong quá trình phát triển của cây khí phế quản, một số tế bào ở rqnh hầu có thể bị biệt lập và phát triển thành những nang "có nguồn gốc ruột" hay nang dạng ruột, thành của các nang có một tổ hợp các yếu tố mô học như: tế bào hình trụ

có lông, biểu mô có tế bào hình vuông hoặc dẹt, tuyến nhày, cơ trơn, mô xơ, mô đàn hồi, sụn Tùy theo cấu trúc của lớp tế bào lót mặt trong nang và được chia ra các loại

- Nang phế quản (kyste bronchogenique): là u nang bắt nguồn từ phế quản, chiếm khoảng 8%, thường nằm ở cạnh khí quản hoặc dưới carina Không thông với khí phế quản, bao bọc bởi tế bào nội mạc hô hấp, cơ trơn sụn, trong chứa chất lỏng đồng nhất, đôi khi nhiễm trùng

- Nang cận thực quản, nang dạ dày: có nguồn gốc tiêu hóa, chiếm khoảng 1%, phát triển dọc thanh quản, bao bọc tế bào nội mạc dạ dày, ruột

- Nang ruột - thần kinh: có các di tích cả nội bì và ngoại bì, gặp ở trung thất sau và hay kết hợp với dị tật cột sống như gù vẹo cột sống, nứt đốt sống (spina-bifida)

- Nang do viêm túi thanh mạc (hygroma): có chứa một chất lỏng màu vàng hoặc màu nâu sẫm nằm ở trung thất trước

- Nang khoang cơ thể: u nang màng phổi, u nang màng tim, chiếm khoảng 6%, thường ở tầng dưới trung thất trước sát cạnh tim và hay gặp ở bên phải nhiều hơn bên trái, trong nang có chứa dịch lỏng, trong

- U có nguồn gốc mạch máu: u bạch huyết (lymphangioma), u mạch máu

- Thoát vị màng nqo tủy

Tất cả các u kể trên, phẫu thuật cắt bỏ u cho kết quả tốt [87]

- Tuyến ức (20%): các u tuyến ức trong đó 10% là u tuyến ức ác tính [18]

- Tuyến giáp (9%): u tuyến giáp lạc chỗ lành tính và ác tính, u tuyến cận giáp

- Màng phổi trung thất: có các u đặc của màng phổi nh− u trung mô lành tính hay ác tính

+ U lympho Hodgkin có 4 type: từ type 1 - type 4

+ U lympho không Hodgkin có 10 type: từ WF1 - WF10

- Bệnh hạch: lao hạch, viêm hạch

- Bệnh bạch cầu

- Hạch trung thất trong bệnh Sarcoid (bệnh Besnier - Boeck - Schaumann) cấu trúc hạch có nhiều nang dạng biểu mô và tế bào khổng lồ nh−ng không có vùng hoại tử, các tế bào lympho bao quanh các nang và chìm trong một chất tạo keo xơ hóa

Căn nguyên của bệnh ch−a biết rõ nh−ng bản chất bệnh Sarcoid là bệnh u hạt (granuloma), bệnh này điều trị bằng corticoid liều thấp kéo dài

Ngoài ra, gần đây có cách phân chia các loại UTT của Sabiston C (1997) [74] theo mô bệnh học đầy đủ và chi tiết nhưng rất phức tạp nên chúng tôi không đề cập trong bài luận văn này

1.4 Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức

1.4.1 Sự phát hiện u tuyến ức

ở giai đoạn sớm khi UTƯ còn nhỏ thì không xuất hiện các triệu chứng lâm sàng hoặc các triệu chứng rất nghèo nàn, bệnh nhân chỉ mệt mỏi tức ngực thoáng qua, nhiều khi không để ý đến Khi u to lên các triệu chứng như đau ngực, khó thở, ho khan xuất hiện, tùy mức độ nặng nhẹ và vị trí khối u Khi đq

có dấu hiệu phù áo khoác và tuần hoàn bàng hệ vùng cổ - ngực trước thì đq muộn vì khối u đq xâm lấn chèn ép TM chủ trên U tuyến ức được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng lâm sàng và được phẫu thuật cắt bỏ sớm cho kết quả rất tốt Duwe [46] đq làm nghiên cứu 164 bệnh nhân UTT thấy 33%

