ở giai đoạn sớm khi UTƯ còn nhỏ thì không xuất hiện các triệu chứng lâm sàng hoặc các triệu chứng rất nghèo nàn, bệnh nhân chỉ mệt mỏi tức ngực thoáng qua, nhiều khi không để ý đến. Khi u to lên các triệu chứng nh− đau ngực, khó thở, ho khan xuất hiện, tùy mức độ nặng nhẹ và vị trí khối ụ Khi đq có dấu hiệu phù áo khoác và tuần hoàn bàng hệ vùng cổ - ngực tr−ớc thì đq muộn vì khối u đq xâm lấn chèn ép TM chủ trên. U tuyến ức đ−ợc phát hiện tình cờ khi ch−a có triệu chứng lâm sàng và đ−ợc phẫu thuật cắt bỏ sớm cho kết quả rất tốt. Duwe [46] đq làm nghiên cứu 164 bệnh nhân UTT thấy 33% đ−ợc phát hiện tình cờ và 67% đq có triệu chứng trong đó nhóm không có triệu chứng thì tỷ lệ lành tính là 95%, ác tính là 5%, trong khi nhóm đq có triệu chứng, lành tính chỉ còn 53% và ác tính là 47%.
Tỷ lệ phát hiện của UTƯ trong cộng đồng hàng năm (incidence) là 0,15/100.000 (Engel và CS, 2003) [47].
Sự phát hiện UTƯ và UTT theo Bariety (1958) [87], năm 1950 ở Los Angeles đq nghiên cứu trên 1.867.201 lần chụp X-quang ngực đq phát hiện đ−ợc 39 tr−ờng hợp UTT không có biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ là 2,1/100.000 dân, trong đó UTƯ có 16 tr−ờng hợp chiếm tỷ lệ 0,86/100.000 dân.
U tuyến ức th−ờng đ−ợc phát hiện sớm hơn các UTT khác, bởi bệnh nhân đến khám vì lý do bị nh−ợc cơ nh− sụp mi, nuốt khó, nói ngọng, mệt mỏi, khó thở... Theo Lê Nữ Hòa Hiệp [14], [15], có 10-42% UTƯ đến khám bị nh−ợc cơ, tỷ lệ nam/nữ = 1,8/2. Seaton (1989) thì 10-15% khám phát hiện có triệu chứng lâm sàng là nh−ợc cơ [77]. Dotssenko và CS (1991), 60% UTƯ đ−ợc phát hiện qua kiểm tra X-quang th−ờng [44].
15
1.4.2. Tần suất của u tuyến ức
Theo Le Roux B.T (1962), qua 10 năm theo dõi ở Edinburgh (V−ơng quốc Anh), tần suất UTƯ −ớc tính là 1/100.000 dân [53].
Rubish (1989) nhận thấy trong 2.500 bệnh nhân vào điều trị tại các bệnh viện ở Bắc Mỹ thì có 1 tr−ờng hợp UTT [73]. Theo thống kê của Dotsenko (1991), UTT chiếm khoảng 3-7% các bệnh ung th− [44].
Nguyễn Đình Kim [18] trong 1.614 bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực (trừ tim mạch) thực hiện từ 1976 - 1991 tại khoa Ngoại bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung −ơng có 63 UTT chiếm tỷ lệ 4% các u ở lồng ngực. Trong đó u phôi 40%, u thần kinh 28%, u tuyến ức 20%. Nữ mắc bệnh cao hơn nam theo tỷ lệ 1,17/1, lứa tuổi từ 15-49 chiếm 80%, d−ới 15 tuổi chiếm 8%.
Lê Ngọc Thành và CS (2002) [25] thông báo tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức từ năm 1997 - 2001 có 76 bệnh nhân UTT đ−ợc mổ trong đó 52 nam (68,4%) và 24 nữ (31,6%), tuổi cao nhất là 77, thấp nhất là 46 ngày tuổi, và u tuyến ức chiếm 40,8% (31/76 BN).
Một số thống kê các loại UTT của các tác giả trong và ngoài n−ớc cho thấy các UTT hay gặp nhất là u tuyến ức, u phôi, u thần kinh, u lymphọ..
