Phương pháp Methotrexate (MTX) trong điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) từ 8-14 tuần đã được áp dụng tại bệnh viện Từ Dũ. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công và các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị của phương pháp này vẫn chưa được nghiên cứu một cách cụ thể. Bài viết trình bày xác định tỷ lệ thành công của MTX trong điều trị thai bám SMLT từ 8 – 14 tuần tại bệnh viện Từ Dũ và các yếu tố liên quan.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ METHOTREXATE TOÀN THÂN KẾT HỢP TẠI CHỖ ĐỐI VỚI THAI - 14 TUẦN BÁM SẸO MỔ LẤY THAI Văn Thị Kim Xuyến1, Bùi Chí Thương2, Văn Phụng Thống1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phương pháp Methotrexate (MTX) điều trị thai bám sẹo mổ lấy thai (SMLT) từ 8-14 tuần áp dụng bệnh viện Từ Dũ Tuy nhiên, tỷ lệ thành công yếu tố liên quan đến hiệu điều trị phương pháp chưa nghiên cứu cách cụ thể Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thành công MTX điều trị thai bám SMLT từ – 14 tuần bệnh viện Từ Dũ yếu tố liên quan Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu loạt ca hồi cứu 123 trường hợp thai bám SMLT từ – 14 tuần điều trị phương pháp MTX bệnh viện Từ Dũ từ năm 1/2016 – 1/2020 Kết quả: Tỉ lệ thành công điều trị thai bám SMLT phương pháp tiêm MTX toàn thân kết hợp chỗ 50,4%, tỷ lệ bảo tồn tử cung 95%, tác dụng phụ 17,2% Ngoài ra, yếu tố tuổi thai lúc can thiệp (OR=3,99, p 3mm (OR=0,37, p 8 tuần tăng dần, dẫn đến vấn đề nan giải khối thai lớn, tăng sinh mạch máu nhiều, tiềm ẩn nhiều nguy tai biến điều trị Methotrexate chất đối vận folate, lựa chọn hàng đầu điều trị bảo tồn vịi trứng bệnh nhân có thai ngồi tử cung nghiên cứu áp dụng MTX cho trường hợp thai bám SMLT(3) Trong thai bám SMLT, túi thai bao quanh lớp mơ xơ việc sử dụng MTX đường tồn thân khơng đạt hiệu tối ưu so với việc dùng MTX chỗ Trên giới có số báo cáo sử dụng 25 mg MTX tiêm trực tiếp vào tim thai, 25 mg MTX vào bánh hướng dẫn siêu âm ngả bụng ngả âm đạo, kết hợp với 25 mg MTX tiêm bắp đường toàn thân đem lại hiệu khả quan Báo cáo loạt ca tác giả Bùi Đỗ Hiếu Trương Diễm Phượng bệnh viện Từ Dũ, tổng quan 34 trường hợp thai bám SMLT Katherine, báo cáo 18 ca Cok 58 ca thai bám Kim điều trị phương pháp MTX toàn thân kết hợp chỗ với tỷ lệ thành công từ 50% đến 76% Trong tổng quan SMFM, tỷ lệ thành công phương pháp hủy thai chỗ kèm MTX toàn thân cao 73,9% sử dụng liệu trình liều MTX chỗ, tăng lên đến 88,3% sử dụng liệu trình liều bao gồm liều MTX chỗ liều MTX chỗ kết hợp liều MTX toàn thân, nhấn mạnh βhCG>100000 mUI/mL yếu tố nguy cao 198 Nghiên cứu Y học liên quan đến thất bại điều trị Từ điều trên, tiến hành nghiên cứu báo cáo loạt ca hồi cứu vòng năm bệnh viện Từ Dũ với mục tiêu xác định tỉ lệ thành cơng MTX tồn thân kết hợp chỗ điều trị thai bám seo mổ lấy thai từ -14 tuần, tỉ lệ điều trị MTX kết hợp nong nạo, phẫu thuật tỉ lệ biến chứng, tác dụng phụ MTX trình điều trị bệnh viện Từ Dũ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn xác định có thai bám SMLT từ – 14 tuần nhập viện điều trị phương pháp MTX toàn thân kết hợp chỗ, khoa Phụ - Nội Soi bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian 1/2016 - 1/2020 Tiêu chuẩn nhận vào Bệnh nhân huyết động học ổn định, chẩn đoán xác định thai bám SMLT tiêu chuẩn chẩn đoán siêu âm doppler Xác định tuổi thai - 14 tuần dựa vào chiều dài đầu mông (HADLOCK) Tiêu chuẩn loại trừ Tổng trạng không thích hợp cho can thiệp, chống định điều trị MTX: bệnh lý nội khoa trầm trọng, đái tháo đường type II biến chứng quan đích, tăng huyết áp mạn biến chứng quan đích, bệnh lý tuyến giáp, hen suyễn, viêm gan cấp tính, xơ gan, bệnh lý lao tiến triển, viêm loét dày tá tràng, dị ứng với MTX Phương pháp nghên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp báo cáo loạt ca hồi cứu Cỡ mẫu Chọn mẫu toàn trường hợp thai bám SMLT – 14 tuần nhập viện Tiêu chuẩn đánh giá Tiêu chuẩn điều trị thành cơng: sau điều trị MTX tồn thân kết hợp chỗ, nồng độ β hCG âm tính (7 cm kích thước >5 cm bệnh nhân mong muốn điều trị phẫu thuật sau tư vấn lợi ích, nguy phương pháp theo dõi thoái triển phẫu thuật - Bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu hay chương trình qua ngã âm đạo nội soi ổ bụng hay mổ hở Phân tích quản lý số liệu Lưu trữ phân tích số liệu phần mềm SPSS 22.0 Phân tích mơ tả biến số, sau phân tích đơn biến so sánh mối liên quan, phân tích đa biến khử nhiễu Các phép kiểm thực với độ tin cậy 95% Y đức Nghiên cứu thông qua Hội đồng Đạo đức Nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh số: 556/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 28/10/2019 KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2016 đến 1/2020, có 5290 ca nhập viện thai bám SMLT, đa phần số ca bệnh phát sớm, có tuổi thai tuần tuổi Có 577 bệnh nhân nhập viện có tuổi thai - 14 tuần số có 358 ca bệnh định điều trị phương pháp tiêm MTX Qua hồi cứu, ghi nhận 123 trường hợp thai bám SMLT có tuổi thai 8-14 tuần điều trị phương pháp tiêm MTX hủy thai, kết có 62 trường hợp điều trị thành công với tiêm MTX đơn thuần, chiếm 50,4%, 61 trường hợp thất bại cần phải can thiệp thêm biện pháp khác, chiếm 49,6% Tất bệnh nhân tuân thủ tái khám sau hủy thai bám SMLT lịch, hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần thiết phục vụ nghiên cứu, đồng thời khoảng thời gian theo dõi đủ theo quy trình chấm dứt theo dõi Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 thời điểm hoàn thành nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng trường hợp thai bám SMLT (N=123) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Tuổi 3mm 7,3 Tăng sinh mạch máu sẹo mổ lấy thai Khơng có 4,1 Ít 15 12,2 Trung bình 64 52 Nhiều 39 31,7 Chiều dài lớn khối thai ≤5cm 84 68,3 >5cm 39 31,7 Nồng độ β hCG (mUI/mL) ≤100000 35 28,5 >100000 88 71,5 Đặc điểm chung tiền BN, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bao gồm triệu chứng năng, phân loại thai bám SMLT, tuổi thai, tăng