1.5.1. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn
1.5.1.1. Trên phim chụp thẳng
U tuyến ức thông th−ờng là những khối u rắn đặc toàn bộ hoặc một phần có nang chứa dịch. Vì vậy, trên phim X-quang bóng mờ của khối u có đậm độ cao, bờ rõ nét, có nhiều vòng cung nếu bề mặt của u có nhiều múi gồ lên. Khi khối u chứa nhiều dịch thì đậm độ có thể nhạt hơn, bờ rõ nét và đồng đềụ
Hình thể bóng mờ của UTƯ nói chung có hình tròn, hình bán nguyệt hoặc hình trái xoan. Thực ra trên phim chỉ nhìn thấy 2/3 diện tích khối u có hình thể đó mà thôi, còn 1/3 diện tích u nằm chồng lên bóng mờ của trung thất khó quan sát đ−ợc. Nếu vẽ chu vi bóng mờ theo chiều của các đ−ờng cong của khối u thì thấy chu vi này v−ợt ra ngoài phế tr−ờng và rõ ràng lan vào trung thất, điều này chứng tỏ khối u nằm ở ngoài phổi (có hình bán nguyệt) (hình 1.7).
Bóng mờ của UTƯ th−ờng phát triển lệch về một bên, cho nên dễ quan sát đ−ợc bờ ngoài của khối ụ Một số tr−ờng hợp bóng mờ ở giữa lan rộng sang hai bên khi khối u to, các khối hạch trong các bệnh lympho làm cho trung thất rộng ra trên phim.
Trong nhiều tr−ờng hợp khối u có hình thể khó xác định nh− bóng mờ của nó chiếm một nửa phế tr−ờng, có khi tới 2/3 đồng thời bóng tim bị đẩy sang bên đối diện, lúc này cần phải dựa vào phim nghiêng và vẫn quan sát đ−ợc nhu mô phổi sáng ở phía sau kể cả góc s−ờn hoành saụ
Bóng mờ không rõ nét, bờ không đều, có nhiều tua gai là một dấu hiệu đáng ngại, vì có nhiều khả năng u đq tiến triển thành ác tính, nhất là khi bệnh nhân có đau ngực và khó thở nhiều trên lâm sàng.
21
Hình 1.7. Khối u ở vị trí trung thất tr−ớc bên phải trên X-quang và CLVT 1.5.1.2. Trên phim chụp nghiêng
Các UTƯ, u tế bào mầm (u quái và u nang bì) kén phế quản, nang màng tim nằm sát ngay sau x−ơng ức và chiếm tầng trên, tầng giữa của trung thất. Một số UTƯ to lan xuống cả tầng d−ới, có những khối u tới 15 - 20 cm trong nhiều tr−ờng hợp có thể thấy rõ các nốt vôi hóa trong khối ụ
Các u hạch trung thất: u lympho Hodgkin và không Hodgkin, hạch lao to th−ờng chiếm ô trung thất giữạ
Các u thần kinh phần lớn nằm ở máng s−ờn cột sống th−ờng là u đặc có đậm độ cao, có bờ tròn rõ nét, bóng mờ trên phim nghiêng có thể chồng lên cột sống [5], [6].
1.5.1.3. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn có uống Barit
Th−ờng chỉ phát hiện sự bất th−ờng của thực quản, u thực quản. Còn với u tuyến ức thì ít dùng kỹ thuật chụp nàỵ
1.5.1.4. Chụp X-quang lồng ngực chuẩn có bơm khí trung thất:
Th−ờng để phát hiện khi khối u tuyến ức còn nhỏ khó quan sát trên phim X-quang th−ờng, hoặc cần xác định hình ảnh tổn th−ơng trong tăng sản tuyến ức gây nh−ợc cơ để định h−ớng tr−ớc khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức. Từ khi có chụp CLVT, ph−ơng pháp này ít đ−ợc áp dụng.