Sau đây là bảng phân loại UTT của các tác giả:
Bảng 1.5. Các loại u trung thất có tỷ lệ cao nhất
Tác giả UTT Bradley (1996) [38] (n =2399) Phạm Văn Hùng (1998) [12] (n = 79) Lê Ngọc Thành (2002) [25] (n = 76) Đỗ Kim Quế (2005) [23] (n = 21) Đồng L−u Ba (2006) [2] (n = 321) U tuyến ức 458 (19,1%) (32%) 25 (40,8%) 31 (24%) 5 (19%) 61 U phôi 239 (10%) 18 (23%) (22,4%) 17 (24%) 5 (42,7%) 137 U thần kinh 497 (20,7%) (30%) 24 (6,6%) 5 (24%) 5 (1%) 3 U nang trung thất (13,8%) 331 (9%) 7 (19%) 4 U lympho 300 (12,5%) (1,2%) 1
16
Theo Đặng Ngọc Hùng [10], [11], trong số các u và nang trung thất thì hay gặp là u thần kinh (20%), u tuyến ức (19%), nang trung thất (21%), u lympho (13%), u tế bào mầm (13%). Trong đó hay gặp nhất là UTT tr−ớc trên chiếm 51%, UTT sau 34%, UTT giữa 15%.
Còn theo Duwe (University Medical Center) với 441 tr−ờng hợp UTT thì thấy UTT tr−ớc trên chiếm tỷ lệ cao nhất 54%, trong đó u tuyến ức 31%, u lympho 23%, u tế bào mầm 17%, u ở trung thất sau 26% trong đó u thần kinh chiếm 52%, nang phế quản 22%, nang ruột 7%, còn ở trung thất giữa 20% trong đó nang màng tim 35%, u lympho 21%, nang phế quản 15% [46].
Theo Seaton A (1989) UTƯ chiếm khoảng 20% trong trung thất [77]. Phạm Văn Hùng (1998) UTƯ là 31,6% [12]. Theo Nguyễn V−ợng, Lê Trung Thọ và CS (2004) [32] UTƯ chiếm 38,58% (71/184 bệnh nhân).
Nguyễn Ngọc Thắng, Phạm Văn Hùng nghiên cứu trong 10 năm từ 1985 đến 1995 tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Trung −ơng Quân đội 108 đq mổ cắt bỏ 42 bệnh nhân UTT trong đó 19 bệnh nhân UTƯ chiếm 45%, nếu so với 27 tr−ờng hợp UTT tr−ớc thì UTƯ chiếm tỷ lệ cao tới 70% [28].
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng của u tuyến ức
U tuyến ức (thymoma) là loại u hay gặp ở trung thất tr−ớc trên, th−ờng ở lứa tuổi 30 - 50, ít gặp ở lứa tuổi d−ới 20, nam giới và nữ giới chiếm tỷ lệ ngang nhau, khoảng 60% u tuyến ức có biểu hiện lâm sàng [3], [4], [10], [18]. Thông th−ờng UTƯ chỉ phát triển ở cực d−ới và nằm trên một thuỳ của tuyến ức. Vì vậy th−ờng làm phì đại một bên của trung thất, khi u to có thể lan xuống tầng giữa của trung thất tr−ớc hoặc lấn sang cả hai bên thì phẫu thuật phải mở đ−ờng xẻ dọc x−ơng ức mới có thể cắt bỏ đ−ợc.
U tuyến ức ở thời kỳ đầu phát triển chậm, tiềm tàng trong một thời gian dài mà không gây triệu chứng, có khi tới vài chục năm. Khi khối u to lên gây chèn ép các cơ quan lân cận hoặc tiến triển thành ác tính, thì các triệu chứng lâm sàng xuất hiện làm bệnh nhân lo lắng đi khám bệnh.
17
Các UTƯ dù lành tính hay ác tính thì đều biểu hiện lâm sàng là do tác động tại chỗ của khối u gây lên bằng hội chứng chèn ép trung thất, làm các triệu chứng lâm sàng dễ nhận thấy hơn. Phụ thuộc vào thời gian bị bệnh, kích th−ớc khối u, vị trí khối u và tình trạng bội nhiễm nh− đau tức ngực, khó thở, ho khan, ho ra máu và hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên…40% các UTƯ có biểu hiện lâm sàng theo Lewis (1987) [55].