sinh mạch máu SMLT, nồng độ βhCG trình bày Bảng Sau phân tích hồi quy đơn biến biến số liên quan đến hiệu điều trị, tiến hành phân tích hồi quy đa biến nhằm tìm mối quan hệ thật biến số yếu tố lâm sàng, 199 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 cận lâm sàng với hiệu điều trị Các biến số bao gồm biến số định tính lẫn biến số định lượng Một số yếu tố có liên quan đến kết điều trị thai bám SMLT phương pháp tiêm MTX hủy thai có ý nghĩa thống kê tuổi thai lúc can thiệp, bề dày tử cung lúc can thiệp chiều dài khối thai sau tiêm Cụ thể, tuổi thai lúc can thiệp hủy thai lớn nguy thất bại cao, với tăng dần tuần tuổi thai tăng nguy thất lại lên khoảng lần (OR=3,99, p 3mm giảm nguy thất bại điều trị 67,2% (OR=0,368, p 3mm 0,368 0,162–0,836 0,017 200 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Tần Số OR* Chiều dài khối thai 1,088 sau tiêm 95%CI P* 1,00–1,181 0,043 BÀN LUẬN Về kết điều trị Trong tổng số 123 ca ghi nhận nghiên cứu, có 62 ca điều trị thành công với phương pháp tiêm MTX hủy thai, chiếm 50,4% số trường hợp Tỷ lệ thành công thấp so sánh với nghiên cứu tổng hợp 34 trường hợp thai bám SMLT tác giả Katherine 76,5% Sự khác biệt giải thích tuổi thai nghiên cứu lớn nhiều so với nghiên cứu tổng hợp Katherine 9,3 tuần so với 6,8 tuần, kích thước trung bình khối thai yếu tố khác tăng sinh mạch máu hay βhCG cao nhiều so với nghiên cứu dẫn đến nguy thất bại với phương pháp MTX tồn thân kết hợp chỗ Thêm vào đó, nghiên cứu có cỡ mẫu hạn chế không thật đồng nghiên cứu Trong tổng quan khuyến cáo SMFM, tỷ lệ thành công phương pháp hủy thai chỗ kèm MTX toàn thân cao 73,9% sử dụng liệu trình liều MTX chỗ, tăng lên đến 88,3% sử dụng liệu trình liều bao gồm liều MTX chỗ liều MTX chỗ kết hợp liều MTX toàn thân, nhấn mạnh βhCG>100000 mUI/mL yếu tố nguy cao liên quan đến thất bại điều trị Từ khả thành công cao điều trị SMFM đưa khuyến cáo nên xem phương pháp MTX chỗ kết hợp toàn thân điều trị đầu tay cho trường hợp thai bám SMLT Tổng quan Glenn T(4), tổng hợp hiệu điều trị nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công hủy thai chỗ kết hợp MTX toàn thân dao động từ 50% - 66% hay báo cáo 18 ca Gonzalez N cho thấy tỷ lệ thành công 61,1% tương đương nghiên cứu chúng tơi(5) Trong đó, báo cáo 58 ca thai bám Kim SY cho thấy tỷ lệ thành công Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học thấp với 41,3% so với chúng tơi 50,4% tuổi thai trung bình nghiên cứu lớn nhiều 9,3 tuần so với 6,5 tuần(6) Như vậy, tỷ lệ thành công phương pháp hủy thai chỗ kết hợp MTX toàn thân điều trị thai bám SMLT thay đổi nhiều tùy vào đặc điểm dân số nghiên cứu như: tuổi bệnh nhân, chủng tộc, số lần mổ lấy thai trước đó, nồng độ βhCG, kích thước khối thai, diện tim thai Tỷ lệ thành công không thật ấn tượng nghiên cứu chúng tơi có lẻ phần tuổi thai trung bình lớn, tăng sinh mạch máu quanh túi thai nhiều kích thước thai lớn so với nhiều nghiên cứu khác Thêm vào đó, nhiều trường hợp định phẫu thuật lý bệnh nhân