22
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính (Computed tomography scanner)
Chụp CLVT có và không bơm thuốc cản quang giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán xác định UTƯ, các hình ảnh có độ chính xác cao và chỉ ra đ−ợc mối quan hệ giữa các tổ chức với nhau, khắc phục đ−ợc tình trạng chồng các lớp trên phim X-quang th−ờng, thể hiện đ−ợc hình ảnh khối u trong không gian ba chiều, tính đ−ợc kích th−ớc, tỷ trọng từng phần của khối u, xác định đ−ợc vùng chứa dịch, vùng hoại tử, các mảnh x−ơng vụn, nốt vôi hóa, từ đó có thể nhận định đ−ợc bản chất của khối u (hình 1.7).
Điều quan trọng là trên bình diện lớp cắt ngang thấy rõ đ−ợc chính xác t−ơng quan của khối u với các thành phần giải phẫu khác trong trung thất nh− tim, màng tim, khí quản, thực quản, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ... từ đó giúp cho chẩn đoán và đặt ra chiến l−ợc để điều trị.
Mặc dù CLVT không cho biết đ−ợc bản chất mô học của khối u, song căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng (đau tức ngực, khó thở, chèn ép trung thất) và đặc điểm vị trí ranh giới, tính chất lan tỏa trên phim có thể suy đoán đ−ợc khả năng ác tính của chúng và xác định khả năng cắt bỏ đ−ợc khối u hay không.
1.5.3. Chụp cộng h−ởng từ (MRI: Magnetic Resonance Imaging)
Đây là ph−ơng pháp X-quang có sử dụng kỹ thuật cộng h−ởng từ hạt nhân. Ph−ơng pháp này cho những hình ảnh cắt theo nhiều bình diện: ngang, đứng dọc, đứng ngang, xác định về mối liên quan của khối u với các thành phần giải phẫu trong trung thất nhất là với các mạch máu lớn. MRI cung cấp thông tin chính xác về khả năng xâm lấn xung quanh của khối u và có độ chính xác cao hơn CLVT, đặc biệt những khối u có đồng tỷ trọng với cấu trúc lân cận.
1.5.4. Chụp cắt lớp bằng phát xạ positron (PET: Positron Emission Tomography) Tomography)
Ph−ơng pháp này ra đời vào cuối thập niên 80 thế kỷ XX. Kỹ thuật này sử dụng chất FDG (2-deoxy-D-glucose gắn fluor 18). FDG đ−ợc hexokinase
23
chuyển thành FDG-6-P và đ−ợc l−u giữ trong tế bào ung th− do tế bào ung th− hấp thu glucose cao hơn tế bào bình th−ờng. Đây là kỹ thuật cho giá trị rất cao về chẩn đoán hình ảnh giúp đánh giá đ−ợc tình trạng khối u, hạch di căn vùng và di căn xa của UTƯ vào phổi, màng phổị Trong nhiều tr−ờng hợp, chụp cắt lớp bằng phát xạ positron cho phép phân biệt mô ác tính với mô lành. Hiện nay tại Việt Nam, kỹ thuật này còn ít đ−ợc áp dụng vì giá thành rất caọ
1.5.5. Soi trung thất
Soi trung thất là một thủ thuật thăm dò qua một đ−ờng rạch ở hõm ức để đ−a ống nội soi vào quan sát tình trạng bệnh lý trung thất, đặc biệt là hạch trung thất và qua đó sinh thiết để chẩn đoán giải phẫu bệnh.
Stanulla H và Durschmied H, qua 2.276 ca soi trung thất cho thấy khả năng chẩn đoán của ph−ơng pháp soi và sinh thiết hạch ở trung thất nh− sau: có 89% các tr−ờng hợp viêm hạch trung thất (trong số 1.346 bệnh nhân), 49,4% các tr−ờng hợp bệnh lý ở phổi có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng (trong số 391 bệnh nhân) và 28% các tr−ờng hợp ung th− phổi (trong số 521 bệnh nhân) [20].
