Để chẩn đoán UTƯ tr−ớc khi phẫu thuật trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam thì chủ yếu dựa vào phim CLVT hoặc MRI, đây là ph−ơng pháp chẩn đoán không xâm nhập an toàn, có kết quả nhanh, chính xác và đ−ợc bệnh nhân dễ chấp nhận hơn là sinh thiết kim. Vì vậy, chúng tôi bàn luận sâu hơn và chi tiết hơn về chẩn đoán hình ảnh của UTƯ.
4.2.2.1. Vị trí của u tuyến ức trên phim X-quang chuẩn và CLVT
Qua kết quả ở bảng 3.9 cho thấy 98,6% UTƯ nằm ở trung thất tr−ớc, chỉ có 1 BN (1,4%) UTƯ ở trung thất giữa, không có UTƯ ở trung thất saụ
63
U ở bên phải 56,3% nhiều hơn bên trái 32,4%, u ở giữa sau x−ơng ức chiếm 11,3%. U tuyến ức gặp chủ yếu ở trung thất tr−ớc trên, có 44 BN chiếm 62% (trong đó tầng trên 32,4%; tầng trên-giữa 29,6%), tầng d−ới có tỷ lệ thấp với 8 BN chiếm 11,3%.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả Phạm Văn Hùng (1998) u bên phải 59,5%; bên trái 36,7%; sau x−ơng ức 3,8% [12]. Phan Kế Toại (2003) với 43 BN UTƯ thấy bên phải 22 BN (51,2%); bên trái 16 BN (37,2%); ở giữa sau x−ơng ức 5 BN (11,6%); tầng trên 17 BN (39,5%); cả hai tầng trên- giữa 18 BN (41,8%); tầng giữa 8 BN (18,6%); tầng d−ới không có bệnh nhân nào[30]. Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang (2002), UTƯ chiếm 31% ở trung thất trên và 8% ở trung thất giữa, trung thất d−ới 16% [10]. Nguyễn Ngọc Thắng, Đỗ Quốc Tuấn và CS (1998) nhận thấy với 27 BN UTƯ thì 19 BN là ở trung thất tr−ớc chiếm 70,4% [13], [28].
Với các nghiên cứu n−ớc ngoài, Martelli M. và CS (1996) thì UTƯ 95% ở trung thất tr−ớc; 2,3% ở trung thất giữa, còn lại là do u to nằm cả hai vị trí [57]. Kawashima A (1991) u bên phải 51,3%; u bên trái 34,8%; u ở giữa sau x−ơng ức 13,9%; ở trung thất tr−ớc và trung thất trên chủ yếu là UTƯ chiếm 78,1%, trung thất d−ới 6,7% [51].
Trên bảng 3.10 cũng cho thấy tỷ lệ UTƯ nằm trọn vẹn trong một tầng cũng rất thấp, tầng trên 23 BN (32,4%), tầng giữa 6 BN (8,5%), tầng d−ới 8 BN (11,3%), th−ờng là u to phát triển sang tầng hay ngăn kế cận có 34 BN chiếm 48%. Điều này chứng tỏ UTƯ phát triển âm thầm, ít gây triệu chứng, khi có biểu hiện lâm sàng nh− đau ngực, ho khan... thì khối u đq tọ
4.2.2.2. Đậm độ và sự ngấm thuốc cản quang của u tuyến ức
Qua bảng 3.10 cho thấy UTƯ có tỷ trọng tăng, ngấm thuốc mạnh có 35 BN (49,3%) và tỷ trọng tăng không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh hỗn hợp có 15 BN (21,1%), tổng số là 50 BN (70,4%), đây là những u to có cấu trúc đặc lẫn hoại tử, chảy máụ Đồng tỷ trọng ngấm thuốc kém có 6 BN (8,5%) giảm tỷ trọng 3 BN (4,2%), sự hình thành vôi hoá 12 BN (16,9%).
64
Phan Kế Toại (2003) nghiên cứu 94 bệnh nhân u trung thất thấy hỗn hợp tỷ trọng chiếm 51 BN (54,25%); đồng tỷ trọng và giảm tỷ trọng lần l−ợt là 26,6% và 19,15% [30]. Tạ Chi Ph−ơng (2007) nghiên cứu trên 26 BN u quái và u nang bì trung thất thấy hỗn hợp tỷ trọng chiếm 57%, đồng tỷ trọng 23,8%, tăng tỷ trọng 9,5% [22]. Đinh Văn L−ợng (2001) với n= 43 BN u trung thất thấy hỗn hợp tỷ trọng 58,1%, đồng tỷ trọng và giảm tỷ trọng 41,9% [20]. So với ba tác giả trên thì tăng tỷ trọng, ngấm thuốc mạnh hỗn hợp của chúng tôi cao hơn rất nhiều trong khi đó đồng tỷ trọng và giảm tỷ trọng có tỷ lệ thấp hơn. Điều này thể hiện đặc điểm riêng của UTƯ và làm nổi bật sự khác biệt giữa UTƯ với u quái, u nang bì, u thần kinh và các u trung thất nói chung.
Theo các tác giả [22], [30], [31], [51], chụp CLVT có bơm thuốc cản quang giúp khu trú đ−ợc tổn th−ơng đồng thời h−ớng đến một loại u nào đó nhờ đánh giá về tỷ trọng, tính đồng nhất và sự ngấm thuốc cản quang. Các tác giả cũng l−u ý dấu hiệu của vôi hóa cũng gợi ý tính chất lành tính hay ác tính của khối ụ Tỷ lệ vôi hóa của chúng tôi là 16,9% (trong đó vôi hoá ngoại vi 14,1% và vôi hoá trung tâm 2,8%).