không đủ kiên nhẫn theo dõi diễn tiến βhCG siêu âm kích thước khối thai khơng lớn từ 5-7 cm Chính việc theo dõi dài hạn, điều kiện địa lý xa xôi chi phí kinh tế ảnh hưởng cơng việc nhu nhập trình theo dõi khiến khơng người bệnh mong muốn phẫu thuật triệt để sớm để quay trở sống bình thường Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phương pháp điều trị chứng minh qua nhiều báo cáo Nồng độ βhCG 2 mm, kích thước khối thai nhỏ cm, thai bám SMLT tuýp I theo Vial yếu tố góp phần tiên lượng thành cơng điều trị(7,8,9,10,11,12) Sau phân tích hồi quy đa biến nhằm tìm yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị, nghiên cứu cho thấy, tuổi thai can thiệp lớn (OR=4,0), chiều dài khối thai sau hủy thai tuần (OR=1,1) yếu tố tăng nguy thất bại Trong đó, chiều dài tử cung dày yếu tố tăng khả thành công điều trị (OR=0,368) với điều trị thai bám SMLT phương pháp hủy thai chỗ kết hợp MTX toàn thân với p 5 cm yếu tố nguy thất bại điều trị, bên cạnh báo cáo Shao tương đồng với chúng tôi, bề dày tử cung >2 mm yếu tố tiên lượng thành cơng điều trị Như nói trên, kích thước khối thai lớn, tuổi thai cao nguy thất bại cao vị trí khuyết sẹo căng mỏng, nhiều mô xơ sẹo dẫn đến khả gây thối hóa khối thai tiêm MTX bị ảnh hưởng, đồng thời làm dãn mỏng lớp tử cung vị trí SMLT dẫn đến dễ thất bại vỡ tử cung vị trí đó, tăng khả băng huyết, chảy máu sau tiêm MTX chỗ kết hợp toàn thân sau chích MTX có tượng thối hóa, viêm hoại tử khối thai dẫn đến tăng kích thước thoáng qua sau điều trị Bề dày tử cung vị trí khối thai cao thể tổ chức tử cung vị trí cịn chức tốt, bị xơ sẹo, mạch máu thơng thương giúp MTX từ đường tồn thân hỗ trợ đến vị trí khối thai làm tăng tác dụng thuốc dẫn đến tăng khả thành công điều trị Bên cạnh đó, bề dày cao giúp hạn chế nguy vỡ tử cung hay khối thai sảy tử cung co hồi tốt để cầm máu vị trí bám tránh nguy băng huyết phải mổ cấp cứu Trong 123 trường hợp điều trị MTX, tỷ lệ biến chứng cắt tử cung có 6/123 trường hợp (chiếm 4%) Phương pháp phẫu thuật bao gồm mở bụng phẫu thuật nội soi, với tỉ lệ 68,5% 31,5% tổng số 54 trường hợp Do phần lớn bệnh nhân độ tuổi sinh sản, nhóm tuổi 35 chiếm đa số nên việc giữ lại tử cung phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng khơng với tương lai sản khoa mà cịn sức khỏe, tâm lý bệnh nhân Tỉ lệ bảo tồn tử cung 88,9%, có ca phải cắt tử cung, chiếm 11,1% số 54 trường hợp thất bại Tỷ lệ phải phẫu thuật cắt tử cung thấp hẳn so với nghiên cứu khác, báo cáo Timor-Tritsch IE năm 2012, 2015, 2019 15%, 19% 10,8%(7,12,13) Phẫu thuật thai bám SMLT phẫu thuật phức tạp, khơng tránh khỏi 201 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 gây biến chứng cho bệnh nhân Các trường hợp phải phẫu thuật đa phần có tăng sinh mạch máu mức độ trung bình nhiều, điều gây nguy máu mổ, phải truyền máu Thực tế nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có đến 19 trường hợp, chiếm 35,2%, máu cần phải truyền máu Mất máu nhiều gây nguy nhiễm trùng hậu phẫu tăng