được phát hiện tình cờ và 67% đq có triệu chứng trong đó nhóm không có triệu chứng thì tỷ lệ lành tính là 95%, ác tính là 5%, trong khi nhóm đq có triệu chứng, lành tính chỉ còn 53% và ác tính là 47%

Tỷ lệ phát hiện của UTƯ trong cộng đồng hàng năm (incidence) là 0,15/100.000 (Engel và CS, 2003) [47]

Sự phát hiện UTƯ và UTT theo Bariety (1958) [87], năm 1950 ở Los Angeles đq nghiên cứu trên 1.867.201 lần chụp X-quang ngực đq phát hiện

được 39 trường hợp UTT không có biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ là 2,1/100.000 dân, trong đó UTƯ có 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 0,86/100.000 dân

U tuyến ức thường được phát hiện sớm hơn các UTT khác, bởi bệnh nhân đến khám vì lý do bị nhược cơ như sụp mi, nuốt khó, nói ngọng, mệt mỏi, khó thở Theo Lê Nữ Hòa Hiệp [14], [15], có 10-42% UTƯ đến khám

bị nhược cơ, tỷ lệ nam/nữ = 1,8/2 Seaton (1989) thì 10-15% khám phát hiện

có triệu chứng lâm sàng là nhược cơ [77] Dotssenko và CS (1991), 60% UTƯ

được phát hiện qua kiểm tra X-quang thường [44]

1.4.2 Tần suất của u tuyến ức

Theo Le Roux B.T (1962), qua 10 năm theo dõi ở Edinburgh (Vương quốc Anh), tần suất UTƯ ước tính là 1/100.000 dân [53]

Rubish (1989) nhận thấy trong 2.500 bệnh nhân vào điều trị tại các bệnh viện ở Bắc Mỹ thì có 1 trường hợp UTT [73] Theo thống kê của Dotsenko (1991), UTT chiếm khoảng 3-7% các bệnh ung thư [44]

Nguyễn Đình Kim [18] trong 1.614 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực (trừ tim mạch) thực hiện từ 1976 - 1991 tại khoa Ngoại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương có 63 UTT chiếm tỷ lệ 4% các u ở lồng ngực Trong đó u phôi 40%, u thần kinh 28%, u tuyến ức 20% Nữ mắc bệnh cao hơn nam theo

tỷ lệ 1,17/1, lứa tuổi từ 15-49 chiếm 80%, dưới 15 tuổi chiếm 8%

Lê Ngọc Thành và CS (2002) [25] thông báo tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức từ năm 1997 - 2001 có 76 bệnh nhân UTT được mổ trong đó 52 nam (68,4%) và 24 nữ (31,6%), tuổi cao nhất là 77, thấp nhất là 46 ngày tuổi, và u tuyến ức chiếm 40,8% (31/76 BN)

Một số thống kê các loại UTT của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy các UTT hay gặp nhất là u tuyến ức, u phôi, u thần kinh, u lympho Sau đây là bảng phân loại UTT của các tác giả:

Bảng 1.5 Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất

Tác giả

UTT

Bradley (1996) [38]

(n =2399)

Phạm Văn Hùng (1998) [12]

(n = 79)

Lê Ngọc Thành (2002) [25]

(n = 76)

Đỗ Kim Quế (2005) [23]

(n = 21)

Đồng Lưu

Ba (2006) [2] (n = 321)

Theo Đặng Ngọc Hùng [10], [11], trong số các u và nang trung thất thì hay gặp là u thần kinh (20%), u tuyến ức (19%), nang trung thất (21%), u lympho (13%), u tế bào mầm (13%) Trong đó hay gặp nhất là UTT trước trên chiếm 51%, UTT sau 34%, UTT giữa 15%

Còn theo Duwe (University Medical Center) với 441 trường hợp UTT thì thấy UTT trước trên chiếm tỷ lệ cao nhất 54%, trong đó u tuyến ức 31%, u lympho 23%, u tế bào mầm 17%, u ở trung thất sau 26% trong đó u thần kinh chiếm 52%, nang phế quản 22%, nang ruột 7%, còn ở trung thất giữa 20% trong đó nang màng tim 35%, u lympho 21%, nang phế quản 15% [46]

