Cho tới nay việc phân chia giai đoạn của u tuyến ức đ−ợc hầu hết các tác giả trên thế giới sử dụng bảng phân loại của Masaoka (1981) vì cách phân loại này có giá trị tiên l−ợng bệnh và có ý nghĩa thực tiễn lâm sàng caọ
Theo Masaoka và CS (1981, 1997) [59], [61], [62] ; dựa vào phẫu thuật chia u tuyến ức làm 4 giai đoạn:
Giai đoạn I: U có giới hạn rõ, còn phát triển trong bao, không xâm lấn ra vỏ bao tuyến ức cả về đại thể và vi thể.
Giai đoạn II: U có bờ xâm lấn qua vỏ bao vào mô mỡ trung thất, màng phổi hoặc màng tim.
Giai đoạn III: U xâm lấn các mô quan trọng xung quanh nh− phổi, các mạch máu lớn: tĩnh mạch chủ trên, động mạch phổi, động mạch chủ và các nhánh của nó.
29
Giai đoạn IVa: U lan rộng trong lồng ngực, có di căn vào màng phổi hoặc màng tim.
Giai đoạn IVb: U có di căn xa theo đ−ờng bạch huyết hoặc đ−ờng máụ Cũng theo Masaoka và CS [61], [62], thì tỷ lệ sống đ−ợc 5 năm ở giai đoạn I là 96-100%; giai đoạn II: 90-95%; giai đoạn III: 56-69%; giai đoạn IVa: 11-50%. Còn Levasseur (1998) [88], [89], tỷ lệ sống thêm sau mổ 10 năm đối với giai đoạn I là 80%; giai đoạn II: 71%; giai đoạn III: 41% và giai đoạn IV: 30%. Các tác giả cũng khẳng định trong một số tr−ờng hợp khó phân biệt lành tính hay ác tính của u tuyến ức trên vi thể thì cần phải dựa vào cả tính chất xâm lấn của khối u về mặt đại thể, đặc biệt là sự xâm lấn vỏ u theo cách phân loại trên để có chẩn đoán chính xác, và có h−ớng điều trị đúng.
1.7. Điều trị u tuyến ức
Trong mọi tr−ờng hợp có UTƯ, việc chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u là ph−ơng pháp đ−ợc −u tiên và cần thiết, còn khi khối u to xâm lấn rộng (giai đoạn IV) không còn khả năng phẫu thuật thì hoá trị đ−ợc lựa chọn sau đó kết hợp phẫu thuật và tia xạ.
Với u tuyến ức có nh−ợc cơ thì ở giai đoạn I, II, III là có chỉ định phẫu thuật, giai đoạn III có cơn nh−ợc cơ và giai đoạn IV chỉ phẫu thuật khi đq điều trị nội khoa ổn định để trở về giai đoạn thấp hơn.
Phẫu thuật cắt bỏ UTƯ muốn đem lại kết quả tốt phải lấy bỏ triệt để cả tuyến ức lành lẫn tổ chức u và tổ chức mỡ ở trung thất tr−ớc.
Sau sự thành công của Blalock và CS (1939), nhiều công trình nghiên cứu khác cũng khẳng định phẫu thuật cắt bỏ UTƯ là ph−ơng pháp hiệu quả điều trị bệnh nh−ợc cơ, tỷ lệ khỏi bệnh cao theo Shigefumi F, Marrer. Debaert (1997) là 70%. Masaoka (1996) là 85%. Đồng Sỹ Thuyên, Nguyễn Văn Thành (1998) là 81%. Đặng Ngọc Hùng, Mai Văn Viện và CS (2006): 84,4% [78], [60], [19], [26], [11], [31].