ở trẻ em, các triệu chứng xuất hiện sớm hơn, rõ ràng hơn do lồng ngực của trẻ em hẹp nhỏ. Nổi bật là các triệu chứng ho khan kéo dài, khó thở, thở rít do khối u chèn ép và làm nhiễm khuẩn đ−ờng thở. Dấu hiệu nổi gồ thành ngực chủ yếu gặp ở trẻ em (30 - 50%) do lồng ngực của trẻ em mỏng, các x−ơng s−ờn mềm [34], [51], [80].
ở ng−ời lớn, nhiều khối u lành tính tuy đq to, gây chèn ép vào trung thất nh−ng bệnh nhân vẫn chịu đựng đ−ợc vì lồng ngực ở ng−ời lớn rộng hơn, các thành phần giải phẫu trong trung thất vẫn còn mềm mại và di động đ−ợc, bị u đẩy lệch sang bên đối diện. Trái lại, khi khối u đq ác tính hoá, tổ chức xung quanh bị thâm nhiễm trở nên cứng, ít di động, đè ép làm cho bệnh nhân đau tức, khó thở, khó nuốt, thậm chí có thể phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ khi khối u xâm lấn chèn ép TM chủ trên.
Nếu khối u dính vào phổi, xâm lấn vào các nhánh phế quản làm vỡ các nhánh phế quản ngoại biên thì bệnh nhân có thể xuất hiện ho ra máu hoặc khạc ra chất lổn nhổn có những hạt vôi hóa hoặc những mảnh nhỏ của phần u bị hoại tử lúc này có thể xuất hiện bệnh cảnh nhiễm trùng.
Khi u phát triển lâu, đq to tới một mức độ nào đó ảnh h−ởng tới toàn trạng, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân, ho khan, sốt từng đợt.
U tuyến ức th−ờng gây ra hội chứng nh−ợc cơ, tùy theo mức độ nặng nhẹ mà các biểu hiện lâm sàng khác nhaụ Theo Lê Nữ Hòa Hiệp, Văn Tần (1999) thì 30% UTƯ có biểu hiện nh−ợc cơ trong đó 10% bệnh nhân có nh−ợc cơ, đi khám bệnh chụp X-quang tình cờ phát hiện UTƯ. Còn Christine L.L nhận
18
thấy 40% UTƯ không có biểu hiện lâm sàng, bệnh nhân vẫn cảm thấy khỏe mạnh, hoạt động bình th−ờng, rồi nhân một dịp khám sức khỏe chụp X-quang lồng ngực phát hiện một bóng mờ ở trung thất [14], [15], [41].
Một số ít trong các tr−ờng hợp nh−ợc cơ nói trên đ−ợc điều trị theo bệnh thần kinh cơ một thời gian dài tại các bệnh viện tuyến d−ới, khi đ−ợc phát hiện thì khối u đq tọ
Tỷ lệ một số triệu chứng lâm sàng của UTƯ đ−ợc Sabiston J và David tổng kết trên 441 bệnh nhân thấy: đau ngực 29%, khó thở 22%, ho 18%, sốt 13%, sút cân 9%, có hội chứng TM chủ trên 8%, có triệu chứng nh−ợc cơ 10%, mệt mỏi 6%, nuốt khó 1% và mồ hôi về đêm 3% [44], [74], [80].
Theo Lê Ngọc Thành nhận thấy trong 76 bệnh nhân nhập viện, tỷ lệ không có biểu hiện lâm sàng và đ−ợc phát hiện tình cờ là 16 BN (21,1%); có triệu chứng lâm sàng là 60 BN (78,9%) [25].
Tại khoa Phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức, Đoàn Quốc H−ng, Đặng Hanh Đệ và CS (2004) [16] trong 3 năm từ 2000 - 2002 đq điều trị phẫu thuật cho 70 bệnh nhân UTT trong đó có tới 22 bệnh nhân (15 BN u tuyến ức) chiếm 31,4% có tổn th−ơng hệ TM chủ trên phối hợp. Tất cả 22 bệnh nhân đó đều đ−ợc phẫu thuật cắt bỏ UTT và ghép mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (n = 17) và mạch tự thân (n = 2), còn lại 3 bệnh nhân cắt bỏ khối u giải phóng chèn ép.