Theo Seaton A (1989) UTƯ chiếm khoảng 20% trong trung thất [77] Phạm Văn Hùng (1998) UTƯ là 31,6% [12] Theo Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ và CS (2004) [32] UTƯ chiếm 38,58% (71/184 bệnh nhân)

Nguyễn Ngọc Thắng, Phạm Văn Hùng nghiên cứu trong 10 năm từ 1985

đến 1995 tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Trung ương Quân

đội 108 đq mổ cắt bỏ 42 bệnh nhân UTT trong đó 19 bệnh nhân UTƯ chiếm 45%, nếu so với 27 trường hợp UTT trước thì UTƯ chiếm tỷ lệ cao tới 70% [28]

1.4.3 Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức

U tuyến ức (thymoma) là loại u hay gặp ở trung thất trước trên, thường ở lứa tuổi 30 - 50, ít gặp ở lứa tuổi dưới 20, nam giới và nữ giới chiếm tỷ lệ ngang nhau, khoảng 60% u tuyến ức có biểu hiện lâm sàng [3], [4], [10], [18] Thông thường UTƯ chỉ phát triển ở cực dưới và nằm trên một thuỳ của tuyến ức Vì vậy thường làm phì đại một bên của trung thất, khi u to có thể lan xuống tầng giữa của trung thất trước hoặc lấn sang cả hai bên thì phẫu thuật phải mở đường xẻ dọc xương ức mới có thể cắt bỏ được

U tuyến ức ở thời kỳ đầu phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài mà không gây triệu chứng, có khi tới vài chục năm Khi khối u to lên gây chèn ép các cơ quan lân cận hoặc tiến triển thành ác tính, thì các triệu chứng lâm sàng xuất hiện làm bệnh nhân lo lắng đi khám bệnh

Các UTƯ dù lành tính hay ác tính thì đều biểu hiện lâm sàng là do tác

động tại chỗ của khối u gây lên bằng hội chứng chèn ép trung thất, làm các triệu chứng lâm sàng dễ nhận thấy hơn Phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kích thước khối u, vị trí khối u và tình trạng bội nhiễm như đau tức ngực, khó thở,

ho khan, ho ra máu và hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên…40% các UTƯ

có biểu hiện lâm sàng theo Lewis (1987) [55]

ở trẻ em, các triệu chứng xuất hiện sớm hơn, rõ ràng hơn do lồng ngực của trẻ em hẹp nhỏ Nổi bật là các triệu chứng ho khan kéo dài, khó thở, thở rít do khối u chèn ép và làm nhiễm khuẩn đường thở Dấu hiệu nổi gồ thành ngực chủ yếu gặp ở trẻ em (30 - 50%) do lồng ngực của trẻ em mỏng, các xương sườn mềm [34], [51], [80]

ở người lớn, nhiều khối u lành tính tuy đq to, gây chèn ép vào trung thất nhưng bệnh nhân vẫn chịu đựng được vì lồng ngực ở người lớn rộng hơn, các thành phần giải phẫu trong trung thất vẫn còn mềm mại và di động được, bị u

đẩy lệch sang bên đối diện Trái lại, khi khối u đq ác tính hoá, tổ chức xung quanh bị thâm nhiễm trở nên cứng, ít di động, đè ép làm cho bệnh nhân đau tức, khó thở, khó nuốt, thậm chí có thể phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ khi khối u xâm lấn chèn ép TM chủ trên

Nếu khối u dính vào phổi, xâm lấn vào các nhánh phế quản làm vỡ các nhánh phế quản ngoại biên thì bệnh nhân có thể xuất hiện ho ra máu hoặc khạc

ra chất lổn nhổn có những hạt vôi hóa hoặc những mảnh nhỏ của phần u bị hoại

tử lúc này có thể xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng

Khi u phát triển lâu, đq to tới một mức độ nào đó ảnh hưởng tới toàn trạng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, ho khan, sốt từng đợt