30
Tổ chức Y tế thế giới đ−a ra khuyến cáo: mọi UTƯ đều có tiềm năng ác tính cao, ngoài việc dựa vào kết quả mô bệnh học cần phải căn cứ cả vào tình trạng lúc phẫu thuật theo phân loại của Masaokă1981) để quyết định b−ớc điều trị tiếp theọ Cho dù kết quả mô bệnh học là lành tính nh−ng khi mổ ra thấy u xâm lấn ở giai đoạn II, III, IV thì cần phải đ−ợc điều trị tia xạ hoặc hoá chất bổ trợ.
Ung th− tuyến ức cũng rất nhạy cảm với hóa chất, trong một số tr−ờng hợp khi khối u to, xâm lấn rộng, không thể phẫu thuật đ−ợc, cần có chỉ định xạ trị và hóa trị kết hợp với phác đồ CHOP: cyclophosphamid, hydroxydoxorubicin (adriamycin), oncovin, prednisolon hoặc PAC: cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide hoặc ADOC: doxorubicin, cisplatin, vincristin, cyclophosphamidẹ Có thể hóa chất tiền phẫu làm cho khối u nhỏ khu trú lại sau đó phẫu thuật và xạ trị [8].
Kim ẸS và CS (2004) [52] đq dùng hóa trị cho 23 bệnh nhân u tuyến ức
không phẫu thuật đ−ợc bằng phác đồ PAC, đạt tỷ lệ sống thêm 7 năm là 77%. UTƯ cũng rất nhạy cảm với tia xạ nên sau khi phẫu thuật xong kết quả giải
phẫu bệnh trả lời ác tính cần cho bệnh nhân xạ trị hậu phẫu để giảm tỷ lệ tái phát. Curran (1997) xạ trị sau mổ cho 130 bệnh nhân có UTƯ giai đoạn II, III thấy sau 5 năm không có bệnh nhân nào bị tái phát, nếu không xạ trị sau mổ tỷ lệ tái phát sau 5 năm là 53% [75]. Còn theo Văn Tần [29], UTƯ giai đoạn III sau phẫu thuật có xạ trị hậu phẫu thì 100% sống qua 5 năm và 95% sống qua 10 năm. Ngay cả khi u không cắt bỏ đ−ợc nh−ng đ−ợc xạ trị liều 70 Gy chỉ có 21% tái phát. Khi u ở giai đoạn IV sự kết hợp hóa trị, xạ trị, phẫu thuật có tỷ lệ đáp ứng 40% và 34% sống qua 3 năm. Nh− vậy điều trị đa ph−ơng thức cho kết quả rất tốt.
31
Ch−ơng 2
Đối t−ợng và ph−ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t−ợng nghiên cứu
Đối t−ợng nghiên cứu đ−ợc chọn gồm tất cả những bệnh nhân UTƯ, đ−ợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K từ tháng 1/2003 đến tháng 4/2008 (bao gồm 71 bệnh nhân).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả các bệnh nhân đ−ợc điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện K có chẩn đoán sau mổ là UTƯ.
- Có kết quả giải phẫu bệnh lý sau mổ đ−ợc lấy từ hồ sơ bệnh án l−u trữ. - Có đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh: phim X-quang, CLVT và các thông tin cần thiết phục vụ cho quá trình nghiên cứụ
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đ−ợc phẫu thuật ở nơi khác đến điều trị tia xạ và hóa chất tại Bệnh viện K.
- Bệnh nhân sau mổ không có kết quả mô bệnh học hoặc kết quả không rõ ràng.
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ, thiếu thông tin cần nghiên cứu, hoặc mất phim.
2.2. Ph−ơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Ph−ơng pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
áp dụng công thức tính cỡ mẫu −ớc tính một tỷ lệ trong quần thể:
2 2 ) 2 / 1 ( ) p . ( q . p Z n ε ì = −α Trong đó:
n là cỡ mẫu nghiên cứu
32
Z là hệ số tin cậy thu đ−ợc từ bảng Z t−ơng ứng với α = 0,05 p là xác suất UTƯ, p = 0,3 (theo một nghiên cứu tr−ớc đây) q = 1 - p
ε là giá trị t−ơng đối, lấy ε = 0,4
Theo công thức trên cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu là 56 bệnh nhân.