1.5.6. Soi phế quản, sinh thiết xuyên thành phế quản
Ph−ơng pháp này đ−ợc tiến hành khi khối u ở sâu, nằm sát khí quản, phế quản gốc hai bên, có biểu hiện chèn ép hoặc xâm lấn thành phế quản, ở giai đoạn muộn, tổn th−ơng rõ. Trong nhiều tr−ờng hợp khi u xâm lấn gây sùi loét vào lòng phế quản, qua soi phế quản có thể quan sát rõ tổn th−ơng và bấm sinh thiết làm giải phẫu bệnh để xác định type mô bệnh học.
1.5.7. Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim nhỏ
Kỹ thuật này dùng kim sinh thiết tru-cut số 16G và 18G chọc xuyên thành ngực lấy đ−ợc một mảnh nhỏ tổ chức khối u để làm giải phẫu bệnh, trong nhiều tr−ờng hợp định đ−ợc cả type mô bệnh học. Đây là ph−ơng pháp chẩn đoán an toàn, đơn giản, ít tổn th−ơng, ít tốn kém, có kết quả chẩn đoán nhanh chóng và có độ chính xác caọ Với những khối u nhỏ ở sâu có thể kết
24
hợp với các kỹ thuật khác nh− sinh thiết xuyên thành ngực d−ới h−ớng dẫn của siêu âm, hoặc CLVT.
1.5.8. Mô bệnh học u tuyến ức
Đq từ lâu ng−ời ta biết đến cấu trúc vi thể phức tạp của tuyến ức, chỉ trong vòng 3 thập niên gần đây những nghiên cứu hình thái học vi thể (mô, siêu vi mô, mô hóa học, hóa mô miễn dịch...) trên ng−ời và súc vật, kể cả những nghiên cứu chức năng, enzym lẫn sinh học phân tử đều thấy tính đa dạng trong cấu trúc của tuyến ức. Vì vậy từ tr−ớc tới nay có rất nhiều tác giả đ−a ra cách phân loại u tuyến ức với những quan điểm khác nhau, cho nên lịch sử phân loại mô bệnh học của tuyến ức là rất phức tạp. Kể từ cách phân loại của Ewing (1916), đến năm 1967 Rosai và Cs đq nêu 14 bảng phân loại chi tiết các UTƯ, cho đến những năm tiếp theo y văn ch−a đ−ợc thống nhất.
Muller – Hermelink H.K và CS nhận thấy không có sự khác biệt rõ rệt giữa lành tính và ác tính của u tuyến ức, trong một số tr−ờng hợp rất khó xác định mà cần phải dựa vào tính xâm nhập của u cả về vi thể lẫn đại thể ( chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật ). Còn theo Rosenberg (1995) cho rằng, sự phân chia ranh giới giữa lành tính và ác tính đối với u tuyến ức cũng chỉ là dự đoán, bởi lẽ mọi u tuyến ức đều có tiềm năng ác tính, mặc dù về mô bệnh học có vẻ lành tính [56], [71].
U tuyến ức th−ờng xâm lấn và dính vào các tạng xung quanh nh− phế mạc trung thất, thân TM vô danh, TM chủ trên, quai ĐM chủ. Các tác giả Hoàng Đình Chân (1999), Nguyễn Đình Kim (1996), Rubin E và CS (1994), Schmiđe R và CS (1997), Thomas W.Shields (2003) coi sự xâm lấn của UTƯ vào các tổ chức xung quanh là tính chất “ác tính cục bộ” và “đáng sợ”, cần phải mổ cắt bỏ sớm. Nếu không mổ đ−ợc cần phải có chỉ định xạ trị hoặc hóa trị kịp thời [4], [18], [72], [75], [83].
Theo Phạm Văn Hùng (1998) [12], [13] nhận thấy tỷ lệ ác tính của UTƯ rất cao 68% (17/25 bệnh nhân). Đoàn Quốc H−ng (2004) [16] nhận thấy trong
25
22 bệnh nhân u trung thất xâm lấn vào TM chủ trên có 15 bệnh nhân (68%) là UTƯ ác tính. Thống kê của Clagett ỌT (1999) [42] trong 72 bệnh nhân UTƯ thì có 29 bệnh nhân (40%) là UTƯ ác tính có thâm nhiễm tổ chức xung quanh khi mổ.