U tuyến ức thường gây ra hội chứng nhược cơ, tùy theo mức độ nặng nhẹ

mà các biểu hiện lâm sàng khác nhau Theo Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1999) thì 30% UTƯ có biểu hiện nhược cơ trong đó 10% bệnh nhân có nhược cơ,

đi khám bệnh chụp X-quang tình cờ phát hiện UTƯ Còn Christine L.L nhận

thấy 40% UTƯ không có biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân vẫn cảm thấy khỏe mạnh, hoạt động bình thường, rồi nhân một dịp khám sức khỏe chụp X-quang lồng ngực phát hiện một bóng mờ ở trung thất [14], [15], [41]

Một số ít trong các trường hợp nhược cơ nói trên được điều trị theo bệnh thần kinh cơ một thời gian dài tại các bệnh viện tuyến dưới, khi được phát hiện thì khối u đq to

Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của UTƯ được Sabiston J và David tổng kết trên 441 bệnh nhân thấy: đau ngực 29%, khó thở 22%, ho 18%, sốt 13%, sút cân 9%, có hội chứng TM chủ trên 8%, có triệu chứng nhược cơ 10%, mệt mỏi 6%, nuốt khó 1% và mồ hôi về đêm 3% [44], [74], [80]

Theo Lê Ngọc Thành nhận thấy trong 76 bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ không có biểu hiện lâm sàng và được phát hiện tình cờ là 16 BN (21,1%); có triệu chứng lâm sàng là 60 BN (78,9%) [25]

Tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức, Đoàn Quốc Hưng, Đặng Hanh Đệ và CS (2004) [16] trong 3 năm từ 2000 - 2002 đq

điều trị phẫu thuật cho 70 bệnh nhân UTT trong đó có tới 22 bệnh nhân (15

BN u tuyến ức) chiếm 31,4% có tổn thương hệ TM chủ trên phối hợp Tất cả

22 bệnh nhân đó đều được phẫu thuật cắt bỏ UTT và ghép mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (n = 17) và mạch tự thân (n = 2), còn lại 3 bệnh nhân cắt bỏ khối u giải phóng chèn ép

1.4.4 U tuyến ức và bệnh nhược cơ

Bệnh nhược cơ (myasthyenia gravis) thuộc nhóm bệnh tự miễn mắc phải

do các rối loạn hoạt động của tuyến ức gây ra Từ năm 1973 người ta phát hiện được tuyến ức đq sản xuất ra các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên là các thụ thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của sinap thần kinh cơ (khớp nối thần kinh - cơ) làm cho các thụ thể này giảm cả về số lượng và chất lượng, dẫn tới tình trạng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh cơ làm cho cơ không co được Rất có thể tế bào lympho T do tuyến ức tạo ra đq tương tác

với tế bào lympho B để sản sinh ra những kháng thể đó, nhược cơ chỉ xảy ra ở cơ vân, không xảy ra ở cơ trơn và cơ tim [7], [27], [58], [60]

ở bệnh nhân bị nhược cơ nếu có u tuyến ức thì thường tìm thấy kháng thể chống cơ vân, những kháng thể này không có trong huyết thanh của 90% bệnh nhân bị nhược cơ nhưng không có u tuyến ức Aarli (1981)- Budde M.J (2001) [39] Theo Osserman và CS [67], bệnh nhân bị u tuyến ức thì 30-50%

bị nhược cơ, nhưng bệnh nhân bị nhược cơ thì chỉ 10-15% có u tuyến ức, còn Damjanov và CS (1996), trong nhược cơ 10-20% có u tuyến ức Như vậy, không phải u tuyến ức nào cũng gây nhược cơ, vì thế sự kết hợp giữa u tuyến

ức với nhược cơ vẫn là điều bí ẩn [43], [60]

Tác giả Rosai F và Iverson L qua nhiều năm nghiên cứu đq chia ra 2 loại

u tuyến ức theo liên quan của chúng tới nhược cơ [69]:

- Loại u tuyến ức không có dấu hiệu nhược cơ, loại này có sự phát triển mạnh của các tế bào lympho, các tế bào hình thoi và tổ chức đệm