2.2.2. Các b−ớc tiến hành
2.2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Thu thập thông tin là các triệu chứng lâm sàng, và cả phần hành chính, đ−ợc ghi chép từ hồ sơ bệnh án trong kho l−u trữ hồ sơ của Bệnh viện K, bao gồm:
+ Tuổi, giới
+ Tần suất của UTƯ trong trung thất
+ Lý do vào viện: đau ngực, ho kéo dài, khó thở, tình cờ phát hiện… + Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi vào viện.
+ Các triệu chứng lâm sàng tr−ớc khi nhập viện (bao gồm cả cơ năng, thực thể, toàn thân). Đ−ợc so sánh với các triệu chứng lâm sàng diễn biến trong khi nằm viện, để có nhận xét sự diễn biến nhanh chậm, sự thay đổi cấp tính hoặc mqn tính trong UTƯ.
+ Phân loại giai đoạn bệnh theo cách phân loại của Masaoka (1981) gồm 4 giai đoạn I, II, III, IV [59], [61].
+ Xác định sự liên quan tỷ lệ nh−ợc cơ với giai đoạn bệnh của UTƯ. - Các thông tin đ−ợc nghiên cứu ghi chép đầy đủ theo mẫu hồ sơ nghiên cứu (ở phần phụ lục).
- Gửi phiếu thăm dò theo mẫu nghiên cứu đến bệnh nhân bằng đ−ờng b−u điện hoặc liên hệ trực tiếp bằng điện thoại (nếu có).
- Mất thông tin: nếu sau 3 lần viết th− (cách nhau 15 ngày) mà không có trả lời thì đ−ợc coi là mất thông tin.
33
2.2.2.2. Nghiên cứu cận lâm sàng
* U tuyến ức với chức năng hô hấp: Nghiên cứu ảnh h−ởng chèn ép của
khối u trong lồng ngực đến đ−ờng thở.
* Các xét nghiệm tế bào u, soi phế quản, hoặc chọc xuyên thành sinh thiết u để làm giải phẫu bệnh tr−ớc mổ nếu có.
* Nghiên cứu X-quang ngực chuẩn và cắt lớp vi tính
- Tất cả các bệnh nhân đều đ−ợc chụp phim CLVT và X-quang ngực chuẩn tr−ớc và sau mổ với hai t− thế thẳng - nghiêng trái hoặc phải tùy theo vị trí UTƯ ở bên nàọ
- Nhận định hình thể u: hình tròn, hình bán nguyệt, hình trái xoan, hình bất định, hình mờ gần hết phế tr−ờng.
- Xác định vị trí u trên phim ở các tầng, các ngăn, các bên của trung thất. - Đo hai chiều đ−ờng kính lớn nhất của khối u trên phim để xác định kích th−ớc u, bao gồm: u ≤ 5 cm; >5 - 10 cm; >10 - 15 cm; > 15 - 20 cm; >20 cm.
- Phân tích về bờ của khối u, đậm độ cản quang, tỷ trọng từng phần, sự vôi hoá, ranh giới và sự xâm lấn vào các thành phần giải phẫu xung quanh nh− phổi, màng tim, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, thân tĩnh mạch vô danh… Nhận xét khối u cả ở hai thì, bơm thuốc và ch−a bơm thuốc cản quang trên cả hai cửa sổ nhu mô và cửa sổ trung thất để xác định sự t−ới máu của khối u (có tham khảo phiếu đọc X-quang, CLVT trong bệnh án của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện K), cụ thể là:
+ Bờ của khối u: rõ nét và không rõ nét, nhiều vòng cung.
+ Tỷ trọng và sự ngấm thuốc cản quang của u trên phim CLVT: giảm tỷ trọng, không ngấm (<5 HU); đồng tỷ trọng, ngấm ít (5 - 15 HU); tăng tỷ trọng ngấm mạnh (>15 HU); hỗn hợp tỷ trọng ngấm hỗn hợp, sự hình thành vôi hoá.