Tác giả Verley J.M (1985) [85] đq xếp mô bệnh học của u tuyến ức dựa trên sự có mặt của các tế bào biểu mô và tế bào lympho chia ra 4 type theo bản chất ác tính tăng dần.
Type I: u tuyến ức loại biểu mô có các tế bào hình thoi, hình xoan. Type II: u tuyến ức loại lympho bàọ
Type III: u tuyến ức biểu mô biệt hóa có ít lympho bàọ
Type IV: u tuyến ức biểu mô không biệt hóa (hay còn gọi là ung th− biểu mô tuyến ức).
Muller - Hermelink (1985,1996) [56], [65] đq đ−a ra cách phân loại và đ−ợc nhiều tác giả áp dụng, trong đó chủ yếu có 5 loại chính:
- U tuyến ức loại tuỷ - U tuyến ức loại hỗn hợp - U tuyến ức −u thế vỏ - U tuyến ức loại vỏ
- Ung th− biểu mô tuyến ức không biệt hoá
Mới đây, Suster và Moran (1999) [81] nêu cách phân loại mới chỉ căn cứ vào độ biệt hóa của các tế bào để chia thành 3 loại:
- U tuyến ức gồm các loại biểu mô hoặc lympho (độ biệt hóa rõ) - U tuyến ức không điển hình (độ biệt hóa vừa)
- Ung th− biểu mô tuyến ức (độ biệt hóa kém)
Nh− vậy, chính vì sự đa dạng và biến hóa của các tế bào trong UTƯ đq làm nảy sinh sự phức tạp trong cách phân loại về hình thái tế bàọ Vì vậy, cho tới năm 1999 Tổ chức Y tế thế giới (WHO- Worl Health Organization) đq dựa
26
trên những phân loại của các tác giả để đ−a ra cách phân loại chung, sau đó có sửa đổi năm 2003 [83] nh− sau:
- U tuyến ức type A: (UTƯ tế bào hình thoi, UTƯ thể tuỷ) chiếm khoảng 4 - 7% trong tổng số UTƯ, và khoảng 17% có liên quan đến bệnh nh−ợc cơ. Về hình thái, u đ−ợc tạo bởi các tế bào biểu mô tuyến ức tân sinh có hình thoi hoặc hình bầu dục, cùng với rất ít tế bào lympho không tân sinh. Hầu hết UTƯ typeA có vỏ bọc, một số tr−ờng hợp u xâm lấn vỏ, một số rất ít u lan tràn vào phổị Tiên l−ợng của type A là rất tốt.
- U tuyến ức type AB: là type hỗn hợp gồm cả 2 thành phần tế bào biểu mô và tế bào lympho, loại này chiếm khoảng 28 - 34% và có khoảng 16% liên quan đến bệnh nh−ợc cơ. Về hình thái học có các ổ của type A lẫn với các ổ giàu tế bào lympho không tân sinh, ranh giới giữa các ổ là rõ nét và có khoảng dao động lớn về số l−ợng giữa hai thành phần. Có khoảng 66% là không xâm lấn và 34% xâm lấn tối thiểu, tiên l−ợng của loại này tốt nh− type Ạ
- U tuyến ức type B: đ−ợc chia thành 3 type bao gồm
+ Type B1: (UTƯ giàu tế bào lympho, UTƯ −u thế vỏ), chiếm từ 9 - 20%, và 57% có liên quan đến bệnh nh−ợc cơ. Về hình thái học khối u gần giống với cấu trúc tuyến ức bình th−ờng, do có một l−ợng lớn các tế bào từ vùng vỏ của tuyến ức với vùng giống nh− tuỷ trộn lẫn nhau và một l−ợng lớn tế bào lympho phong phú với nhân rõ, hạt nhân nhỏ, khoảng 11% có xâm lấn các cơ quan lân cận, tiên l−ợng của loại u này tốt.