- Loại u tuyến ức có kèm bệnh nhược cơ: được cấu tạo bởi các tế bào biểu mô to, sáng, pha trộn một ít lympho rải rác, các tế bào này thường không xếp thành cột hoặc thành nhóm bao quanh các xoang máu, khiến cho người ta

có cảm giác là tuyến có chức năng nội tiết Loại này thường có vỏ bọc và phát triển chậm

Phân loại nhược cơ trên lâm sàng theo Osserman (1979) cho phép tiên lượng về điều trị các thể nhược cơ như sau [67]:

- Giai đoạn I: nhược cơ nhẹ, chỉ khu trú ở mắt, sụp mi, song thị (15%)

- Giai đoạn II: nhược cơ lan rộng, phát triển tăng dần, không có nhược cơ hô hấp (60%)

+ Giai đoạn IIA: không thấy biểu hiện cơ hầu họng (chưa có rối loạn nuốt và hô hấp)

+ Giai đoạn IIB: nhược các cơ hầu họng vừa phải (khó nói, nói ngọng, nhai mỏi, khó nuốt, không sặc)

- Giai đoạn III: nhược cơ lan rộng, cấp tính, tiến triển nhanh, ngoài khó nuốt, khó nói, nói ngọng còn có biểu hiện sặc, rối loạn hô hấp, có những cơn nhược cơ (15%)

- Giai đoạn IV: nhược cơ trầm trọng, lan rộng, tiến triển kéo dài mqn tính, có suy hô hấp, thường kèm với sự teo cơ (10%)

1.5 Đặc điểm cận lâm sàng của u tuyến ức

1.5.1 Chụp X-quang lồng ngực chuẩn

1.5.1.1 Trên phim chụp thẳng

U tuyến ức thông thường là những khối u rắn đặc toàn bộ hoặc một phần

có nang chứa dịch Vì vậy, trên phim X-quang bóng mờ của khối u có đậm độ cao, bờ rõ nét, có nhiều vòng cung nếu bề mặt của u có nhiều múi gồ lên Khi khối u chứa nhiều dịch thì đậm độ có thể nhạt hơn, bờ rõ nét và đồng đều Hình thể bóng mờ của UTƯ nói chung có hình tròn, hình bán nguyệt hoặc hình trái xoan Thực ra trên phim chỉ nhìn thấy 2/3 diện tích khối u có hình thể đó mà thôi, còn 1/3 diện tích u nằm chồng lên bóng mờ của trung thất khó quan sát được Nếu vẽ chu vi bóng mờ theo chiều của các đường cong của khối u thì thấy chu vi này vượt ra ngoài phế trường và rõ ràng lan vào trung thất,

điều này chứng tỏ khối u nằm ở ngoài phổi (có hình bán nguyệt) (hình 1.7)

Bóng mờ của UTƯ thường phát triển lệch về một bên, cho nên dễ quan sát được bờ ngoài của khối u Một số trường hợp bóng mờ ở giữa lan rộng sang hai bên khi khối u to, các khối hạch trong các bệnh lympho làm cho trung thất rộng ra trên phim

Trong nhiều trường hợp khối u có hình thể khó xác định như bóng mờ của nó chiếm một nửa phế trường, có khi tới 2/3 đồng thời bóng tim bị đẩy sang bên đối diện, lúc này cần phải dựa vào phim nghiêng và vẫn quan sát

được nhu mô phổi sáng ở phía sau kể cả góc sườn hoành sau

Bóng mờ không rõ nét, bờ không đều, có nhiều tua gai là một dấu hiệu

đáng ngại, vì có nhiều khả năng u đq tiến triển thành ác tính, nhất là khi bệnh nhân có đau ngực và khó thở nhiều trên lâm sàng

Hình 1.7 Khối u ở vị trí trung thất trước bên phải trên X-quang và CLVT

1.5.1.2 Trên phim chụp nghiêng

Các UTƯ, u tế bào mầm (u quái và u nang bì) kén phế quản, nang màng tim nằm sát ngay sau xương ức và chiếm tầng trên, tầng giữa của trung thất Một số UTƯ to lan xuống cả tầng dưới, có những khối u tới 15 - 20 cm trong nhiều trường hợp có thể thấy rõ các nốt vôi hóa trong khối u

Các u hạch trung thất: u lympho Hodgkin và không Hodgkin, hạch lao to thường chiếm ô trung thất giữa