* Kết quả mô bệnh học sau mổ: đ−ợc chia ra các type bệnh bao gồm cả lành tính và ác tính (có hội chẩn lại tất cả các tiêu bản) theo phân loại của WHO (2003): type A; type AB; type B1; type B2; type B3; type C; các loại u khác.
34
2.2.2.3. Nghiên cứu ph−ơng pháp và kết quả điều trị (dựa vào biên bản ghi
cách thức phẫu thuật và phần theo dõi điều trị sau mổ).
- Bệnh nhân đ−ợc gây mê nội khí quản bằng ống Robert Shaw hoặc ống Carlens.
- Đ−ờng mở ngực: các BN đều đ−ợc mở ngực theo các đ−ờng mở cơ bản nh− đ−ờng tr−ớc bên, hoặc mở đ−ờng bên không cắt cơ với những khối u trung thất tr−ớc nằm ở cao, hoặc đ−ờng xẻ dọc x−ơng ức với những u trung thất tr−ớc phát triển sang hai bên và nằm sau x−ơng ức, một số rất ít mở theo đ−ờng sau bên.
- Cách thức phẫu thuật: kỹ thuật mổ kinh điển là bóc u trong vỏ, còn khi khối u to có thể lấy u từng phần, hoặc u xâm lấn vào các cấu trúc lân cận nh− phổi, màng tim, các mạch máu lớn, có thể cắt bỏ một phần phổi bị viêm đông đặc (một phân thùy hoặc một thùy phổi cùng với u), cắt bỏ màng tim hoặc cắt mạch máu, sau đó nối lại khôi phục l−u thông tuần hoàn, bao gồm:
+ Cắt bỏ gọn toàn bộ u + Cắt u rời thành nhiều mảnh
+ Cắt toàn bộ u + cắt màng tim + cắt một phần phổi + Cắt gần toàn bộ u (để lại một phần nhỏ)
+ Cắt gần toàn bộ u + cắt màng tim + cắt một phần phổi + Thăm dò sinh thiết chẩn đoán GPB
- Các biến chứng phẫu thuật. + Chảy máu phải mổ lại
+ Nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, xẹp phổi, viêm x−ơng ức + Suy hô hấp phải thở máy
+ Tử vong 24h đầu, hoặc 1 tháng đầu
- Tỷ lệ các ph−ơng pháp điều trị kết hợp: bao gồm phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật kết hợp với xạ trị, hoá trị.
35
- Đánh giá kết quả điều trị: sự liên quan giữa giai đoạn bệnh với kết quả điều trị và nh−ợc cơ sau phẫu thuật: khỏi - cải thiện - không kết quả.
- Theo dõi sau mổ, thu thập chỉ tiêu nghiên cứu: Các bệnh nhân sau mổ đ−ợc mời đến khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện K để khám, chụp X-quang phát hiện tái phát và đánh giá khả năng lao động của bệnh nhân, tác giả trực tiếp khám và hỏi bệnh. Nếu bệnh nhân không có điều kiện về khám thì gửi th− theo mẫu sẵn có hoặc gọi điện hỏi thăm tình hình sức khỏe để thu thập dữ liệụ
Cách đánh giá chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu thuật dựa vào thang điểm của Karnofsky và WHO với các tiêu chuẩn ở bảng sau:
Bảng 2.1. Đánh giá tình trạng sức khỏe theo thang điểm của Karnofsky và Tổ chức Y tế thế giới
Chỉ
số Toàn trạng bệnh nhân theo Karnofsky Chỉ số Toàn trạng BN theo WHO cuộc sống (n) Chất l−ợng 100 Hoạt động bình th−ờng,
không có triệu chứng bệnh 0 Hoạt động bình th−ờng 90 Hoạt động bình th−ờng, có triệu chứng bệnh nhẹ 1 Hoạt động ít, mệt nhẹ Tốt n = 80 Hoạt động bình th−ờng nh−ng phải gắng sức, có triệu chứng bệnh 70 Không hoạt động đ−ợc bình th−ờng, không gắng sức đ−ợc nh−ng còn tự phục vụ đ−ợc bản thân
2 Nằm nghỉ 50% thời gian ban ngày Trung bình n =
60 Cần sự trợ giúp nh−ng còn tự phục vụ đ−ợc phần lớn nhu cầu sinh hoạt
50 Cần sự giúp đỡ nhiều và săn sóc của y tế 3 Nằm nghỉ > 50% ban ngày Kém n = Chết =
36
- Đánh giá thời gian sống thêm 5 năm. + Sống thêm 5 năm toàn bộ
+ Sống thêm 5 năm không tái phát và tái phát
+ Sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh: bao gồm giai đoạn ch−a xâm lấn và giai đoạn đq xâm lấn.