1.4.4. U tuyến ức và bệnh nh−ợc cơ
Bệnh nh−ợc cơ (myasthyenia gravis) thuộc nhóm bệnh tự miễn mắc phải do các rối loạn hoạt động của tuyến ức gây rạ Từ năm 1973 ng−ời ta phát hiện đ−ợc tuyến ức đq sản xuất ra các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên là các thụ thể tiếp nhận acetylcholin ở màng sau của sinap thần kinh cơ (khớp nối thần kinh - cơ) làm cho các thụ thể này giảm cả về số l−ợng và chất l−ợng, dẫn tới tình trạng giảm hoặc mất dẫn truyền thần kinh cơ làm cho cơ không co đ−ợc. Rất có thể tế bào lympho T do tuyến ức tạo ra đq t−ơng tác
19
với tế bào lympho B để sản sinh ra những kháng thể đó, nh−ợc cơ chỉ xảy ra ở cơ vân, không xảy ra ở cơ trơn và cơ tim [7], [27], [58], [60].
ở bệnh nhân bị nh−ợc cơ nếu có u tuyến ức thì th−ờng tìm thấy kháng thể chống cơ vân, những kháng thể này không có trong huyết thanh của 90% bệnh nhân bị nh−ợc cơ nh−ng không có u tuyến ức Aarli (1981)- Buđe M.J (2001) [39]. Theo Osserman và CS [67], bệnh nhân bị u tuyến ức thì 30-50% bị nh−ợc cơ, nh−ng bệnh nhân bị nh−ợc cơ thì chỉ 10-15% có u tuyến ức, còn Damjanov và CS (1996), trong nh−ợc cơ 10-20% có u tuyến ức. Nh− vậy, không phải u tuyến ức nào cũng gây nh−ợc cơ, vì thế sự kết hợp giữa u tuyến ức với nh−ợc cơ vẫn là điều bí ẩn [43], [60].
Tác giả Rosai F và Iverson L qua nhiều năm nghiên cứu đq chia ra 2 loại u tuyến ức theo liên quan của chúng tới nh−ợc cơ [69]:
- Loại u tuyến ức không có dấu hiệu nh−ợc cơ, loại này có sự phát triển mạnh của các tế bào lympho, các tế bào hình thoi và tổ chức đệm.
- Loại u tuyến ức có kèm bệnh nh−ợc cơ: đ−ợc cấu tạo bởi các tế bào biểu mô to, sáng, pha trộn một ít lympho rải rác, các tế bào này th−ờng không xếp thành cột hoặc thành nhóm bao quanh các xoang máu, khiến cho ng−ời ta có cảm giác là tuyến có chức năng nội tiết. Loại này th−ờng có vỏ bọc và phát triển chậm.
Phân loại nh−ợc cơ trên lâm sàng theo Osserman (1979) cho phép tiên l−ợng về điều trị các thể nh−ợc cơ nh− sau [67]:
- Giai đoạn I: nh−ợc cơ nhẹ, chỉ khu trú ở mắt, sụp mi, song thị (15%). - Giai đoạn II: nh−ợc cơ lan rộng, phát triển tăng dần, không có nh−ợc cơ hô hấp (60%).
+ Giai đoạn IIA: không thấy biểu hiện cơ hầu họng (ch−a có rối loạn nuốt và hô hấp).
+ Giai đoạn IIB: nh−ợc các cơ hầu họng vừa phải (khó nói, nói ngọng, nhai mỏi, khó nuốt, không sặc).
20
- Giai đoạn III: nh−ợc cơ lan rộng, cấp tính, tiến triển nhanh, ngoài khó nuốt, khó nói, nói ngọng còn có biểu hiện sặc, rối loạn hô hấp, có những cơn nh−ợc cơ (15%).
- Giai đoạn IV: nh−ợc cơ trầm trọng, lan rộng, tiến triển kéo dài mqn tính, có suy hô hấp, th−ờng kèm với sự teo cơ (10%).