Các u thần kinh phần lớn nằm ở máng sườn cột sống thường là u đặc có

đậm độ cao, có bờ tròn rõ nét, bóng mờ trên phim nghiêng có thể chồng lên cột sống [5], [6]

1.5.1.3 Chụp X-quang lồng ngực chuẩn có uống Barit

Thường chỉ phát hiện sự bất thường của thực quản, u thực quản Còn với

u tuyến ức thì ít dùng kỹ thuật chụp này

1.5.1.4 Chụp X-quang lồng ngực chuẩn có bơm khí trung thất:

Thường để phát hiện khi khối u tuyến ức còn nhỏ khó quan sát trên phim X-quang thường, hoặc cần xác định hình ảnh tổn thương trong tăng sản tuyến

ức gây nhược cơ để định hướng trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức Từ khi

có chụp CLVT, phương pháp này ít được áp dụng

1.5.2 Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scanner)

Chụp CLVT có và không bơm thuốc cản quang giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán xác định UTƯ, các hình ảnh có độ chính xác cao và chỉ ra được mối quan hệ giữa các tổ chức với nhau, khắc phục được tình trạng chồng các lớp trên phim X-quang thường, thể hiện được hình ảnh khối u trong không gian ba chiều, tính được kích thước, tỷ trọng từng phần của khối u, xác định

được vùng chứa dịch, vùng hoại tử, các mảnh xương vụn, nốt vôi hóa, từ đó có

thể nhận định được bản chất của khối u (hình 1.7)

Điều quan trọng là trên bình diện lớp cắt ngang thấy rõ được chính xác tương quan của khối u với các thành phần giải phẫu khác trong trung thất như tim, màng tim, khí quản, thực quản, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ từ đó giúp cho chẩn đoán và đặt ra chiến lược để điều trị

Mặc dù CLVT không cho biết được bản chất mô học của khối u, song căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng (đau tức ngực, khó thở, chèn ép trung thất) và

đặc điểm vị trí ranh giới, tính chất lan tỏa trên phim có thể suy đoán được khả năng ác tính của chúng và xác định khả năng cắt bỏ được khối u hay không

1.5.3 Chụp cộng hưởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

Đây là phương pháp X-quang có sử dụng kỹ thuật cộng hưởng từ hạt nhân Phương pháp này cho những hình ảnh cắt theo nhiều bình diện: ngang,

đứng dọc, đứng ngang, xác định về mối liên quan của khối u với các thành phần giải phẫu trong trung thất nhất là với các mạch máu lớn MRI cung cấp thông tin chính xác về khả năng xâm lấn xung quanh của khối u và có độ chính xác cao hơn CLVT, đặc biệt những khối u có đồng tỷ trọng với cấu trúc lân cận

1.5.4 Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron (PET: Positron Emission Tomography)

Phương pháp này ra đời vào cuối thập niên 80 thế kỷ XX Kỹ thuật này

sử dụng chất FDG (2-deoxy-D-glucose gắn fluor 18) FDG được hexokinase

chuyển thành FDG-6-P và được lưu giữ trong tế bào ung thư do tế bào ung thư hấp thu glucose cao hơn tế bào bình thường Đây là kỹ thuật cho giá trị rất cao

về chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá được tình trạng khối u, hạch di căn vùng

và di căn xa của UTƯ vào phổi, màng phổi Trong nhiều trường hợp, chụp cắt lớp bằng phát xạ positron cho phép phân biệt mô ác tính với mô lành Hiện nay tại Việt Nam, kỹ thuật này còn ít được áp dụng vì giá thành rất cao

1.5.5 Soi trung thất

Soi trung thất là một thủ thuật thăm dò qua một đường rạch ở hõm ức để

đưa ống nội soi vào quan sát tình trạng bệnh lý trung thất, đặc biệt là hạch trung thất và qua đó sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh

Stanulla H và Durschmied H, qua 2.276 ca soi trung thất cho thấy khả năng chẩn đoán của phương pháp soi và sinh thiết hạch ở trung thất như sau:

có 89% các trường hợp viêm hạch trung thất (trong số 1.346 bệnh nhân), 49,4% các trường hợp bệnh lý ở phổi có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng (trong số 391 bệnh nhân) và 28% các trường hợp ung thư phổi (trong số 521 bệnh nhân) [20]