+ Sống thêm 5 năm theo mô bệnh học. So sánh giữa 2 nhóm u tuyến ức và ung th− biểu mô tuyến ức.
2.3. Xử lý số liệu
- Các số liệu nghiên cứu đ−ợc mq hóa phân tích và xử lý trên máy tính bằng phần mềm SPSS 15.0.
- So sánh các tỷ lệ, các trị số trung bình bằng test χ2 có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.
- Phân tích thời gian sống thêm theo ph−ơng pháp của Kaplan - Meier.
sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân u tuyến ức
Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án và thăm khám trực tiếp
Đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng Kết quả điều trị
37
Ch−ơng 3
kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 3.1.1. Tuổi và giới 3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nam Nữ Chung Giới Tuổi Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Số BN (n) Tỷ lệ (%) ≤ 30 7 9,9 2 2,8 9 12,7 31 - 40 7 9,9 7 9,9 14 19,8 41 - 50 15 21,1 11 15,5 26 36,6 51 - 60 4 5,6 9 12,7 13 18,3 61 - 70 2 2,8 4 5,6 6 8,4 ≥ 71 0 0 3 4,2 3 4,2 Tổng số 35 49,3 36 50,7 71 100 9,9 2,8 12,7 9,9 9,9 19,8 21,1 15,5 36,6 5,6 12,7 18,3 2,8 5,6 8,4 0 4,2 4,2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 <= 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 >= 71 Nam Nữ Chung Tỷ lệ (%) Nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Nhận xét:
- Nhóm tuổi hay gặp là 30-50, chiếm 56,3%; ít gặp ở nhóm tuổi > 70 (4,2%). Tuổi mắc cao nhất là 75, tuổi mắc thấp nhất là 15, tuổi mắc trung bình là 45,6.
38
3.1.2. Tần suất
Bảng 3.2. Tần suất gặp của u tuyến ức và u trung thất khác
U trung thất Số BN (n) Tỷ lệ (%) U tuyến ức 71 36,2 U thần kinh 48 24,5 U quái 36 18,4 U nang trung thất lành tính 22 11,2 U nang phế quản 6 3,1 U bạch huyết, lympho 4 2,0 U xơ, liên kết 5 2,6 U giáp lạc chỗ 2 1,0 U trung mô lành tính 1 0,5 Sarcoidose 1 0,5 Tổng số 196 100
Nhận xét: Có ba loại u hay gặp trong trung thất là: u tuyến ức gặp nhiều nhất, chiếm 36,2%, sau đó là u thần kinh chiếm 24,5% và u quái chiếm 18,4%; loại gặp ít nhất là u trung mô (1 BN, chiếm 0,5%) và sarcoidose (1 BN, chiếm 0,5%).
3.1.3. Lý do vào viện
Bảng 3.3. Lý do vào viện của u tuyến ức
Lý do Số BN (n) Tỷ lệ (%)
Đau tức ngực 33 46,5
Ho khan kéo dài 9 12,7
Khó thở nhẹ 2 2,8
Ho khạc đờm lẫn máu 0 0