4.2.2.3. Bờ của u tuyến ức
Bờ của UTƯ trên phim có giá trị gợi ý tính chất xâm lấn của khối u, trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.11 và biểu đồ 3.5 thấy bờ rõ nét có 46 BN chiếm 64,7%; bờ không rõ nét 25 BN chiếm 35,3%. Bờ có dạng cong tròn 61 BN (85,9%); bờ có dạng thuỳ múi nhiều vòng cung 10 BN (14,1%). Nghiên cứu của Mai Văn Viện (2004) với 54 BN UTƯ thấy bờ rõ nét có 30 BN chiếm 55,6%; bờ không rõ nét có 24 BN chiếm 44,4% [31]. Lê Ngọc Thành (2002) nghiên cứu trên 43 BN u trung thất có xâm lấn hệ tĩnh mạch chủ trên thấy UTƯ là 22 BN chiếm 51,2% trong đó u có bờ đều rõ nét chỉ có 3 BN (13,6%); u có bờ không đều, nhiều vòng cung 19 BN (86,4%) [25]. Demmy T.L và CS (1998) nhận thấy trong các khối u trung thất gây chèn ép tĩnh mạch chủ trên thì 71,6% là UTƯ trong đó 75% là UTƯ ác tính có bờ nham nhở
65
không rõ nét, 19% bờ rõ nét, còn lại 6% bờ khó xác định [45]. Kawashima A (1991) thì cho rằng các khối u trung thất phần lớn là lành tính, trên phim CLVT 90% có dạng bờ cong tròn rõ nét, khoảng 10% là ác tính, xâm lấn xung quanh nên bờ nham nhở dạng tua gai [51]. Tạ Chi Ph−ơng (2007) nghiên cứu 67 bệnh nhân UTT chủ yếu là u quái và u nang bì thấy bờ rõ nét 52 BN chiếm 77,6%; bờ không rõ nét 15 BN chiếm 22,4%; bờ cong tròn 63 BN (94%); bờ có dạng thuỳ múi 4 BN (6%). Nh− vậy tỷ lệ khối u có bờ không rõ nét trong nghiên cứu của Kawashima A và Tạ Chi Ph−ơng thấp hơn nghiên cứu của chúng tôị Điều này chứng tỏ quá trình tiến triển ác tính hoá của UTƯ cao hơn u quái, u thần kinh và các u trung thất khác.
4.2.2.4. Hình thể và kích th−ớc của u tuyến ức
Trên phim X-quang ngực chuẩn thì đa số các UTƯ có hình bán nguyệt do một nửa u nằm phía trong bị trung thất che khuất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hình bán nguyệt chiếm 52,1%; hình tròn 25,4%; những u to nằm sau x−ơng ức phát triển thùy múi sang hai bên, có hình bất định, bờ không rõ chiếm 5,6%. Theo Phan Kế Toại (2003), hình bán nguyệt và hình bầu dục là 56,38%; hình mờ gần hết phế tr−ờng và bất định là 4,26% và 7,45% [30]. Bariety (1958) cũng nhận thấy nhóm I, II có tỷ lệ cao 61,06% [87].
Về kích th−ớc khối u, chúng tôi thấy 69% là những khối u có kích th−ớc trên 5-10 cm, những khối u ở giai đoạn sớm có kích th−ớc ≤ 5 cm chiếm tỷ lệ thấp là 15,5%; từ 15-20 cm chiếm 4,2%. Kết quả này cũng t−ơng tự nh− Tạ Chi Ph−ơng (2007), khối u kích th−ớc ≤ 5 cm có 8/41 BN chiếm 19,5%; từ 6-10 cm có 25/41 BN chiếm 60,9%; trên 15 cm có 1 BN chiếm 2,4% [22]. Đinh Văn L−ợng (2001) khối u kích th−ớc ≤ 5 cm có 3/43 BN (7%); từ 6-10 cm 17/43 BN (39,6%); từ 11-15 cm 18/43 BN (41,9%); trên 15 cm 5/43 BN (11,6%) [20].
Theo Bariety (1958) thì bóng mờ của khối u trên phim X-quang chỉ thể hiện 8/10 kích th−ớc thật của u, vì phần ngoại biên của khối u mỏng hơn nên
66
có đậm độ nhạt hơn vì bị tia X xuyên quạ Các tác giả cũng có chung nhận xét rằng, hình thể và kích th−ớc của khối u ít có giá trị đánh giá bản chất của khối u mà chỉ gợi ý đánh giá tr−ớc phẫu thuật vì những khối u to, có hình bất định chèn ép tim, phổi và các mạch máu lớn thì phẫu thuật sẽ khó khăn hơn, đặc biệt những u có đ−ờng kính 15-20 cm chiếm gần hết phế tr−ờng, đè ép tim phổi sẽ tiên l−ợng một cuộc mổ nặng nề [22], [30], [87].
4.2.2.5. Liên quan giữa kích th−ớc u với nh−ợc cơ
Bảng 3.13 cho thấy nhóm u có kích th−ớc trên 5 - 10 cm có tỷ lệ nh−ợc cơ cao nhất 11,3%; nhóm u có kích th−ớc ≤ 5 cm và trên 15 - 20 cm có tỷ lệ
nh−ợc cơ ít nhất 1,4%. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,581.
Các tác giả trong và ngoài n−ớc không thấy đề cập tới vấn đề này, nh−ng đều cho rằng kích th−ớc khối u sẽ ảnh h−ởng đến tiên l−ợng bệnh, và khả năng triệt để của phẫu thuật.