lên Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp nhiễm trùng, chiếm tỉ lệ 3,7% tổng số trường hợp cần can thiệp phẫu thuật Nguyên nhân tỷ lệ truyền máu cao nghiên cứu khác tỷ lệ bảo tồn tử cung cao hơn, ekip phẫu thuật hồi sức tích cực ln cố gắng bảo tồn chức sinh sản cho người bệnh dẫn đến thời gian phẫu thuật lâu hơn, cắt lọc tử cung nhằm tránh thai bám SMLT tái phát lý giải thích tỷ lệ truyền máu báo cáo nhiều nghiên cứu y văn giới Phẫu thuật trường hợp có tiền ngoại khoa trước có nguy gây tổn thương quan lân cận khả sẹo mổ cũ dính Hơn trường hợp thai bám SMLT có bề dày lớp tử cung sẹo q mỏng cịn có nguy tổn thương bàng quang q trình phẫu thuật Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp tổn thương quan khác ruột, bàng quang, chiếm 7,4% số ca có can thiệp phẫu thuật Tỷ lệ tai biến phẫu thuật nghiên cứu thấp thai bám SMLT bệnh lý khó, địi hỏi phẫu thuật viên có kỹ tốt kinh nghiệm dày dặn cho thấy ngồi tác dụng thành cơng 50% hủy thai bám SMLT cho dù thất bại góp phần nhiều việc hạn chế tăng sinh mạch máu vị trí khối thai, hạn chế xâm lấn thai vào tử cung bàng quang để tạo thuận lợi cho phẫu thuật tiềm ẩn nhiều nguy tai biến trở nên đơn giản hơn, thành công cao hơn, giảm tối đa nguy tai biến Thêm vào đó, trường hợp có tổn thương quan lân cận bàng quang, niệu quản, ruột tất hội chẩn liên chuyên khoa với bác sĩ ngoại 202 Nghiên cứu Y học tiêu hóa ngoại tiết niệu phát tai biến lúc phẫu thuật, bệnh nhân can thiệp sớm, khơng có trường hợp phải phẫu thuật hai quan trọng khơng có trường hợp tử vong nghiên cứu Điểm tính ứng dụng Nghiên cứu đưa đến nhìn tổng quan kết điều trị thai bám SMLT tuổi thai – 14 tuần bệnh viện Từ Dũ khoảng thời gian năm, từ 2016-2020 Với tuổi thai – 14 tuần chưa có nhiều nghiên cứu thực Vì vậy, nghiên cứu chúng tơi tiến hành đem đến điểm mới, nhìn tổng quan trường hợp thai bám tuổi thai 8-14 tuần Đồng thời, phương pháp điều trị MTX phương pháp điều trị bảo tồn, xâm lấn tối thiểu lên bệnh nhân Trong nghiên cứu, ghi nhận điều trị đơn phương pháp tiêm MTX, tỉ lệ thành công chiếm 50,4% Tuy nhiên, kết hợp biện pháp điều trị bổ sung sau đó, tỉ lệ thành công lên đến 90% Đối với trường hợp thành công, thời gian để khối thai biến nồng độ β-hCG âm tính từ 12-18 tuần Do đó, đề xuất ứng dụng lâm sàng kết hợp điều trị MTX nhằm thu nhỏ khối thai kèm theo phương pháp điều trị bổ sung hút nạo phẫu thuật nội soi để nâng cao tỉ lệ thành công so với điều trị MTX đơn thuần, đồng thời giảm thời gian chờ đợi theo dõi cho bệnh nhân Hạn chế đề tài Nghiên cứu mô tả tỷ lệ thành công điều trị thai bám SMLT 8-14 tuần phương pháp MTX toàn thân kết hợp chỗ chưa so sánh hiệu phương pháp điều trị với phương pháp điều trị khác KẾT LUẬN Tỉ lệ thành công điều trị thai bám SMLT phương pháp tiêm MTX toàn thân kết hợp chỗ 50,4%, tỷ lệ bảo tồn tử cung 95%, tác dụng phụ 17,2% Các yếu tố tuổi thai lúc can Chuyên Đề Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học thiệp (OR=3,99, p 3mm (OR=0,368, p