+ Type B2: (UTƯ type vỏ, UTƯ tế bào đa diện) chiếm khoảng 20 - 36% và 71% liên quan đến bệnh nh−ợc cơ. Về hình thái học gồm các tế bào lympho căng phồng bị kéo dài ra với nhân rõ, hạt nhân dạng nang nằm trong một quần thể gồm nhiều tế bào lympho không tân sinh, hay gặp khoảng trống quanh mạch. Loại u này giống nh− type B1 trội lympho bào nh−ng những ổ biệt hoá thể tuỷ ít rõ ràng hoặc không có. Đa phần loại u này có xâm lấn các
27
cấu trúc xung quanh, khoảng 9% có di căn màng phổi, màng ngoài tim hoặc di căn xa, có tiên l−ợng không tốt bằng type B1.
+ Type B3: (gồm các UTƯ thể biểu mô, thể không điển hình, thể −u thế biểu mô, UTƯ thể tế bào vảy, UTBM tuyến ức biệt hoá cao) chiếm khoảng 10 - 14% ,và 46% có liên quan đến nh−ợc cơ. Về hình thái học gồm các tế bào biểu mô có hình tròn hoặc đa diện không điển hình ở các mức độ khác nhau trộn lẫn với một thành phần nhỏ các tế bào lympho không tân sinh làm cho các tế bào biểu mô tân sinh phát triển giống nh− một mũi nhọn, khoảng 83% có xâm lấn các cấu trúc xung quanh, loại này có tiên l−ợng không tốt bằng các loại trên.
- U tuyến ức type C: ung th− biểu mô tuyến ức, bao gồm các biến thể sau:
+ 2 loại có độ ác tính thấp là . UTBM tuyến ức tế bào vảy
. UTBM tuyến ức dạng biểu bì nhầy + 5 loại có độ ác tính cao hơn là
. UTBM tuyến ức dạng lympho biểu mô . UTBM tuyến ức dạng sarcom
. UTBM tuyến ức tế bào sáng . UTBM tuyến ức dạng tuyến nhú . UTBM tuyến ức không biệt hoá
+ Các UTBM kết hợp: có sự kết hợp giữa các loại mô bệnh học trong cùng một khối u, đối với những tr−ợng hợp này có thể sử dụng thuật ngữ UTBM tuyến ức kết hợp.
Các loại u khác ở tuyến ức:
- Nang tuyến ức: là u lành, chứa một chất lỏng hoặc một chất bột nhqo, ch−a rõ nguồn gốc của nang là bẩm sinh hay là hậu quả của xuất huyết trong tuyến ức hoặc thoái hóa nang [18].
28
- Sarcom mỡ tuyến ức (thymoliposarcoma) rất hiếm gặp. - U máu của tuyến ức (thymic hemangioma) [36].
1.6. Chẩn đoán u tuyến ức 1.6.1. Chẩn đoán xác định 1.6.1. Chẩn đoán xác định
Các triệu chứng lâm sàng của u tuyến ức th−ờng nghèo nàn, không điển hình và th−ờng xuất hiện kín đáo mơ hồ làm bệnh nhân ít chú ý tới, khi có biểu hiện rõ nh− đau ngực, ho khan, khó thở…thì khối u đq tọ Vì vậy lâm sàng ít có giá trị chẩn đoán mà chỉ gợi ý.
Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam việc chẩn đoán xác định u tuyến ức tr−ớc mổ chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh với CLVT và MRỊ Còn soi phế quản ít đ−ợc áp dụng vì chỉ thấy tổn th−ơng khi khối u ở giai đoạn muộn đè ép xâm lấn thành phế quản.
Sinh thiết kim xuyên thành ngực, soi trung thất là thủ thuật xâm nhập ít đ−ợc áp dụng vì ở trung thất có tim và các mạch máu lớn, hay bị tai biến chảy máu, nên chỉ thực hiện ở những trung tâm lớn.
1.6.2. Chẩn đoán giai đoạn
Cho tới nay việc phân chia giai đoạn của u tuyến ức đ−ợc hầu hết các tác giả trên thế giới sử dụng bảng phân loại của Masaoka (1981) vì cách phân loại