1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của u tuyến ức 1.5.1. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn 1.5.1. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn
1.5.1.1. Trên phim chụp thẳng
U tuyến ức thông th−ờng là những khối u rắn đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứa dịch. Vì vậy, trên phim X-quang bóng mờ của khối u có đậm độ cao, bờ rõ nét, có nhiều vòng cung nếu bề mặt của u có nhiều múi gồ lên. Khi khối u chứa nhiều dịch thì đậm độ có thể nhạt hơn, bờ rõ nét và đồng đềụ
Hình thể bóng mờ của UTƯ nói chung có hình tròn, hình bán nguyệt hoặc hình trái xoan. Thực ra trên phim chỉ nhìn thấy 2/3 diện tích khối u có hình thể đó mà thôi, còn 1/3 diện tích u nằm chồng lên bóng mờ của trung thất khó quan sát đ−ợc. Nếu vẽ chu vi bóng mờ theo chiều của các đ−ờng cong của khối u thì thấy chu vi này v−ợt ra ngoài phế tr−ờng và rõ ràng lan vào trung thất, điều này chứng tỏ khối u nằm ở ngoài phổi (có hình bán nguyệt) (hình 1.7).
Bóng mờ của UTƯ th−ờng phát triển lệch về một bên, cho nên dễ quan sát đ−ợc bờ ngoài của khối ụ Một số tr−ờng hợp bóng mờ ở giữa lan rộng sang hai bên khi khối u to, các khối hạch trong các bệnh lympho làm cho trung thất rộng ra trên phim.
Trong nhiều tr−ờng hợp khối u có hình thể khó xác định nh− bóng mờ của nó chiếm một nửa phế tr−ờng, có khi tới 2/3 đồng thời bóng tim bị đẩy sang bên đối diện, lúc này cần phải dựa vào phim nghiêng và vẫn quan sát đ−ợc nhu mô phổi sáng ở phía sau kể cả góc s−ờn hoành saụ
Bóng mờ không rõ nét, bờ không đều, có nhiều tua gai là một dấu hiệu đáng ngại, vì có nhiều khả năng u đq tiến triển thành ác tính, nhất là khi bệnh nhân có đau ngực và khó thở nhiều trên lâm sàng.
21
Hình 1.7. Khối u ở vị trí trung thất tr−ớc bên phải trên X-quang và CLVT 1.5.1.2. Trên phim chụp nghiêng
Các UTƯ, u tế bào mầm (u quái và u nang bì) kén phế quản, nang màng tim nằm sát ngay sau x−ơng ức và chiếm tầng trên, tầng giữa của trung thất. Một số UTƯ to lan xuống cả tầng d−ới, có những khối u tới 15 - 20 cm trong nhiều tr−ờng hợp có thể thấy rõ các nốt vôi hóa trong khối ụ
Các u hạch trung thất: u lympho Hodgkin và không Hodgkin, hạch lao to th−ờng chiếm ô trung thất giữạ
Các u thần kinh phần lớn nằm ở máng s−ờn cột sống th−ờng là u đặc có đậm độ cao, có bờ tròn rõ nét, bóng mờ trên phim nghiêng có thể chồng lên cột sống [5], [6].
1.5.1.3. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn có uống Barit
Th−ờng chỉ phát hiện sự bất th−ờng của thực quản, u thực quản. Còn với u tuyến ức thì ít dùng kỹ thuật chụp nàỵ
1.5.1.4. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn có bơm khí trung thất:
Th−ờng để phát hiện khi khối u tuyến ức còn nhỏ khó quan sát trên phim X-quang th−ờng, hoặc cần xác định hình ảnh tổn th−ơng trong tăng sản tuyến ức gây nh−ợc cơ để định h−ớng tr−ớc khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. Từ khi có chụp CLVT, ph−ơng pháp này ít đ−ợc áp dụng.
22
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scanner)
Chụp CLVT có và không bơm thuốc cản quang giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán xác định UTƯ, các hình ảnh có độ chính xác cao và chỉ ra đ−ợc mối quan hệ giữa các tổ chức với nhau, khắc phục đ−ợc tình trạng chồng các lớp trên phim X-quang th−ờng, thể hiện đ−ợc hình ảnh khối u trong không gian ba chiều, tính đ−ợc kích th−ớc, tỷ trọng từng phần của khối u, xác định đ−ợc vùng chứa dịch, vùng hoại tử, các mảnh x−ơng vụn, nốt vôi hóa, từ đó có thể nhận định đ−ợc bản chất của khối u (hình 1.7).