1.5.6 Soi phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản

Phương pháp này được tiến hành khi khối u ở sâu, nằm sát khí quản, phế quản gốc hai bên, có biểu hiện chèn ép hoặc xâm lấn thành phế quản, ở giai

đoạn muộn, tổn thương rõ Trong nhiều trường hợp khi u xâm lấn gây sùi loét vào lòng phế quản, qua soi phế quản có thể quan sát rõ tổn thương và bấm sinh thiết làm giải phẫu bệnh để xác định type mô bệnh học

1.5.7 Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ

Kỹ thuật này dùng kim sinh thiết tru-cut số 16G và 18G chọc xuyên thành ngực lấy được một mảnh nhỏ tổ chức khối u để làm giải phẫu bệnh, trong nhiều trường hợp định được cả type mô bệnh học Đây là phương pháp chẩn đoán an toàn, đơn giản, ít tổn thương, ít tốn kém, có kết quả chẩn đoán nhanh chóng và có độ chính xác cao Với những khối u nhỏ ở sâu có thể kết

hợp với các kỹ thuật khác như sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm, hoặc CLVT

1.5.8 Mô bệnh học u tuyến ức

Đq từ lâu người ta biết đến cấu trúc vi thể phức tạp của tuyến ức, chỉ trong vòng 3 thập niên gần đây những nghiên cứu hình thái học vi thể (mô, siêu vi mô, mô hóa học, hóa mô miễn dịch ) trên người và súc vật, kể cả những nghiên cứu chức năng, enzym lẫn sinh học phân tử đều thấy tính đa dạng trong cấu trúc của tuyến ức Vì vậy từ trước tới nay có rất nhiều tác giả

đưa ra cách phân loại u tuyến ức với những quan điểm khác nhau, cho nên lịch

sử phân loại mô bệnh học của tuyến ức là rất phức tạp Kể từ cách phân loại của Ewing (1916), đến năm 1967 Rosai và Cs đq nêu 14 bảng phân loại chi tiết các UTƯ, cho đến những năm tiếp theo y văn chưa được thống nhất Muller – Hermelink H.K và CS nhận thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa lành tính và ác tính của u tuyến ức, trong một số trường hợp rất khó xác

định mà cần phải dựa vào tính xâm nhập của u cả về vi thể lẫn đại thể ( chẩn

đoán hình ảnh, phẫu thuật ) Còn theo Rosenberg (1995) cho rằng, sự phân chia ranh giới giữa lành tính và ác tính đối với u tuyến ức cũng chỉ là dự đoán, bởi lẽ mọi u tuyến ức đều có tiềm năng ác tính, mặc dù về mô bệnh học có vẻ lành tính [56], [71]

U tuyến ức thường xâm lấn và dính vào các tạng xung quanh như phế mạc trung thất, thân TM vô danh, TM chủ trên, quai ĐM chủ Các tác giả Hoàng Đình Chân (1999), Nguyễn Đình Kim (1996), Rubin E và CS (1994), Schmidde R và CS (1997), Thomas W.Shields (2003) coi sự xâm lấn của UTƯ vào các tổ chức xung quanh là tính chất “ác tính cục bộ” và “đáng sợ”, cần phải mổ cắt bỏ sớm Nếu không mổ được cần phải có chỉ định xạ trị hoặc hóa trị kịp thời [4], [18], [72], [75], [83]

Theo Phạm Văn Hùng (1998) [12], [13] nhận thấy tỷ lệ ác tính của UTƯ rất cao 68% (17/25 bệnh nhân) Đoàn Quốc Hưng (2004) [16] nhận thấy trong

22 bệnh nhân u trung thất xâm lấn vào TM chủ trên có 15 bệnh nhân (68%) là UTƯ ác tính Thống kê của Clagett O.T (1999) [42] trong 72 bệnh nhân UTƯ thì có 29 bệnh nhân (40%) là UTƯ ác tính có thâm nhiễm tổ chức xung quanh khi mổ

Tác giả Verley J.M (1985) [85] đq xếp mô bệnh học của u tuyến ức dựa trên sự có mặt của các tế bào biểu mô và tế bào lympho chia ra 4 type theo bản chất ác tính tăng dần

Type I: u tuyến ức loại biểu mô có các tế bào hình thoi, hình xoan Type II: u tuyến ức loại lympho bào

Type III: u tuyến ức biểu mô biệt hóa có ít lympho bào

Type IV: u tuyến ức biểu mô không biệt hóa (hay còn gọi là ung th−

biểu mô tuyến ức)

Muller - Hermelink (1985,1996) [56], [65] đq đ−a ra cách phân loại và

đ−ợc nhiều tác giả áp dụng, trong đó chủ yếu có 5 loại chính:

- U tuyến ức loại tuỷ

- U tuyến ức loại hỗn hợp

- U tuyến ức −u thế vỏ

- U tuyến ức loại vỏ

- Ung th− biểu mô tuyến ức không biệt hoá

Mới đây, Suster và Moran (1999) [81] nêu cách phân loại mới chỉ căn cứ vào độ biệt hóa của các tế bào để chia thành 3 loại:

- U tuyến ức gồm các loại biểu mô hoặc lympho (độ biệt hóa rõ)

- U tuyến ức không điển hình (độ biệt hóa vừa)

- Ung th− biểu mô tuyến ức (độ biệt hóa kém)

Nh− vậy, chính vì sự đa dạng và biến hóa của các tế bào trong UTƯ đq làm nảy sinh sự phức tạp trong cách phân loại về hình thái tế bào Vì vậy, cho tới năm 1999 Tổ chức Y tế thế giới (WHO- Worl Health Organization) đq dựa

trên những phân loại của các tác giả để đưa ra cách phân loại chung, sau đó có sửa đổi năm 2003 [83] như sau:

- U tuyến ức type A: (UTƯ tế bào hình thoi, UTƯ thể tuỷ) chiếm khoảng

4 - 7% trong tổng số UTƯ, và khoảng 17% có liên quan đến bệnh nhược cơ

Về hình thái, u được tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến ức tân sinh có hình thoi hoặc hình bầu dục, cùng với rất ít tế bào lympho không tân sinh Hầu hết UTƯ typeA có vỏ bọc, một số trường hợp u xâm lấn vỏ, một số rất ít u lan tràn vào phổi Tiên lượng của type A là rất tốt

- U tuyến ức type AB: là type hỗn hợp gồm cả 2 thành phần tế bào biểu mô và tế bào lympho, loại này chiếm khoảng 28 - 34% và có khoảng 16% liên quan đến bệnh nhược cơ Về hình thái học có các ổ của type A lẫn với các ổ giàu tế bào lympho không tân sinh, ranh giới giữa các ổ là rõ nét và có khoảng dao động lớn về số lượng giữa hai thành phần Có khoảng 66% là không xâm lấn và 34% xâm lấn tối thiểu, tiên lượng của loại này tốt như type A

- U tuyến ức type B: được chia thành 3 type bao gồm

+ Type B1: (UTƯ giàu tế bào lympho, UTƯ ưu thế vỏ), chiếm từ 9 - 20%, và 57% có liên quan đến bệnh nhược cơ Về hình thái học khối u gần giống với cấu trúc tuyến ức bình thường, do có một lượng lớn các tế bào từ vùng vỏ của tuyến ức với vùng giống như tuỷ trộn lẫn nhau và một lượng lớn

tế bào lympho phong phú với nhân rõ, hạt nhân nhỏ, khoảng 11% có xâm lấn các cơ quan lân cận, tiên lượng của loại u này tốt

+ Type B2: (UTƯ type vỏ, UTƯ tế bào đa diện) chiếm khoảng 20 - 36% và 71% liên quan đến bệnh nhược cơ Về hình thái học gồm các tế bào lympho căng phồng bị kéo dài ra với nhân rõ, hạt nhân dạng nang nằm trong một quần thể gồm nhiều tế bào lympho không tân sinh, hay gặp khoảng trống quanh mạch Loại u này giống như type B1 trội lympho bào nhưng những ổ biệt hoá thể tuỷ ít rõ ràng hoặc không có Đa phần loại u này có xâm lấn các